Guia de Drenajes

Universidad Autónoma de Chile Facultad de la Salud Carrera de Enfermería Equipo Pediatria 2013

GUÍA DE LABORATORIO

TIPOS Y CUIDADOS DE DRENAJES


INTRODUCCIÓN:

Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos de

DRENAJES, según los requerimientos de los pacientes. Las razones de dicha

aplicación se deben a diversas circunstancias que los aquejan. Dentro de los

objetivos que se pretende lograr tenemos:

Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior

Para alimentar en el caso de la sonda nasogástrica, o irrigar en el caso de la

sonda vesical.

El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió

el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor el drenaje

aspirativo.

MARCO TEÓRICO

CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable

para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni

descomponerse en contacto con el líquido a drenar.. Según sus indicaciones se

eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún

elemento colector que permita cuantificar los exudados.

El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración.

El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido

u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un

drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose

la presión negativa al que va al interior.


Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos- aspirativos,

los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de

grandes disecciones o por ejemplo en las resecciones transuretrales (RTU).

Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En

la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de

vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos.

La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario

es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o

advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

TIPOS DE DRENAJES

DRENAJES TERAPÉUTICOS

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas

desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. Como ejemplo

podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones

abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos,

etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje

percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es

evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede

acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y

desarrollo de una respuesta inflamatoria. En este mismo grupo podemos incluir

al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos.

DRENAJES PROFILÁCTICOS

Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de

exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos


cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio

organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc., los

cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes.


De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los

casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de

ejemplo podemos citar:

Drenaje tubular a caída libre.( frasco)

Drenaje tubular de látex, Penrose (el contenido lo absorbe un apósito)

Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): TRAMPAS

Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock)


PERMANENCIA DE LOS DRENAJES

Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:

1. Calidad del exudado:

Seroso

Serohemático

Hemático franco

Bilioso

Purulento

fecaloídeo


Jackson

Tubular

Hemosuc


2.- Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se

esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda

nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción

intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los

drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano

responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido

una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez

constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los

drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de

yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso

que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.


RIESGO DE LOS DRENAJES

Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica

adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios

quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una

comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es

posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de

acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e

infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría

comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque

infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la

sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada

puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la

cavidad.

En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización

de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se

ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del

drenaje.


DRENAJES PLEURALES

La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo, cuando con relación a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.

Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torácica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmón, produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.

Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposición anatómica, principalmente del


diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiración, gatillada por la contracción diafragmática, hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax, produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elástico del pulmón, el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona.

INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA

Neumotórax:

Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo

Traumático (Abierto o Cerrado)

Iatrogénico (Punción Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutánea, Ventilación Mecánica)

Hemotórax

Derrames Pleurales:

Exudados

Transudados

Quilotórax

Post Cirugía:Toracotomías

Esternotomías

Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostomía, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional, el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en él. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).


Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una válvula, logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparación de presiones, haciendo más eficiente el sistema.

Este es el sistema más simple que existe, ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.

Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si además se drena aire, se forma una solución espumosa que dificulta su medición. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua.

Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).


Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su medición.

Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiración (Fig. 3).

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido, expresada en cms. de Agua). Tiene además otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración.


Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Esto producirá un burbujeo en este frasco, creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido, la cual se traspasará al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse esta última a la presión del frasco de aspiración, para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).

CUIDADOS DE ENFERMERIA.

1. El tubo de drenaje y los reservorios siempre deben ser estériles y manejados

por personal previamente capacitados.

2. Los drenajes deben estar siempre permeables por lo que se debe observar

permanentemente la oscilación de la columna de agua.

3. El sistema de drenaje debe permanecer hermético para evitar la entrada de

aire al sistema.

4. Los drenajes si son conectados a aspiración continua esta debe ser medible

y controlable con manómetro de presión. La presión de aspiración debe ser

normada por cada Servicio Clínico de acuerdo a edad y patología.

5. La medición y cambio de las trampas de agua debe ser realizada con técnica

aséptica que incluya ayudante, guantes estériles en ambas manos, campo

estéril.


6. Las trampas de agua en que se ha drenado solo aire no deben cambiarse.

7. Aquellas trampas de agua en que hay drenaje de líquidos o secreciones

deben cambiarse al menos cada 24 horas y cuando sea necesario.

8. El agua que utilizan las trampas de agua debe ser estéril y cada Servicio

Clínico debe normar el volumen a introducir para facilitar la medición de su

contenido.

9. Los drenajes y conexiones deben ser transparentes para permitir visualizar

el líquido de salida y siliconadas para disminuir la formación de coágulos en su

interior.

10. Se debe observar permanentemente la cantidad y calidad del líquido

eliminado para pesquisar signos de obstrucción y necesidad de cambio de

trampas.

11. Se debe movilizar al paciente para lograr mejores posiciones que faciliten el

drenaje de secreciones o aire. El paciente no debe acostarse sobre el lugar de

salida de los drenajes ni ejercer presión que pueda obstruir o movilizar el

drenaje.

12. Las trampas de agua deben estar siempre bajo el nivel torácico y el

transporte del paciente debe hacerlo personal capacitado en el manejo de los

drenajes.

13. Las pinzas destinadas a cerrar las conexiones deben ser probadamente

eficientes para evitar que estas se abran durante su uso. Deben estar

permanentemente en la Unidad y transporte del paciente.

14. La capacitación del paciente debe ser realizada en el servicio siempre que

sea posible.

15. Observar continuamente las conexiones que no deben tocar el suelo ,no

deben acodarse ni traccionarse.

16. Cuando el contenido es muy espeso, se debe estar ordeñando en forma

continua para evitar que el drenaje se ocluya .

17. Valoración diaria de la zona peri drenaje para pesquisar formación de

enfisema subcutáneo.


18. Valoración del sello oclusivo en busca de exudados o sangramientos , en

caso de observar el sello sucio ,realizar curación.

19.La posición del paciente siempre debe ser semi-fowler o semisentado.

20.Observar continuamente signos de dificultad respiratoria.

Técnica para medir los drenajes aspirativos

1. Reúna el material necesario

2. Explique el procedimiento al paciente

3. Lávese las manos según procedimiento

4. Colóquese guantes de procedimiento

5. Cierre el drenaje (con su clamp o pinza)

6. Retire el tapón y en un jarro con medida mida el contenido

7. Cierre el tapón

8. Abra el drenaje

9. Ordene la unidad

10.Registre la cantidad y calidad del contenido drenado.

En el caso de las trampas de agua la técnica es la descrita

anteriormente, con técnica aséptica.


METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN: La actividad será evaluada por el Docente

durante su realización, mediante preguntas, el informe indicado en la guía y por

una observación de las actividades que realiza en el taller

BIBLIOGRAFÍA

Du Gas. Tratado de Enfermería práctica. México

Sabiston.Tratado de patología quirúrgica. (13 ed.). D.C. Editorial

Interamericana McGraw-Hill.1988.

www.med.puc.cl

http://www.med.puc.cl/


UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHILEESCUELA DE ENFERMERÍACurso: ENFERMERIA QUIRURGICA PEDIATRICA

PAUTA DE COTEJO DRENAJES.

Nombre Al.: Sección:

Docente Evaluador: Nota:

Fecha:

ACTIVIDAD SI NO

1. Reúne material y explica procedimiento a paciente2. Se lava las manos.

3.-Retira gasa protectora de drenaje.

4.-Menciona características de la secreción (cant.olor, color)

5.-Realiza técnica con equipo estéril y usando s. fisiológico.

6.-Elimina material desechable.

7.-Deja cómodo al paciente.

8.-Se lava las manos.

9.-Registra el procedimiento.

Puntaje total……………………………………………………………………………………..

Observaciones._________________________________________________________________

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