Guía de Elementos y Registros Clínicos Mínimos 2016

8/18/2019 Guía de Elementos y Registros Clínicos Mínimos 2016

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VERSIÓN N°1

VIGENCIA DICIEMBRE DE 2015

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Subgerencia Gestión Clínica Gerencia Técnica de Salud

GUÍA DE ELEMENTOS Y REGISTROS CLÍNICOS MÍNIMOSDURANTE LA PRIMERA ATENCIÓN A TRABAJADORES

Vigencia desde Diciembre2015

Versión Nº 1 Ref.: No hay

A. INTRODUCCIÓN

En el marco de la Ley N° 16.744, al realizar la primera atención de un casoque consulta por un probable Accidente del Trabajo o EnfermedadProfesional, se deben considerar una serie de elementos propios de estecontexto y que son distintos y ajenos al modelo general de salud común. Elpresente documento contiene las orientaciones básicas para realizar estaatención y complementariamente se incorporan algunas definiciones quefueron consensuadas por distintas áreas de Mutual y constituyen el marcoconceptual para esta primera atención.

B. DEFINICIONES

Mecanismo lesional: Es la forma en que las fuerzas o energías producenuna lesión anatómica o un cambio funcional en el organismo.

Elementos Mecanismo Lesional:

Naturaleza del traumatismo: debe ser capaz de determinar la lesión

hallada o sus secuelas.Naturaleza de la afección: los trastornos y las lesiones observadas deben

ser consistentes con los efectos posibles del agente traumático.

Concordancia de ubicación: el traumatismo debe haber alcanzado,

directa o indirectamente, el órgano o lugar del daño.

Relación anátomo-clínica: debe haber una secuencia coherente en la

evolución de los fenómenos mórbidos.

Condición de tiempo: que la expresión clínica sea médicamente

justificable, en términos de desarrollo.

Inexistencia del mismo daño antes del accidente.

Lesión laboral: Una lesión es el daño o detrimento, microscópico omacroscópico, de las características morfológicas o funcionales de unapersona, producido por agentes laborales o de la organización del trabajo.

Nota: Es posible establecer que existe una lesión a través del análisis clínicomédico, cuando este se fundamente en una adecuada anamnesis y examenfísico. La lesión debe ser concordante con las circunstancias y el mecanismolesional.

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Complementariamente, la presencia de alteraciones en distintos exámenes,

también permite establecer la presencia de lesiones.

Labores y Jornadas Habituales: Se entenderá por labores y jornadashabituales aquellas que el trabajador realizaba normalmente antes del iniciode la incapacidad.

Incapacidad Laboral Transitoria: La que produce un déficit o limitación,producto de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, que impidetemporalmente al trabajador el desempeño de sus labores. La temporalidadaludida puede durar desde un instante hasta la curación o recuperación dela salud, o se determine que existe una incapacidad permanente.

Causalidad: En el contexto de un accidente de trabajo entendemos:

Causalidad directa: (a causa) Ocurre cuando el factor trabajo produce

directamente el accidente. Ejemplo: Al utilizar una maquinaria o

herramienta ésta provoca una lesión a ese trabajador.

Causalidad indirecta: (con ocasión) Ocurre cuando el factor trabajo no

está presente directamente en el accidente. Ejemplo: Al término de la

jornada laboral, el trabajador concurre a las duchas, resbala y cae,

lesionándose.

C. ESTRUCTURA DE LA ATENCIÓN Y ELEMENTOS MÍNIMOS ACONSIDERAR

I. Legibilidad:Los registros manuscritos, deben ser de fácil lectura y comprensión.Los registros electrónicos deben tener fácil interpretación por equipode salud.

Se debe evitar el uso de siglas.

II. Anamnesis:En la entrevista, se debe preguntar y registrar los elementosnecesarios para determinar, si el motivo de consulta tiene congruenciacon un origen laboral o común:



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Labor, ocupación u oficio que desempeña el trabajador al momento del

accidente o inicio de síntomas.Qué estaba haciendo al momento del accidente.

Descripción en detalle de cómo y qué produjo la lesión o en caso de

sospecha de enfermedad profesional a qué agente el trabajador

atribuye las molestias.

Mecanismo de la lesión, desde el punto de vista médico.

Registre parte del cuerpo afectada, relatada por el trabajador.

Síntomas que refiere espontáneamente el trabajador.

Síntomas buscados por el médico y fecha de inicio de ellos.

Antecedentes que puedan explicar una causa no laboral del motivo de

consulta.

III. Examen Físico:

En el examen físico se debe buscar y registrar los signos para establecerla presencia o ausencia de lesión, que puedan aportar al diagnóstico y larelación con posible causa laboral:

Describir estado general del paciente.

Hallazgos médicos o signos clínicos relevantes.

Descripción detallada de la lesión.

Registrar parte del cuerpo afectada y ubicación específica de la lesión.

Registrar lateralidad cuando corresponda.

Si no se encuentra lesión se debe registrar la ausencia de ella.

Presencia fenómenos degenerativos.

IV. Exámenes o estudios complementarios, o procedimientos:

Se solicitarán los estudios complementarios o procedimientos médicos,

cuando la anamnesis y examen físico detallado, no son suficientes paraestablecer un cuadro clínico.

V. En evolución durante la primera atención:

Registrar y evaluar los estudios complementarios.

Establecer un cuadro clínico.

Plantearse un Hipótesis diagnóstica.



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Generar un plan terapéutico.

Verificar o establecer la presencia de incapacidad laboral, considerandolas labores o jornadas habituales del trabajador.

Si corresponde, el médico debe indicar el periodo de reposo laboral con

los antecedentes clínicos disponibles al momento de la atención.

Si corresponde otorgar un Alta Laboral Inmediata o Alta Laboral, debe

registrarse la fundamentación de ausencia o término de la

incapacidad.

Causalidad, registrar su opinión si la lesión es o no de origen laboral o

común.

VI. Tratamiento:

cobertura de las prestaciones luego de la verificación del estado de

El tratamiento del caso puede ser a través de la Cobertura Ley 16.744

o por el Sistema de Salud Común u otro.

Las indicaciones deben ser consistentes con las guías clínicas, según

corresponda.

VII. Notificaciones que solicita la Autoridad, para controlepidemiológico y/o necesidad de tomar medidas específicas:

Accidente Grave o con resultado de muerte.

GES: Garantías explícitas de salud.

ENO: Enfermedades de notificación obligatorias.

Ley de Urgencia Vital.

Otros.



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D. Anexo

Algunas consideraciones relativas al envío de información al Sistema nacionalde información de seguridad y salud en el trabajo (Sisesat):

la certificación del organismoadministrador de que el trabajador está capacitado para reintegrarse a sutrabajo, en las condiciones prescritas por el médico tratante.En aquellos casos en que el profesional de la salud que atiende o evalúa altrabajador en la primera atención médica, determina que éste no requiereguardar reposo y que puede reintegrarse de inmediato a su trabajo, es decir,el mismo día de la atención, se deberá registrar en el ALLA que se ha

otorgado un

la certificación del médico tratante deltérmino de los tratamientos médicos, quirúrgicos, de rehabilitación y otros

Dicha certificación debe pronunciarse en torno a la existencia o no desecuelas producto de un accidente o de la irrecuperabilidad de unaenfermedad, que deban ser evaluadas.

Orden de Reposo Ley N° 16.744

extendido por el médico a cargo de la atención del trabajador, en todos loscasos en que a consecuencia del accidente o enfermedad presumiblementelaboral el trabajador requiera guardar reposo durante uno o más días,mientras no se encuentre en condiciones de reintegrarse a sus labores y jornadas habituales (letra d, artículo 73, del D.S. N° 101, de 1968, delMinisterio del Trabajo y Previsión Social), estén o no sujetos al pago desubsidios.

Las definiciones de este documento fueron extraídas de:

- Punto B del Consenso Operacional 2014.- Punto D de la Circular N°2806 de la SUSESO de fecha 23-01-2012

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