Guía de inscripción al plan Medicare de Sharp …³n exclusiva para exempleados de Sharp...

Información exclusiva para exempleados de Sharp HealthCare elegibles para Medicare y sus dependientes

Guía de inscripción al plan Medicare de Sharp Advantage® para 2017

Se ha ganado sus beneficios de Medicare y queremos ayudarlo a aprovecharlos al máximo. En Sharp Health Plan, sabemos que Medicare puede ser confuso, así que estamos aquí para ayudarlo.

Esta guía está diseñada para ayudarlo a entender los conceptos básicos de Medicare. Lo ayudará a comprender cómo puede ahorrar dinero y obtener mejores beneficios con cobertura confiable de uno de nuestros planes Sharp Advantage® Basic o Premium de Medicare.

También contamos con nuestros especialistas en Sharp Advantage que están preparados para responder sus preguntas y ayudarlo a inscribirse.

Esperamos que la presente guía le permita sentirse tranquilo sabiendo que tiene un plan de salud de calidad que lo respalda. Estamos a su disposición en cada paso del camino.

Con Sharp Advantage, ¡haga del 2017 su mejor año hasta ahora!

Melissa Hayden Cook Presidenta y CEO de Sharp Health Plan

Planes de Medicare que lo harán sentirse bien

Conceptos básicos de Medicare 1

La diferencia de Sharp Advantage 3

Grupos médicos 5

Conozca sus opciones de planes 7

Beneficios principales de Sharp Advantage 8

Programa de bienestar Best Health® 9

Beneficios adicionales 10

Sepa cuándo puede inscribirse 11

Inscríbase en tres simples pasos 12

Preguntas frecuentes 13

Resumen de beneficios de 2017 15

Servicios de interpretación en varios idiomas 25

Aviso sobre no discriminación 27

Conceptos básicos de Medicare¿Tiene preguntas? ¡Tenemos las respuestas! Es común que las personas se confundan cuando intentan entender qué es exactamente Medicare y cómo obtener sus beneficios. En palabras simples, Medicare es un programa de seguro de salud federal disponible a partir de que usted cumple 65 años o si tiene determinadas discapacidades. La cobertura de Medicare se divide en cuatro partes.

1 sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees

Parte A: Seguro hospitalarioA partir del día en que cumple 65 años de edad o si reúne las condiciones para Medicare por otro motivo, puede recibir automáticamente el seguro hospitalario de la Parte A de Medicare. Para la mayoría de las personas, la Parte A no tiene costo.

Parte B: Seguro médicoLa Parte B cubre determinados servicios de médicos, atención para pacientes ambulatorios, insumos médicos y atención preventiva. La Parte B tiene una prima mensual. Juntas, la Parte A y la Parte B se conocen como Original Medicare.

Parte C: Medicare AdvantageLos planes Medicare Advantage, también llamados planes de la Parte C, se ofrecen mediante aseguradoras privadas y combinan la Parte A, la Parte B y, en ocasiones, la Parte D en un plan que ofrece más beneficios que Original Medicare. Sharp Advantage es un plan de la Parte C o plan Medicare Advantage.

Parte D: Cobertura de medicamentos recetados La Parte D de Medicare es la cobertura de medicamentos recetados. Sharp Advantage incluye la cobertura de medicamentos recetados como parte de su plan Medicare Advantage.

¡Extra, extra!Los miembros de Sharp Advantage® también tienen acceso a una variedad de herramientas de salud y bienestar sin costo adicional. Consulte las páginas 9 y 10 para obtener más información.

2

La diferencia de Sharp AdvantageComo parte de Sharp HealthCare, sabemos que merece mucho más. Por eso, nuestros planes se diseñaron teniendo en cuenta específicamente a los residentes de San Diego.

EconómicoPuede ahorrar dinero y obtener más beneficios con Sharp Advantage.

Local Seguros de Medicare diseñados por gente de San Diego para los habitantes de San Diego.

SimpleEs fácil inscribirse y recibir asistencia personalizada.


Creemos que la gente de San

Diego

merece lo mejor.

Puede ahorrar dinero y obtener más beneficiosUsted se ganó los beneficios de Medicare y es tiempo de que los aproveche. Los miembros de Sharp Advantage tienen acceso a un programa integral de bienestar, cobertura de atención de emergencia en todo el mundo y mucho más.

Copagos de $5 para las visitas al médico de atención primaria

Recetas para medicamentos genéricos con un costo de $2 a $6

Posibilidad de elegir entre el plan Basic de Sharp Advantage con una prima mensual de $0** o el plan Premium de Sharp Advantage por una prima mensual de $54**

Cobertura de atención de la visión y audífonos

Un programa integral de bienestar con asesoramiento en salud sin costo

Membrecía de $0 en gimnasios de Silver&Fit

ConózcanosVisite sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees para obtener más información sobre nuestros planes de Sharp Advantage o llame al 1-855-820-2112 (TTY: 711).

$0 $0

$0

** Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años.

4

Grupos médicos selectos*

Con la red de Sharp Advantage, encontrará una familia de proveedores cerca del lugar donde vive y pasa su tiempo. Nuestra red incluye los grupos Sharp Rees-Stealy Medical Group y Sharp Community Medical Group, ambos galardonados como “Elite”, la calificación máxima de los estándares de excelencia.* Encontrará a nuestros proveedores en todo el condado de San Diego, por lo que siempre tendrá cobertura sin importar dónde se encuentre, desde Chula Vista hasta El Cajón y Del Mar.

Una red de atenciónGracias a Sharp Advantage, tendrá acceso a médicos, hospitales y grupos médicos en todo el condado de San Diego.

Además, a través de nuestra exclusiva integración con Sharp HealthCare, un líder en el cuidado de la salud de San Diego, le ofrecemos una conexión directa con la experiencia Sharp.

Red de Sharp Advantage**

• Más de 1,200 médicos y especialistas

• 8 hospitales

• 25 lugares donde se prestan servicios de urgencia

• Más de 500 farmacias

• Más de 500 proveedores de servicios de la visión


Busque un médico en InternetPuede usar la herramienta de búsqueda en línea en nuestro sitio web sharpmedicareadvantage.com/findadoctor. Asegúrese de seleccionar la red “Sharp Advantage” en el menú desplegable.

Descargue el Directorio de proveedoresPara realizar búsquedas fácilmente en nuestro Directorio de proveedores* del sitio web, visite sharpmedicareadvantage.com/findadoctor. Haga clic en “Provider Directory” (Directorio de proveedores) y seleccione “2017 Employer-Sponsored Plans Provider & Pharmacy Directory” (Directorio de proveedores y farmacias para planes patrocinados por el empleador de 2017). Para buscar de manera sencilla en el directorio usando el nombre del proveedor, use la combinación “CTRL-F” del teclado de su computadora (o -F si es una Mac).

¿Busca un médico?Sharp Advantage ofrece numerosas maneras de buscar a un médico de atención primaria o un especialista. Acceda al directorio de proveedores de Sharp Advantage a través de nuestra herramienta de búsqueda en línea o el archivo descargable. Si desea que le enviemos un Directorio de proveedores por correo postal o si necesita ayuda para encontrar a un proveedor de la red, llame al 1-855-820-2112 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

* Galardonados con la condición “Élite” en 2016 por CAPG, the Voice of Accountable Physician Groups.** El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier

momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

6

Conozca sus opciones de planesOfrecemos dos planes Sharp Advantage para que pueda escoger la opción que mejor se adapte a sus necesidades específicas. Si prefiere pagar una prima mensual de $0* o desea pagar copagos más bajos cuando consulta a un médico, tenemos un plan ideal para usted. Los planes Sharp Advantage están diseñados para brindarle la flexibilidad que necesita a precios accesibles.

Beneficios integralesNuestros planes Sharp Advantage incluyen todos los beneficios que se describen a continuación y mucho más.*

• Todos sus beneficios de Original Medicare (Parte A y Parte B).

• Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para ayudarlo a cubrir el costo de los medicamentos que le receta su médico. Los medicamentos cubiertos para pacientes ambulatorios deben obtenerse de las farmacias que tienen contrato con el plan Sharp Advantage. También puede optar por los servicios de farmacia de encargo por correo para los medicamentos de mantenimiento.

• Beneficios para la visión, incluidos exámenes rutinarios de ojos y una bonificación para anteojos o lentes de contacto.

• Una membrecía gratuita de gimnasios mediante Silver&Fit que le permite elegir entre diferentes centros en todo el condado de San Diego.

• Una bonificación de $1,000 cada tres años en audífonos.


Sharp Advantage Basic (HMO)

Sharp Advantage Premium (HMO)

Prima mensual del plan* $0 $54 Deducible Ninguno NingunoDesembolso máximo anual (atención médica) $3,400 $3,400 Atención preventiva $0 $0 Visita al médico de atención primaria $5 $5 Visita al médico especialista $20 $10Servicios de laboratorio $5 $0 Radiología diagnóstica (p. ej., resonancias magnéticas) 10 % 5 %

Radiografías $5 $0 Servicios de atención de urgencia $25 $10 Sala de emergencias $50 $50Ambulancia $200 $200

Hospitalización$125/día para los primeros 5 días $0/día después del sexto día

$50/día para los primeros 6 días $0/día después del séptimo día

Cirugía para pacientes ambulatorios $150 $50

Centros de enfermería especializada

$0/día para los primeros 20 días $150/día desde el día 21 al día 57 $0/día desde el día 58 al día 100

$0/día para los primeros 20 días $75/día desde el día 21 al día 48 $0/día desde el día 49 al día 100

Equipo médico duradero 20 % 15 %

Mayores beneficios de quiropráctica $10, límite de 30 visitas por año

$10, límite de 30 visitas por año

Examen rutinario de ojos $20 $10

Audífonos Bonificación de $1,000 cada 36 meses

Bonificación de $1,000 cada 36 meses

Abastecimiento de 30 días de medicamentos recetados de venta minorista Genéricos preferidos/Genéricos no preferidos De marca preferidos De marca no preferidos/De especialidad

$2/$6 $40 $90/33 %

$2/$6 $40 $90/33 %

Abastecimiento de 90 días de medicamentos recetados para venta por correo Genéricos preferidos/Genéricos no preferidos De marca preferidos De marca no preferidos/De especialidad

$4/$12 $80 180/No se ofrece

$4/$12 $80 180/No se ofrece

Beneficios principales de Sharp Advantage

* Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años.

8

Programa de bienestarBest Health, nuestro programa de bienestar integral, está disponible para todos los miembros de Sharp Advantage sin costo adicional. Permítanos demostrarle cómo estar saludable puede ser fácil y divertido.

Asesoramiento en salud ¿Desea recibir asistencia personalizada? Nuestro asesoramiento privado en salud por teléfono se ajusta a sus objetivos de bienestar y se programa en horarios convenientes para usted.

Biblioteca sobre salud ¿Desea toda la información sobre la salud y el bienestar que necesita en un solo lugar? Estamos aquí a su disposición, listos para ayudarlo con una biblioteca de recursos y apoyo.

Talleres de bienestar ¿Desea recibir asistencia las 24 horas, los 7 días de la semana? Simplemente, consulte nuestros talleres en línea autoguiados con videos interactivos, artículos, consejos, pruebas, planificadores de comidas y actividades, y mucho más.

Aplicación para dispositivos móviles de Best Health ¿Desea aprovechar todas las ventajas de Best Health cuando esté en movimiento? La aplicación para dispositivos móviles HealthyNow, disponible para dispositivos Apple y Android, le permite llevar sus herramientas y controles de seguimiento favoritos de Best Health en su bolsillo.

Acreditación en todo el paísBest Health, el programa de bienestar de Sharp Health Plan, es uno de los

pocos programas de bienestar de planes de salud acreditados por el Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA).

WEL

LNES

S & HEALTH PRO

MO

TION

ACCREDITAT ION

WITH PERFORMANCE REPORTING


Beneficios adicionalesCreemos que los habitantes de San Diego merecen más. Por eso, nuestros planes Sharp Advantage incluyen estos beneficios adicionales para el miembro:

Membrecía de gimnasios Silver&Fit Ofrecemos una membrecía gratuita de gimnasios para los miembros de Sharp Advantage. Elija entre 24 Hour Fitness, Curves, Jazzercise, LA Fitness y muchas otras instalaciones en todo el condado de San Diego. También disfrute de la flexibilidad de cambiar de instalaciones todos los meses sin complicaciones. Si prefiere ejercitar en el hogar, también están disponibles las opciones de entrenamiento en el hogar. Visite SilverandFit.com para buscar los clubes participantes en su área. Los gimnasios participantes pueden cambiar durante el año.

Assist America® Assist America® conecta a los miembros de Sharp Advantage con médicos, hospitales, farmacias y otros servicios cuando surja una emergencia médica mientras está de viaje a 100 millas o más de su hogar o si se encuentra en otro país.

MinuteClinic® dentro de tiendas CVS/pharmacy® MinuteClinic es una clínica médica sin cita previa ubicada dentro de las selectas tiendas de CVS/pharmacy. MinuteClinic brinda acceso conveniente a atención médica de calidad sin una cita. Se encuentra abierta los siete días de la semana, inclusive durante la noche y los fines de semana. No se requiere una cita. Su copago de MinuteClinic es el mismo que el de atención urgente.

Atención de la visión VSP Elements está incluido en Sharp Advantage; de este modo, los miembros tienen acceso a los servicios de cuidado de los ojos de la más alta calidad. Estos beneficios incluyen exámenes rutinarios de ojos y una bonificación anual para anteojos o lentes de contacto.

VSP cuenta con más de 500 proveedores en todo el condado de San Diego para asegurarse de que usted pueda recibir atención cerca de su hogar.

Cobertura de audífonos Los miembros reciben una bonificación de $1,000 (cada 36 meses) en audífonos médicamente necesarios. Para comenzar a acceder a este beneficio, los miembros deben comunicarse con su PCP.

Sharp Nurse Connection® Cuando tenga una inquietud o un problema de salud fuera del horario de atención normal, una simple llamada telefónica a Sharp Nurse Connection® lo comunicará con enfermeros registrados. Sharp Nurse Connection está disponible de 5 p. m. a 8 a. m., de lunes a viernes, y las 24 horas los fines de semana si llama al (858) 499-8300 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) y selecciona la opción para hablar con un enfermero.

Mayor cobertura de quiropráctica Al igual que todos los planes de Medicare Advantage, Sharp Advantage ofrece beneficios de quiropráctica para el tratamiento de subluxación de la columna vertebral. Esto lo ofrece su grupo médico mediante una remisión de su PCP a su especialista con copago de la visita.• Además, Sharp Advantage brinda un

beneficio suplementario de quiropráctica.• Esto significa que puede autorremitirse

a cualquier quiropráctico de la red de American Specialty Health para tratar cualquier necesidad médicamente necesaria de este tipo.

• Se cubren hasta 30 visitas por año con un copago de $10.

• Consulte los quiroprácticos participantes en sharpmedicareadvantage.com/chiro.

Más informaciónVisite sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees para conocer todos los beneficios adicionales disponibles para miembros de Sharp Advantage. 10

Sepa cuándo puede inscribirsePuede inscribirse durante los siguientes períodos:

• Período de elección anual (AEP), también conocido como inscripción abierta, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

• Período de inscripción inicial (IEP) si es la primera vez que obtiene Medicare.

Elegibilidad por la fecha de cumpleaños: Puede inscribirse durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años de edad y finaliza 3 meses después de dicho mes. La cobertura comenzará el primer día del mes posterior al que se inscribe. Si se inscribe antes de cumplir 65 años, la cobertura comenzará el primer día del mes en que cumpla 65 años de edad.

Elegibilidad por incapacidad: Puede inscribirse durante el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del vigésimo quinto mes en que recibe beneficios por incapacidad y finaliza 3 meses después de dicho mes. La cobertura comenzará el primer día del mes posterior al que se inscribe. Si se inscribe durante uno de los 3 meses anteriores a obtener Medicare por primera vez, la cobertura comenzará el primer día del vigésimo quinto mes de recibir pagos por incapacidad.

• Período de inscripción especial (SEP)

Es posible que pueda inscribirse en nuestro plan si ocurren situaciones específicas en su vida.

Entre estas situaciones, se incluyen las siguientes:

• Jubilarse si tiene más de 65 años de edad.

• Mudarse a un área que no esté cubierta por el plan.

• Perder su cobertura actual.

• Modificaciones en el contrato que tienen su plan y Medicare.

¡Inscríbase hoy mismo!Visite sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees para hacerlo.


Lista de control para la inscripción ¡Puede inscribirse fácilmente! A continuación, se incluye una lista de control con la información que necesitará para inscribirse:

El número de reclamo de Medicare y las fechas de entrada en vigor que aparecen en su tarjeta de identificación roja, blanca y azul de Medicare.

El nombre de su médico de atención primaria (PCP) de la red de Sharp Advantage. Cuando se inscriba, deberá indicar el nombre de su médico. Si no cuenta con un PCP, le asignaremos uno. Puede cambiar de PCP en cualquier momento; para ello, comuníquese con Atención al Cliente. Visite sharpmedicareadvantage.com/findadoctorpara buscar un médico.

1 Verifique su elegibilidad para Medicare Usted debe tener 65 años o bien ser elegible para Medicare, tener la Parte A de Medicare y ser elegible para la Parte B.

2 Inscríbase en la Parte B de Medicare Si todavía no está inscrito, puede hacerlo en línea en socialsecurity.gov. También puede visitar la oficina local del Seguro Social o llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Si ya recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro, quedará inscrito automáticamente en Medicare.

3 Inscríbase en Sharp Advantage hoy mismo Si es elegible para Medicare y Sharp Advantage, llámenos gratis al 1-855-820-2112 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., para obtener asistencia personal.

Inscríbase en tres simples pasos

12

Preguntas frecuentes¿Qué médicos u hospitales aceptan mi plan?

Su plan es una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) que le brinda acceso a una amplia red de médicos y hospitales locales. Su médico de atención primaria (PCP) supervisa su atención y, por lo general, necesitará una autorización previa para consultar a un especialista.

¿Cómo busco a un médico? ¿Mi médico pertenece a la red?*

Su médico de atención primaria (PCP) será su médico principal y punto de contacto, y es quien está más familiarizado con sus antecedentes de salud y coordina su atención. Por lo general, los PCP se especializan en práctica familiar, medicina interna, práctica general o pediatría. Puede elegir a su médico a partir de varios grupos de médicos. Este grupo será su grupo médico del plan (PMG). Además, recibe atención especializada y tiene acceso a hospitales y centros de atención de urgencia de proveedores afiliados a su PMG.

Para buscar a un PCP o consultar si su PCP pertenece a una de nuestras redes, visite sharpmedicareadvantage.com/findadoctor. Seleccione la red de Sharp Advantage, busque a un médico por grupo médico, especialidad, idioma, género, ubicación o apellido. Una vez que seleccione a su médico, notifique a Sharp Health Plan y llame directamente al consultorio del médico para programar una visita.

¿Están cubiertos los servicios de atención de urgencia o emergencia?

Sí. Tiene cobertura en todo el mundo para los servicios de salud de urgencia y emergencia.

¿Qué debo pagar para recibir los servicios hospitalarios cubiertos del médico u hospital?

Solo debe pagar el copago o coseguro de su plan en el caso de las visitas a un médico u hospital dentro de la red. Si decide ir a un médico fuera de nuestra red, usted es quien debe pagar tales servicios. Ni el plan ni Original Medicare pagarán servicios fuera de la red, salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, atención urgente o de emergencia).

¿Existe un límite para mis gastos de desembolso totales durante el año?

Sí. El monto máximo que tendrá que pagar como gastos de desembolso para recibir los beneficios médicos cubiertos durante el año de beneficios variará según el plan que elija. Los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se incluyen en este monto máximo.

¿Dónde puedo abastecer mis recetas si me inscribo en este plan?

Puede abastecer recetas de todos los medicamentos cubiertos de la Parte D, algunos de los cuales pueden estar sujetos a autorización previa, en cualquier farmacia de la red.*

* El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.


¿Cómo puedo saber si mi medicamento recetado está cubierto?Visite sharpmedicareadvantage.com/druglist, haga clic en “Employer Groups” (Grupos de empleador) y seleccione “2017 Comprehensive Plan Formulary” (Formulario completo del plan de 2017) para ver la lista de medicamentos cubiertos.* Para buscar fácilmente el medicamento en nuestro formulario, use la combinación “CTRL-F” del teclado de su computadora (o -F si es una Mac), o escriba el nombre del medicamento en nuestra sencilla herramienta de verificación de precios de medicamentos, disponible en sharpmedicareadvantage.com/druglist

¿Puedo usar un plan de Sharp Advantage con un plan suplementario de Medicare?No. Su plan suplementario de Medicare, también denominado póliza de Medigap, no puede usarse mientras esté inscrito en su plan Medicare Advantage para pagar los copagos, los deducibles o las primas de su plan Medicare Advantage. Si desea cancelar su plan suplementario de Medicare, comuníquese con su compañía de seguros.

¿Qué sucede si ya estoy inscrito en un plan de Medicare Advantage o en un plan de medicamentos recetados? Deberá conservar la Parte A y la Parte B de Medicare, y debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, en caso de tener una, la cual no la paga Medi-Cal ni ningún otro tercero. Solo puede estar inscrito en un plan Medicare Advantage o de medicamentos recetados a la vez. Si se inscribe en este plan, su inscripción en otro plan de Medicare Advantage o de medicamentos recetados terminará automáticamente.

¿Mis medicamentos recetados están cubiertos?Sharp Advantage incluye cobertura de medicamentos recetados* para ayudarlo a cubrir el costo de los medicamentos que su médico receta. Puede obtener medicamentos recetados cubiertos para pacientes ambulatorios de farmacias contratadas por Sharp Advantage ubicadas en todo el condado de San Diego y en los Estados Unidos.

También puede optar por el uso de nuestra farmacia de encargo por correo, Postal Prescription Solutions (ppsrx.com), para los medicamentos de mantenimiento. En sharpmedicareadvantage.com/pharmacy, puede usar nuestro directorio de farmacias para buscar una farmacia cercana, obtener más información sobre los medicamentos especializados que pueden estar a su disposición y averiguar si un medicamento específico se encuentra en nuestra lista de medicamentos.

14

Resumen de beneficios de 2017Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

Este es un resumen de los servicios cubiertos y lo que usted paga. No contiene todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, comuníquese con nosotros y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Sitio web de Sharp Advantage

sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees

Número de teléfono de Atención al Cliente

1-855-820-2112 (TTY: 711)

Horario de atención

De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en el plan Sharp Advantage (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, cumplir con los requisitos de elegibilidad establecidos por la cobertura de salud basada en el empleo del patrocinador del grupo sindical o el empleador y residir en nuestra área de servicio, es decir, el condado de San Diego.

Lo que necesita saber sobre Sharp Advantage (HMO)


H5386_2017 EGWP Resumen de beneficios

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

Sharp Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a la red, es posible que el plan no pague los servicios. Por lo general, deberá usar farmacias dentro de la red para adquirir medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.

• Puede consultar el directorio completo de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (sharpmedicareadvantage.com/findadoctor) o llamarnos para obtener más información.

¿Cómo podré calcular los costos de mis medicamentos?

El plan clasifica cada medicamento según cinco “categorías”. Deberá usar el formulario de Sharp Advantage para determinar la categoría del medicamento y el costo correspondiente. El monto que usted paga depende de la categoría del medicamento y de la farmacia que utiliza. El monto que paga también depende de la etapa de beneficios en la que se encuentre: Cobertura inicial, lapso sin cobertura y cobertura catastrófica. Explicaremos estas etapas más adelante en este documento.

• Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y la Evidencia de cobertura en nuestro sitio web sharpmedicareadvantage.com/druglist o llamarnos para obtener más información.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actualizado “Medicare y Usted”. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Los planes Sharp Advantage son planes HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato.

Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Este documento está disponible en otros formatos, como letra grande.

16

Resumen de beneficios de 2017Este es un resumen de los servicios cubiertos y lo que usted paga. No contiene todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, comuníquese con nosotros y solicite la “Evidencia de cobertura”.

BeneficioSharp Advantage

Basic (HMO)Sharp Advantage Premium (HMO)

¿Cuánto es la prima mensual? Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

$0 por mes. $54 por mes.

¿Cuánto es el deducible? Estos planes no tienen deducible.

¿Hay un límite de cuánto pagaré por los servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales de costos de desembolso para la atención médica y hospitalaria.

Si alcanza el límite de gastos de desembolso, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.

Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

Límite anual de $3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.

¿Hay un límite de cuánto pagará el plan?

No. No hay límites de lo que pagará el plan.

17 Nota: Es posible que los servicios junto a los que aparece 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios junto a los que aparece 2 requieran remisión del médico.



Atención hospitalaria para pacientes internados1, 2

Los copagos por atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es hospitalizado y finaliza cuando usted no ha recibido atención (o atención especializada en un SNF) como paciente internado durante 60 días consecutivos. Si se interna en un hospital o SNF una vez que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible de hospitalización en cada período de beneficios. No hay un límite para los períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.

$125 por día desde el día 1 hasta el día 5. Copago de $0 por día desde el día 6 en adelante.

$50 por día desde el día 1 hasta el día 6. Copago de $0 por día desde el día 7 en adelante.

Visitas al consultorio del médico

Visita al médico de atención primaria: Copago de $5Consulta con un especialista: Copago de $20

Visita al médico de atención primaria: Copago de $5Consulta con un especialista: copago de $10

Atención preventiva

$0

Nuestros planes cubren numerosos servicios preventivos, incluidos los siguientes:

• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

• Pruebas de detección del consumo indebido de alcohol y asesoramiento

• Mediciones de masa ósea (densidad ósea)

• Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular

• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)

• Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal

• Pruebas de detección de cáncer de colon (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible)

• Pruebas de detección de la depresión

• Pruebas de detección de diabetes

• Prueba de detección de VIH• Prueba de detección de cáncer

de seno (mamografías) • Servicios de terapia nutricional• Pruebas de detección de la

obesidad y asesoramiento• Pruebas de detección de cáncer

de próstata• Pruebas de detección de

infecciones de transmisión sexual y asesoramiento

• Asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco

• Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y neumocócica

• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez)

• Visita anual de bienestar

18



Atención de emergencia

Copago de $50

Si lo ingresan en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para obtener información sobre otros costos.

Servicios de atención de urgencia

Copago de $25 Copago de $10

Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías(los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de servicio)1, 2

Servicios de radiología para diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): 10 % del costo

Pruebas de diagnóstico y procedimientos: $5

Servicios de laboratorio: Copago de $5

Radiografías como paciente ambulatorio: Copago de $5

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): 10 % del costo

Servicios de radiología para diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): 5 % del costo

Pruebas de diagnóstico y procedimientos: $0

Servicios de laboratorio: Copago de $0

Radiografías como paciente ambulatorio: Copago de $0

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): 5 % del costo

Servicios de la audición1

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $20

Evaluación o adaptación de audífonos: Copago de $20

Audífonos: Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años.

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $10

Evaluación o adaptación de audífonos: copago de $10

Audífonos: Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años.

Servicios de atención dental1

Servicios limitados de atención dental (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes):

Copago de $20

Servicios limitados de atención dental (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes):

Copago de $10

Resumen de beneficios de 2017 (continuación)




Servicios de atención de la visión1

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluida prueba de detección de glaucoma anual): Copago de $20Examen rutinario de ojos (hasta uno como máximo por año): Copago de $20Nuestro plan paga hasta $105 cada dos años por el costo de los lentes de contacto en lugar de anteojos con un copago de $20.Nuestro plan paga hasta $95 cada dos años por el costo de los marcos para anteojos.Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 20 % del costo

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluida prueba de detección de glaucoma anual): Copago de $10Examen rutinario de ojos (hasta uno como máximo por año): Copago de $20Nuestro plan paga hasta $105 cada dos años por el costo de los lentes de contacto en lugar de anteojos con un copago de $20.Nuestro plan paga hasta $95 cada dos años por el costo de los marcos para anteojos.Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 15 % del costo

Atención de salud mental para pacientes internados1, 2

El copago de los beneficios hospitalarios está basado en un período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es hospitalizado y finaliza cuando usted no ha recibido atención como paciente internado durante 60 días consecutivos. Si se interna en un hospital una vez que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el copago de hospitalización en cada período de beneficios. No hay un límite para los períodos de beneficios. $125 para los primeros 5 días, $0 después del sexto día

El copago de los beneficios hospitalarios está basado en un período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que es hospitalizado y finaliza cuando usted no ha recibido atención como paciente internado durante 60 días consecutivos. Si se interna en un hospital una vez que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el copago de hospitalización en cada período de beneficios. No hay un límite para los períodos de beneficios.$50 para los primeros 6 días, $0 después del séptimo día

20



Atención de salud mental para pacientes ambulatorios

Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: Copago de $5

Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: Copago de $5

Centro de enfermería especializada (SNF)1

El plan cubre hasta 100 días en un SNF.

$0 por día desde el día 1 hasta el día 20.





Servicios de rehabilitación1

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón), durante un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en un plazo de 36 semanas: Copago de $20

Visita de terapia ocupacional: Copago de $20

Visita de terapia física y de terapia del habla y el lenguaje: Copago de $20

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón), durante un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en un plazo de 36 semanas: Copago de $10

Visita de terapia ocupacional: Copago de $10

Visita de terapia física y de terapia del habla y el lenguaje: copago de $10

Ambulancia1 Copago de $200

Transporte Sin cobertura

Atención de pies (servicios de podología)2

Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daño nervioso causado por la diabetes o cumple con determinadas condiciones: Copago de $20

Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daño nervioso causado por la diabetes o cumple con determinadas condiciones: copago de $10

Equipo o suministros médicos (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

20 % del costo 15 % del costo

Resumen de beneficios de 2017 (continuación)




Programas de bienestar

Los programas de bienestar sin costo incluyen los siguientes: Membrecía gratuita de gimnasios mediante Silver&Fit Elija entre numerosos centros distintos en todo el condado de San Diego. Disfrute de la flexibilidad de cambiar de instalaciones todos los meses sin complicaciones. Si prefiere ejercitar en el hogar, también están disponibles las opciones de entrenamiento en el hogar.Asesoramiento en salud Sesiones de asesoramiento confidenciales hasta de 30 minutos por teléfono acerca de temas de salud habituales, por ejemplo, cómo manejar un peso saludable, dejar de fumar, comer sano, hacer actividad física y afrontar el estrés.

Atención de quiropráctico2

Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se corren de su posición): Copago de $20

Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se corren de su posición): copago de $10

Servicios de quiropráctica suplementaria a través de American Specialty Health: Copago de $10, un máximo de 30 visitas al consultorio por año.

Servicios e insumos para diabetes1, 2

Insumos para el control de la diabetes: 20 %Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: $0Zapatos o plantillas terapéuticos: 20 % del costo

Insumos para el control de la diabetes: 15 %Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: $0Zapatos o plantillas terapéuticos: 15 % del costo

Atención de salud en el hogar1 $0

Cirugía para pacientes ambulatorios1

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Copago de $150Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Copago de $150

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Copago de $50Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $50

Dispositivos protésicos (aparatos, extremidades ortopédicas, etc.)1

Dispositivos protésicos: 20 % del costo

Insumos médicos relacionados: 20 % del costo

Dispositivos protésicos: 15 % del costo

Insumos médicos relacionados: 15 % del costo

Diálisis renal1 $0

22

Medicamentos de la Parte B

Sharp Advantage Basic (HMO)

Sharp Advantage Premium (HMO)

Todos los medicamentos de la Parte B, incluidos los medicamentos para quimioterapia1: 20 % del costo

Todos los medicamentos de la Parte B, incluidos los medicamentos para quimioterapia1: 15 % del costo

Medicamentos de la Parte D1

Usted paga los montos de la etapa de cobertura inicial hasta que sus gastos anuales totales en medicamentos alcanzan los $3,700. Los gastos anuales totales en medicamentos son los costos en medicamentos totales pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias de venta al por menor o farmacias de encargo por correo dentro de la red. Estos planes no tienen deducible.

Etapa de cobertura inicial

Costo compartido estándar de venta al por menor

Costo compartido estándar de

encargo por correo

Suministro de un mes al por

menor

Suministro de tres meses de venta al por

menor

Suministro de tres meses de encargo

por correo

Categoría 1 (genéricos preferidos) Copago de $2 Copago de $6 Copago

de $4

Categoría 2 (genéricos no preferidos) Copago de $6 Copago de $18 Copago

de $12

Categoría 3 (de marca preferidos) Copago de $40 Copago de $120 Copago

de $80

Categoría 4 (De marca no preferidos) Copago de $90 Copago de $270 Copago

de $180

Categoría 5 (de especialidad) 33 % del costo No se ofrece No se ofrece


Etapa de lapso sin cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un lapso sin cobertura (también llamado “brecha de cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que pagará por sus medicamentos. El lapso sin cobertura comienza después de que los gastos anuales totales en medicamentos (incluido lo que ha pagado usted y lo que ha pagado el plan) alcanzan los $3,700.

Cuando ingresa en el lapso sin cobertura, usted paga el 40 % de los costos del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % de los costos del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus gastos alcanzan los $4,950, lo que significa el final del lapso sin cobertura. No todas las personas entrarán en el lapso sin cobertura.

Etapa de cobertura catastrófica

Después de que sus gastos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos medicamentos adquiridos en farmacias de venta al por menor y de encargo por correo) alcanzan los $4,950, debe pagar la suma que sea mayor de las siguientes:

• 5 % del costo.

• Copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) o copago de $8.25 por el resto de los medicamentos de la Parte D.

Obtenga más información sobre la cobertura de la Parte DVisite sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees para tener acceso a la Evidencia de cobertura (EOC) o llame a Atención al Cliente.

24

Servicios de interpretación en varios idiomas


H5386_2017 SA EGWP MLI

26

Sharp Health Plan cumple con las leyes federales sobre derechos civiles correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo. Sharp Health Plan no segrega a laspersonas ni les brinda un trato diferente pormotivos de raza, color, nacionalidad, edad,incapacidad o sexo.

Sharp Health Plan:

• Brinda ayuda y servicios gratuitos a personascon discapacidades para que no tengandificultad en comunicarse con nosotros.Algunos servicios son los siguientes:

• Intérpretes calificados de lenguaje de señas

• Información escrita en otros formatos(letra grande, audio, formatos electrónicosaccesibles, otros formatos)

• Brinda servicios de idioma gratuitos parapersonas cuya lengua materna no es inglés.Algunos servicios son los siguientes:

• Intérpretes calificados

• Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Jamie Ryan (Director de operaciones) al (858) 499-8275.

Si cree que Sharp Health Plan no ha prestado estos servicios o ha discriminado de alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar una queja usando la siguiente información de contacto:

Sharp Health Plan Appeal/Grievance Department Attn: Jamie Ryan, Director of Operations 8520 Tech Way, Suite 201 San Diego, CA 92123-1450 Línea gratuita: 1-855-820-2112 TTY: 711 Fax: (858) 636-2256

Puede presentar un reclamo personalmente, por correo o por fax. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Director de operaciones de Sharp Health Plan está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de manera electrónica mediante el Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. También puede presentar la queja por correo o por teléfono usando la siguiente información: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201. Tel.: 1-800-368-1019 (TDD: 800-537-7697).

Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Aviso sobre no discriminación


H5386_2017SHCEGWPSalesInfoSHP107.5.5 © 2017 SHC

Sharp Advantage se ofrece mediante Sharp Health Plan. Sharp Advantage es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Sharp Advantage depende de la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care number at 1-855-820-2112 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 6 p.m., Monday through Friday. Customer Care also has free language interpreter services available for non-English speakers. Please contact Sharp Advantage if you need information in another format.

Esta información puede obtenerse sin cargo en otros idiomas. Si desea más información, llame a nuestro servicio de atención a los miembros al 1-855-820-2112. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 de la mañana a 6 de la tarde de lunes a viernes. Alguien que hable español lo podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Por favor, póngase en contacto con Sharp Advantage si usted necesita información en otro formato.

Considérenos su asistente personal para la atención de salud

1-855-820-2112 (TTY: 711)

sharpmedicareadvantage.com/sharpretirees

Guía de inscripción al plan Medicare de Sharp …³n exclusiva para exempleados de Sharp...

Documents

Transcript of Guía de inscripción al plan Medicare de Sharp …³n exclusiva para exempleados de Sharp...