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Endo‐17 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Manifestaciones Endocrinas en Pacientes VIH+

Dr. Juan Manuel Roganovich

Año 2010 ‐ Revisión: 0

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Introducción

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) causa una enfermedad sistémica crónica que lleva al compromiso multiorgánico, pudiendo afectar además el sistema endocrino. El VIH pertenece a la familia Retroviridae y es un virus ARN que se compone de proteínas del core (p17, p24, p15), la enzima transcriptasa reversa y glucoproteínas de membrana (GP120, GP41).

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue reconocido en Estados Unidos por primera vez en 1981, por un brote súbito de infecciones oportunistas (entre ellas, la neumonía por Pneumocystis jiroveci) y sarcoma de Kaposi. Sobre la base de sus características epidemiológicas, la asociación con pérdida de linfocitos CD4+ e inmunosupresión, y la probable etiología infecciosa, se postuló a un nuevo retrovirus humano como agente causal.

En 1984 se consiguió el aislamiento del VIH-1, lo que condujo al desarrollo de pruebas diagnósticas, mayor conocimiento sobre la biología molecular del virus, y comienzo de un tratamiento antiviral racional. Esto provocó una espectacular mejoría en la evolución clínica de los pacientes y la atención se concentró en las respuestas inmunes del huésped y la dinámica de los linfocitos T.

Historia del VIH

▪ Junio de 1981: detección de 5 casos de P. jiroveci en varones homosexuales. ▪ Mayo de 1982: aislamiento viral (retrovirus perteneciente al grupo HTLV) ▪ Octubre de 1982: detección de casos en mujeres (posible transmisión heterosexual) ▪ Marzo de 1986: los CDC definen el termino sida ▪ Junio de 1987: la FDA aprueba AZT (Zidovudina), primera droga activa contra el VIH.

A partir de la década de 1990 se dispuso el tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA). Asimismo, se obtuvieron conocimientos sobre la fisiopatología de la infección, se consiguió disminuir la carga viral y aumentar los linfocitos CD4+, con lo que disminuyó la incidencia y la mortalidad relacionada con el sida, aunque con un gran número de efectos adversos. Por lo tanto la enfermedad pasó de ser una infección mortal a una afección crónica, requiriendo medicación diaria y un seguimiento médico periódico.

El principal factor determinante de la supervivencia de los pacientes infectados por VIH es la cantidad de virus presentes en sangre (carga viral). Después de ingresar al organismo a través de las mucosas o por la sangre, el VIH es atrapado en los ganglios linfáticos regionales. La presencia del virus causa activación de los linfocitos CD4 y macrófagos ganglionares, que secretan citoquinas (factor de necrosis tumoral, interleuquina 6) y


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causan una mayor activación de linfocitos con expresión de moléculas CD4 en su superficie. El VIH se une con estas moléculas a través de la GP120 capsular y penetra al interior de linfocitos diseminándose hacia otros órganos. Aproximadamente 2 semanas después de la infección inicial comienzan a aparecer respuestas inmunes celulares y humorales. Los linfocitos CD8 citotóxicos destruyen a los linfocitos CD4 infectados y aparecen anticuerpos, por lo que la infección es parcialmente controlada. Sin embargo, la carga viral en los ganglios es 5 a 10 veces más alta que en la sangre. Esto corresponde a la fase de latencia clínica de la enfermedad.

La inflamación ganglionar persistente destruye su arquitectura normal, se pierde la respuesta inmune y el resultado final es una mayor reproducción viral con marcada disminución de los linfocitos CD4. El sida aparece 8-10 años después de la infección primaria. Hasta junio de 2008 en Argentina existían 67245 infectados, de las cuales el 52.89% habían desarrollado sida. (Boletín sobre HIV-SIDA en Argentina. Año XI no 25).

Clasificación de la enfermedad

Clasificación CDC (Centers for Disease Control): Grupo 1: Síndrome agudo por VIH Grupo 2: Infección asintomática Grupo 3: Linfadenopatía generalizada persistente. Grupo 4: Sida. Según el recuento de linfocitos CD4: A- Estadio precoz: Recuento CD4 > 500/µl B- Estadio intermedio: CD4 200-500/µl C- Estadio avanzado: CD4 < 200/µl.

Farmacoterapia de la Infección por VIH

1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa: zidovudina, estavudina, lamivudina, didanosina, abacavir, tenofovir, emtricitabina.

2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa: efavirenz, nevirapina, delavirdina, etravirina.

3. Inhibidores de la proteasa: lopinavir, ritonavir, nelfinavir, atazanavir, saquinavir, indinavir, tipranavir, fosamprenavir.

4. Inhibidores de la fusión: enfuvirtida. 5. Inhibidores de la entrada: maraviroc. 6. Inhibidores de la integrasa: raltegravir. Muchos regímenes consisten en combinaciones de 3 drogas que incluyen 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa + un inhibidor no nucleósido o un inhibidor de




proteasa. La TARGA mejoró significativamente el pronóstico de los pacientes, pero, por otra parte, se reportaron varios efectos adversos del tratamiento antirretroviral prolongado. Varias complicaciones han sido descritas en los pacientes VIH+ durante la TARGA, como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, lipodistrofia, lipoatrofia, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, disfunción gonadal, osteopenia u osteoporosis.

También se menciona la aparición de varias enfermedades autoinmunes en pacientes VIH+, como lupus eritematoso sistémico, trombocitopenia, vasculitis, polimiositis y cirrosis biliar primaria. Estas afecciones pueden presentarse de novo o como exacerbación de un cuadro preexistente. La autoinmunidad puede ocurrir por pérdida de competencia inmune, pero además puede aparecer después del inicio de la TARGA, situación conocida como síndrome de reconstitución inmune (SRI).

La primera comunicación del SRI asociado con el VIH se realizó en Australia, en pacientes tratados con zidovudina. El SRI se observa más frecuentemente en los primeros 6 meses posteriores al inicio de la TARGA. La infección por VIH causa una disminución progresiva de los linfocitos CD4 de memoria y nativos, con aumento de células T activadas en sangre periférica y disfunción timica. La TARGA puede conducir a una supresión de la carga viral y repoblación de linfocitos T. El SRI es una consecuencia clínica adversa de la restauración de la respuesta inmunológica antígeno-especifica inducida por la TARGA, que se traduce en el comienzo clínico de infecciones subclínicas preexistentes, empeoramiento de enfermedades infecciosas, o manifestación de enfermedades autoinmunes o tumores.

Criterios diagnósticos del SRI

Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes con buena respuesta a la TARGA.

Disminución del ARN viral plasmático

Criterios menores: Aumento del recuento CD4 post-TARGA, resolución espontánea de enfermedades sin tratamiento especifico con continuación de la TARGA.

Las modificaciones del SRI tienen lugar en 2 fases: ▪ la primera fase (1-2 semanas después del inicio de la TARGA y hasta 3 meses de

tratamiento) se caracteriza por un rápido aumento del número de linfocitos CD4 circulantes, como resultado de la redistribución de células CD4 de memoria, y de la disminución de muerte celular por apoptosis.

▪ la segunda fase es más lenta, y persiste por años. Es resultado de la expansión de células nativas como consecuencia de la restauración funcional del timo. Se correlaciona con la magnitud y estabilidad temporal de la supresión viral. Además se caracteriza por una mayor respuesta a mitógenos y cambio en el patrón de citoquinas de células T2 a T1, con un aumento de interferón alfa e interleuquina 2.




Esta disrregulación de citoquinas se relaciona con un cierto estado persistente de inflamación y estimulación antigénica crónica. Cuando la TARGA se inicia en pacientes marcadamente inmunodeprimidos existe mayor predisposición al SRI. También influyen factores genéticos (HLAB44, A2, DR4).

Alteraciones Endocrinas en Pacientes VIH+

La fisiopatología de las alteraciones endocrinas en la infección por VIH es multifactorial: 1. Compromiso directo de glándulas endocrinas por el virus 2. Infecciones oportunistas o neoplasias. 3. Efectos adversos de drogas usadas en el tratamiento 4. Malnutrición y mediadores de respuesta inflamatoria sistémica.

Se ha demostrado que varias hormonas afectan la replicación del VIH y modulan la evolución de enfermedades asociadas con el virus.

Función Tiroidea

La disfunción tiroidea puede deberse a: ▪ Infección oportunista (P. jiroveci, CMV, criptococo, leishmaniasis, tuberculosis, M.

avium) ▪ Infiltración neoplásica (sarcoma de Kaposi, linfoma) ▪ Toxicidad por drogas (inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa, rifampicina,

interferón alfa, cetoconazol) ▪ Hipotálamo-hipofisaria (criptococosis, toxoplasmosis)

Un 35% de los pacientes VIH+ pueden tener alteraciones leves de la función tiroidea: ▪ el hipotiroidismo franco se observa en 0% a 2.6% de estos enfermos. ▪ el hipotiroidismo subclínico es común en sujetos bajo TARGA (sobre todo en

quienes reciben estavudina), con una incidencia del 5% al 20%. ▪ la enfermedad de Graves puede ocurrir durante el SRI (12-36 meses después del

inicio de la TARGA).

En casos de enfermedad avanzada (sida) disminuye la 5´deiodinación de T4, llevando a una menor producción de T3 con aumento de T3r (síndrome eutiroideo enfermo). En niños tratados con antirretrovirales es común encontrar niveles aislados de T4 libre baja, con TSH normal. También aumentan los niveles de TBG (tienen correlación negativa con el recuento CD4).

La función tiroidea puede variar según el estadio de la afección. Las concentraciones de T3 y T4 tienden a disminuir a medida que progresa la enfermedad, al mismo tiempo que




aumenta la TBG (mediado por interleuquina 1B y factor de necrosis tumoral alfa). Además las citoquinas generadas (interleuquina 1, factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma) son capaces de inhibir la organificación del yodo en los tirocitos. El mecanismo por el cual las hormonas tiroideas se alteran en la infección por VIH no está claro, pero se cree que podría deberse al aumento de citoquinas generados en respuesta a la infección (disrregulación de citoquinas proinflamatorias) o a la toxicidad mitocondrial por drogas. Son indicaciones de screening de función tiroidea en pacientes VIH+: presencia de síntomas de hipo o hipertiroidismo, osteopenia, dislipidemia, fibrilación auricular.

En un estudio realizado en Italia por Madeddu y col. se evaluaron 202 pacientes adultos infectados por VIH, clínicamente estables (134 varones y 68 mujeres) de entre 20 y 62 años. De estos enfermos, 182 fueron tratados con TARGA (115 con estavudina). Fueron criterios de exclusión: infección oportunista activa, neoplasias relacionadas con el VIH, disfunción grave renal o hepática y administración de betabloqueantes, glucocorticoides, rifampicina, dopamina o fenitoína. Se observó alteración funcional tiroidea en 23 de los 182 pacientes tratados con TARGA (12.6%), con hipotiroidismo subclínico en la mayoría de los casos. Los niveles de T4L eran significativamente más bajos que en los enfermos sin tratamiento. También se describió una correlación negativa entre los valores de TSH y el recuento de CD4, así como una relación directa entre el nivel de TSH y la duración de TARGA. Por lo tanto concluyeron que el recuento CD4 parece representar un factor de riesgo para la ocurrencia de hipotiroidismo, siendo la TARGA (principalmente estavudina) un factor desencadenante.

En otro trabajo de Beltrán y col. se evaluaron 350 pacientes VIH+ (236 varones y 114 mujeres), de los cuales 56 enfermos presentaron hipotiroidismo (16%). Luego se compararon estos 56 individuos con 287 sujetos eutiroideos. Entre los resultados se observó que el tiempo de duración de la enfermedad por VIH fue mayor en los pacientes hipotiroideos (9.4 vs. 7.7 años), y el recuento CD4 fue más bajo (383.8 vs. 488.3

células/mm3). Otros factores de riesgo asociados con el hipotiroidismo fueron la coinfección por hepatitis C, el recuento bajo de CD4 y el tratamiento con estavudina.

En un estudio retrospectivo realizado por Jubault y col se analizaron 5 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Graves, tratados con TARGA. Los anticuerpos (ATPO y TRAB) aparecieron 14 meses después de iniciar TARGA, al aumentar los niveles de CD4. Ninguno de los participantes tenía antecedentes personales o familiares de enfermedad tiroidea autoinmune ni habían recibido drogas que interfieran con la función tiroidea. Varios reportes describen desarrollo de enfermedad de Graves en pacientes VIH+ y en todos los casos la disfunción tiroidea se inicia después de comenzar el tratamiento antirretroviral.




Existiría una homología estructural entre la secuencia nucleotídica del receptor de TSH y una proteína reguladora del VIH (Nef). También el antecedente de una infección oportunista fue hallado como factor de riesgo significativo para el desarrollo de hipotiroidismo.

Función adrenal

Las glándulas adrenales representan el órgano endocrino más afectado en la infección por VIH. La adrenalitis por CMV puede detectarse en un 40% a 88% de casos en autopsias, presentando cuerpos de inclusión necrotizantes.

Otras causas de disfunción adrenal son: ▪ Infecciones: tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, histoplasmosis, M. avium,

P.jiroveci ▪ Sarcoma de kaposi, linfoma, hemorragia. ▪ Hipopituitarismo secundario (CMV, toxoplasmosis) ▪ Drogas: cetoconazol, rifampicina, megestrol

El adelgazamiento cortical, que puede reflejar estrés prolongado, está presente en casi el 100% de los casos. Se pueden detectar anticuerpos antiadrenales (hasta un 45% en el sida) por activación de células B. Algunos pacientes con sida tienen un síndrome de resistencia periférica a los glucocorticoides debido a alteraciones adquiridas del receptor (aumento de la densidad del receptor, disminución de la afinidad por el sustrato). El gen Vpr del VIH puede actuar como coactivador del receptor, reforzando el efecto glucocorticoide sobre las células blanco. Además, hay influencia de las citoquinas (IL-2 e IL-4) secretadas por los linfocitos T infectados.

Puede existir hipoaldosteronismo hipo o hiperreninémico, pero la respuesta al estimulo postural es normal. Las alteraciones asociadas con déficit mineralocorticoide son: tuberculosis, CMV, sepsis por meningococo y tratamiento con sulfamidas. Los niveles de noradrenalina disminuyen con la progresión del VIH.

Se han propuesto varios mecanismos patogénicos: ▪ desviación del metabolismo esteroide a cortisol ▪ aumento de sitios de unión de CBG ▪ estimulación directa de la corteza adrenal (IL-1; IL-6; interferón alfa) ▪ efecto directo de GP120 sobre CRH

Los valores de ACTH son variables, pero el cortisol sérico basal está más elevado en los pacientes VIH+ en comparación con los sujetos no infectados. Se observan valores disminuidos de DHEA, lo cual puede inducir un empeoramiento del estado inmune por




cambios en el patrón de producción de citoquinas de T1 (respuesta celular: interferón gamma, IL-2, IL-12) a T2 (respuesta humoral: IL-4, IL-5, IL-6, IL-10). El DHEA es aún mas bajo en pacientes VIH con lipodistrofia. Este aumento en la relación CORTISOL/DHEA es un factor predictivo de progresión de enfermedad.

A pesar del cortisol sérico basal elevado, existe respuesta subnormal a la ACTH sugiriendo una insuficiencia adrenal RELATIVA (8% a 14% en infección temprana, 50% en sida). Existe una correlación negativa entre los niveles de cortisol y el recuento CD4. Las alteraciones funcionales subclínicas son mucho más frecuentes. La insuficiencia adrenal franca ocurre en menos de 5%.

Son factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia adrenal:

• Tuberculosis o CMV diseminada

• Evolución al sida

• Recuento CD4 < 50 células/mm3

• Historia de infecciones oportunistas

Identificar pacientes VIH con alteración adrenal es un desafío y su presencia requiere tratamiento con glucocorticoides. El screening de rutina no está recomendado en pacientes asintomáticos. Debería sospecharse alteración funcional adrenal en enfermos con hipotensión ortostática, dolor abdominal sin etiología clara, hipoglucemia, hiperkalemia, hiponatremia, anorexia y pérdida de peso. En caso de requerir tratamiento con corticoides debe tenerse en cuenta que se podría empeorar o predisponer a infecciones como herpes simple, infecciones virales o micóticas y sarcoma de Kaposi.

Fontes y col. realizaron en Brasil una evaluación de 127 pacientes que fueron divididos en 4 cohortes: grupo 1 (n = 20) eran VIH– (grupo control), el grupo 2 (n = 32) eran VIH+ asintomáticos, el grupo 3 (n = 43) eran VIH+ con síntomas, y el grupo 4 (n = 32) eran VIH+ con infección oportunista o neoplasia relacionada con el VIH. Se evaluó cortisol basal y 60 minutos después de estimulación con ACTH intravenosa. En el grupo 4 los pacientes tenían cortisol basal más elevado, pero mostraron una menor respuesta a la estimulación con ACTH, lo cual se interpretó como manifestación de insuficiencia adrenal relativa. Los niveles de cortisol elevados pueden representar una respuesta al estrés, pero por otro lado, pueden explicar en parte la supresión del sistema inmune observada en el VIH.

Función hipotálamo-hipofisaria

La disfunción hipotálamo-hipofisaria en la infección por VIH es multifactorial, y frecuentemente subdiagnosticada. El hipopituitarismo franco es raro, puede deberse a




destrucción de tejido por CMV, P. jiroveci, toxoplasmosis, tuberculosis y representa una etapa avanzada de la enfermedad.

Algunos de los cambios inmunohistoquímicos observados comprenden hiperplasia de células corticotropas y disminución de neuronas oxitocínicas. En series de autopsias de pacientes infectados por VIH se observaron tanto infarto como necrosis de tejido hipofisario.

Puede observarse además síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (infecciones, fármacos) y diabetes insípida nefrogénica (foscarnet). En etapas avanzadas de la infección por VIH se observa disminución de ACTH y aumento de CRH (por efecto de IL-1). Puede existir HIPERPROLACTINEMIA, principalmente en pacientes con síndrome de adelgazamiento por VIH. Además, las concentraciones de MSH alfa están marcadamente elevadas en pacientes infectados por VIH.

En los niños se observó retraso del crecimiento en varios estudios. Presentan IGF-1 disminuida (60% a 70%), resistencia periférica de GH o IGF-1 y disminución de IGF-BP3, debida a la mayor proteólisis en el sida. Los niños nacidos VIH+ son de menor estatura y más delgados que los niños expuestos pero no infectados o los niños nacidos de madres VIH–. Además, presentan menor circunferencia cefálica. El retraso de crecimiento lineal y ponderal es más grave en los chicos infectados durante el primer trimestre de embarazo.

Existiría una secuencia homóloga entre un epitope de GHRH y péptidos derivados de la GP120, que podrían competir por el receptor. La malnutrición proteica está relacionada con la resistencia combinada a GH e IGF-1.

Función gonadal

El hipogonadismo representa una de las complicaciones endocrinas más prevalentes en la infección por VIH. El grado de disfunción gonadal depende del estadio de la enfermedad.

Etiología

Hipogonadismo primario Hipogonadismo secundario

Destrucción gonadal directa (CMV, toxoplasmosis, tuberculosis, tumores)

Fallo funcional de las células de Leydig por

citoquinas

Efecto adverso de drogas (ciclofosfamida,

Infecciones (toxoplasmosis, CMV)

Tumores

Cronicidad del VIH (fiebre, estrés, malnutrición, caquexia, citoquinas)




cetoconazol, glucocorticoides, opiáceos) Hiperprolactinemia

En pacientes asintomáticos sin tratamiento medico es común encontrar una hiperrespuesta de LH al GNRH, sugiriendo una alteración funcional temprana del eje hipotálamo-hipofisario.

En etapas tempranas de la infección por VIH se reportaron niveles normales o elevados de testosterona. Estas concentraciones disminuyen con la progresión de la enfermedad, en forma paralela a la disminución del recuento de CD4. También disminuye la DHEA y aumenta la SHBG.

Puede haber ginecomastia (por efecto directo del VIH, déficit testosterona, enfermedad hepática, alcoholismo o uso de inhibidores de proteasa). En 30% a 70% de los casos, los pacientes refieren impotencia y disminución de la libido. El déficit androgénico se asocia con pérdida de masa magra, resistencia a la insulina, anemia, depresión, osteoporosis y dislipidemia.

En el síndrome de adelgazamiento existe un 30% a 50% de hipogonadismo. Se relaciona con descenso significativo de testosterona total y libre, y aumento de prolactina. Entre los cambios histológicos comunes se mencionan el adelgazamiento de la membrana basal, la hialinización tubular, la disminución de células intersticiales y la teratospermia. Aproximadamente un 30% de las células germinales testiculares son afectadas por el VIH. Incluso en pacientes con niveles indetectables de carga viral, el virus puede permanecer viable en el semen.

El tratamiento depende de la etiología y los síntomas. En pacientes sintomáticos se requiere tratamiento de reemplazo con testosterona.

Se conoce poco sobre la patología ovárica en la infección por VIH. Se ha reportado aumento en la frecuencia de oligomenorrea y amenorrea, en asociación con pérdida de peso, efecto directo del VIH, infecciones oportunistas o toxicidad por drogas. En mujeres infectadas por VIH, la carga viral elevada y el descenso de CD4 fueron relacionados con polimenorrea y ciclos variables.

Es importante recordar que durante el ciclo menstrual se produce descamación de células infectadas en endocervix y vagina, que incluso puede aumentar con el uso de anticonceptivos orales, infecciones por candida o gonococo, o en caso de déficit de vitamina A. También en las mujeres con enfermedad avanzada puede haber descenso de testosterona y DHEA.




En asociación con la TARGA puede observarse síndrome de ovarios poliquísticos, en relación con la redistribución grasa, obesidad abdominal y resistencia a la insulina.

En chicos infectados por VIH puede encontrarse PUBERTAD RETRASADA, sobre todo en mujeres. La malnutrición inhibe la secreción de GNRH por efecto sobre neuronas secretoras de LHRH.

Metabolismo fosfocálcico

La infección prolongada por VIH se vincula con un descenso en la densidad mineral ósea. La población afectada es relativamente joven; con la evolución crónica se espera un elevado número de fracturas por fragilidad, con la consiguiente morbimortalidad asociada.

Factores predisponentes

Factores generales Factores asociados con el VIH

Enfermedad endocrina (diabetes, hipogonadismo, tirotoxicosis)

Drogas (glucocorticoides, antiepilépticos)

Menopausia

Inmovilización prolongada

Malnutrición

Neoplasias

Hepatitis crónica

Antecedentes familiares de osteoporosis

Infección prolongada por VIH

Lipodistrofia

Acidosis láctica

TARGA

En la infección por VIH se observa un desacople en la formación y la resorción ósea. Los niveles de OSTEOCALCINA se relacionan directamente con el recuento de CD4. Además se describen:

• activación de citoquinas (factor de necrosis tumoral): up-regulation del ligando de la

osteoprotegerina (RANKL) con aumento de resorción ósea.

• inducción de la activación de los osteoclastos por acción de la GP120 y la proteína reguladora Vpr.

• inhibición de los osteoblastos por la TARGA (sobre todo los inhibidores de proteasa), con efectos sobre la 1-alfa-hidroxilasa renal (déficit de vitamina D).




En un estudio realizado en la Universidad de San Diego, se evaluaron 84 mujeres infectadas por VIH en comparación con 63 controles VIH– de similar edad, raza e índice de masa corporal. Se realizó densitometría de columna lumbar, cuello femoral y corporal total por DXA (Hologic®), y también evaluación nutricional y bioquímica. Los niveles de calcio, fósforo, PTH, osteocalcina y 25 OH-vitamina D fueron similares en ambos grupos., pero la 1,25-(OH2)-vitamina D fue significativamente más baja en el grupo VIH. No hubo diferencias en los valores de LH, FSH y estradiol, ni tampoco nutricionales. En el estudio se demostró una densidad mineral ósea significativamente más baja en la columna lumbar y el cuello femoral en las mujeres con VIH. En estas pacientes se observó osteopenia en un 54% (vs. 30% en el grupo control) y osteoporosis en un 10% (vs. 5% en grupo VIH–).

En otro estudio realizado en Washington, se evaluaron 112 varones infectados por VIH, que fueron divididos en 3 cohortes: grupo 1 (VIH+ en tratamiento con inhibidores de proteasa), grupo 2 (VIH+ que no recibían inhibidores de proteasa) y grupo 3 (individuos sanos). Los tres grupos tenían similares valores de índice de masa corporal. Se determinó la densidad mineral ósea de la columna lumbar y el cuello femoral. Los hombres del grupo 1 tenían mayores porcentajes de osteopenia y osteoporosis.

Se deben recomendar cambios de estilo de vida, aumento de actividad física, suspensión de alcohol y tabaco, dieta rica en calcio y vitamina D. Existe poca información acerca de posibles interacciones medicamentosas entre antirretrovirales y bisfosfonatos; sin embargo, en casos indicados se recomienda el alendronato en dosis de 70 mg/semana.

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