GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN MONITOREO NEUROLOGICO

El paciente con disfunción neurológica requiere una exhaustiva valoración clínica para identificar y tratar de forma precoz los transtornos neurológicos.

Exploración física: Existen 5 componentes que constituyen la exploración neurológica del paciente crítico.

1. Nivel de conciencia2. Función motora.3. Función pupilar.4. Función respiratoria5. Signos vitales

La valoración de la conciencia se centra en dos prioridades:

1. Evaluar el nivel de conciencia o despertar.2. Estimar el contenido de la conciencia o percepción

EVALUACION DEL DESPERTAR

La valoración del componente de la conciencia del despertar es una evaluación del sistema reticular activador y de su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El despertar es el nivel mas bajo de disminución del nivel de conciencia y su observación se centra en la capacidad del paciente para responder a estímulos verbales o nocivos de una manera apropiada.

EVALUACION DEL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional mas alto y se relaciona con la valoración de la orientación del paciente en persona, lugar y tiempo. Las alteraciones que indican grados crecientes de confusión y desorientación pueden ser el primer signo de deterioro neurológico.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Herramienta para valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abre los Ojos: Espontáneamente (los ojos abiertos no

implican conciencia de los hechos)..................................................

Cuando se le habla (cualquier frase, no necesariamente una instrucción)...........................................

Al dolor (No debe utilizarse presión supraorbitaria como estímulo doloroso)...............................................

Nunca...................................................

4

3

2

1

Respuesta Verbal:

Orientado (en tiempo, persona, lugar)....................................................

Lenguaje confuso (desorientado)................

Inapropiada (Reniega, grita)................ Ruidos incomprensibles (quejidos,

gemidos)... Ninguna................................................

5

4

32

1

Respuesta Motora:

Obedece instrucciones.......................... Localiza el dolor (movimiento deliberado

o intencional)........................................... Se retira (aleja del estímulo)................ Flexión anormal

(decorticación)...................................... Extensión (descerebración)................... Ninguna (flacidez)................................

65

43

2

1

  Calificación Total 15

Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1).

La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clínico del paciente, pronóstico, indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento del estado neurológico.

Leve .... 13-15 puntos Moderado.. 9-12 puntos Severo.... 8 puntos o menos (requiere intubación)

NIVELES DE CONCIENCIA

Alerta. El paciente responde inmediatamente a estímulos externos mínimos.

Letalgia. Estado de somnolencia. En el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero todavía se le despierta más fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y perezosas.

Obnubilación. El paciente permanece muy somnoliento, sino se les estimula. Cuando se estimula lleva a cabo órdenes sencillas.

Estupor. Mínimo movimiento espontáneo, sólo puede despertarse con estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son mínimas e incomprensibles.

Coma. La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existe. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de retirada del estímulo doloroso (superficial), ser inadecuadas o estar ausentes (profundo).

ESTÍMULOS DOLOROSOS

Técnica de Estimulación central. Pellisco del trapecio: Se realiza agarrando el músculo trapecio entre el

pulgar y los dos primeros dedos. Compresión esternal: Se realiza aplicando presión firme con los nudillos

sobre el externos y realizando un movimiento de frotamiento.

Técnica de Estimulación periférica. Presión del lecho ungueal: Se realiza aplicando firme presión en el lecho

ungueal con un objeto, por ejemplo bolígrafo. Pellisco de la cara interna del brazo o la pierna. Se realiza pelliscando

con firmeza una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara interna. Más sensible del vaso o de la pierna.

FUNCION MOTORA

Se centra en dos prioridades:1. Evaluar el volumen y el tono muscular. Debe inspeccionarse los músculos para determinar su tamaño y forma. Se observa la presencia de atrofia e hipertrofia. El tobno muscular se valora para buscar signos de flacides (ausencia de resistencia) hipotonia (resistencia disminuida) hipertonia (resistencia aumentada).

2. Estimar la fuerza muscular.Se valora haciendo que el paciente realice determinados movimientos

contra resistencia. La fuerza de movimiento se gradúa en una escala de 6 puntos.

FUNCION PUPILAR

La valoración de la función pupilar se centra en tres prioridades.

1. Estimar el tamaño y la forma pupilar.2. Evaluar la reacción pupilar a la luz.3. Valorar los movimientos oculares.

La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo. El control para simpático de la pupila se establece a través de la inervación del nervio óculo motor. Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas la pupila se contrae.

Cuando se estimula las fibras simpáticas la pupila se dilata.

ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO Y LA FORMA PUPILAR

La alteración o desigualdad del tamaño pupilar, sobre todo en pacientes que han presentado previamente esta diferencia es un signo neurológico significativo, puede indicar riesgo inminente de herniación, además de alteraciones de la PIC. Puede observarse pupilas de forma ovalada.

EVALUACIÓN DE LA REACCIÓN PUPILAR A LA LUZ

El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico (II NC) y del nervio óculo motor (III NC) la reacción a la luz se describe como rápida o perezosa o como arreactiva o fija.