José Martínez

Andrés Martínez

Michelle Mateus

Taineth Mercado

nfermedad

ulmonar

bstructiva

rónica

E

P

O

C

Medicina sexto semestre

Llega al servicio de urgencias un paciente de 69 años de edad quien aquejadisnea, la cual ha sido progresiva en los últimos dos años y se ha empeoradodesde hace dos días. El paciente refiere que ha estado presentando dificultad pararespirar asociada a la actividad física que progresó hasta hacer actividadesmínimas en casa como subir escaleras. Además comenta que ha presentado tosseca no productiva y que se ha hecho productiva desde hace diez días, siendo laexpectoración inicialmente mucoide y actualmente purulenta.

La disnea ha empeorado a disnea en reposo y no puede bañarse, ni hacer lasactividades anteriores. En los últimos dos días el paciente no ha podido dormir.Como antecedentes importantes, el paciente es un fumador de cigarrillos 30paquetes año. No tiene otro antecedente importante.

CASO CLINICO

Global Initiative for Obstructive Lung Disease. COPD Treatment and Prevention, GOLD Pocket, 2014.

SIGNOS VITALES

Pulso: 120/min FC: 120/min TA: 90/70mmHg FR: 34/min

Paciente cianótico, y a la inspección se observa:

EXAMEN FISICO

AUSCULTACIÓN

Ruidos ventilatorios casi inaudibles,con crepitantes hacia la basederecha y sibilantes espiratorios.Además se identifica que elpaciente durante la inspiración,desplaza el abdomen en sentidocontrario a lo habitual.

Se palpa el hígado a 3 cm pordebajo del reborde costal, liso nodoloroso. No hay evidencia deascitis, y se observa edema Grado Ien los miembros inferiores.

EXAMEN FISICO

¿Qué es?

EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica

• Limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos.

• DISNEA

• TOS CRÓNICA

• EXPECTORACIÓN CRÓNICA

SINTOMAS

Global Initiative for Obstructive Lung Disease. COPD Treatment and Prevention, GOLD Pocket, 2014.

EPIDEMIOLOGIA

• Actualmente existen 210 millones de personasen el mundo que padecen EPOC.

• Es la cuarta causa de muerte en el mundo y laOMS estima que será la tercera en el año 2030.

• Tasa de mortalidad: 449,22 en hombres y238,47 en mujeres a nivel de la poblaciónmundial.

• En el 2005 en Colombia 9 de cada 100personas mayores de 40 años tenía EPOC,porcentaje que se distribuyó en 8,5% enBogotá, 6,2% en Barranquilla, 7,9% enBucaramanga, 8,5% en Cali y 13,5% enMedellín para un total de 1'033.394 pacientescon EPOC.

CAUSAS

• Humo del tabaco • La contaminación

ambiental en el interior de los edificios

• El polvo y las sustancias químicas ocupacionales

• La contaminación ambiental externa

Cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante el embarazo y la infancia puede aumentar el riesgo de un individuo a desarrollar la enfermedad.

FISIOPATOLOGIA

Abarca dos enfermedades principales:

• Enfisema pulmonar

• Bronquitis crónica

ENFISEMA PULMONAR

Disminución de la retracción elástica del pulmón, generándose así, durante la espiración, una compresión de las vías aéreas por la presión transpulmonar, en un intento de forzar la salida del aire.• Atrapamiento del aire que aumenta el volumen residual

• Limitación de la salida del flujo aéreo ----> Obstrucción

BRONQUITIS CRONICA

• La anormalidad principal está en las vías aéreas centrales y producidas por hipertrofia de las glándulas submucosas con la consecuente hiperproducción de moco.

• Infecciones repetidas del aparato respiratorio como consecuencia de la pérdida de la efectividad del sistema escalador mucociliar.

1. Obstrucción del flujo aéreo tanto inspiratorio como espiratorio.

2. Hiperinflamiento.

3. Mala distribución Ventilación/ Perfusión

DIAGNOSTICO

Indicadores clave para considerar diagnóstico de EPOC

Paciente con disnea, tos o expectoracióncrónica de esputo y/o antecedentes deexposición a factores de riesgo para laenfermedad.

> 40 AÑOS

DISNEA

TOS CRONICA

EXPECTORACIÓN CRÓNICA

ANTECEDENTES DE FR

ANTECEDENTES FAMILIARES EPOC

¿Cómo se hace el diagnóstico?

ESPIROMETRIA

ESPIROMETRO - ESPIROGRAMA

¿Cuáles son los parámetros?

CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC)

VOLUMEN ESPIRATORIO MAXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1)

RELACION FEV1/FVC Valor definido por la edad, sexo, altura, y raza

ESPIROGRAMA EN PACIENTE CON EPOC

¿Cómo se hace el diagnóstico?

ESPIROMETRIA

RELACION FEV1/FVC(75-70%)

¿Qué indica?

La presencia de FEV1/FVC pos broncodilatador<0.70 confirma EPOC

Permite cuantificar la gravedad de la EPOC y puede ser una guía para el tratamiento especifico escalonado

Diagnostico Diferencial

ASMA EPOC ICC

BRONQUIECTASIAS

Tratamiento Farmacológico del EPOC

• El tratamiento de la EPOC son diferentes durante las exacerbaciones y durante el mantenimiento a largo plazo en el paciente estable

• Manejo del paciente estable:

Medicamentosas (vacunas, oxígeno, broncodilatadores y corticoides inhalados).

No medicamentosas (supresión de la exposición respiratoria a gases y/o partículas nocivas, nutrición, cirugía, rehabilitación).

• Los objetivos del tratamiento medicamentoso del paciente estable con diagnóstico de la EPOC incluyen:

Prevenir la aparición de exacerbaciones.

Reducir la frecuencia de necesidad de hospitalización.

Aliviar la disnea y los síntomas incapacitantes.

Reducir la velocidad de deterioro en la función pulmonar.

Mejorar la tolerancia al ejercicio.

Mejorar la calidad de vida del sujeto.

• Vacunación

Vacunación contra influenza (infecciones respiratorias agudas)

Vacunación contra neumococo (NAC)

• Oxígeno

EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo: Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más.

EPOC policitémicos y/o con corpulmonale con PaO2>55-60 mmHg: Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más.

• Broncodilatadores

Disnea MRCm 0-1 (EPOC leve)

Iniciar con un broncodilatador ACCA (bromuro de ipratropio) o unagonista BACA (salbutamol).

Iniciar con un broncodilatador ACCA (bromuro de ipratropio) sobre unagonista beta adrenérgico (salbutamol).

Disnea MRCm 1-2 (EPOC moderada)

Iniciar tratamiento con un broncodilatador ACLA (bromuro detiotropio), o BALA (salmeterol, formoterol, indacaterol).

Iniciar (preferencial) con un ACLA (bromuro de tiotropio) sobre unBALA (salmeterol, formoterol, indacaterol).

Disnea MRCm 3-4 (EPOC grave)

En pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC enel estadio clínico descrito, iniciar un agente broncodilatador ACLA(bromuro de tiotropio) sobre un BALA (salmeterol, formoterol,indacaterol).

Pacientes con EPOC estable que recibían tratamiento con agentes ACLAsin respuesta (bromuro de tiotropio), reemplazar este tratamiento porBALA + corticosteroide inhalado (fluticanosa/salmeterol,budesonida/formoterol, ometasona/formoterol)

Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes ACLA sin respuesta clínica (bromuro de tiotropio), adicionar al tratamiento la terapia de combinacion BALA +

EI (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol).

Disnea MRCm 2-3 (EPOC muy grave)

Iniciar terapia combinada con BALA+EI+ACLA (fluticasona/salmeterol,budesonida/formoterol, omometasona/formoterol+bromuro detiotropio)

Adición de roflumilast a la terapia con BALA+EI+ACLA(fluticasona/salmeterol,budesonida/formoterol,mometasona/formoterol+bromuro de tiotropio)

Adición de macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con BALA+EI+ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio)

Manejo del EPOC Estable

Monitoreo y Seguimiento

• Mediciones: espirometría por lo menos unavez al año. Cuestionario CAT cada 2 o 3meses.

• Síntomas: cambios en tos, esputo, disnea,fatiga, limitaciones, problemas para dormir.

• Tabaquismo.

• Tratamiento.

• Exacerbaciones: frecuencia, severidad ycausas. Hospitalizaciones.

• Comorbilidades.

Manejo de las Exacerbaciones

Definición

• Una exacerbación del EPOC es un evento agudo caracterizado porun empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente,más allá de las variaciones normales del día a día y que conllevana un cambio en el tratamiento.

• Pueden ser causadas por infecciones, contaminación ambiental ofalta de adherencia al tratamiento.

• Se debe hacer diagnostico diferencial con condiciones comoneumonía, embolismo pulmonar, ICC, arritmias, neumotórax,efusión pleural.

Evaluación de la Exacerbación

• Oximetría de pulso.

• Gases arteriales.

• Radiografía de tórax.

• ECG.

• Hemograma.

• Cultivo y antibiograma.

• Pruebas bioquímicas (electrolitos y glicemia).

Tratamiento

• Broncodilatadores de acción corta: agonistas B2 con osin anticolinérgicos. Metilxantinas IV si no hay respuesta alos broncodilatadores.

• Corticoesteroides: Prednisona 40 mg/día VO por 5 días.Budesonide nebulizado.

• Antibióticos: pacientes con esputo purulentoacompañado de aumento de la disnea y/o del volumende esputo; o que requieran ventilación mecánica. 5–10días.

Soporte Respiratorio

• Oxigenoterapia: alcanzar unasaturación 88-92%. Gases arterialescada 30-60 minutos.

• Soporte ventilatorio: ventilaciónmecánica invasiva o no invasiva.

Alta Hospitalaria y Seguimiento