Historia clnica

Fecha: Hora:

FICHA DE IDENTIFICACIN

Apellido paternoApellido maternoNombre (s)

SexoEdad Lugar y fecha de nacimiento

Raza Religin Ocupacin

Ocupacin anterior Estado civil

Domicilio Telfono

Acompaante y/o responsable Parentesco

Quin lo canaliza

2. Motivo de la consulta:

3. Padecimiento actual

4. Historia familiar

5. Historia personal

6. Historia escolar

7. Historia psicosexual

8. Historia ocupacional

9. Tiempo libre

10. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardio RespDigestivoGenito-urinarioMusculo-esqueleticoNeurolgicoEndocrinologicoPiel

11. Exploracin fsica y neurolgica

Peso estatura talla IMC

Temperatura FR RF TA estado de conciencia:

Inspeccin general

Exploracin neurolgoica

12. Examen mental