Guía laboratorio ClinII

Universidad De la Salle Facultad de Optometría

Guias de Laboratorio Clinica de la Vision II

RETINOSCOPÍA

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA

I. OBJETIVO: Determinar objetivamente el error refractivo del paciente, manteniendo la acomodación relajada.

II. INDICACIONES Pacientes sin tropia al infinito Cualquier tipo de paciente que coopere para fijar constantemente al infinito

III. CONTRAINDICACIONES Pacientes con tropia en visión lejana. Niños Pacientes que no colaboran.

IV. USOSDeterminar el defecto refractivo del paciente en Visión lejana con la acomodación relajada

V. EQUIPO Retinoscopio Foropter o caja de pruebas Optotipos de visión lejana

VI. PREPARACIÓN A. Con respecto al equipo: Retinoscopio cargado y en espejo plano Foropter ajustado y enfocado para VL Foropter en 0 y con DP del paciente

B. Con respecto al paciente : Sentarlo cómodamente, y poner el foropter con las aberturas centradas en

cada ojo. Indíquele al paciente que mire al frente con ambos ojos abiertos la E 20/200;

por ningún motivo puede mirar la luz de retinoscopio y debe informar al examinador si está interfiriendo en la mirada al infinito.

C. Con respecto al examinador: Para observar OD

Ubíquese al lado derecho del paciente con el retinoscopio en su mano derecha y apoyado sobre su ceja derecha, MANTENGA LOS DOS OJOS ABIERTOS

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Controle su distancia de trabajo SIN MODIFICARLA EN NINGÚN MOMENTO

Observe el reflejo en los dos meridianos, sin cambiar su distancia, ni Los lentes del foropter, sólo rote la banda para analizar los dos meridianos. Se pueden presentar tres opciones:

Observe si en el OD En los dos meridianos el reflejo es con o directo: agregue suficiente poder

positivo hasta invertir las sombras en ambos meridianos. En los dos meridianos el reflejo es contra o inverso: déjelos así, no ponga

ningún lente. No se ve reflejo: probablemente hay un defecto alto, en ese caso acérquese al

paciente para definir la dirección de las sombras y según su dirección, aplique el punto A o el B.

Repita el mismo procedimiento para observar el OI

NOTA:Así han cumplido los tres requisitos indispensables de la Retinoscopía Estática:

Paciente fijando al infinitoPaciente mirando con ambos ojos La acomodación debe estar relajada por medio del emborronamiento.(debe haber sombras inversas en todos los meridianos)

El emborronamiento es natural, si el paciente es miope y es inducido, si el paciente es emétrope o hipermétrope lo cual se logra anteponiendo esferas positivas.

VII. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMEN

1. Ubíquese a la distancia que usted quiera trabajar, la más usada y cómoda es a 50 cm Examinar primero el ojo derecho

2. Pida al paciente que mire la letra E del optotipo de 20/200 con ambos ojos abiertos

3. Adicione L+ hasta observar movimiento CONTRA4. Observar la franja retinoscópica en todos los meridianos.5. Determinar los meridianos principales ( que son aquellos en los que hay un

valor máximo o mínimo de la anchura de la franja intrapupilar y, en caso de no haber diferencia, serán por defecto a 90º y 180º)

6. Evalúe uno de los meridianos principales. Disminuya L+ en pasos de o.25 en o.25 hasta obtener el PUNTO NEUTRO O INVERSIÓN DE SOMBRAS

7. Gire la banda 90º y neutralice según las indicaciones si el defecto es esférico o astigmático con o contra la regla:

DEFECTO ESFÉRICO Evalúe el reflejo en el meridiano horizontal, moviendo el retinoscopio hacia los

lados (Banda del retinoscopio vertical) Usted encontrará movimientos contra, entonces disminuya lente positivo o aumente lente negativo hasta encontrar PUNTO NEUTRO o INVERSIÓN DE SOMBRAS.

A continuación evalúe el reflejo en el meridiano vertical, moviendo el retinoscopio arriba – abajo (banda del retinoscopio horizontal). Usted

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encontrará que no hay ningún tipo de movimiento porque el defecto es ESFERICO. (Ha neutralizado el movimiento del reflejo en todos los meridianos porque todos tienen igual valor)

Compense según lo indicado en compensación (Ver Nota siguiente) y tome AV. Haga el mismo procedimiento en el OI

DEFECTO ASTIGMÁTICO Evalúe el reflejo en el meridiano horizontal, moviendo el retinoscopio hacia los

lados (banda del retinoscopio vertical) Usted encontrará movimientos contra, para iniciar ubique la dirección del

reflejo girando la banda del retinoscopio de modo que haya alineación de la banda de proyección (en la cara del paciente) con la de observación (pupila) para que esto sea mas fácil aléjese un

poco y observará con mas facilidad la dirección del eje; entonces disminuya lente positivo hasta encontrar PUNTO NEUTRO o INVERSION DE SOMBRAS. Evalúe el reflejo a 90° del primer meridiano, moviendo el retinoscopio hacia

arriba – abajo (banda del Retinoscopio horizontal). EN ESTE MOMENTO SE PUEDEN PRESENTAR DOS POSIBILIDADES:

Astigmatismo con la regla: Usted encontrará que hay movimiento CONTRA entonces ponga cilindros

negativos con el eje en la misma dirección de la banda, hasta encontrar PUNTO NEUTRO o INVERSIÓN DE SOMBRAS.

Ha neutralizado el movimiento del reflejo en un defecto astigmático con la regla porque los dos meridianos principales tienen diferente poder y el eje del cilindro está entre 30º y 150°. Compense según la distancia de trabajo (ver Nota siguiente) y anote el dato

compensado en la historia clínica y tome AV. Haga el mismo procedimiento con el OI

Astigmatismo contra la regla: Usted encontrará al examinar el segundo meridiano que hay movimiento CON

esto indica que éste es el meridiano de la esfera, entonces en ese meridiano aumente lente esferas positivas o disminuya negativas hasta encontrar PUNTO NEUTRO o INVERSIÓN DE SOMBRAS.

Devuélvase al meridiano horizontal, moviendo el retinoscopio hacia los lados (Banda del retinoscopio vertical). Usted encontrará movimientos contra, entonces ponga cilindros negativos con el eje en la misma dirección de la banda (Banda vertical) hasta encontrar PUNTO NEUTRO o INVERSIÓN DE LAS SOMBRAS.

Ha neutralizado el movimiento de las sombras en un defecto astigmático contra la regla porque los dos meridianos principales tienen diferente poder y el eje del cilindro está entre 120º y 60°.

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Compense según la distancia de trabajo (ver Nota siguiente) y anote el dato compensado en la historia clínica y tome AV. Haga el mismo procedimiento con el OI

NOTA:COMPENSACION DE LA RETINOSCOPIA ESTATICASe puede hacer de dos maneras:

Caso 1Si se trabaja sin lente retinoscópico el valor total de la esfera encontrada delante de los ojos al neutralizar la retinoscopía - Distancia de Trabajo en dpts = Dato final (Neto)

Ej: Dato obtenido – Distancia de trabajo en Dpts= Dato final (Neto)Si se trabajó a 50cms se deben compensar 2.00 dpts.Me da en el foropter el siguiente dato:+3.00 - 0.50 X 90º Dato obtenido – 2.00 dpts (50cms) = Dato final+3.00 (-2.00)= +1.00 –0.50 X 90ºCon este dato se toma la AV

Caso 2 Si se trabaja con lente retinoscópico el valor total de los lentes encontrado delante de los ojos al neutralizar la retinoscopía - Lente Retinoscopico (R) = Dato final (Neto) Dato obtenido – R (lente retinoscópico)= Dato final (Neto)Me da en el foropter el siguiente dato:+1.00 - 0.50 X 90ºAl dato obtenido lo dejo igual solo retiro el R = Dato finalDato final +1.00 – 0.50 X 90ºCon este dato se toma la AV

El valor del cilindro no cambiaLa compensación siempre es negativa

VIII. ANOTACIÓN DE RESULTADOS Anotar en la historia clínica el Dato final (neto) o sea el compensado por

separado, OD y OI Anotar la agudeza visual de lejos de cada ojo por separado y de ambos ojos,

obtenida con el dato neto de la retinoscopía.Ej: Retinoscopía Estática: OD -5.50 – 3.50 x 175º AV 20/25 OI -4.50 – 3.00 x 5º AV 20/20 AO AV 20/20

IX. OBSERVACIONESNo olvide para examinar

El Meridiano Horizontal = Ponga la banda del retinoscopio VerticalEl Meridiano Vertical = Ponga la banda del retinoscopio Horizontal

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En defectos esféricos recuerdeEl Meridiano Horizontal y el Meridiano Vertical tienen IGUAL VALOR .

En defectos astigmáticos recuerdeEl Meridiano Horizontal tiene DIFERENTE VALOR al Meridiano Vertical.

Neutralice PRIMERO el meridiano más positivo o menos negativo y LUEGO neutralice el otro meridiano.

TALLER IAprendiendo a ver el reflejo retinoscópico

Con 5 compañeros sin Rx haga el siguiente taller:

Sin anteponer lentes y a una distancia de 50 cms. Anote las características del reflejo que se observa en el meridiano horizontal (banda vertical) en cuanto a:Dirección: con, contra o punto neutro Velocidad: rápido o lento Brillo: brillante u opacoGrosor: ancho o angosto

Anote las características del reflejo que se observa en el meridiano vertical (banda horizontal) en cuanto a:Dirección: con, contra o punto neutro Velocidad: rápido o lento Brillo: brillante u opacoGrosor: ancho o angosto

2. Anteponiendo a los ojos de los compañeros esferas de +4.00 y -4.00 dpts. y a una distancia de trabajo de 50cms.

Anote las características del reflejo que se observa en el meridiano horizontal (banda vertical) en cuanto a:Dirección, velocidad, brillo y grosor

Anote las características del reflejo que se observa en el meridiano vertical (banda horizontal) en cuanto a:Dirección, velocidad, brillo y grosor

TALLER II

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Aprendiendo a analizar sombras

1. Defecto esférico o astigmático?Con los datos obtenidos de los mismos 5 compañeros haga el siguiente análisisCompare las características del reflejo que observó en cada uno de sus compañeros en el meridiano horizontal y en el meridiano vertical en cuanto a: Dirección, velocidad, brillo y grosor.

Indique si el defecto de cada uno de sus compañeros esa. esférico o astigmático y por qué?b. Si es astigmático es con, contra u oblicuo?c. Donde esta ubicado el eje? d. Alto, medio o bajo y por qué?

TALLER IIINeutralización de defectos refractivos, aplicando la Retinoscopía

estática

Hacer RETINOSCOPÍA ESTÁTICA a 5 de sus compañeros en ambos ojos neutralizando esfera, cilindro y eje. Anotando el valor sin compensar y el compensado según la distancia de trabajo.

Realizar por escrito 20 ejercicios del dato sin compensar y el dato compensado en retinoscopía estática.

10 con distancia de trabajo 1mt, 66 y 40 cms. 10 utilizando el R de 150 dpt y de 2dpt.

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RETINOSCOPÍA DINÁMICA

I. OBJETIVO Determinar objetivamente el error refractivo del paciente, manteniendo la acomodación activada, fijando a una distancia próxima

II. INDICACIONES Pacientes con endotropia Niños Pacientes que no cooperan Hipermétropes

III. CONTRAINDICACIONES Pacientes que no tienen acomodación, ábacos o bajo dilatación Pacientes que no colaboran.

IV. USOS Determinar el defecto refractivo en VL y VP Determinar problemas de acomodación Valorar la relación Acc/Converg. Determinar Amplitud de Acomodación Obetener ARN

V. EQUIPO Retinoscopio Foropter o caja de pruebas

VI. TÉCNICAS Dinámica Monocular de Merchán Dinámica Binocular de Tait Dinámica Binocular de Serrad Otras ( Nott, MEM, Mohindra, del Libro, Bell, etc)

VII. PREPARACIÓN A. Con respecto al equipo:

1. Retinoscopio cargado y en espejo plano2. Foropter ajustado y enfocado para VP

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3. Foropter en 0 y con DP del paciente, ocluir el OI

B. Con respecto al paciente :1. Sentarlo cómodamente, y poner el foropter con las aberturas centradas en

cada ojo.

2. Indíquele al paciente que mire la luz del retinoscopio o las figuras que se le muestran con el ojo que va a examinar, por ningún motivo puede mirar a lo lejos.

C. Con respecto al examinador: Para observar OD1. Ubíquese al lado derecho del paciente con el retinoscopio en su mano

derecha y apoyado sobre su ceja derecha, MANTENGA LOS DOS OJOS ABIERTOS

2. Controle su distancia de trabajo a 40 cms SIN MODIFICARLA EN NINGÚN MOMENTO

3. Observe el reflejo en los dos meridianos, sin cambiar la distancia, ni los lentes del foropter, sólo rote la banda para analizar los dos meridianos. Se pueden presentar tres opciones:

Observe si en el OD Los dos meridianos tienen movimiento con: déjelo así no agregue ningún Los dos meridianos tienen movimiento contra: agregue suficiente poder

negativo hasta ver el reflejo directo en los dos ambos meridianos. No se ve reflejo: probablemente hay un defecto alto, en ese caso acérquese al

paciente para definir la dirección del reflejo y según su dirección, aplique el punto a o el b.

Repita el mismo procedimiento para observar el OI

NOTA:Así han cumplido los tres requisitos indispensables de la Retinoscopía Monocular de Merchán:

Paciente fijando de cercaPaciente mirando con un ojo La acomodación debe estar activada por medio de lentes negativos (debe haber reflejo directo en todos los meridianos)

VIII. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMEN

1. Ubíquese a 40 cm2. Ocluya el OI y pida al paciente que mire las figuras del retinoscopio o la luz3. Adicione L- hasta observar movimiento CON4. Disminuya L- en pasos de 0.25 o de 0.50 hasta obtener el movimiento CON

más rápido.5. Gire la banda 90º y neutralice según las indicaciones de la Retinoscopía

Estática (según el defecto es esférico o astigmático con o contra)

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6. El valor encontrado será la corrección tentativa para cerca (DINÁMICO GROSSO)

7. Para encontrar el valor VL: Dinámico Grosso - Compensación según la tabla = DINÁMICO NETO8. Repita el mismo procedimiento para el OI.

NOTA:COMPENSACION DE LA RETINOSCOPIA MONOCULAR DE MERCHÁN

La compensación depende de la edad del paciente.A menor edad menor compensación y viceversa

Dinámico Grosso - Compensación según la tabla = Dinámico Neto

Ej: DG: +3.00 - 0.50 X 90ºEdad: 48 años (Comp según tabla) = 1.75 dpDN = +3.00 - 1.75 = +1.25 dpts.DN = + 1.25 - 0.50 X 90ºCon el DN se toma la AV en VLCon el DG debe tomar la AV en VP


IX. ANOTACIÓN DE RESULTADOS

Anotar en la historia clínica el Dato final (neto) o sea el compensado por separado, OD y OI

Anotar la agudeza visual de lejos de cada ojo por separado y de ambos ojos, obtenida con el dato neto de la retinoscopía.

Ej: Retinoscopía Dinámica Monocular de Merchán:OD -5.50 – 3.50 x 175º AV 20/25OI -4.50 – 3.00 x 5º AV 20/20AO AV 20/20

TABLA DE COMPENSACIÓN SEGÚN LA EDAD

EDAD COMPENSACIONMenor de 40

40-4445-4849-5253-5657-6061-64

Mayor de 64

1.251.501.752.002.252.502.753.00

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TALLER IVNeutralización de defectos refractivos, aplicando la Retinoscopía

dinámica

Hacer RETINOSCOPÍA DINAMICA MONOCULAR en ambos ojos, a los mismos 5 compañeros, a quienes les realizó la RE, neutralizando esfera, cilindro y eje. Anotando el valor grosso y neto según la edad

Realizar por escrito 10 ejercicios, anotando, edad, DG, Compensación, y DNeto,

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RETINOSCOPÍA BAJO CICLOPLEJIA

I. OBJETIVO: Medir el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodación, paralizando el músculo ciliar mediante el uso de medicamentos ciclopléjicos

II. INDICACIONES Endotropias acomodativas Problemas acomodativos• Sombras muy variables• Diferencias mayores a 1dpt entre RE y RD.• Niños menores de 3 años• Pacientes que no cooperen• Hipermetropías altas• Sospecha de pseudomiopía Niños Pacientes que no cooperan Hipermétropes RE más + que RD

III. CONTRAINDICACIONES Sospecha de glaucoma Problemas cardíacos Glaucoma de ángulo cerrado

IV. EQUIPO Retinoscopio Foropter o caja de pruebas Optotipo de lejos Cicloplégicos

V. CICLOPLÉJICOS

Fármaco UsosDuración

del efecto

DosisCompensaci

ónTono

Isopto-Atropina 0.5%

o 1%

Paraliza la acción del músculo ciliar/estrabismos

convergentes tipo

10 a 15 días 1 gta 3 veces al día, 3 días antes

de la cita

0.75 dpts

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acomodativoCiclopentolato( Ciclogyl 1%)

Adultos con exceso de acomodación; espasmos

de Acc y en pediatría8 a 24 horas

1 gta, 2 veces, en intervalos de 5’, ½ hora antes de

refracc.

0.50 dpts

Tropicamida(Midriacyl 1%)

Pupilas mióticas. Ineficaz como cicloplégico.

Midriático2 a 8 horas

1 gta, 3 veces en intervalos de 5’, ½ hora antes de

refracc.

0.25 dpts

NOTAEs muy eficaz la combinación de Ciclogyl y Midriacyl

VI. PREPARACIÓN Antes de realizar la refracción bajo cicloplegia, se debe haber realizado la

refracción utilizando la técnica de retinoscopía estática o dinámica Antes de instilar las gotas revisar la presión intraocular y la cámara anterior de

ambos ojos. Estos test ayudan a eliminar el riesgo de un glaucoma de ángulo cerrado debido al efecto de la midriasis

Elegir el cicloplégico más adecuado para el paciente (en función de la edad, problema visual y demanda visual del paciente), instilar y esperar su efecto antes de realizar el examen. Realizar la posología adecuada para cada fármaco

VII. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMEN

1. Luego de aplicar el ciclopléjico, verificar que no exista Acc. (que el paciente no pueda leer en visión próxima)

2. Ocluir el OI del paciente3. Pedir al paciente que mire la luz.4. Neutralice las sombras en los dos meridianos principales como en RE5. Repita el procedimiento para el OI

NOTA:COMPENSACION DE LA RETINOSCOPIA BAJO CICLOPLEGIA

El dato encontrado es el dato sin compensarDato sin compensar - Distancia de Trabajo= Valor Neto de la retinoscopía Subjetivo - Tono = Defecto Refractivo

Ej:Fármaco utilizado: ciclogy 1 % (Tono: 0.50 dpt)Distancia de trabajo: 50 cms. Dato sin compensar: +3.50 – 2.50 X 10ºValor Neto de la retinoscopía = +3.50 – (2.00) – 2.50 X 10ºValor Neto de la retinoscopía = +1.50 – 2.50 X 10º

Dato del subjetivo: +1.50 - 2.50 X 10ºDefecto refractivo: +1.50 –(0.50) -2.50 X 10ºDefecto refractivo: +1.00 – 2.50 X 10º

Con el valor neto de la retinoscopía se debe tomar la AV

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VIII.IX. ANOTACIÓN DE RESULTADOS

Registrar en la historia clínica la técnica de retinoscopía aplicada Anotar el fármaco utilizado Registrar en la historia clínica el Dato final (neto) o sea el compensado por

separado, OD y OI Anotar la agudeza visual de lejos de cada ojo por separado y de ambos ojos,

obtenida con el dato neto de la retinoscopía.Ej: Retinoscopía Bajo cicloplegia ((ciclopentolato)OD +3.50 – 2.50 x 175º AV 20/25OI +3.00 – 1.50 x 5º AV 20/20AO AV 20/20

X. OBSERVACIONESNo es necesario que el paciente mire el optotipo de visión lejana, sino que puede mirar a la luz del retinoscopioEl hecho de presentar una marcada midriasis puede inducir a errores en la refracción (debido a las aberraciones periféricas), por lo tanto limitar la observación a la zona pupilar (4 mm. aprox.)Si se instila la combinación de ciclogyl y midriasyl la compensación será de 0.75 dpt en niños mayores de 5 años. En niños menores con endodesviaciones, sólo se compensa la distanciaSe debe tener presente las posibles contraindicaciones de estos fármacos antes de realizar este examen. Existe el riesgo de provocar una crisis de glaucoma agudo, si el paciente presenta una cámara anterior estrecha.Avisar al paciente de los inconvenientes que conlleva esta prueba: fotofobia e incapacidad de enfocar objetos próximos durantes las siguientes horas del examen. En niños pequeños se puede presentar cambios en el comportamiento (atontamiento, somnolencia, irritabilidad,…) como efectos secundarios al fármaco que desaparecen en pocas horas

TALLER IVNeutralización de defectos refractivos, aplicando la Refracción

bajo cicloplegia

Hacer RETINOSCOPÍA BAJO CICLOPLEGIA en ambos ojos, a un compañero, a quien le realizó la RE y RD, neutralizando esfera, cilindro y eje, aplicando ciclopentolato 1%. 1 gota en cada ojo, 2 veces por espacio de 5’. Anotando el valor grosso y neto según la distancia de trabajo

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Realizar por escrito 10 ejercicios, anotando, fármaco, distancia de trabajo, dato sin compensar, Compensación, valor neto de la retinoscopía, subjetivo, compensación o tono según el fármaco y defecto refractivo

EXAMEN SUBJETIVO

DURACIÓN: 5 a 8 minutos en cada ojo.

I. OBJETIVO Determinar el defecto refractivo controlando la acomodación teniendo en cuenta las respuestas del paciente

II. USOS Determinar la esfera, eje y poder del cilindro del defecto refractivo

III. CONTRAINDICACIONES Pacientes no colaboradores, que no toman decisiones Bajo cicloplejia.

IV. EQUIPO Foropter o caja y , montura de pruebas Optotipo de visión lejana Dial astigmático

V. PREPARACIÓN Paciente cómodamente sentado Foropter ajustado y enfocado para visión lejana Foropter con el dato neto de la retinoscopía en el OD el OI debe estar ocluido.

VI. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMENTécnica de emborronamiento, Foggin o Miopizante

1. Se emborrona al paciente añadiendo +2 dpts al dato esférico de la retinoscopía.

2. Si el cilindro de la retinoscopía es < (menor) de 2 dpts se anula; pero si es >(mayor) de

2.25 dpts se deja la mitad y la otra mitad se anula.3. Si se pone a ver al paciente la cartilla de visión lejana se ve que el paciente

está emborronado si queda con una agudeza visual de 20/200. 4. Disminuir lente positivo o aumentar lente negativo en pasos de 0.25 dpts hasta

llegar al 20/405. Pasar al paciente a que vea el dial astigmático y preguntar ¿qué línea ve más

negra, más obscura o más reteñida? Respuestas

Veo todas las líneas iguales de negras

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Interpretación: El defecto es esférico o sea no tiene componente astigmático o el cilindro que tiene es suficiente.

Actitud del examinador: cambiar el dial por la cartilla de visión lejana, continuar disminuyendo lente positivo o aumentar lente negativo hasta que el paciente obtenga su mejor agudeza visual posible pero siempre controlando la acomodación.

Veo una línea más negra que las demás

Interpretación: El defecto es astigmático y el astigmatismo es mayor de 2 dpts.

Actitud del examinador: Preguntar que línea ve más negra? Según la línea que vea más negra poner el eje del cilindro perpendicular (paradoja astigmática) a la que el paciente reportó ver mas negra en el dial, añadir cilindros negativos hasta que el paciente diga que ve todas las líneas iguales de negras. Cambiar el dial por la cartilla de visión lejana, continuar disminuyendo lente positivo o aumentar lente negativo hasta que el paciente obtenga su mejor agudeza visual posible pero siempre controlando la acomodación.

Veo dos, tres o cuatro líneas mas negras que las demás

Interpretación: El defecto es astigmático y el astigmatismo es menor de 2 dpts.

Actitud del examinador: Preguntar qué líneas ve más negras? De acuerdo a la respuesta del paciente sacar la bisectriz de ésas 2 o 3 líneas que ve más negras y pone el eje del cilindro perpendicular (paradoja astigmática) a la que el paciente reportó ver mas negra en el dial, posteriormente añadir cilindros negativos hasta que el paciente diga que ve todas las líneas iguales de negras. Cambiar el dial por la cartilla de visión lejana, continuar disminuyendo lente positivo o aumentar lente negativo hasta que el paciente obtenga su mejor agudeza visual.Anotar en la historia el dato obtenido con la agudeza visual. Repetir el mismo procedimiento con el OI.

VII. ANOTACIÓN DE RESULTADOS Registrar en la historia clínica la potencia de la esfera, cilindro y eje del

cilindro que hay en el foropter con la agudeza visual conseguida con estas lentes.

Ej. SubjetivoOD -1.50 – 0.50 X 0º AV 20/20OI -2.00 – 0.25 X 10º AV 20/20

VIII. OBSERVACIONESEste procedimiento clínico se logra si se controla adecuadamente la acomodación.

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La regla de oro en el examen subjetivo es buscar el lente más positivo o menos negativo con que el paciente obtenga su mejor agudeza visual.

TALLER VI

Realizar el exámen subjetivo a los cinco compañeros a los que les hizo retinoscopía estática y dinámica.

CILINDRO CRUZADO

I. OBJETIVO Afinar los datos obtenidos en el examen subjetivo

II. USOS Afinar el eje del cilíndro Afinar el poder del cilíndro Afinar el poder de la esfera Saber si hay o no astigmatismo

III. INDICACIONES Pacientes colaboradores que entiendan el test. Puede ser utilizado de lejos y de cerca

IV. CONTRAINDICACIONES Niños menores de 6 años Pacientes no colaboradores o que no entienden el test

V. EQUIPO Foropter o montura y caja de lentes de prueba. Optotipos o cartillas de visión lejana y próxima. Cilindro cruzado.

VI. PREPARACIÓN Ponga el dato que encontró en el subjetivo de visión lejana. Para examinar el OD ocluya el OI ponga el CC sobre la corrección del paciente.

VII. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMENPrimero se afina el eje del cilindro corrector, sigue el poder del cilindro y por último la esfera

Primer pasoAFINACIÓN DEL EJE DEL CILINDRO CORRECTOR El paciente fija una letra sobre la línea inferior a su mejor Agudeza Visual. Ej.

Si vió en el subjetivo 20/25, se pone a que lea el 20/30

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Alinee el mango del cilindro cruzado de modo que coincida con el eje del cilindro corrector. Se le explica al paciente que va a ver la línea de letras del 20/30 borrosa pero

al girar el CC en las dos posiciones 1 y 2, nos debe informar en que posición ve las letras menos borrosas.Pueden presentarse 2 opciones

Opción 1: Ve las letras iguales de borrosas en las dos posiciones, quiere decir que el eje está correcto. Debe continuar el segundo paso

Opción 2: Ve las letras más borrosas en una posición que en la otra, quiere decir que el eje no está correcto y hay que modificarlo

Entonces rote el eje del cilindro corrector 15º grados hacia los puntos rojos (eje negativo) del cilindro cruzado (en la posición en que vio mejor).

Se repite el procedimiento anterior cuantas veces sea necesario, pero si estamos cerca al eje definitivo se giran los ejes del cilindro corrector 10º o 5º siempre hacia los puntos rojos del CC.

Cuando el paciente reporte ver igualmente borrosas la línea de letras en las 2 posiciones, allí estará el eje afinado del cilindro corrector

NOTASi el paciente no define el eje exactamente, se escoge el que se aproxime más al del subjetivo, retinoscopía o queratometría, con el que obtenga mejor agudeza visual

Segundo pasoAFINACIÓN DEL PODER DEL CILINDRO CORRECTOR Delante del ojo ponga el CC con el eje positivo (puntos blancos) o el eje

negativo (puntos rojos) paralelo al eje del cilindro corrector Explique al paciente que va a ver la línea de letras del 20/30 borrosa pero al

girar el CC en las dos posiciones nos debe informar en que posición ve las letras menos borrosas

Pueden presentarse dos opciones

Opción 1: Ve en las dos posiciones las letras iguales de borrosas, quiere decir que el poder del cilindro está correcto. Debe continuar el paso 3

Opción 2: Ve las letras más borrosas en una posición que en la otra, quiere decir que el poder del cilindro no está correcto y se debe afinar

Si ve mejor en la posición en que los puntos rojos coinciden con el eje del cilindro corrector, aumente el poder del cilindro negativo.

Si la posición en que los puntos blancos coinciden con el eje del cilindro corrector, disminuya el poder del cilindro negativo.

El procedimiento debe continuar hasta que el paciente reporte ver igual en las dos posiciones, allí estará afinado el poder del cilindro correcto

NOTA

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Si no se logra igualdad se escoge el poder del cilindro menos negativo

Tercer pasoAFINACIÓN DE LA ESFERA Delante del OD ponga el CC en posición A o sea los puntos rojos verticales Ponga al paciente a ver la cruz y pregúntele al paciente que componente de la

cruz ve más negras, si el horizontal o el verticalPude presentarse 3 opciones

Opción 1: Ve las dos líneas iguales de negras, quiere decir que el poder de la esfera está correcto

Opción 2: Ve la línea horizontal más negra que la vertical, quiere decir que el poder de la esfera no está correcto y se debe aumentar esfera (+) o disminuir esfera (-)

Opción 3: Ve la línea vertical más negra que la horizontal, quiere decir que el poder de la esfera no está correcto y se debe aumentar esfera (-) o disminuir esfera (+)

NOTASi no se logra igualdad, se debe escoger el valor más positivo

Anote los datos encontrados en la historia clínica y tome agudeza visual monocular. Repita el procedimiento para el OI

VIII. ANOTACIÓN DE RESULTADOS Registrar el dato encontrado monocularmente, en cuanto a esfera, poder y eje

del cilindro corrector en la historia clínica, con su respectiva Agudeza visual en visión lejana y próxima, incluyendo la AV con ambos ojos

Ej. Afinación cilindro cruzadoOD -1.50 – 0.50 X 0º AVL 20/20 AVP 0.50mOI -2.00 – 1.00 X º AVL 20/20 AVP 0.50mAO AVL 20/15 AVP 0.50m

IX. OBSERVACIONESEs poco confiable la técnica para afinar esferasLa afinación con cilindro cruzado se aplica tanto para visión lejana como en visión próxima, modificando los optotipos según la distancia a la que se hace el procedimiento

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TEST BICROMÁTICOROJO-VERDE

I. OBJETIVO Afinar la potencia esférica, basándose en la aberración cromática de los ojos Luz roja: focaliza detrás del amarillo. Luz verde: focaliza delante del amarillo

II. USOAfinar poder esférico únicamente, tanto en visión lejana como en visión próxima

III. EQUIPO Foropter o montura y caja de lentes de prueba Optotipos: test bicromático (rojo-verde) de visión lejana y de visión próxima

IV. PREPARACIÓN Coloque la corrección hallada en la afinación de visión lejana (eje, poder del

cilindro) Cambie el optotipo normal por el optotipo rojo-verde Para examinar el OD ocluya el OI.

V. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMEN1. Pida al paciente que fije una línea por encima de su mejor agudeza visual.2. Pregunte: ¿De qué lado se ven las letras más nítidas, sobre el fondo rojo o

sobre el fondo verde?3. Si responde ver mejor sobre fondo:

Rojo: aumente lente negativo o disminuya lente positivoVerde: aumente lente positivo o disminuya lente negativo

4. Repita el procedimiento del numeral 2 hasta que vea igual de ambos lados del optotipo

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5.Si responde ver igual sobre ambos fondos, adicione +0.25 y repita el

procedimiento hasta que reporte ver levemente mejor sobre el fondo rojo, entonces disminuya 0.25 dpt. Esto se realiza con el fin de confirmar que no exista un remanente de acomodación

VI. ANOTACIÓN DE RESULTADOSI. Registrar el dato encontrado en esfera monocularmente, con su respectiva

Agudeza visual, incluyendo la AV con ambos ojos

VII. OBSERVACIONESAntes de utilizar esta técnica asegurar de que el paciente no presente alteraciones de la visión del color, que podrían provocar interpretaciones incorrectas de este examen

TALLER VI

II. Realizar el test de cilindro cruzado a los cinco compañeros a los que les hizo retinoscopía estática, retinoscopìa dinámica, subjetivo, afinando eje, poder del cilindro y esfera con cilindro cruzado y test bicromático.

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SUBJETIVO PARA CERCA - ADICION -

I. OBJETIVO Hallar la adición del présbita

II. INDICACIONES Pacientes mayor de 40 años, con mala visión de cerca con o sin corrección

III. EQUIPO Foropter o montura con caja de lentes de prueba Optotipo para visión próxima Roto-chart (rejilla)

IV. TÉCNICAS: Retinoscopía dinámica Cilíndro cruzado Tabla según edad Prueba subjetiva con lentes

V. TÉCNICA O PROCEDIMIENTO DE EXAMENA. Retinoscopía dinámica Ponga el dato grosso de la retinoscopía dinámica monocular en el ojo derecho. Ocluya el ojo izquierdo. Disminuya la esfera positiva en 0.50 dpt Tome agudeza visual con la cartilla de cerca Repita el procedimiento con el ojo izquierdo. Binocularmente tome el rango acercando o alejando la cartilla según la

distancia de trabajo del paciente.

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Tome la agudeza visual binocular

Ejemplo:Dato Grosso RD O.D. +4.00 = -100 X 45° Se disminuye -0.50 esf queda +3.50 = -1.00 X 45° Dato Grosso RD O.I. +5.00 = -100 X 135° Se disminuye -0.50 esf queda +4.50 = -1.00 X 135° Se toma el rango (acercando y alejando la cartilla), si es apropiado se toma AV de cerca binocularmente y ése es el dato de la ADD.

NOTAAsí ha hallado el valor de la adición que siempre es positivo e igual para ambos ojosInconveniente: si el dinámico grosso no es correcto el dato de la adición no es confiable.

B. Cilindro cruzado Ponga el dato del defecto refractivo afinado de lejos, en el ojo derecho.

Ocluya el OI

Ponga el cilindro cruzado en posición A (puntos rojos a 90°) o utilice el cilindro cruzado del foropter.

El paciente observa la mira de rejilla (cruz) del roto-chart. Si es présbita reporta ver la línea horizontal más negra. Sobre el subjetivo de lejos, adicione lentes positivos hasta que vea los

componentes horizontal y vertical de la rejilla igualmente negros. Repita el procedimiento con el ojo izquierdo. Este es el valor de la corrección total de cerca. Para hallar la adición reste algebraicamente el dato de cerca menos el de

Ejemplo:Rx Lejos O.D. -2.00 esf Ve igual de negros los dos componentes de la rejilla en -1.25 esfSe toma la AV de cercaEl valor de la Add es de +0.75 porque -2.00+ (-1.25) El dato de la Rx de cerca es -0.75 esf Se hace el mismo procedimiento con el O.I.

NOTAAsí ha hallado el valor de la adicion que siempre es positivo e igual para ambos ojos.Inconveniente: si no se afino correctamente la corrección para lejos el dato que reporta el paciente en la rejilla puede ser equivocado.

C. Según la tabla Ponga el dato del defecto refractivo afinado de lejos, en el ojo derecho. Ocluya el OI. Ponga la cartilla de cerca a la distancia de trabajo del paciente. Según la tabla adicione lente positivo de acuerdo a la edad del paciente. Tome la agudeza visual de cerca.

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Repita el procedimiento con el ojo izquierdo. Este es el valor de la corrección total de cerca. Para hallar la adición reste algebraicamente el dato de cerca menos el de

Ejemplo:Rx Lejos O.D. +2.00 esfPaciente de 50 años, Según la tabla la ADD es de +2.00Se hace la suma algebraica +2.00 + 2.00 = +4.00 esf se toma la AV de cerca con éste lente, debe tener con ése lente la mejor AV de cercaEl valor de la ADD es de + 2.00 esf El dato de la Rx de cerca es +4.00esf Se hace el mismo procedimiento con el O.I.

NOTAAsí ha hallado el valor de la adicion que siempre es positivo e igual para ambos ojos.Inconveniente: el dato de la tabla es muy teorico y no apropiado para la realidad de los pacientes colombianos. ademas el dato de edad que reporta el paciente puede estar errado.

D. Prueba subjetiva con lentes Ponga el dato del defecto refractivo afinado de lejos, en el ojo derecho. Ocluya el OI Ponga la cartilla de cerca a la distancia de trabajo del paciente. Adicione lente positivo en pasos de 0.25 hasta que el paciente lea

cómodamente. Tome la agudeza visual de cerca. Repita el procedimiento con el ojo izquierdo. Este es el valor de la corrección total de cerca. Para hallar la adición reste algebraicamente el dato de cerca menos el de

Ejemplo:O.D. Rx Lejos N = -2.25 X 95° Se adiciona lente + en pasos de 0.25 y en +2.75 ve la línea del 0.50mEl valor de la ADD es de +2.75El dato de la Rx de cerca es de +2.75 = -2.25 X 95°Se hace el mismo procedimiento con el O.I.

NOTAAsí ha hallado el valor de la adicion que siempre es positivo e igual para ambos ojos.Inconveniente: si no se afino correctamente la correccion para lejos el dato que reporta el paciente para cerca puede estar equivocado.

VI. ANOTACIÓN DE RESULTADOS Registrar en la historia clínica el valor de la adición monocularmente, con la

agudeza visual obtenida en visión próxima

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Ej. ADDOD -1.50 – 0.50 X 0º ADD +1.50 dpt AV 0.50mOI -2.00 – 0.25 X 10º +1.50 dpt AV 0.50m

VII. OBSERVACIONESLa regla de oro para la adición es buscar el lente menos positivo con que el paciente logre su mejor agudeza visual.

TALLER VII

Practicar con 3 de sus compañeros las diferentes técnicas de subjetivo de Realizar 10 ejercicios de anotación de corrección de cerca, lejos y bifocales

TALLER VIII

Realizar un examen de paciente présbita traído por los alumnos

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Guía laboratorio ClinII

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