` Diplomado Terapia Manual Manejo de Tejidos Blandos

Apuntes de Anatoma Superficial CERVICAL

Parto por posicionar a mi paciente en la posicin de Frankfurter, esto es, sentado de tal

manera que la parte ms dorsal de la cabeza corresponda con la posicin ms dorsal de la

curva torcica y que la orbita se encuentre al mismo nivel que el meato auditivo externo. Una vez en esta posicin, ubico estructuras de la pared anterior del cuello que me van a

permitir ubicar ciertos niveles vertebrales por posterior. Hueso hioides, el cual tiene una

forma de herradura se encuentra justo bajo el nivel de la mandbula, y puede ser palpado al pedirle al paciente que tome saliva. Este nivel corresponde a C3. Luego bajo y encuentro la

escotadura del cartlago tiroides, lo cual corresponde a C4. Luego continuo hacia abajo hasta

que llego a un pequeo debito o hendidura, la cual marca el limite entre el cartlago tiroides

y el cartlago cricoides. El cuerpo del tiroides corresponde a C5. Cricoides a C6. En el caso de empezar por dorsal, parto ubicando la transversa de C1 entre mastoide y ngulo de la

mandbula. Compruebo inclinando la cabeza lateralmente. Luego puedo contar hacia abajo o

puedo deslizarme ligeramente dorsal, medial y caudal para encontrar los pilares articulares,

y contar desde ese punto. Compruebo si estoy en un pilar abrindolo y cerrndolo mediante inclinaciones laterales. Para corroborar niveles inferiores, C6 es la ltima vertebra que

desliza a ventral con extensin cervical, C7 es la ltima vertebra que demuestra un gran

nivel de rotacin al realizar inclinacin lateral, y T1 desliza hacia posterior con presin

sobre el esternn. Las espinosas de C3-4-5 son difciles de palpar. C2 es la primera protuberancia sea en la lnea media bajo la protuberancia occipital externa.

En relacin a la musculatura suboccipital, esta es fcil de ubicar dependiendo de sus

inserciones. Recto posterior menor, recto posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior. En punto medio entre protuberancia occipital externa y mastoide esta zona de

referencia de arteria occipital y nervio occipital mayor. Lateral a la protuberancia occipital

externa se encuentra la lnea nucal superior, y levemente inferior, la lnea nucal inferior,

reas de insercin para importantes msculos en esta rea. Algunos msculos importantes de la regin del cuello son: el trapecio superior, fcilmente palpable con elevacin de

hombros, esternocleidomastoideo, palpable con rotacin contralateral de cabeza (hace ms

evidente a la porcin esternal) o con inclinacin ipsilateral de cabeza (hace ms evidente a

la porcin clavicular). En el espacio entre estos dos msculos encontramos el triangulo posterior del cuello, lugar de ubicacin de mltiples estructuras (desde anterior a

posterior): escaleno anterior, justo posterior a la porcin clavicular del ECOM, anterior a el

es el tringulo escaleno anterior, lugar de emergencia de la vena subclavia y el nervio

frnico, luego a posterior el escaleno posterior, y entre estos dos escalenos pasa el plexo braquial y la arteria subclavia. Luego posteriormente encontramos superficialmente el

elevador de la escapula y en su profundidad y ligeramente hacia anterior encontramos el

escaleno posterior. Posterior al elevador de la escapula encontramos el esplenio de la cabeza y posterior a el encontramos el semiespinoso de la cabeza

TORACICO

Empezar identificando T1. Empujar con dos dedos el manubrio del esternn hacia posterior. Con la otra mano, colocar tres dedos en los espacios espinosos de las vertebras que

suponemos son C7 y T1. Por lo general, estas son las dos vertebras ms prominentes en esta

rea. Luego de mover a dorsal, identificar la vertebra que se mantiene ventral (C7) y aquella

que se mueve a dorsal debido a la presin (T1). A partir de ese punto puedo delinear el contorno de esta espinosa y de todas las espinosas torcicas. Importante es considerar que

en torcico alto las espinosas tiene una orientacin horizontal, luego adquieren una

orientacin dorsocaudal para luego volver a ser horizontales en columna torcica baja. La

regla de los dedos en torcico indica que la transversa en T1-2 esta un travs de dedo sobre el borde inferior de la espinosa del segmento respectivo. Luego T3-4 son 2 dedos, T4-8 son

3 dedos, T9-10 son dos dedos y T11-12 es nuevamente un dedo. Respecto del ancho, la

primera transversa se encuentra ms o menos a un largo del dedo ndice del paciente, o corresponde al ancho de las masas laterales de C1, luego empieza a decrecer en anchura par

mantenerse relativamente estable hasta columna lumbar. Las ltimas 2-3 torcicas

presentan transversas profundas y con orientacin ventromedial a dorsolateral, por lo que

generalmente solo su punta es palpable. Las costillas se pueden ubicar en su respectiva transversa y pueden servir de orientacin para ubicar otras estructuras. T2 normalmente

corresponde a la escotadura yugular, T3 a la espina de la escapula y T7 al ngulo inferior de

la escapula. Por ventral se puede palpar la primera costilla solo elevando la extremidad

superior, bajo la clavcula. La segunda costilla se inserta entre la unin del manubrio y el cuerpo del esternn. Pezn corresponde al 4to espacio intercostal en hombres (entre 4ta y

5ta costillas)

LUMBAR

Parto en prono, paciente con brazos a los lados del cuerpo para disminuir tensin de fascia

toracolumbar y permitir mejor palpacin de las estructuras seas. Luego de esto palpo el contorno de las crestas iliacas hasta llegar a una protuberancia, la cual es posible empujar

cranialmente en su aspecto inferior, correspondiendo a las espinas iliacas postero

superiores. Al unir ambas EIPS (borde inferior) me encuentro con una lnea que pasa por la

espinosa de S2. A partir de este punto, voy ascendiendo cranialmente en busca de S1, la cual muchas veces es difcil de percibir ya que en ocasiones se encuentra unida a S2. Cranial a S1

encuentro un debito a travs del cual caigo en un escaln, encontrando la espinosa de L5, la

cual es bastante pequea. A partir de este punto, puedo ir contando las espinosas de todas

las vertebras lumbares hasta T12, la cual es bastante ms pequea que las espinosas lumbares. Para corroborar si se esta en L5, presiono ventralmente las vertebras,

encontrando mayor resistencia en las vertebras sacras en respecto de L5. Otra forma de

corroborar la posicin de L5 es haciendo la tcnica de la cruz, la cual consiste en dibujar una

cruz, una lnea uniendo la parte superior de la cresta iliaca de un lado con la EIPS del lado opuesto, y viceversa, encontrndose L5 en el punto de cruce de estas dos lneas. Luego bajo

por la lnea medial del sacro hasta un rea en la cual entro en un debito profundo,

correspondiente al hiato sacro. A los lados del hiato sacro, encuentro los cuernos del sacro. Ahora trazo una lnea desde el centro del hiato sacro hasta la EIPS. Esta lnea la divido en 3.

Luego busco el trocnter mayor palpando de cranial a caudal desde el aspecto ms lateral

de la cresta iliaca, luego busco la prominencia sea correspondiente a esta estructura, y confirmo su presencia haciendo rotacin interna y externa de cadera. Ahora trazo una lnea

entre el borde superior del trocnter mayor al punto medio del borde inferior de la EIPS.

Esta lnea la denominaremos A y la dividiremos en 3. En el punto de unin del tercio medio y medial de esta lnea encuentro la localizacin ms superficial y punto de atrapamiento en

el piriforme del nervio glteo superior. Trazo otra lnea entre el trocnter mayor y la unin

del tercio inferior y medio de la lnea que une la EIPS y el hiato sacro. Esta lnea la

denominaremos lnea B. Entre lnea A y B encuentro el msculo piriforme. Lateral a la lnea del sacro, alrededor de 1 centmetro, encuentro el reborde del sacro, correspondiendo a la

articulacin sacroilaca en su profundidad. Cranial en este reborde encuentro un punto en

que esta lnea se vuelve prominente y se mueve ms hacia lateral, encontrando la EIPI.

Entre reborde sacro y lnea EIPS-hiato se encuentra el ligamento dorsal sacroilaco. Otra lnea entre Tuberosidad isquitica y trocnter mayor, y la divido en 2, la denomino lnea C.

Entre tercio medio y medial de lnea B y punto medio de lnea C transcurre el nervio citico,

para luego dirigirse directamente a la fosa popltea. Luego trazo una lnea entre la tuberosidad isquitica y la EIPS. La divido en 3 y a la mitad, encontrando entre el punto que

une el tercio inferior y medio y el punto medio el nervio glteo inferior. En esta misma lnea

puedo encontrar el ligamento sacrotuberoso extendindose como abanico hasta los cuernos

del sacro, reborde sacro e incluso subiendo hasta la EIPS. Con respecto al reborde glteo, este es mucho ms inferior de donde se denota el pliegue glteo. El ligamento iliolumbar

cursa desde EIPS hasta L5 en hombres y L4-5 en mujeres. Las apfisis transversas de las

vertebras lumbares se encuentran, en el caso de L1-3, al nivel del polo inferior de la

espinosa de la vertebra superior, en le caso de L4 al mismo nivel, y en el caso de L5 generalmente no se puede palpar directamente. Las articulaciones zigoapofisiarias no son

palpables directamente, sin embargo, la articulacin facetaria de L5-S1 se puede encontrar

en el punto medio entre la EIPS y la espinosa de L5.

CADERA

Por anterior, delineo el reborde superior de las crestas iliacas hasta que al seguirlas hacia anterior encuentro un punto seo prominente, en el cual me puedo anclar y desplazar hacia

superior. Este punto es la EIAS. Luego, palpo la regin abdominal a travs de su lnea media

hasta llegar a una prominencia sea en la regin pbica, correspondiente al tubrculo del

pubis y la regin de la snfisis pbica (ligamento arqueado). Ahora debo unir estas dos estructuras con una lnea. Luego, empiezo a delinear el triangulo femoral medial, para el

cual de preferencia coloco la cadera en ligera flexin y rotacin externa. En este punto, le

pido a mi paciente una ligera flexin con rotacin externa de cadera en razn de activar el

msculo sartorio, el cual es el borde lateral de este tringulo, lo marco hasta su insercin en la pata de ganso. Luego Busco el msculo aductor largo, el cual es la eminencia muscular

ms prominente del aspecto medial del muslo lo sigo hasta su insercin en el tubrculo del

pubis. Algunos anatomistas postulan que el gracilis es el borde medial de este tringulo;

para encontrarlo, solicito abduccin ms flexin de rodilla y encuentro su masa muscular ligeramente por posterior al aductor largo, tambin insertndose de manera amplia en la

rama del pubis. En la profundidad entre el gracilis y el aductor largo podemos palpar de

manera indirecta el tendn del aductor corto. Luego, dentro del tringulo femoral medial, debemos buscar el pulso de la arteria femoral ubicando tres dedos en el centro de la base

del triangulo ligeramente por debajo del ligamento inguinal. Al encontrar el pulso, marco la

arteria; medial a ella se encuentra la vena femoral y lateral a ella se encuentra el nervio femoral. Lateral a este paquete vasculonervioso encontramos la unin musculotendinosa

del psoas y en algunos casos podemos encontrar la bursa ileopectinea solicitando flexin de

cadera a nuestro paciente. Luego buscamos el pectneo solicitando flexin y aduccin y palpando medial al paquete vasculonervioso, sintiendo el paso de una zona blanda a una

estructura ms firme. Luego debemos establecer el triangulo femoral lateral. Su borde

medial es el msculo sartorio previamente encontrado, su borde lateral corresponde al

msculo tensor de la fascia lata, el cual encontramos solicitando flexin con rotacin interna de cadera. El centro de este triangulo esta principalmente rellenado por el msculo recto

anterior del fmur, el cual se recluta con flexin de cadera y extensin de rodilla. Se puede

seguir primero su vientre muscular y luego su tendn hasta la insercin en la EIAI, la cual se

encuentra por debajo y medial a la EIAS, por debajo del msculo sartorio. El msculo vasto lateral pasa a ocupar la parte ms inferior y lateral de este triangulo.

La cadera por lateral tiene como principal eminencia el trocnter mayor, el cual palpamos

con rotaciones internas y externas. Una vez delineado su contorno, procedemos a buscar las estructuras musculares principales, entre ellas el glteo menor, ubicado en la superficie

anterosuperior y superior, el glteo medio en la esquina posterosuperior y superoposterior,

y el glteo mximo en esta misma esquina y en el reborde posterior del trocnter mayor. En

esta zona encontramos tambin las bursas correspondientes a la regin del trocnter mayor, localizadas bajo los tendones, entre tendones y sobre la superficie lateral del

trocnter mayor.

RODILLA

Paciente sentado. Ubicar patela en aspecto anterior y delinearla. En su base, buscar el

contorno ms externo y el ms interno de la misma. Luego delinear cndilo femoral lateral y

medial, los cuales se pierden ligeramente al recorrerlos lateralmente a la patela. Una vez encontrados, delinear la superficie superior del platillo tibial, limitada por la excursin del

tendn patelar. Delinear bordes del tendn patelar desde la patela hasta su insercin en la

tuberosidad anterior de la tibia, la cual tambin debe ser delineada. Ubicar zona de bursa subpatelar entre tendn y tibia, no como todo el mundo cree que es en la lnea articular a

los lados del tendn, lugar comn para el paquete adiposo de hoffa.

En el aspecto medial de la rodilla primero encontramos el ligamento patelotibial, parte del

retinculo extensor de la rodilla, el cual tiene una orientacin oblicua en el espacio articular anterior, medial al tendn patelar. Una ligera extensin activa de rodilla permite tensarlo.

En la interlinea podemos ubicar el menisco medial con extensin mxima de rodilla, a su

vez de encontrar fibras del ligamento coronario. Lo mismo se puede hacer en el aspecto

lateral. Luego sigo la interlinea articular y ubicamos un primer reborde, correspondiente al borde anterior del ligamento colateral medial superficial. Lo seguimos hacia posterior hasta

que encontramos otro reborde, correspondiente al borde posterior del ligamento colateral

medial superficial. Si seguimos la lnea articular esta se vuelve difcil de palpar debido a la

presencia del ligamento colateral media profundo (oblicuo o ligamento de Hoghston).Para encontrar el punto de insercin del colateral medial, debemos encontrar el epicndilo

lateral o tubrculo del aductor. Esto se logra siguiendo el tendn del aductor magno, el cual

se encuentra ubicado entre el reborde muscular del vasto medial y de los msculos de la pata de ganso e isquiotibiales. Una vez encontrado el epicndilo debemos ubicar la

insercin distal, Dibujamos el reborde posterior de la tibia y luego trazamos una lnea en el

aspecto anterior de la tibia bajo la tuberosidad anterior de la tibia. Esto corresponde a los limites de la cara medial de la tibia. Luego hacemos un barrido con la mano en una posicin

de 45 grados dorsocranialmente orientada hasta encontrar el reborde inferior de la pata de

ganso. A este nivel dividimos la cara medial de la tibia en dos mitades: en la mita anterior se inserta la pata de ganso y en la mitad inferior, por debajo e inmediatamente caudal a la pata

de ganso, se inserta el colateral medial. El ligamento colateral medial profundo tiene fibras

que primero van desde epicndilo medial a menisco y tibia, y otras desde este mismo punto

hasta el lugar de insercin distal del medial superficial. Algunas bursas se pueden encontrar en esta zona, principalmente bajo el sartorio sobre la tibia, y entre el sartorio y el gracilis-

semitendinoso. El sartorio se recluta con flexin de cadera y extensin de rodilla en

rotacin externa, y los otros dos tendones de la pata de ganso se activan con flexin de

rodilla. En lo que respecta al aspecto lateral de la rodilla, debemos igualmente delinear el ligamento

patelotibial lateral, el cual presenta una similar orientacin respecto de su smil medial,

pero es evidentemente ms delgado y difcil de palpar. Luego de ello seguimos hacia posterior en la interlinea articular hasta encontrar un reborde que nos saca de la interlinea,

lo cual corresponde al reborde anterior de la banda iliotibial. Seguimos su contorno hasta

encontrar su reborde posterior. Podemos seguir esta estructura hacia distal hasta su

insercin en el tubrculo de Gerdy (o tubrculo de insercin del tibial anterior). La banda iliotibial puede ser fcilmente palpada con extensin de rodilla y flexin de cadera; especial

nfasis debe de ser dado a su borde superior, ya que a travs de el emergen fibras con

direccin a la patela. Luego seguimos en la interlinea articular para encontrarnos con el

ligamento colateral lateral, el cual se palpa fcilmente al colocarnos en posicin de figura 4. Al encontrarlo, determinamos su orientacin superioranterior a inferiorposterior. Seguimos

cranialmente su orientacin hasta encontrarnos con su origen en el epicndilo lateral, lugar

de friccin de la banda iliotibial anteriormente encontrada. Luego tambin podemos

seguirlo inferiormente hasta su insercin en la cabeza de la fbula. En la mitad distal de este ligamento se puede percibir que el ligamento tiene una estructura ms reblandecida,

correspondiendo esto al tendn del bceps femoral pasando por alrededor del ligamento,

para luego insertarse en la tibia, justo posterior al tubrculo de Gerdy. Al hacer flexin de rodilla podemos encontrar este tendn no solo en la tibial, sino que dirigindose hacia la

cabeza de la fbula, lo cual nos permite delinearla. Una vez encontrada, nos desplazamos

posterior a esta estructura para permitirnos palpar el nervio perineo comn, justo antes de

dividirse en sus ramas superficial y profunda. Por posterior, pedir reclutamiento de msculos de la pata de ganso para establecer su

posicin (sartorio con flexin de cadera, gracilis con aduccin, semitendinoso con extensin

de cadera). Adems en supino con cadera en flexin 90 grados, rodilla en flexin de 30

grados y dorsiflexin de tobillo podemos encontrar el nervio tibia en la mitad de la fosa popltea y la arteria popltea y su pulso.

TOBILLO

Importante antes de partir es consignar la localizacin de las distintas estructuras en el

tobillo. Se hace una diferencia en aquella estructuras que estn por sobre el talo o a nivel del

talo. Por sobre el talo (a nivel de los malolos) lo que esta por adelante es anterior, lo que esta por atrs es posterior, lo que esta por debajo es inferior, y lo que esta por arriba es

superior. Por otra parte, a nivel del talo y en el resto del pie, lo que esta por delante es distal,

lo que esta por detrs es proximal, lo que esta por arriba es dorsal y lo que esta por abajo es plantar.

Partimos por la parte medial del pie. Con el tobillo en posicin neutra lo primero que

hacemos es palpar todo el contorno del malolo medial, llegando incluso a su aspecto ms anterior, lugar en donde se localiza la sindesmosis tibiofibular. Una vez delimitado el

malolo medial, procedemos a trazar una lnea de ayuda, la cual cae vertical hacia el pie

desde el borde posterior del malolo medial. Inmediatamente por debajo del malolo y

proximal a el, encontraremos al tubrculo talar posteromedial, el cual es ms prominente moviendo el pie en pronacin. Utilizando la misma lnea de ayuda que trazamos

anteriormente, ahora nos colocamos ligeramente distal a ella y la recorremos desde la

planta del pie hacia arriba; la primera estructura sea que encontramos ser el sustentculo

del talo. Luego le pedimos a nuestro paciente que haga una inversin resistida, producto de lo cual ser posible identificar el tendn del tibial posterior. A travs de el podremos llegar a

una gran prominencia sea en la cara medial del pie, el tubrculo del navicular.

Luego nos trasladamos al aspecto ms distal del pie. All ejercemos una ligera traccin sobre el primer ortejo, lo cual va a hacer ms evidente la interlinea de la articulacin

metatarsofalngica. Luego seguiremos el borde superior del primer metatarsiano hasta que

encontremos una indentacin con forma de V, correspondiendo esto a la articulacin entre

el cuneiforme medial y el primer metatarsiano. Continuo palpando la superficie dorsal del primer cuneiforme hasta encontrar una segunda indentacin en V, la cual es al articulacin

entre el cuneiforme medial y el Navicular, as delimitando a estos huesos. Ahora palpamos

el punto medio entre el tubrculo del navicular y el malolo medial, encontrndose aqu la

cabeza del talo, la cual es ms prominente con el pie en pronacin. Palpando ligeramente ms hacia proximal encontraremos el cuello del talo. A travs de la identificacin de estos

huesos podremos evidenciar que la articulacin talonavicular tiene una orientacin

proximal plantar, mientras que el resto de las articulaciones tiene una orientacin

perpendicular a la superficie dorsal del pie. Ya teniendo claro estas eminencias sea, procedemos a encontrar fcilmente algunas estructuras ligamentosas. Primer, entre el

malolo medial y el sustentculo del talo encontraremos al ligamento tibiocalcneo. Luego,

encontraremos al ligamento tibiotalar anterior, entre malolo medial y cabeza del talo. Por sobre el pero ms superficialmente, podremos encontrar el ligamento tibionavicular. Ms

hacia proximal encontraremos el ligamento tibiotalar posterior entre el malolo medial y el

tubrculo posteromedial del talo. Finalmente encontraremos el ligamento resorte o

calcaneonavicular, entre el sustentculo del talo y el tubrculo del navicular, el cual da sostn posicional a la cabeza del talo.

Ahora desde dorsal podemos encontrar primero al extensor largo del primer ortejo

(solicitar extensin) y al tibial anterior (solicitar inversin con dorsiflexin), el cual termina

por insertarse en el aspecto dorsal del primer cuneiforme y base del primer metatarsiano. Luego ms a posterior encontramos al tendn del tibial posterior (solicitar inversin), el

cual presenta mltiples inserciones plantares. Posterior a este encontraremos al flexor largo

de los ortejos (mover ortejos sosteniendo al primer ortejo). Posterior a esta estructura

encontramos a la vena, arteria y nervio tibial (de anterior a posterior). Finalmente encontraremos al tendn del extensor largo del hallux (solicitar movimiento primer ortejo

sin mover dedos). Posterior a este encontramos el borde ms anterior del tendn aquiliano.

Ahora en el aspecto lateral del pie, debemos primer delimitar al malolo lateral. Luego de ello, podemos delimitar al calcneo en su superficie plantar y en su superficie ms dorsal, la

cual muchas veces resulta difcil de palpar. Siguiendo dicha superficie encontraremos una

indentacin, punto en el cual confluye el calcneo, el cuboides y el navicular. Desde este punto podemos palpar la lnea articular de la articulacin calcaneocuboidea (perpendicular

a la superficie de la planta del pie). Esa articulacin se hace ms evidente con ligera

inversin. Luego evaluaremos el quinto metatarsiano, siguiendo su borde lateral y plantar, llegando hasta su gran base ancha, punto en el cual termina por articular con el cuboides. Lo

mismo conseguimos con el cuarto metatarsiano. Entre el punto donde confluyen calcneo,

cuboides y navicular y el aspecto medial de la base del cuarto metatarsiano, proyectamos

una lnea la cual determina el limite medial del cuboides. Esta lnea la podemos dividir en dos, delimitando la posicin del navicular y del tercer cuneiforme en relacin al cuboides.

Adems, puedo proyectar la base de cada metatarsiano desde el tercero al primero y

hacerlo coincidir con su respectivo cuneiforme (el segundo metatarsiano se proyecta

ligeramente ms hacia proximal que el resto). Proximal al cuello del talo tambin podremos encontrar el domo del talo, esto al llevar el pie a mxima inversin. Adicionalmente

podremos encontrar en la superficie lateral del calcneo, ms o menos al nivel del malolo

lateral, el tubrculo de los fibulares, lo cual funciona como polea de reflexin para estos tendones. Los ligamentos en esta zona serian, ligamento talofibular anterior (corto,

horizontal), calcaneofibular y talofibular posterior (no palpable). Adems se encuentra al

ligamento bifurcado, el posee una banda desde el calcneo hasta el navicular y otra desde el

calcneo hasta el cuboides. Finalmente encontramos el ligamento calcaneocuboideo y el ligamento entre el cuboides y la base del quinto metatarsiano.

En relacin a las estructuras tendinosas, encontramos posterior al malolo lateral a los

tendones de los fibulares, siendo el fibular corto ms profundo que el largo. Una vez estos

tendones pasan al tubrculo de los fibulares, el fibular corto se vuelve ms superficial para insertarse en la base del quinto metatarsiano, mientras que el superficial se vuelve ms

profundo para pasar plantarmente hasta la base del primer metatarsiano y primer

cuneiforme. Tambin en el dorso del pie se pueden evidenciar los tendones del extensor

largo de los dedos. Ligeramente lateral a estos, se evidencia al tendn del fibular tercero, el cual se inserta en la base del quinto metatarsiano. Ligeramente ms dorsal a la ubicacin de

los tendones fibulares encontraremos al msculo extensor corto de los ortejos. Existen dos

retinculos en esta zona, uno retromaleolar y otro a nivel del tubrculo de los fibulares. EL nervio peroneo superficial puede apreciarse a travs de finas ramas sobre el dorso del pie.

HOMBRO

Partimos desde posterior. Lo primero que definimos es el borde vertebral (medial) de la

escapula, el cual delimitamos. Luego, ubicamos en su mitad superior a la espina de la

escapula, generalmente entre el tercio medio y superior de este borde escapular. Una vez lo

encontramos, delimitaremos tanto su borde superior (llegando a la esquina posterior de la articulacin acromioclavicular) como su borde inferior (llegando a la esquina anterolateral

del acromion). Una vez nos aproximamos a la regin de la articulacin del humero, resulta a

veces til realizar una ligera traccin axial del brazo con el fin de poder delimitar de mejor

manera los mrgenes de esta estructura. Una vez tengo esto delimitado, me dirijo a la cara anterior del hombro. Identifico fcilmente la clavcula, la cual delimito desde su extremo

ms medial (aprovecho de identificar la articulacin esternoclavicular, en la cual solo la

mitad superior de la clavcula se encuentra identificable y la otra mitad esta inmersa en la articulacin) y primero la sigo por el borde anterior (recordar forma de S itlica) hasta que

confluye con la esquina anterior del acromion, formando as una escotadura en V. Luego

hago lo mismo con el borde superior, el cual sigo hasta que topa con la lnea dibujada desde el borde superior de la espina de la escapula, formando otra escotadura en V, ahora por

posterior. Una lnea que junta a estas dos V (y presenta una ligera convexidad lateral)

representa la lnea de la articulacin acromioclavicular. En ella podemos palpar el ligamento acromioclavicular superior y a la capsula de la articulacin, la cual palpamos en el

tercio ms anterior de esta lnea. Tambin podemos establecer que estamos palpando la

articulacin si enganchamos, desde posterior, el dedo ndice en el acromion del paciente,

dando lugar a que la punta del dedo calce en la articulacin y uno pueda traccin hacia atrs al hombro desde este enganche. En caso de no estar en la articulacin, el dedo fcilmente

resbala. Adicionalmente, podemos aadir una ligera traccin/compresin axial del humero

mientras mantenemos un dedo en la articulacin con tal de percibir su interlinea articular.

Luego procedemos a encontrar la corredera bicipital. Primero le pedimos al paciente flexin o abduccin del hombro con el fin de identificar el septum entre los vientres del deltoides

anterior y medio. Una vez identificado, coloco un dedo en este espacio y dejo que el brazo

descanse a un costado. Luego realizo movimientos de leve rotacin de hombro (entre 0 grados y 15 grados de rotacin interna) de tal manera de poder percibir el espacio entre los

dos tubrculos, lo cual delimita al surco intertubercular. Una vez definido el surco, procedo

a buscar la coracoides palpando, desde medial a lateral, la fosa infraclavicular justo por

debajo de la clavcula, hasta encontrarme con la primera estructura sea, lo cual representa el borde medial de la coracoides, el cual marco. Luego coloco un dedo lateral a este borde y

luego lo dejo suavemente rodar hacia lateral, lo cual me permitir delimitar el borde lateral

de la coracoides. Puedo dibujar esta estructura con una ligera curvatura hacia lateral. Luego

me coloco sobre esta estructura y realizo ligeras rotaciones internas/externas de hombro; si no percibo movimiento seo, quiere decir que estoy correctamente en esta estructura. Por

el contrario, me puedo deslizar ligeramente ms lateral del limite lateral de la coracoides

para encontrar el borde medial del tubrculo menor, el cual si se mueve con movimiento de

rotacin del brazo. Desde el punto de vista muscular resulta importante identificar los vientres del supraespinoso (palpable indirectamente a travs del trapecio superior y en la

profundidad de la fosa supraclavicular, ligeramente dorsal y medial a la escotadura en V

posterior identificada), infraespinoso (porcin diagonal viaja desde el ngulo inferior de la escapula con direccin al acromion lateralmente; porcin horizontal viaja paralela y

levemente por debajo de la espina de la escapula) y redondos (inmediatamente por debajo

vientre del infraespinoso lateral al borde lateral de la escapula, difcil de distinguir el uno

del otro). El tendn del supraespinoso se puede identificar pidindole a nuestro paciente que coloque su mano detrs de la espalda generando una rotacin interna mxima, lo cual

asoma al tubrculo mayor anteriormente. Luego palpo en una direccin caudal y posterior

sobre el tubrculo mayor, a nivel de la articulacin acromioclavicular, permitindome en

ocasiones percibir dicha estructura.

CODO

Primero identificaremos algunas estructuras seas que servirn de referencia para la palpacin de las estructuras de tejido blando. Primero posiciono a mi paciente sentado

junto a la camilla o una mesa con el brazo en ligera abduccin y 90 grados de flexin de

codo. Partiendo por lateral primer identificaremos la escotadura supracondilar, la cual palpamos con el dedo ndice de manera transversa a su orientacin, desde ms o menos el

tercio inferior del brazo. Una vez ubicados ah, procedo a seguir esta estructura, la cual

llegando a la zona lateral del codo comienza a ensancharse y girarse ligeramente hacia anterior. Es en este punto que podremos ubicar una ligera meseta superior, lo cual

corresponde al borde superior del episodillo lateral, lugar de insercin del extensor radial

corto del carpo. Puedo luego seguir ms hacia anterior, punto en el cual encontrare una estructura redondeada que ser capaz de continuar percibiendo ms hacia posterior,

correspondiendo al capitulo. Se que estoy en el capitulo si al realizar la prono supinacin del

antebrazo esta estructura no se mueve. Estando en el capitulo me muevo ligeramente ms

hacia distal, encontrando que mi dedo cae en una hendidura, correspondiente a la interlinea articular de la articulacin radiohumeral, luego de lo cual puedo volver a sentir que mi dedo

asciende si sigo hacia distal, correspondiendo a la cabeza del radio. Compruebo que me

encuentro en dicha estructura si al producir el movimiento de prono-supinacin, la

estructura que palpo se mueve, especialmente volvindose ms prominente con movimiento de pronacin. Es as como puedo delimitar la cabeza del radio

tridimensionalmente tanto hacia anterior como hacia posterior. Luego puedo encontrar

inmediatamente hacia distal al cuello del radio. Volviendo al capitulo, yo tambin puedo seguir a esta estructura hacia anterior cayendo en un rea plana similar a la encontrada en

la superficie superior del epicndilo lateral. Esta zona es comnmente confundida con la

zona antes mencionada, ya que siempre es dolorosa debido al paso de una rama superficial

del nervio radial. Sabremos que estamos en esta zona si al pedir la extensin con desviacin radial de la mueca, el vientre del extensor radial largo del carpo empuja mi dedo hacia

fuera. Por el contrario, si nos encontramos en la zona de insercin del extensor radial corto

del carpo se siente como una estructura meramente sea. Podemos pedirle a nuestro

paciente que flecte completamente el codo, lo cual nos permitir evidenciar dos esferas, la ms prominente y medial corresponde al olecranon, fcilmente identificable y desde este

punto puede continuarse su palpacin recorriendo en su extensin a la ulna, llegando as a

la estiloides ulnar. La esfera ms lateral en esta zona corresponde a la extensin ms

posterior del capitulo. Por medial, es fcilmente identificable el epicndilo medial, el cual posee una muy pequea y difcil de palpa cresta supracondilea. En este epicndilo

podremos distinguir una cresta medial; ligeramente por anterior a esta podremos

identificar el punto de insercin de los msculos flexores de los dedos y la mueca (epicondilares mediales). Siguiendo el contorno de esta estructura hacia medial podremos

encontrar el tnel ulnar, lugar de paso del nervio ulnar.

Concentrndonos en los tejidos blando de la zona lateral del codo, podremos encontrar

primero al msculo braquioradial, el cual se recluta fcilmente con flexin resistida de codo con el brazo en posicin neutra. Este msculo se sigue hasta su insercin en los 2/3

superiores de la cresta supracondilar, casi llegando al punto de insercin del deltoides. El

tercio inferior de la cresta supracondilea sirve de insercin para el msculo extensor radial

corto del carpo, el cual reclutamos con extensin y desviacin radial de la mueca, demostrando un vientre voluminoso, casi con forma de huevo. Este vientre se va a

adelgazando distalmente hasta que se transforma en tendn. Este es el punto en el cual,

ligeramente ms a posterior, se empieza a palpar al vientre muscular del extensor radial

corto del carpo, ms alargado y delgado que su predecesor. Este msculo tambin se percibe pidiendo extensin ms desviacin radial del carpo. Adicionalmente, le puedo pedir

a mi paciente que, manteniendo la mueca flectada, realice un movimiento oscilatorio de los

dedos de tal manera de reclutar al extensor comn de los dedos. En esta posicin, empujo el vientre muscular del extensor radial corto en direccin hacia el extensor radial largo, y no

debiese sentir la activacin muscular producida por el movimiento de los dedos. Puedo

seguir a al extensor radial corto del carpo ms proximalmente, sintiendo su largo tendn hasta la insercin en la regin superior de la cresta supracondilea. Usando la misma

estrategia de movimiento de dedos consigo identificar visualmente a los vientres

musculares y tendones del extensor comn de los dedos, el cual puedo delimitar hasta su insercin en la parte ms distal del epicndilo lateral. Luego, pido a mi paciente una

desviacin ulnar resistida, lo cual permite reclutar al msculo extensor ulnar del carpo, el

cual se inserta inmediatamente posterior a la inserciones del extensor de los dedos, y cuyo

vientre tambin se desliza posteriormente prcticamente en el espacio existente entre radio y ulna.

Ahora en medial buscamos el borde anterior a la cresta medial del epicndilo medial, lugar

de insercin del tendn comn de los flexores de mueca y dedos. A partir de este punto

dirigindome hacia distal podre sentir un firme y tenso tendn, el cual rpidamente se ensancha y ablanda para pasar a forma la unin miotendinosa de estos msculos y

finalmente se ensancha an ms para forma el vientre muscular de los msculos flexores.

Ligeramente ms hacia medial y dorsal podremos encontrar la cabeza ulnar del msculo flexor ulnar del carpo, el cual se recluta fcilmente con flexin y desviacin ulnar de

mueca, pudiendo seguirla hasta ms a proximal para su insercin en la ulna. En el espacio

entre este vientre muscular y el vientre humeral del extensor ulnar del carpo se encuentra

un potencial punto de atrapamiento para el nervio ulnar. Ahora por sobre el nivel del epicndilo, inmediatamente proximal y ligeramente anterior a este, se encuentra el vientre

muscular y tendn del pronador redondo, el cual es fcilmente ubicable solicitando

pronacin resistida del brazo.

En la cara anterior del antebrazo podremos identificar la fosa cubital, limitada lateralmente por el braquioradial (antes encontrado y ahora apreciado en 3 dimensiones desde anterior

al solicitar flexin de codo) y el pronador redondo, el cual cursa levemente por debajo del

tendn y aponeurosis del bceps. Al solicitar la flexin del codo, el tendn del bceps se

vuelve fcilmente ubicable, pudindose tambin identificar como la aponeurosis del mismo (lacertus fibrosis) puede entrar en tensin. El punto de ubicacin de esta estructura en el

aspecto medial del antebrazo es fcilmente ubicable ya que su ubicacin genera una ligera

concavidad en dicha zona del antebrazo (convexidad del epicndilo lateral, relativa concavidad del tendn comn, ligera convexidad del vientre muscular, y nuevamente

concavidad del lacertus fibrosis). Esta estructura es de importancia debido al potencial

atrapamiento del nervio mediano en esta zona. Una vez ubicado el tendn del bceps, puedo

seguir ms hacia proximal para delimitar el vientre del msculo bceps, el cual es ligeramente ms delgado de lo que normalmente se piensa. Por debajo de el, y

especialmente en la zona de la unin miotendinosa del bceps, podremos encontrar al

msculo braquial, el cual es ms fcilmente palpable en su aspecto lateral. Por medial al

vientre del bceps podremos primariamente encontrar a la arteria braquial, la cual permitir palpar el pulso de la misma. Ligeramente por posterior a esta estructura

encontraremos un segundo cordn, el cual corresponde al nervio mediano. Finalmente, en

el punto medio de la unin miotendinosa del bceps y el epicndilo medial, podremos

encontrar al nervio ulnar dirigindose distal y posterior para adentrarse hacia la zona del tnel ulnar. Finalmente, la insercin del msculo bceps puede ser palpada por anterior

(brazo completamente descansado y en supinacin mxima, siguiendo al tendn se podr

apreciar la tuberosidad del radio) o por dorsal (se lleva el brazo a mxima pronacin pasiva, y ms o menos 3 centmetros por debajo de la cabeza del radio se puede palpar la

prominencia de la tuberosidad del radio).

MANO

La palpacin del aspecto dorsal de la mano parte por localizar sus estructuras seas. Lo primero que identificaremos sern los limites de la zona del carpo. El limite proximal esta

definido por el borde articular del radio, el cual es palpable desde radial (se siente una leve

prominencia correspondiente a la estiloides radial) y se sigue hacia ulnar. Desde ulnar se

puede fcilmente palpar la estiloides ulnar siguiendo el borde de la ulna desde el olecranon. Luego se unen estos bordes, hacindose notar una leve declinacin de 10 grados

aproximadamente desde radial hacia ulnar. La articulacin radioulnar distal es fcilmente

palpable ya que sobre ella pasa el tendn del extensor propio del meique (solicito su

activacin manteniendo el resto de los dedos apoyados). El limite distal del carpo lo ubico delimitando las bases de los metatarsianos, primer del quinto (fcilmente identificable su

tubrculo distalmente), luego del segundo y luego del tercero, permitiendo una fcil

proyeccin de sus bases en una lnea relativamente continua de radial a ulnar. Adicionalmente, si proyecto mi dedo a lo largo del espacio entre el segundo y tercer

metacarpiano, y sobre el extremo distal del radio, podre encontrar el tubrculo de Lister, el

cual es importante punto de referencia palpatoria. El primer hueso que identificaremos ser

el hueso grande, para lo cual nos ubicamos en la base del tercer metacarpiano; sabemos que este hueso cubre la base del tercero y ligeramente las bases del segundo y del cuarto

metacarpiano. Este hueso se proyecta proximalmente hasta cubrir 2/3 del ancho del carpo.

Luego debo ubicar el hueso semilunar, el cual tiene como borde ulnar a la articulacin

radioulnar distal, y como borde radial al punto medio entre la articulacin radioulnar distal y el tubrculo de Lister, limitndose distalmente con el hueso grande. Luego ubico el hueso

escafoides, el cual cubre el espacio restante proximal al hueso grande y los dos tercios

proximales del aspecto radial del carpo. El trapezoide cubre entonces el espacio restante

entre el escafoides y la base del segundo metacarpiano. Por el aspecto radial podremos encontrar al escafoides en la tabaquera anatmica (la cual se vuelve ms pronunciada

realizando extensin y abduccin del pulgar) realizando una desviacin ulnar de la mueca,

pudiendo percibir su interlinea con el trapecio, el cual se vuelve ms prominente al hace una flexin completa del pulgar y limitando distalmente con la base del primer

metacarpiano (fcil de palpar). Para encontrar el hueso piramidal, simplemente debo

generar una ligera desviacin radial de la mueca, haciendo que este se vuelva ms

prominente y fcil de palpar, teniendo un rea ms gruesa en su aspecto ulnar ms que en el radial. Finalmente el hueso ganchoso es muy difcil de distinguir por dorsal, sin embargo, ya

habiendo marcado al resto de los huesos solamente queda por rellenar el espacio restante

en el dorso de la mano para poder identificar el espacio de referencia para este hueso.

Importante es identificar la forma de S itlica que tiene la articulacin entre las dos filas del carpo, lo cual determina en terapia manual la orientacin de las movilizaciones articulares.

Podremos ahora apreciar los 6 compartimientos extensores de la mueca; para identificar

el primer compartimiento debo primero recluta a la tabaquera anatmica pidiendo

extensin y abduccin del pulgar. El compartimiento ms radial corresponde al primer compartimiento integrado por el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. La

estructura ms ulnar de la tabaquera anatmica corresponde al extensor largo del pulgar y

corresponde al tercer compartimiento extensor, el cual se puede seguir hasta el tubrculo de Lister, sobre el cual este tendn se dobla para mejorar su eficiencia mecnica. El segundo

compartimiento se ubica inmediatamente radial al tubrculo de Lister, y corresponde a los

tendones del extensor radial corto (insercin en base de II y III metacarpiano) y del extensor radial largo del carpo (base del III metacarpiano). Estos son faciales de encontrar

solicitando extensin con desviacin radial de la mueca). El cuarto compartimiento lo

comparten el extensor propio del ndice (extensin asilada del ndice) y el extensor comn de los dedos (movimiento aleatorio de los dedos). Ligeramente ms hacia ulnar encontraran

el extensor propio del meique, el cual se encuentra fcilmente moviendo aisladamente este

dedo y palpando sobre la articulacin radioulnar distal. Finalmente, el sexto

compartimiento corresponde al msculo extensor ulnar del carpo, el cual se encuentra junto a la estiloides ulnar, y se recluta con extensin y desviacin ulnar del carpo.

Por palmar se pueden palpar algunas estructuras seas. Primero, y muy evidente es la

ubicacin del pisiforme; en caso de ser difcil su palpacin, se procede a reclutar al flexor

ulnar del carpo, el cual se inserta en este hueso. Luego se puede encontrar al tubrculo del escafoides reclutando al flexor radial del carpo y siguiendo su tendn, el cual se inserta en

esta prominencia sea, la cual se vuelve ms prominente realizando una ligera desviacin

radial de la mueca. Para encontrar al gancho del ganchoso, mido y comparo la falange distal del pulgar de mi paciente con la ma y la comparo para poder usar como referencia, de

tal manera, coloco la base de la falange distal de mi pulgar sobre el pisiforme de mi paciente,

y en direccin hacia la segunda articulacin metacarpofalngica. Una vez en esta direccin,

ruedo mi dedo hasta completar la distancia completa correspondiente a la falange distal del pulgar del paciente, y palpo en la profundidad para encontrar esta estructura. Para

encontrar el tubrculo del trapecio, busco por palmar la base del primer metacarpiano y

luego encuentro el punto medio entre el polo inferior del escafoides (justo proximal al

tubrculo) y la base del primer metacarpiano. En este punto encuentro el tubrculo del trapecio, el cual es ms prominente con desviacin ulnar de la mano. El hueso grande lo

ubico en el punto medio entre el gancho del ganchoso y el tubrculo del escafoides. Para

ubicar el semilunar, debo primero trazar una lnea de ayuda entre el extremo distal del

pisiforme y la estiloides radial, luego proyectar el aspecto distal de la ulna por volar, tomando como referencia lo encontrado por dorsal, finalmente el semilunar se encuentra

por debajo de esa lnea y teniendo como limite ulnar a la articulacin radioulnar. Otra

estructura interesante de encontrar es la arteria radial, la cual se encuentra inmediatamente radial al flexor radial del carpo. Esta misma genera una rama que es

perceptible su pulso a nivel de la tabaquera anatmica. Tambin en esta zona seremos

capaces de encontrar pequeas ramas cutneas del nervio radial por sobre los tendones de

la tabaquera anatmica. La arteria cubital se puede percibir radialmente al tendn del flexor ulnar del carpo, lugar donde tambin confluye el nervio ulnar. El canal de Guyon o canal del

nervio ulnar se puede percibir entre el pisciforme y el gancho del ganchoso, siendo este un

clsico punto de atrapamiento nervioso.