Guas de Prctica para el Diagnstico y Manejo de la piel y tejidos blandos: 2014 Update por la Infectious Diseases Society of America1. Dennis L. Stevens1,2. Alan L. Bisno2,3. Henry F. Sala3,4. E. Patchen Dellinger4,5. Ellie JC Goldstein5,6. Sherwood L. Gorbach6,7. Ene V. Hirschmann7,8. Sheldon L. Kaplan8,9. Jos G. Montoya9, y10. James C. Wade10+Afiliaciones de los autores1. 1Divisin de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Asuntos de Veteranos, Boise, Idaho2. 2Servicio Mdico, Sistema de Cuidado de la Salud de Asuntos de Veteranos de Miami,Florida3. 3Hospital General de San Francisco de la Universidad de California4. 4Divisin de Ciruga Generalde la Universidad de Washington,Seattle5. 5Universidad de California, Los ngeles, Facultad de Medicina, y la RM Alden Research Laboratory,de Santa Mnica, California6. 6Departamento de Salud Comunitariade la Universidad de Tufts,Boston, Massachusetts7. 7Servicio Mdico, Centro Puget Sound Mdico de Asuntos de Veteranos,Seattle, Washington8. 8Departamento de Pediatradel Baylor College of Medicine,Houston, Texas9. 9Departamento de Medicina, Universidad de Stanford,California10. 10Sistema de Salud Geisinger, Instituto del Cncer de Geisinger,Danville, Pennsylvania1. Correspondencia: Dennis L. Stevens, PhD, MD, Enfermedades Infecciosas Seccin, VA Medical Center, 500 W Fort St, Edif. 45, Boise, ID 83702 (dlsteven@mindspring.com).1. Es importante darse cuenta de que las directrices no siempre pueden dar cuenta de la variacin individual entre los pacientes.No pretenden suplantar el criterio del mdico con respecto a pacientes particulares o situaciones clnicas especiales.IDSA considera la adhesin a estas pautas para ser voluntaria, con la determinacin final con respecto a su solicitud para ser realizada por el mdico a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente.Siguiente seccinAbstractoUn panel de expertos nacionales fue convocada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) para actualizar las directrices de 2005 para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB).Se desarrollaron recomendaciones del panel que ser concordante con las guas de la IDSA publicados recientemente para el tratamiento de resistentes a la meticilinaStaphylococcus aureusinfecciones.El objetivo de esta gua es el diagnstico y tratamiento adecuado de diversa IPTBs que van desde infecciones superficiales de menor importancia a las infecciones que amenazan la vida tales como la fascitis necrotizante.Adems, a causa de un creciente nmero de huspedes inmunocomprometidos en todo el mundo, la gua se dirige a la amplia gama de IPTBs que se producen en esta poblacin.Estas directrices hacen hincapi en la importancia de las habilidades clnicas en el diagnstico con prontitud IPTBs, identificar el agente patgeno, y la administracin de tratamientos efectivos en el momento oportuno.Seccin anteriorSeccin siguienteResumen ejecutivoA continuacin se resumen las recomendaciones formuladas en las nuevas directrices para infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB).Figura1fue desarrollado para simplificar el manejo de las infecciones por estafilococos purulentas localizadas tales como abscesos en la piel, furnculos y los carbuncos en la era de la meticilina-resistenteStaphylococcus aureus(MRSA).Adems, la Figura2se proporciona para simplificar la aproximacin a pacientes con infecciones del sitio quirrgico.El panel sigui un proceso utilizado en el desarrollo de otros Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices, que incluy una ponderacin sistemtica de la fuerza de la recomendacin y la calidad de las pruebas con el grado (Grados de recomendacin de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin) del sistema (Tabla1) [1-4].Una descripcin detallada de los mtodos, antecedentes y resmenes de evidencia que apoyan cada una de las recomendaciones que se puede encontrar en el texto completo de las directrices.Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventanaTabla 1.Fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia

Ver una versin ms grande: En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositivas de PowerPointFigura 1.Piel purulenta e infecciones de tejidos blandos (IPTB).Infeccin leve: est indicado para SSTI purulenta, incisin y drenaje.Infeccin moderada: los pacientes con infeccin purulenta con signos sistmicos de infeccin.Infeccin grave: los pacientes que han fracasado con incisin y drenaje ms antibiticos orales o aquellas con signos sistmicos de infeccin, tales como temperatura> 38 C, taquicardia (frecuencia cardaca> 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria> 24 respiraciones por minuto) o recuento anormal de clulas blancas de la sangre ( 90 latidos por minutos, o glbulos blancos recuento> 12 000 o 5 cm del borde de la herida, la temperatura> 38.5 C, frecuencia cardaca> 110 latidos / minuto, o de glbulos blancos (WBC)> 12 000/L (dbil, baja).3. Un breve curso de la terapia antimicrobiana sistmica est indicada en pacientes con infecciones del sitio quirrgico siguientes operaciones de limpieza en el tronco, la cabeza y el cuello o las extremidades que tambin tienen signos sistmicos de infeccin (fuertes, bajo).4. Una cefalosporina de primera generacin o un penicilina antiestafiloccica para MSSA o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftaroline donde los factores de riesgo para MRSA son altos (colonizacin nasal, infeccin de MRSA antes, la reciente hospitalizacin, antibiticos recientes), se recomienda (fuerte, bajo).Ver tambin las Tablas2y3.5. Agentes activos contra las bacterias y los anaerobios, tales como una cefalosporina o fluoroquinolona en combinacin con metronidazol gram-negativas, se recomienda para las infecciones siguientes operaciones en la axila, tracto gastrointestinal, el perineo, o en el tracto genital de la mujer (fuerte, bajo).Ver tambin la Tabla3.Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventanaTabla 3.Antibiticos para el tratamiento de las infecciones del sitio quirrgico incisionalesVIII.Qu es la evaluacin preferente y Tratamiento de la fascitis necrotizante, Incluyendo Gangrena de Fournier?Recomendaciones1. Se recomienda la consulta quirrgica rpida para los pacientes con infecciones agresivos asociados con signos de toxicidad sistmica o sospecha de fascitis necrotizante o la gangrena gaseosa (no purulenta severa; Figura1)(fuerte, bajo).2. Tratamiento antibitico emprico debe ser amplia (por ejemplo, la vancomicina o linezolid ms piperacilina-tazobactam o un carbapenem, o ms ceftriaxona y metronidazol), ya que la etiologa puede ser polimicrobiana (microbios aerobios-anaerobios mixtos) o monomicrobial (estreptococos del grupo A, adquirida en la comunidad MRSA) (fuerte, bajo).Vase tambin la Tabla4.3. La penicilina ms clindamicina se recomienda para el tratamiento de grupo documentado Una fascitis necrotizante por estreptococo (fuerte, bajo).Vanse las Figuras1,2, y en la Tabla4.Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventanaTabla 4.El tratamiento de infecciones necrotizantes de la piel, fascia y msculoIX.Qu es el enfoque apropiado para la Gestin de Piomiositis?Recomendaciones1. La resonancia magntica (RM) es la tcnica de imagen recomendado para establecer el diagnstico de piomiositis.La tomografa computarizada (TC) y los estudios de ultrasonido tambin son tiles (fuerte, moderado).2. Los cultivos de sangre y absceso material deben ser obtenidos (fuerte, moderado).3. La vancomicina se recomienda para el tratamiento emprico inicial.Un agente activo contra los bacilos gramnegativos entricos se debe agregar para la infeccin en pacientes inmunocomprometidos o despus de un traumatismo abierto a los msculos (fuerte, moderado).4. Se recomienda cefazolina o penicilina antiestafiloccica (por ejemplo, nafcilina u oxacilina) para el tratamiento de piomiositis causada por MSSA (fuerte, moderado).Ver Tabla2.5. Drenaje precoz de material purulento se debe realizar (fuerte, alto).6. Repita los estudios de imagen se deben realizar en el paciente con bacteriemia persistente para identificar focos de infeccin no drenada (fuerte, bajo).7. Los antibiticos deben administrarse por va intravenosa en un principio, pero una vez que el paciente mejora clnicamente, los antibiticos orales son apropiados para los pacientes en los que la bacteriemia liquidados rpidamente y no hay evidencia de endocarditis o absceso metastsico.Se recomienda dos a 3 semanas de tratamiento (fuerte, bajo).X. Cul es el enfoque apropiado para la Evaluacin y Tratamiento de clostridial gangrena gaseosa o Mionecrosis?Recomendaciones1. Exploracin quirrgica urgente del sitio gangrena gaseosa sospecha y el desbridamiento quirrgico del tejido afectado se debe realizar (no purulenta severa; Figura1)(fuerte, moderado).2. En la ausencia de un diagnstico etiolgico definitiva, el tratamiento de amplio espectro con vancomicina ms bien piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam, o un antimicrobiano de carbapenem se recomienda (fuerte, bajo).Tratamiento antimicrobiano definitivo con penicilina y clindamicina (Figura1se recomienda) para el tratamiento de la mionecrosis clostridial (fuerte, bajo).3. No se recomienda la terapia de oxgeno hiperbrico (HBO), ya que no se ha demostrado como un beneficio para el paciente y puede retrasar la reanimacin y el desbridamiento quirrgico (fuerte, bajo).XI.Cul es el papel de la Preferente Tratamiento antimicrobiano para prevenir infecciones para perro o gato Bites?Recomendaciones1. Se recomienda el tratamiento antimicrobiano temprano preventiva durante 3-5 das para los pacientes que (a) estn inmunocomprometidos;(B) son asplnicos;(C) han avanzado de la enfermedad del hgado;(D) tiene preexistente o edema resultante de la zona afectada;(E) disponer de lesiones moderadas a severas, sobre todo a la mano o la cara;o (f) tener lesiones que pueden haber penetrado en el periostio o cpsula articular (fuerte, bajo).2. La profilaxis post-exposicin para la rabia puede estar indicada;Se recomienda consultar con los funcionarios locales de salud para determinar si la vacunacin debe iniciarse (fuerte, bajo).XII.Cul es el tratamiento para la mordida-relacionadas con los animales Heridas infectadas?Recomendacin1. Un agente antimicrobiano o agentes activos contra bacterias aerbicas y anaerbicas como la amoxicilina-clavulnico (Tabla5) se deben utilizar (fuerte, moderado).Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventanaTabla 5.Recomendado terapia para infecciones despus de animales o mordeduras humanasXIII.En caso de toxoide tetnico administrar para las heridas por mordedura de animal?Recomendacin1. El toxoide tetnico se debe administrar a pacientes sin vacunacin toxoide dentro de 10 aos.El ttanos, la difteria y el ttanos (Tdap) se prefiere sobre el ttanos y la difteria (Td) en caso de que el primero no se ha dado previamente (fuerte, bajo).XIV.En qu pacientes es el cierre primario de la herida apropiada para las heridas por mordedura de animal?Recomendacin1. El cierre primario de la herida no se recomienda para las heridas, con la excepcin de aquellos a la cara, que debe ser manejado con abundante irrigacin, desbridamiento cauteloso, y los antibiticos preventivos (fuertes, bajos).Otras heridas pueden ser aproximadas (dbil, baja).XV.Cul es el tratamiento apropiado de ntrax cutneo?Recomendaciones1. Oral penicilina V 500 mg 4 veces al da (qid) durante 7-10 das es el tratamiento recomendado para el ntrax cutneo natural adquirida (fuerte, alto).2. Ciprofloxacina 500 mg por va oral (po) oferta o levofloxacino 500 mg por va intravenosa (IV) / po cada 24 horas x 60 das se recomienda para casos de bioterrorismo debido a la exposicin presunta aerosol (fuerte, bajo).XVI.Qu es el enfoque adecuado para la Evaluacin y Tratamiento de la angiomatosis bacilar y la enfermedad por araazo de gato?Recomendaciones1. La azitromicina se recomienda para la enfermedad por araazo de gato (fuerte, moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificacin:a. Pacientes> 45 kg: 500 mg el da 1, seguido de 250 mg durante 4 das adicionales (fuerte, moderado).b. Pacientes de 7 das) y neutropenia profunda (recuento absoluto de neutrfilos 12 000 o 38,5 C, frecuencia cardaca> 110 latidos / minuto, o de glbulos blancos (WBC)> 12 000/L (dbil, baja).3. Un breve curso de la terapia antimicrobiana sistmica est indicada en pacientes con infecciones del sitio quirrgico siguientes operaciones de limpieza en el tronco, la cabeza y el cuello o las extremidades que tambin tienen signos sistmicos de infeccin (fuertes, bajo).4. Una cefalosporina de primera generacin o un penicilina antiestafiloccica de susceptibles a la meticilinaStaphylococcus aureus(MSSA) o vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftaroline donde los factores de riesgo para MRSA son altos (colonizacin nasal, infeccin de MRSA antes, la reciente hospitalizacin, antibiticos recientes) se recomienda (fuerte, bajo).5. Se recomiendan agentes activos contra las bacterias y los anaerobios, tales como una cefalosporina o fluoroquinolona en combinacin con metronidazol gram-negativo para las infecciones siguientes operaciones en la axila, gastrointestinal (GI), el perineo, o tracto genital femenino (Tabla2) (fuerte, bajo ).Resumen de evidenciaInfecciones de la herida, o las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) son el efecto secundario ms comn que afecta a los pacientes quirrgicos hospitalizados [77].Los datos del Sistema de Vigilancia de Infeccin Nosocomial Nacional (NNIS) muestran una incidencia promedio de SSI de 2,6%, representando el 38% de las infecciones nosocomiales en pacientes quirrgicos [78].La frecuencia de SSI est claramente relacionado con la categora de la operacin, con las operaciones de limpia y de bajo riesgo (por la clasificacin NNIS) que tiene la incidencia ms baja y mayores tasas de infeccin contaminados y las operaciones de alto riesgo que tienen [79].Desafortunadamente, no existen estudios que han comparado con objetividad los tratamientos para el SSI.SSI se dividen en las categoras de incisional superficial SSI, incisionales profundas SSI, y de rgano / espacio SSI [78].Superficial incisional ISQ implica slo el espacio subcutneo, entre la piel y la fascia muscular de base, se produce dentro de los 30 das siguientes a la ciruga, y se documentan con por lo menos 1 de los siguientes: (1) el drenaje purulento de la incisin, (2) la cultura positiva de forma asptica lquido obtenido o el tejido de la herida superficial, (3) los signos y sntomas de dolor o sensibilidad, inflamacin y eritema despus de la incisin locales se abre por el cirujano (a menos que el cultivo negativo), o (4) el diagnstico de SSI por el cirujano a cargo o mdico basndose en su experiencia y la opinin de expertos.Una infeccin profunda incisional involucra el tejido blando profundo (por ejemplo, la fascia y el msculo), y se produce dentro de los 30 das de la operacin o el plazo de 1 ao si se insert una prtesis y tiene los mismos resultados que se describen para un incisional superficial SSI.Un rgano / espacio SSI tiene las mismas limitaciones de tiempo y las pruebas para la infeccin como un SSI incisionales profundas, y puede afectar a cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios) distinta de la incisin quirrgica inicial [78].Los ejemplos incluyen peritonitis postoperatoria, empiema, o infeccin del espacio articular.Cualquier ISQ profunda que no se resuelve de la siguiente manera el tratamiento de la esperada debe ser investigado como una posible manifestacin superficial de una infeccin de rgano / espacio profundo.Diagnstico y tratamiento de las infecciones del espacio de rganos en el abdomen se discuten en otras directrices.Tedizolid y dalbavancina Tambin existen tratamientos eficaces de SSTI incluidas las causadas por SARM y puede ser aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) en junio de 2014.Signos locales de dolor, inflamacin, eritema y drenaje purulento proporcionan la informacin ms fiable en el diagnstico de una ISQ.En los pacientes con obesidad mrbida o en aquellos con profundas heridas, multicapa, como despus de la toracotoma, signos externos de SSI pueden retrasarse.Si bien muchos pacientes con un SSI desarrollarn fiebre, por lo general no se produce inmediatamente despus de la operacin, y de hecho, la mayora de las fiebres postoperatorias no estn asociados con un SSI [80]., Cambios en la piel eritematosas planas pueden ocurrir alrededor o cerca de una incisin quirrgica en la primera semana sin hinchazn o supuracin de la herida.La mayora se resuelven sin tratamiento alguno.La causa se desconoce, pero puede estar relacionado con la sensibilidad de cinta u otro insulto tejido local que no impliquen bacterias.Numerosos estudios experimentales y ensayos clnicos demuestran que los antibiticos comenzaron inmediatamente despus de la operacin, o prolongarse durante mucho tiempo despus de que el procedimiento no prevenir o curar esta inflamacin o infeccin [81-88].Por lo tanto, la sospecha de una posible SSI no justifica el uso de antibiticos sin un diagnstico definitivo y el establecimiento de otras medidas teraputicas como la apertura de la herida (Figura2).ISQ rara vez se producen durante las primeras 48 horas despus de la ciruga, y la fiebre durante ese perodo por lo general surge de causas no infecciosas o desconocidos.SSI que se producen en este perodo de tiempo son casi siempre se debe aS.pyogenesoClostridiumespecies.Despus de 48 horas, SSI es una fuente ms comn de la fiebre, y la inspeccin cuidadosa de la herida se indica;por 4 das despus de la ciruga, la fiebre es igualmente probable que sea causada por un SSI o por otra infeccin u otras fuentes desconocidas [80].Ms tarde las infecciones son menos probable, pero las normas de vigilancia mandato de 30 das de seguimiento para las operaciones sin colocacin de material protsico y de 1 ao para operaciones donde se insert una prtesis.En consecuencia, la fiebre o signos sistmicos durante los primeros das del postoperatorio debe ser seguido por el examen directo de la herida para descartar signos sugestivos de infeccin por estreptococo o por clostridios (vase la seccin sobre infecciones necrotizantes de tejidos blandos y mionecrosis clostridial), pero no de otro modo deberan causar ms la manipulacin de la herida.Los pacientes con una infeccin temprana por estreptococos o clostridios han terminado de drenaje con los organismos responsables presentes en la tincin de Gram (Figura2).Los glbulos blancos pueden no ser evidentes en el drenaje en la mayora clostridial y algunas infecciones estreptoccicas temprana.Otra causa rara de fiebre precoz y signos sistmicos siguiente operacin es la herida por estafilococos sndrome de shock txico [89,90].En estos casos la herida es a menudo engaosamente benigna en apariencia.Erythroderma ocurre temprano y la descamacin se produce tarde.La fiebre, hipotensin, heptica anormal y estudios sanguneos renales, y la diarrea son las primeras conclusiones.El tratamiento adecuado es abrir la incisin, realice la cultura, y comenzar el tratamiento antiestafiloccica.El tratamiento ms importante para un SSI es abrir la incisin, evacuar el material infectado, y continuar los cambios de apsito hasta que la herida sane por segunda intencin.La mayora de los libros de texto de ciruga, enfermedades infecciosas o enfermedades infecciosas, incluso quirrgicas discutir ampliamente la epidemiologa, la prevencin y la vigilancia de las infecciones del sitio quirrgico, pero no su tratamiento [91-97].Dos contienen recomendaciones simples, sin referencias, para abrir una herida infectada sin usar antibiticos [96,98].Por lo tanto, si hay 5 aos desde la ltima dosis y para limpiar las heridas, si> 10 aos.Tdap es preferible a Td si el primero no se ha dado con anterioridad.XIV.En qu pacientes es el cierre primario de la herida apropiada para las heridas por mordedura de animal?Recomendacin1. El cierre primario de la herida no se recomienda para las heridas con la excepcin de aquellos a la cara, que debe ser manejado con abundante irrigacin, desbridamiento cauteloso, y los antibiticos preventivos (fuertes, bajos).Otras heridas pueden ser aproximadas (dbil, baja).Resumen de evidenciaAunque el cuidado de la herida inicial se considera que es un elemento importante en la gestin de la mordedura de la herida, limitados estudios controlados aleatorios han abordado el tema de cierre de la herida despus de mordeduras de animales.En un estudio, el cierre primario de laceraciones y perforaciones de mordedura de perro se asoci con una tasa de infeccin de 80% del tiempo.Los mtodos de recogida de muestras para cultivo dependen del tipo de lesin.En cuanto a las vesculas, la ampolla debe ser sin techo y 2 hisopos secos empapada en el lquido.En una etapa posterior, 2 torundas hmedas se deben rotar en la base de la lcera o por debajo del borde de la escara.Los pacientes que han recibido previamente antibiticos o tienen estudios negativos, pero an con sospecha de ntrax cutneo, deben someterse a una biopsia por puncin que se puede enviar para estudios especiales (por ejemplo, la tincin inmunohistoqumica y / o reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]).Cuando la obtencin de muestras, las lesiones no deben ser exprimidos para producir material para cultura.Mtodos de diagnstico pueden incluir pruebas serolgicas y cutneas.No existen ensayos aleatorizados y controlados de la terapia de ntrax cutneo.Ms datos publicados indican que la penicilina es el tratamiento eficaz y se "esterilizar" la mayora de las lesiones a las pocas horas a 3 das, pero no acelera la curacin.Su valor parece ser principalmente en la reduccin de la mortalidad por tan alto como 20% a cero.Basado en an menos pruebas, tetraciclinas, cloramfenicol y eritromicina tambin parecen eficaces.Antimicrobianos y las dosis sugeridas derivan de 3 publicaciones [167-169].La duracin ptima del tratamiento es incierto, pero 7-10 das parece adecuada en los casos adquiridos naturalmente.Sesenta das de tratamiento se recomienda cuando se asocia con el bioterrorismo como puede haber ocurrido inhalacin concomitante.Hasta susceptibilidades estn disponibles, ciprofloxacino es el tratamiento emprico racional para los casos relacionados con el bioterrorismo.Otros fluoroquinolonas como la levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina o tambin es probable que sea eficaz.Iniciacin de intravenosa vs terapia oral depende de la gravedad de la enfermedad, particularmente el grado de edema.Algunos han sugerido corticosteroides sistmicos para los pacientes que desarrollan edema maligno, especialmente de la cabeza y el cuello, pero los estudios que apoyan esta recomendacin se carece.Compromiso de las vas respiratorias requiere intubacin o traqueotoma puede ocurrir con edema maligno.Seccin anteriorSeccin siguienteRECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE angiomatosis bacilar Y CAT SCRATCH ENFERMEDADXVI.Qu es el enfoque adecuado para la Evaluacin y Tratamiento de la angiomatosis bacilar y la enfermedad por araazo de gato?Recomendaciones1. La azitromicina se recomienda para la enfermedad por araazo de gato (fuerte, moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificacin:a. Pacientes> 45 kg: 500 mg el da 1, seguido de 250 mg durante 4 das adicionales (fuerte, moderado).b. Pacientes de 1000;(2) por va subcutnea, ndulos dolorosos con la piel que lo recubre con un tono normal u oscuro.El diagnstico deBartonellainfecciones puede ser difcil debido a que el organismo es exigente y difcil de crecer en cultura.Las pruebas serolgicas apoya el diagnstico, aunque hay reactividad cruzada entreB.henselaeyB.Quintana, as como con algunos otros organismos.La PCR es una opcin de diagnstico.Una tincin de plata de Warthin-Starry positiva de tejido del ndulo linftico infectado es til para confirmar el diagnstico, aunque no se puede diferenciar especies deBartonella.El tratamiento de la enfermedad por araazo de gato con agentes antimicrobianos ha tenido resultados variables, pero rara vez dramticos.Un solo estudio, doble ciego y controlado por placebo involucr a 29 pacientes, 14 de los cuales recibieron azitromicina [170].El tamao de los ganglios linfticos regresin por 80% a los 30 das con ms frecuencia en los pacientes tratados con azitromicina (P= 0,02).La dosis recomendada de azitromicina para pacientes con un peso 45,5 kg (100 libras) es de 500 mg el da 1, a continuacin, 250 mg una vez al da durante 4 das adicionales;para aquellos de peso