Guías de prácticas clínicas para la evaluación y control...

Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez

Guías de prácticas clínicas para la

evaluación y control del dolor,

la sedación y la relajación


La analgesia, sedación y relajación neuromuscular son necesarias por tres motivos.

1. Consiguen una situación psicofísica adecuada para que el enfermo tenga elmenordisconfort posible: controlar la agitación, conseguir analgesia, ser complemento delapoyo psicológico, procurar amnesia.

2. Proporcionan una ayuda para la curación: evitamos reacciones condicionadas poreldolor o la ansiedad que alterarían ciertas funciones orgánicas, recuperación del ritmosueño vigilia, evitar el arrancamiento de vías y tubos, mantener posiciones y evitarcaídas.

3. Hacen posible actos terapéuticos que de otra manera serían muy traumáticos eincluso imposibles de efectuar: facilitar exploraciones y técnicas , permitir laadaptación a aparataje de soporte vital (por ejemplo, respiradores), permitir larealización de procedimientos quirúrgicos.

Secuencia básica inviolable:

1. Evalúe primero si el paciente tiene dolor y su intensidad. Trátelo.2. Evalúe si necesita sedación. Nunca sede a un paciente con dolor.3. Evalúe si necesita relajación. Nunca relaje a un paciente sin sedarlo de forma

adecuada.


I. DOLOR

Valoración del dolor .

Sería totalmente deseable, manejar algún tipo de método de medición del dolor quefuese fiable, específico, sensible, reproducible y que tuviese aceptación clínica; sinembargo, el dolor tiene un componente emocional que hace que el conseguir unpatrón de medición sea extraordinariamente difícil.

1- Medición del dolor:

La evaluación del dolor resulta a veces difícil y engorrosa sobretodo cuando lospacientes tienen daño neurológico o alteraciones que dificultan la comunicación. Lamejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El indicador más confiabley valido de dolor es el auto reporte del propio paciente.

Se usará la escala verbal numérica. Útil en pacientes críticos y que expresapercepción de dolor. Puede ser hablada o escrita. Se evalúa el dolor diciéndole alpaciente: ¨Dígame cuan intenso es su dolor del cero al diez, donde cero es no dolory diez es el peor dolor imaginable¨.

Es relativamente sencilla de manejar y de entender por los pacientes; desde el puntode vista del observador es práctica y fiable, permite la elaboración estadística de losdatos como variable cuantitativa (se mide la distancia desde el extremo izquierdo alpunto marcado) y también sirve para medir el alivio del dolor que se obtiene con lamedicación; es la escala que más adeptos tiene en la actualidad.

En los pacientes donde la comunicación oral o escrita es imposible se evalúa eldolor por:

Indicadores fisiológicos modificados por el dolor: Frecuencia Cardiaca,Frecuencia Respiratoria y Tensión arterial.(1 A)

Observación del comportamiento del paciente, expresión facial, cambiosposturales, movimientos, cambio de vendajes, catéteres, aspiración.(1 A)

(Proponemos, cuando hay tiempo, ayudarse por la escala de Payen, ver anexo 1)

Determine: Escalera analgésica/ Elevador analgésico. Significa que no tiene quecomenzar por el primer nivel. En caso que el dolor sea lo suficientemente intenso seeleva directamente al tercer escalón. Recuerde que:

La analgesia efectiva no es solo un requisito humanitario sino que traeconsecuencias fisiológicas importantes.

En definitiva, no existe ningún método de valoración del dolor, que seaabsolutamente


fiable, y la elección de uno u otro dependerá de las posibilidades de que sedisponga, así como del tipo de dolor y las características del paciente a evaluar.

Tratamiento.

Dolor + Analgésico = Alivio

Dolor + Sedante = Delirio

Antes de comenzar el tratamiento, determine:

Paciente con dolor leve/moderado, consciente, orientado, y conmonitorización mínima. Prescriba analgesia con Diclofenaco y/o Tramadol.Vía oral, IM o IV. La combinación de AINE y Opiáceo es sinérgica en elcontrol del dolor.Anexo 2.

Paciente con dolor intenso/insoportable. Antes de medicarlo verifique elestado de la vía aérea, estado hemodinámico, y la monitorización básicanecesaria. Nunca trate el dolor intenso en un paciente que no tiene aseguradau organizada (cabecera de la cama, mascara facial, bolsa de reanimación,cánula de Guédel, máscara laríngea, laringoscopio y tubo endotraqueal) unplan de abordaje inmediato de la vía aérea y con vigilancia estrecha deenfermería.Anexo 3.

Recuerde reevaluar al paciente con frecuencia durante la analgesia según lasescalas de dolor descritas. Importante: la intensidad de dolor percibido por el

paciente depende de múltiples factores.


ANALGESIA ANTICIPADA


Anexos:

Anexo 1: (Opcional, según tiempo disponible por personal médico y paramédico)

Escala de Jean Francois Payen. Permite evaluar la presencia e intensidad del doloren el paciente ventilado, no relajado y no cuadripléjico. El rango de escala es de 3 a12. A mayor medida, mayor dolor.

Escala de comportamiento al dolor de PayenEvaluación Descripción Puntaje

Expresión facial - Relajado 1

- Parcialmente tenso (descenso de cejas) 2

- Totalmente tenso (cierre de losparpados)

3

- Hace muecas 4

-Miembros superiores - Sin movimientos 1

- Parcialmente encorvado 2

- Totalmente encorvado con flexión dededos

3

- Permanentemente contraído 4

-Compliance conventilación

- Tolera los movimientos 1

- Tose pero tolera la ventilación la mayorparte del tiempo

2

- Lucha con el ventilador 3

- Incapaz de controlar la ventilación 4

Total

FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Una clasificación conveniente de los analgésicos podría basarse en la intensidad deldolor que tratan, pudiéndose entonces clasificar en analgésicos débiles y potentes;sin embargo, una clasificación más lógica es la que incluye tres grupos:


1. Analgésicos no narcóticos.2. Analgésicos narcóticos.3. Fármaco coadyuvante

1. Analgésicos no narcóticos.

Este grupo de fármacos, llamados genéricamente antiinflamatorios no esteroideos(Aines), constituyen los medicamentos fundamentales para el tratamiento del dolortanto agudo como crónico.Tienen generalmente tres efectos comunes: analgésico, antitérmico yantiinflamatorio;el único hecho que los diferencia es una dispersión de dosis entrelos tres efectos alcanzándose los dos primeros con dosis menores que el efectoantiinflamatorio .

Utilización:

La vía de administración más empleada es la oral puesto que se absorben bien,proporcionando un efecto terapéutico rápido. La mayoría se pueden administrar porvía rectal, aunque su absorción es variable, y por vía tópica. Algunos estándisponibles para administración IM o IV.


Anexo 2: Dolor leve/ Moderado.

Diclofenaco: amp 75mg/3ml dosis: 50-100mg c/8-12h.AINE con potencia sustancialmente mayor que la indometacina, naproxeno y otrosantiinflamatorios del mismo grupo, con menor reporte de efectos indeseables. Inhibela síntesis de prostaglandinas por inhibición competitiva reversible de la COX1,constitutiva (también tiene acción sobre la COX2). Se metaboliza en el hígado porenzimas del citocromo P-450 a dihidrodiclofenac y se excreta un 60% por la orina y40% por la bilis. Interfiere menos en la agregación plaquetaria que otros aines y esuricosúrico. Es el aine que más se prescribe actualmente para el control del dolorpost-operatorio. Sus efectos indeseables son similares a los otros aines: dispepsia,acidez, ulcera péptica, sangramiento digestivo, alteraciones hepáticas, entre otras.Ajustar dosis en ancianos.

Tramadol: amp 100 mg/2ml. Fco 100mg/ml. Tab. 50 mg. Dosis: 50-100 mg c/6-8h.Analgésico opiáceo agonista puro que además bloquea la recaptacion de

noradrenalina y serotonina. Efecto analgésico mixto:. Tiene una buenabiodisponibilidad con bajos efectos secundarios y un perfil de seguridad beneficiosoya que no desarrolla tolerancia, dependencia ni depresión respiratoria. Serecomienda iniciar el tratamiento con bajas dosis (50 mg c/ 6-8h) para evitar losefectos secundarios más frecuentes: nauseas, vómitos, somnolencia.


Anexo 3: Analgesia Intravenosa. Dolor severo.

FENTANYL. Primera opción.Ampulas = 0.05 mg/mL = 50 mcg/mL (amp. = 150 mcg/3ml)Bolo inicial de 0,5- 1 mcg/kg (1 o 2 cc del ámpula, diluidos en 10 ml, pasarlos en 5min)Infusión: 0,5 – 2mcg/kg/h.Ejemplo de preparación: bomba perfusora con 60 ml de SSF y 6 ámpulas deFentanil, par una solución de 900 mcg/60 ml igual a 15 mcg por ml.Aproximadamente un paciente de 70 kilos necesitará unos 75 mcg por hora, que sedarían, si se programa la bomba perfusora a 5 ml/h. esta cantidad mínima calculadabrindaría analgesia para unas 12 horas. Se necesitan unas 12 ámpulas para 24horas, calculándose a bajas dosis.Para más información. Ver monografía farmacológica al final.(1 A)

MORFINA. Segunda opción.Ámpulas de 10 mg en 1 ml y de 20 mg en 1 ml.Bolo inicial de 0,1 mg por kg y continuar con la infusión.Infusión: 0,5- 1 mg/h. (puede llegar hasta 5mg/h)Modo de preparación: jeringa perfusora con 60 ml SSF, más 6 ámpulas de morfinade 10 mg o 3 ámpulas de morfina de 20 mg. Resultando en 1mg de morfina por ml.(60mg de morfina en 60 ml). Pasar bolo inicial de 10 ml (si no se ha administradodosis en bolo inicialmente) y continuar con velocidad de 0,5 ml/h. aumentarvelocidad hasta 4 ml hora según necesidad. (Cantidad necesaria para 24 horas deanalgesia mínima, 6 ámpulas de morfina de 10 mg).Para más información. Ver monografía farmacológica al final.( 1 A)

Analgesia

Peridural.

Si serealiz

ará analgesia peridural con opioides, verifique:

Si el catéter está bien identificado, señalizado y aislado de las víasintravenosas. Riesgo de inyección accidental inadvertida por vía errónea.

KETAMINA. Segunda opción.

Bulbo de 10 mg, 50mg y 100mg/ml.

Bolo inicial de 0,2- 1 mg por kg y continuar con la infusión.Infusión: 0,3- 1,2 mg/ kg/ h.Modo de preparación: jeringa perfusora con 50 ml SSF, más 2 ml de ketamina 50 mg/ml. Resultando en 2mg/ml. Pasar bolo inicial de 3 ml (si no se ha administrado dosisen bolo inicialmente) y continuar con velocidad de 0,5 ml/h. (2)


Nivel de localización, Lumbar, Torácico, Cervical. (medida de precaución en ladosis)

Permeable. (Administrar bolo de solución salina. 10 ml.) Recuerde, paciente bien monitorizado (TA, FC, FR, TAM, Pulsioximetría,

Capnometría y con vía aérea bien documentada, planificada opermeabilizada).

¨Espere siempre lo mejor, pero prepárese para lo peor¨. Nunca improvise.

Acto seguido determine los medicamentos a usar por vía peridural, solos ocombinados. Se prefieren combinados (opioide: Fentanilo o Morfina, másanestésico local).

Tratamiento del Dolor Agudo con Opioides Epidurales a dosis única o infusión. (1 A)Recomendamos usar el fentanilo.

Opioides periduralesOpioide Solubilidad

lipidicaDosis bolo Inicio

(min)AcciónMax(min)

Duración(h)

Velocidaddeinfusión

Morfina 1 2-5 mg 15-30

60-90 4-24 0,3-0,9 mg/h

Meperidina 30 25-75 mg 5-10 15-30 4-6 5-20 mg/hFentanil 600 50-

100mcg5-10 10-20 1-3 25-50 mcg/h

Recomendamos, en caso de usar morfina, disminuir la dosis prescrita a medida queaumenta la edad del paciente y la altura de la posición del catéter en la columnavertebral. Ejemplo. Persona mayor de 60 años, 3 mg de morfina si catéter lumbar o2 mg si catéter torácico.

PROPUESTA PRÁCTICA.

Ejemplo de preparación.

Jeringa perfusora con Fentanilo 6 amp más 42 cc de SSF (900mcgFentanilo/60 cc)(15 mcg de Fentanilo por cc) administrar a velocidad de 2-4ml por hora. (Tiempo estimado de analgesia: 15 a 30 horas.)

Jeringa perfusora con Morfina 1 amp. Más 19 cc de SSF (0,5 mg Morfina/ml).Administrar a velocidad de 1 o 2 ml por hora.(Tiempo estimado de analgesia10 a 20 horas).

En el caso de usar Meperidina tendrías que ponerlo a una velocidad tal quepases de 5 a 20 mg de meperidina por hora. Un bolo peridural único de 25 a75 mg de meperidina tienen un inicio de acción de 5-10 minutos, y unaduración de 4-6 horas.


Si con estas orientaciones no se alivia el dolor del paciente, se debe pedir lacooperación del servicio de anestesiología.

Monografía farmacológica.

Fentanilo.

Presentación: ámpulas de 150 mcg/ 3mL. (50mcg/mL) Dosis intermitente: 1-2 mcg/kg. Generalmente 1-2 cc del ámpula. Inicio de acción: 1-2 min. Duración de la acción (tras el bolo): 30-60 min. Dosis continua (infusión): generalmente 50-350 mcg/h. Agonista opioide de corta duración. Es 100 veces más potente que la morfina,

800 veces más liposoluble, no libera histamina, de inicio de acción más rápidoy duración más corta. Tiene tendencia acumularse en infusiones prolongadasprincipalmente en el tejido adiposo, por lo que aquellas que duren más de 4horas deben reducirse a la menor dosis que controle el dolor. Su inyecciónrápida puede producir tórax leñoso (Paciente que entre 1 a 5 minutos depasado el medicamento rápidamente no se ventila porque el tórax se ponerígido. Se trata con succinilcolina 1 ó 2 cc (50-100 mg) en bolo intravenosodiluidos pasados rápidamente).

Es útil en pacientes con daño renal y los que tienen inestabilidadcardiovascular. Su efecto se puede revertir con naloxona.

Morfina.

Presentación: ámpulas de 10 mg en 1 ml y de 20 mg en 1 ml. Dosis intermitente (bolo): 0,1-0,15 mg/kg. Generalmente 5-10 mg. Inicio de acción: 10-20 min. Duración de la acción (tras el bolo): 2-3,5 h Dosis continua (infusión): 0,07-0,5 mg/kg/h. Generalmente 1-5 mg/h. Analgésico opiáceo agonista puro. Es preferida por su bajo costo, potencia y

eficacia analgésica, el retraso (15-30 minutos) en alcanzar su pico de accióndespués de la dosis intravenosa se explica por su baja liposolubilidad, tienemetabolismo hepático (a morfina 6 glucurónido, más potente) y eliminaciónrenal que se debe ajustar cuando hay alteraciones renales (50 % de la dosis)pues tiende a acumularse. Recordar que libera histamina, producehipotensión y estreñimiento.

Meperidina.

Presentación: ámpulas de 50 mg en 1 ml y de 100 mg en 2 ml.


Dosis intermitente: 0,5- 1 mg/kg. Inicio de acción: 1 min. Duración de la acción (tras el bolo): 2-4 h. Dosis continua (infusión): no recomendada. Analgésico opiáceo agonista puro, con cierta actividad anticolinérgica y

antiespasmódica. De potencia analgésica 10 veces menor a la morfina. Semetaboliza en el hígado a norpetidina, metabolito farmacológicamente activoque puede originar convulsiones (riesgo aumentado de toxicidad eninsuficiencia renal)

Naloxona: amp de 0,4 mg/1ml.

Antagonista opiáceo puro con inicio de acción en 1-2 min, y duración de 2-4horas. Indicado para revertir los efectos de los opioides: sobredosis,depresión respiratoria, nauseas, prurito, espamo biliar, etc. Puede causarreversión de la analgesia, HTA y arritmias.

Dosis: 0,04-0,4 mg. No pasar de 10 mg.

IV. SEDACIÓN

1. Valoración del nivel de sedación y su manejo.Disponemos de una serie de escalas que, tomando como base la escala del comadeGlasgow y adaptándola al paciente intubado, permiten una aproximación bastanteexacta al nivel de sedación y establecer las variaciones terapéuticas oportunas parallegar al nivel deseado. Estas escalas son las de Cook y Palma y la de Ramsay-Hunt.

2. Paciente con necesidad de sedación:

Determinar si

Paciente con dolor controlado. Nunca sede un paciente con dolor. Será una sedación corta o prolongada, consciente o no (con cooperación o no

del paciente). Paciente estable o inestable. Paciente con disfunción renal y/o hepática.

Indicaciones.

Paciente ansioso, intranquilo, agitado. Para realizar exploraciones y técnicas con calma y tolerables por el paciente. Para permitir ventilación mecánica, sincronía con el ventilador y tolerancia al

TET.

Dolor + Analgésico = Alivio

Dolor + Sedante = Delirio


Tratamiento.

Para sedación corta, de inicio y terminación rápida (de ½-1 h, aproximadamente) enun paciente estable hemodinámicamente usar:

2. Fármacos con propiedades sedantes.

Propofol:

Presentación: ámpulas de 10 mg/ml. 200mg en 20 ml. Dosis bolo: 1-2,5 mg/kg. Generalmente 14 cc del ámpula muy lentamente. Inicio de acción: 30 s. Duración de la acción (tras el bolo): 5-10 min. Dosis continua (infusión): generalmente 1-5mg/kg/h. Anestésico general intravenoso de inicio rápido y duración breve. Emulsión

blanco lechosa, preparada en aceite de soya, huevo y glicerol. Inducción ymantenimiento de la anestesia, antiemético y sedante a bajas dosis.Vasoconstrictor cerebral, cardiodepresor y produce dolor durante la inyecciónintravenosa que obliga administraros junto con 20 mg de lidocaína.Contraindicados en niños menores de 3 años, hiperlipemia, alergia a algunode sus componentes y en la pancreatitis. (1 C)

También puede ser usado para procederes de duración más larga, pero siempre conpacientes estables hemodinámicamente, con buen rellene vascular y validando lasdosis (pasando 10 mg por segundo) en caso de ancianos. No usarlo por más de 24horas, riesgo de hipertermia maligna.

Para sedación intermedia/ larga independiente del grado de estabilidadhemodinámica. (De una más horas.).

Benzodiacepinas

Midazolam.

Presentación: ámpulas de 10 mg/2ml. Dosis bolo: 0,15-0,3 mg/kg. Inicio de acción: 5min. Duración de la acción (tras el bolo): 15-20 min. Dosis continua (infusión): generalmente 0,05-0,25mg/kg/h. Benzodiacepina hidrosoluble de acción corta. Ansiolítica, sedante, hipnótica,

anti convulsivante y con gran poder amnésico. La perfusión prolongada puedeproducir sedación excesiva por efecto acumulativo. Biotransformaciónhepática y eliminación renal. Depresión respiratoria central dosis dependiente.Puede desencadenar cuadros paradójicos de agitación.


Prueba de sensibilización a las benzodiacepinas:

Pre medicación: 0.04 mg/kg. Se duerme 0.1 mg x kg.

Se duerme poco 0.15 mg x kg.

No se duerme 0.2- 0.25 mg x kg.

Diazepam.

Ansiolítico

Dosis: Sedación: 2.5 - 10 mg iv cada 3-4 horas;

Inducción: 0.3 - 0.5 mg/kg

Oral

Para adultos, 2-10 mgr de 2 a 4 veces al día Para ancianos, 2 mgr de 1 a 2 veces al día Para niños, 1-2.5 mgr de 3 a 4 veces al día

IM o IV

2-10 mgr cada 3-4 horas

Flumazenil: Amp. 1 mg/1ml.

Agonista especifico de los receptores de las benzodiacepina. Revierte la sedación,inconsciencia y depresión respiratoria causada por benzodiacepinas (tambiénrevierte sus efectos paradójicos). Contraindicado en casos de hipersensibilidad alfármaco.Dosis: 0,2-0,3 mg IV lento mas 0,1mg/min hasta un total de 1-2 mg. Pueden sernecesarias dosis adicionales por su corta vida media. (30-60 min) o infusión de 0,1-0,4 mg/h, si persiste la somnolencia. Precaución en tratamientos cortos conbenzodiacepinas y en Epilépticos. Efectos adversos: Nauseas, vómitos, vértigo yagitación.

Evaluar nivel de sedación deseado. Escala de Ramsay Modificada.(1 C)

1. Ansioso, agitado, incontrolable.

2. Colaborador, orientado, tranquilo.

Dosis deBolo inicial


3. Ojos cerrados, responde órdenes y mínimos estímulos

4 .Dormido, responde estímulos luminosos y auditivos.

5. Dormido, responde a estímulos intensos (aspiración).

6. No respuesta

Sobredosificación:

Sedación prolongada. Depresión respiratoria. Inestabilidad hemodinámica. (hipotensión) Ileo paralitico. Trombosis venosa profunda. Retraso del despertar. Interferencia en evaluación neurológica.

Infra dosificación:

Agitación Dolor, malestar Desplazamiento del catéter. Ventilación inadecuada Hipertensión. Aumento del consumo de O2.


Pausa: realizar interrupción diaria de la perfusión prolongada para evitar excesivosefectos acumulativos en el paciente y prevenir las complicaciones. En perfusionesde más de 12 horas continuas, se deben interrumpir dos horas antes del momentoprevisto de despertar. (Esto esta en relación con el ¨tiempo de vida media acontexto¨ del medicamento usado.) (1 A)

Nota: si desea cambiar las velocidades y/o concentraciones de los fármacosproponemos la siguiente fórmula práctica:

Determinación de los ritmos de infusión de fármacos.

Si el ritmo de la dosis deseada R= mcg/ml y la concentración del fármaco en lasolución que se va infundir C=mcg/ml, entonces:

Velocidad de infusión (ml/h)= (R/C) x 60

V. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (BNM)

Paciente con necesidad de relajación:

Recuerde que primero debe sedar al paciente adecuadamente (Ramsay 4-5) y tenerel equipamiento ya descrito para la intubación (en caso que no esté intubado elpaciente). Incluso, recomendamos la evaluación rápida de la vía aérea del pacientesegún los test descritos y tener listo el set de intubación difícil.


Anexo 4. Valoración rápida de la vía aérea y set de intubación difícil.

Determine el tiempo que estimado que relajará al paciente. Menos de 1-2 hora utilicebolos. Más de este tiempo recomendamos infusión continua.

Indicaciones.

Facilitar la ventilación y otros procederes de terapia cuando la analgesia y lasedación solas han sido insuficientes.

Aumento de la presión intracraneal. Aumento del consumo de oxigeno. Tétanos

Después de indicado el relajante, evalué la relajación.

La relajación se evaluará observando al paciente, sus movimientos activos, lasincronía con el ventilador y la curva de capnometría. El último musculo que serelaja es el diafragma y es este a su vez, el primero en recuperarse cuando setermina el relajante.

Anexo 5.

Tratamiento. Dosisinicial(mg/kg)

Inicio delefecto(min)

Duración delefecto(min)

Dosisperfusión(mcg/kg/min)

Atracurio 0,5 2-3 25-35 5-10Vecuronio 0,1 2-3 35-40 0,8-1,2Pancuronio 0,1 3-5 60 1-2

Succinilcolina 1-2 0,5 5 No

Primera opción:

Atracurio.

Ámpulas de 25 mg/2,5 ml. Relajante muscular no despolarizante (RMND)(bencilizoquinolínico) de acción intermedia induce liberación de histamina a dosismayores de 0,5mg/kg. Eliminación plasmática (vía de Hoffman)

Ejemplo práctico: pasar bolo de atracurio (0,5 mg/kg). Paciente de 70 kg, coger dosámpulas y cargar 3,5 cc (35mg). Pasar el bolito diluido. El paciente estará listo paraintubar en 2,5 min y permanecerá relajado si no se administra otro bolo unos 25-30min. Si deseas continuar la relajación por más tiempo, pasas ¼ de esta dosis cada25-30 min. De lo contrario, si deseas mantener la relajación prolongada preparas


jeringa perfusora con: atracurio 10 ampulas (25 cc). Completar la jeringa con otros25 cc de SSF. Quedaría una solución concentrada de 5 mg/ml de atracurio.Velocidad 10 ml/h. (10mcg/kg/min).

Segunda opción:

Vecuronio.

Bbo de 4 y 10 mg. Liofilizado. Relajante muscular no despolarizante (RMND)(aminoesteroideo) de acción intermedia. No origina alteraciones cardiovascularesdestacables ni libera histamina. Su efecto se prolonga en la insuficiencia hepática yrenal. La administración prolongada de vecuronio a pacientes en la UTI ha producidobloqueo neuromuscular prolongado de varios días.

Tercera opción:

Pancuronio.

Ámpula de 4mg/2ml. Relajante muscular no despolarizante(RMND)(aminoesteroideo) de larga duración. Provoca aumento de la FC, TA y del GC por suefecto vagolítico y simpaticomimético. No libera histamina. Su efecto se prolonga eninsuficiencia renal y, en menor medida, hepática. Poco recomendable en perfusióncontinua.Succinilcolina. Intubación de secuencia rápida. Urgencias.

Bbo. De 50 mg%ml. Relajante muscular despolarizante de acción rápida (30s) yduración breve (5min). Se indica actualmente solo en la intubación de secuenciarápida por riesgo de aspiración (paciente con estomago lleno) o en la intubacióndifícil. Si se repiten bolos, lo cual no es aconsejable, no se debe sobrepasar la dosisde 3-5mg/kg.Contraindicado en:Hiperpotasemia.Enfermedades neuromusculares.Politraumatismos.Quemados.Sepsis.Efectos adversos: fasciculaciones, mialgias, bradicardia.

Neostigmina. Nunca revierta si antes no observa signos de recuperaciónespontánea del paciente, movimiento activos cortos, rápidos, incoordinados;disincronía con el ventilador. Ver Anexo.5

Amp. 0,5 mg/1ml.Dosis: 0,04-0,08 mg/kg junto con Atropina (0,015mg/kg, aproximadamente 1 mg enel adulto de 70 kg) en la misma jeringa diluidos para reducir los efectosmuscarínicos: nauseas, vómitos, salivación, sudoración, miosis, lagrimeo,bradicardia.


Parasimpaticomimético y anticolinesterásico. Inicio de acción 3 min. Duración 60min. Indicado en la reversión del bloqueo neuromuscular producido por los RMND.Contraindicada en: Hipotensión, Obstruccion urinaria o intestinal, brocoespasmo yalergia. Usar con precaución en asmáticos. No usarlo con succinilcolina, prolonga subloqueo.La dosis a 008mg, igual a 5 mg en el adulto, son 10 ampulas. Recomendamos usar5 ampulas de neostigmina junto con 2 de atropina diluidas en 20 cc de SSF y pasarlentamente. Revertir únicamente cuando hay muestras de recuperación.

Atropina.

Amp . 0,5 mg/1ml.Dosis: 0,01 mg-0,02mg.antagonista competitivo de la acetilcolina. Actúa mediante bloqueo de receptoresmuscarínicos. Inicio de acción de 45-60s (IV). Duración 1-2 h.indicaciones: bradicardia sintomática, antisialogogo, intoxicación organofosforados,junto anticolinesterásicos para reversión bloqueo neuromuscular (junto conneostigmina). Contraindicada en: obstruccion intestinal, uropatía obstructiva, alergia.Precauciones: a dosis bajas puede causar bradicardia por débil efecto periféricoagonista muscarínico.Precaución en enfermedad prostática, glaucoma, cardiopatía isquémica ehipertensión arterial.

Pausa.

Las infusiones prolongadas de sedantes, analgésicos y relajantes van acompañadasde una acumulación progresiva de fármacos y de sedación persistente tras lainterrupción de la infusión. En los pacientes en recuperación, la interrupción diaria delas infusiones de fármacos se asocia a una menor duración de la ventilaciónmecánica, una menor estancia en la UCI y una reducción de las pruebasdiagnósticas necesarias para evaluar la conciencia. Cuando los pacientes se hanmantenido con infusiones de sedantes analgésicos relajantes durante más de 24horas y están empezando a recuperarse, se recomienda la interrupción diaria deestas para que el paciente pueda despertarse. Primero se detiene el relajante,después el sedante y finalmente el analgésico. Exactamente al revés de cómo seinicia.

ESCALAS DE MONITORIZACION PARA LOS LICENCIADOS EN ENFERMERÍA.

Los enfermeros deberán monitorizar, al igual que los signos vitales, el dolor, lasedación y la relajación en los pacientes según las escalas descritas:

MONITORIZACION DEL DOLOR


. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El indicador másconfiable y valido de dolor es el autorreporte del propio paciente.

Se usará la escala verbal numérica. Útil en pacientes críticos y que expresapercepción de dolor. Puede ser hablada o escrita. Se evalúa el dolor diciéndole alpaciente: ¨Dígame cuan intenso es su dolor del cero al diez, donde cero es no dolory diez es el peor dolor imaginable¨.

En los pacientes donde la comunicación oral o escrita es imposible se evalúa eldolor por:

Indicadores fisiológicos modificados por el dolor: Frecuencia Cardiaca,Frecuencia Respiratoria y Tensión arterial.

Observación del comportamiento del paciente, expresión facial, cambiosposturales, movimientos, cambio de vendajes, catéteres, aspiración.

Escala de Jean Francois Payen. Permite evaluar la presencia e intensidad deldolor en el paciente ventilado, no relajado y no cuadripléjico. El rango deescala es de 3 a 12. A mayor medida, mayor dolor.

Escala de comportamiento al dolor de PayenEvaluación Descripción Puntaje

Expresión facial - Relajado 1

- Parcialmente tenso (descenso de cejas) 2

- Totalmente tenso (cierre de losparpados)

3

- Hace muecas 4

-Miembros superiores - Sin movimientos 1

- Parcialmente encorvado 2

- Totalmente encorvado con flexión dededos

3

- Permanentemente contraído 4

-Compliance conventilación

- Tolera los movimientos 1

- Tose pero tolera la ventilación la mayorparte del tiempo

2

- Lucha con el ventilador 3

- Incapaz de controlar la ventilación 4


Total

MONITORIZACION DE LA SEDACIÓN

Evaluar nivel de sedación deseado. Escala de Ramsay Modificada.

1. Ansioso, agitado, incontrolable.

2. Colaborador, orientado, tranquilo.

3. Ojos cerrados, responde órdenes y mínimos estímulos

4 .Dormido, responde estímulos luminosos y auditivos.

5. Dormido, responde a estímulos intensos (aspiración).

6. No respuesta

MONITORIZACION DE LA RELAJACIÓN

La relajación se evaluará observando al paciente, sus movimientos activos, lasincronía con el ventilador y la curva de capnometría. El último musculo que serelaja es el diafragma y es este a su vez, el primero en recuperarse cuando setermina el relajante.


Evaluación de adherencia a las Guías de actuación:

1. Se determinó la presencia e intensidad de dolor delpaciente.(ICR)

10

2. Se utilizó la escala verbal numérica.(ICR) 10

3. Se prescribió analgesia según elevador analgésico. 10

4. Se verifico y realizó primero la analgesia. 10

5. Se evalúa el paciente según escala de Ramsay y semonitoriza la sedación con regularidad usando esta mismaescala(c/6,8 ó 12 h).

10

6. Se realiza interrupción diaria de sedación hasta que elenfermo esté consciente, obedezca órdenes o aparezcaagitación. (ICR)

10

7. Se ha controlado el dolor y se ha sedado al paciente antesde la relajación.

10


8. Se ha abordado la vía aérea satisfactoriamente. 10

9. Se monitoriza la relajación de forma clínica y porcapnometría por enfermería. (ICR)

10

10.Se pausa la relajación antes de la sedación siguiendo lacinética de las drogas. (relajante antes de sedante). (elpaciente sedado, pero no relajado se mueve ante elestimulo doloroso, el paciente relajado no)

10

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