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Mar Moreno Yangüela,Servicio de CardiologíaH U La PazMadrid.
HA LLEGADO LA REVOLUCIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL
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1ª ¿Qué aporta la ecografía 3D en el manejo de pacientes con endocarditis infecciosa?
Imágenes bonitas
Endocarditis y eco 3D
✓
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Eco 3D ¿Sólo son imágenes bonitas?
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1ª ¿Qué aporta la ecografía 3D en el manejo de pacientes con endocarditis infecciosa?
¿Imágenes bonitas?Información relevante desde el punto de vista clínico En todos los casos En pacientes complejos: prótesis, catéteres, dispositivos…
Endocarditis y eco 3D
✓
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Characteristics of the ‘Endocarditis Team’
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Definition of infective endocarditisaccording to the modified Duke criteria
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Evidencia de afectación endocárdica
•Diagnóstico EI•Pronóstico EI•Implicaciones terapeúticas
Diagnóstico de EI: Criterios mayores
Hemocultivos positivos
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Diagnóstico de EI
- Paciente de 85 años - EPOC ; I Renal- EAO severa + ICC- EuroScore 25- Implante de TAVI (3d)- Avisan por disnea. Semiología de IC
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Ecografía transtorácica
Ecografía transesofágica
Técnicas de imagen cardiaca en el diagnóstico de endocarditis
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Diagnóstico de EI
± 5h después¿Sin síntomas nuevos?
TAC craneal y toraco-abdominal negativos
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• Vegetación: <2mm o atípica. Estudio muy precoz
• Abscesos - complicaciones perivalvulares
• Material protésico. Valvulopatía previa
• DD: trombo, prolapso mitral, rotura cuerdas, infiltración difusa valvular, excrecencias de Lamb, vegetaciones no infecciosas, fibroelastoma
Limitaciones de la ecocardiografía
Sensibilidad≠ 100% Especificidad ≠ 100%
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Ecografía transtorácica
Ecografía transesofágica
Eco 3D
PET/TC
Técnicas de imagen cardiaca en el diagnóstico de endocarditis
¿ S y E?
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¿De qué técnica me fío?
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¿Qué tengo que buscar?Endocarditis y eco 3D
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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¿Qué tengo que buscar?Vegetación: masa intracardiaca oscilante o no, adherida a una válvula, a otra estructura endocárdica, o a material protésico
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Eco 3D en EI mitral
Mejora la sensibilidad de la técnica
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¿Qué tengo que buscar?Aneurisma : cavidad sacular sobre el tejido endocárdico
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¿Qué tengo que buscar?Absceso: engrosamiento perivalvular no homogéneo con áreas
ecodensas y ecolucentes (DD cambios post Qx)
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¿Qué tengo que buscar?Pseudoaneurisma: cavidad perivalvular libre de ecos, con flujo en su interior
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¿Qué tengo que buscar?Fístula: comunicación entre dos cavidades vecinas.
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PerforaciónInterrupción del tejido endocárdico atravesada por flujo, demostrado con doppler color.
¿Qué tengo que buscar?
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¿Qué tengo que buscar?Dehiscencia periprotésica
J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:26-32 European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Dehiscencia periprotésica
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Ecocardiografía en el diagnóstico de endocarditis infecciosa
La ecografía 3D detecta lesiones diagnósticas de EI
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JASE 2008;21(9):979-89
Limitaciones de la técnica/operador
Ajuste ganancias…
•Seleccionar la estructura de interés•Optimizar imagen 3D
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JASE 2008;21(9):979-89
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Limitaciones de la técnica/operador
Artefactos de adquisición: número de latidos; ECG; apneas
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Resolución temporal
Vol completo color 4 latidos (17Hz)
Vol completo color 1 latido (4Hz)
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Limitaciones de la técnica:
Resolución espacial
% Visualización óptima
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Mujer de 68 a.Mayo 2010EI aórticaPseudoaneurisma de la FMA
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Rev Esp Cardiol 2001; 54: 289-293
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Marzo 2011. Ingresa por ICC
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Marzo 2011. Ingresa por ICCAfebrilMejora con tto médico
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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• Forma más severa de EI (10-30% de las EI)
• Incidencia de 0.3-1.2 por paciente-año
• Dos grupos: precoz <1 año (Staf, hongos y BGN)
tardía >1 año (Staf, S.orales, S.bovis, Enterococo)
• Sin embargo, lo realmente importante, es si existe
-Contaminación perioperatoria.:
Dehiscencias, pseudoaneurismas, fístulas
- EIP tardía: vegetaciones = disfunción protésica
EI sobre válvula protésica
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1009-18
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
1. Detectar lesiones típicas de EI: pal ETE
2. Limitaciones: -Artefactos-Resolución temporal -Resolución espacial
3. ¿ Mejora la valoración anatómica?¿ Resuelve las limitaciones del eco 2D?
Técnica
Operador
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DD masas cardiacas
Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en el contexto clínico
European Journal of Echocardiog 2010:202–219
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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DD masas cardiacas
Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en el contexto clínico
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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DD masas cardiacas
Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en el contexto clínico
EI tricúspide Fibroelastoma Tri.
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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DD masas cardiacas
Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en el contexto clínico
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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DD masas cardiacas
Los resultados de la ecografía siempre deben interpretarse en el contexto clínico
EI mitral Fibroelastoma Ao
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Vegetación atípica
DD masas cardiacas
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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DD masas cardiacas
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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¿Endocarditis mitral?
Eco 3D mejora la sensibilidad y especificidaddel eco en el Dx de EI mitral
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Prolapso con rotura de cuerdas sin endocarditis
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Endocarditis válvula nativa
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Válvula aórtica
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
•Cambios degenerativos
•Perforación
•Salida ostium coronarios
•Segmento proximal de DA-Cx
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Eco 3D en EI sobre válvula aórtica
•Varón de 63 a. que ingresa por ictus transitorio (ACM-I)
•Fiebre al ingreso + soplo IAo + FA 110lpm
•ETT: Vegetación AO + I Ao severa.
FSVI conservada
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Eco 3D en EI sobre válvula aórtica
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Eco 3D en EI sobre válvula aórtica
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Eco 3D en EI sobre válvula aórtica
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Eco 3D en EI sobre válvula aórtica
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Válvula aórtica
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Anwar Am et al Int J Cardiovas Imaging 2007
N=100
Válvula tricúspide
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Válvula tricúspide
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Eco 3D en EI tricúspide
1. Localiza de forma precisa la vegetación
2. Explica las complicaciones de la endocarditis
3. Optimiza la técnica quirúrgica
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•60-90% S Aureus•Otros: Ps aeruginosa, G-, hongos, enterococo, streptococos
Indicaciones QX (IIa (C))1. Fungemia o bacteriemia >7d con tratamiento2. Vegetaciones >20mm +TEP3. IC derecha refractaria
Abordaje quirúrgico: 1. Vegectomía2. Reparación- Prótesis3. Valvulectomía sin reemplazo
valvular en casos extremos
EI derecha
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
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Eco 3D en EI protésica
. Varón de 82 años
. Prótesis mitral biológica
. Ingreso por ICC: Insuficiencia mitral severa ± febrícula
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. Varón de 82 años
. Prótesis mitral biológica
. Ingreso por ICC: Insuficiencia mitral severa ± febrícula
Eco 3D en EI protésica
Obtener planos inaccesibles al 2D
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Endocarditis protésica
Reduce los artefactos ocasionados por la prótesis
Mejora la sensibilidad de la técnica
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Abscesos vs cambios post QX
Paciente 2Paciente 1
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Endocarditis protésica
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Paciente 1 Paciente 2
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Paciente 1 Paciente 2
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EI prótesis AO Post operatorio
EI protésica
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EI protésica: cambios post quirúrgicos
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•Varón de 80 años•EPOC•Portador de MP•Fiebre 1 semana sin foco•Hc negativos
Eco 3D mejora la sensibilidad y especificidaddel eco en el Dx de EI asociada a MP/DAI
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Diagnóstico diferencial de falsas imágenes en cables de marcapasos
Eco 3D mejora la sensibilidad y especificidaddel eco en el Dx de EI asociada a MP/DAI
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Permite un mejor seguimiento espacial de los cables
Rev Esp Cardiol 2009;62 Supl 3:1-226, pg 5
Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
Dispositivos intracardiacos
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AI
ADVCS
AI
AD
AI
EI sobre cable de DAI + infección de la bolsa
Valoración ecocardiográfica de EI en dispositivos
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•Dos grupos: ✓Infección local limitada a la bolsa (calor, erosión, inflamación,, drenaje purulento..)
✓EI relacionada con dispositivos: infección que se extiende a los electrodos, válvulas o endocardio
•60% con <90d post implante
Valoración ecocardiográfica de EI en dispositivos
J Cardiovasc Electrophysiol, 2010: 786-90
• Tratamiento antibiótico prolongado• Extracción percutánea salvo vegetaciones grandes o destrucción tricúspide asociada• Considerar recambio en EI izdas• Reimplante lo mas tarde posible
European Heart Journal 2009: 2369–13
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Endocarditis sobre cable MP
Mejora la sensibilidad diagnóstica
Valoración ecocardiográfica de EI en dispositivos
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Vegetaciones y afectación tricúspide
Valoración ecocardiográfica de EI en dispositivos
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Valoración ecocardiográfica de EI en dispositivos
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▪Los “fantasmas” se observan en un 8% de pacientes▪Su presencia es sugestiva de infección
J Am Coll Cardiol Img 2010;3: 673–81
Seguimiento post extracción de MP
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J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2010;3;325-327
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Ecografía 3D en el diagnóstico de EI
1. La ecografía es una herramienta imprescindible para establecer el diagnóstico y orientar el pronóstico y tratamiento de la EI
2.La principal limitación: La sensibilidad y la especificidad de la ecografía no es 100%: 15% EI no tiene un eco diagnóstico
3.Un estudio negativo no descarta EI: es necesaria una alta sospecha clínica
4.La eco 3D es ecografía…
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
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Eco 3D en Endocarditis Infecciosa
1. Detectar lesiones típicas de EI
2. Limitaciones: -Artefactos-Resolución temporal -Resolución espacial
3. Mejora la valoración anatómica: EI mitral, FMA, Prótesis, MP
4. Reduce los artefactos del material protésico
5. Buena correlación con la anatomía quirúrgica
Técnica
Operador
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