Hacia un sistema de salud de primer mundo€¦ · La atención privada ha actuado como espejo para...

Hacia un sistema de salud de primer mundo

¿Qué hacer?

Cámara de ComercioLima, Perú 2011

Rafael Caviedes Duprà

Perú Chile

Peru Chile

Población miles 28,221 16,803

Nacimientos 586.000 251.900

Espect. Vida 73,1 78,7

Crecim. Poblacion 1,5 1

Población >60 años 9,5 14,6

PIB PPP US$ 2010 9.281 14.982

Gasto Privado en Salud % GDP 1,9 3,3

Gasto Público salud % GDP 2 5,1

Médicos/10000 9,2 15

Camas hosp/1000 hb. 1,5 2,1

Fuente PAHO 2011

Información general de Chile

–– Ingreso per cápitaIngreso per cápita US$ 14.495 (2008)US$ 14.495 (2008)–– Desnutrición prácticamente inexistenteDesnutrición prácticamente inexistente–– Vacunas en niños Vacunas en niños 95%95%–– Camas hospitales públicosCamas hospitales públicos 30.08030.080–– Camas PrivadasCamas Privadas 11.70611.706–– MédicosMédicos 22.00022.000–– Escuelas MedicinaEscuelas Medicina 1717–– Población tabaquismoPoblación tabaquismo 4242%%–– Población sedentariaPoblación sedentaria 90%90%–– % Gasto salud PIB% Gasto salud PIB 7,9%7,9%–– Índice de libertad económicaÍndice de libertad económica–– Cobertura Sistema saludCobertura Sistema salud 99,9%99,9%

Breve análisis de la experiencia chilena

Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005

1950 - 1980 Se crea el SNS, sistema altamente centralizado.

(Obreros) Se crea el SERMENA (empleados) Políticas salud pública orientadas a salud materno

infantil Control embarazo y puerperio Cobertura parto Atención desnutrición infantil

Breve historia de la experiencia chilena

Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005

1980-2005 1973 Cambio dramático del modelo económico. Economía

chilena se abre al mundo. Separación de funciones en el Ministerio de Salud: Normativa,

control financiación y ejecución Termino del SNS y creación del SNSS Descentralización administrativa del SNSS y municipalización del

Atención Primaria Focalización del gasto social con criterio de rentabilidad social y

subsidiariedad Creación de los aseguradores: Isapres, Fonasa Introducción del sector privado en la seguridad social Posibilidad de cotizar al asegurador privado o estatal

La experiencia chilena

Las reformas de salud en Chile

2005-? Garantías universales explícitas en Salud AUGE Transformación de la Superintendencia de Isapres

en la Superintendencia de Salud Acreditación hospitalaria (2010) Tímida autogestión hospitalaria


Las reformas en Chile Lecciones de procesos de reforma en Chile

1950 Creación del SNS Fortalezas

Se desarrolló un sistema de salud materno infantil muy eficaz Se crearon las bases para el desarrollo de la medicina Se creo una red sanitaria estatal importante

Debilidades Centralismo Politización del SNS Mala gestión Escasa participación privada en salud Nula en aseguramiento


Las reformas en Chile Lecciones de los procesos de reforma en Chile

1980 La incorporación de seguros privados y descentralización Fortalezas

Descentralización administrativa del SNSS Se creó un sector privado asegurador que ha sido el motor del

desarrollo de la salud privada en Chile con niveles de excelencia La atención privada ha actuado como espejo para los servicios

públicos reflejándose grandes diferencias Debilidades

No se modificó modelo de gestión en Hospitales públicos Sector estatal capturado por los gremios No se desarrolló modelo preventivo Aparecieron dos subsistemas: uno para pobres con subsidios

estatales y otro para ricos sin subsidios, con costos crecientes Sistema curativo por sobre lo preventivo


Las reformas en Chile Lecciones de dos procesos de reforma en Chile

2005 el AUGE Fortalezas

Garantía universal de acceso, calidad, cobertura y oportunidad a un grupo de patologías (80 patologías de mayor frecuencia e impacto )

Debilidades No se avanzó en el modelo de gestión ni financiamiento No se modificó marco regulatorio para cumplir con las

exigencias del AUGE Se mantienen debilidades que se arrastran

de la reforma de 1980 Sistema curativo por sobre lo preventivo

010

2030

4050

60

7080

Obesidad Diabetes Sobrepeso

2003 2010


Sistema privadoISAPRES

16 % población

US$ 990 /benef/año

US$2700 millones

Sistema PúblicoFONASA

78% población

US$600 /benef/año

US$7.900 millones

73% 27%

FIN

AN

CIA

MIE

NTO

7% trabajador Voluntario 7% trabajador Aporte Fiscal

40% 60%

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE“Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee

acogerse, sea éste estatal o privado”

SUBSISTEMA SUBSIDIADOSUBSISTEMA NO SUBSIDIADO

7% aporte obligatorio trabajadores y pensionados

+copagos

SistemaPúblico27.182

Privadas, 5,889

Mutuales,952

Psiq., Instit., Univers. y

otras, 5,210

CAMAS POR SISTEMA DE SALUDLa experiencia chilena

TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2000 : 39.308

9%5%

10%

3%

73%

SISTEMA PÚBLICO

MUTUALES

INSTITUCIONALES (FF.AA.,UNIV., COBRE, ETC)

OTROS (PSIQUIÁTRICAS,CONIN, TELETON, DIALISIS,ETC) CLINICAS PRIVADAS(mínimo 10 camas)

TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2009 : 39.343

70%2%

9%

4%15%

SISTEMA PÚBLICO

MUTUALES

INSTITUCIONALES (FF.AA.,UNIV., COBRE, ETC)

OTROS (PSIQUIÁTRICAS,CONIN, TELETON, DIALISIS,ETC)CLINICAS PRIVADAS(mínimo 10 camas)

Infraestructura PrivadaLa experiencia chilena

12,7 prestaciones/año por beneficiario

35% 65%


Centros Médicos

Camas Clínicas Privadas

Año 2000: 3.676Año 2009: 5.889

Año 2000: 581Año 2009: 739

LaboratoriosCentros de

ImagenologíaCentros de

Diálisis

Año 2000: 375Año 2009: 765 Año 2000: 408

Año 2009: 599

Año 2000: 119Año 2009: 180

Infraestructura Privada


ANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITUREANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITUREPER BENEFICIARYPER BENEFICIARYISAPRES & ISAPRES & NHSSNHSS

-

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Annual Health expanditure ppUS$

Public Private


Incremento de los Costos Sistemas de Aseguramiento (Fonasa Isapres)

Cambio epidemiológico Cambio etáreo Cambio tecnológico Expectativas, acceso a la información Mayor riqueza implica mayor gasto en salud Frecuencia de uso

Isapres: compensa con primasFonasa: con aporte fiscalIsapres: compensa con primasFonasa: con aporte fiscal

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

GASTO PÚBLICO

GASTO ISAPRE

Costos de Salud “Evolucionan” a tasas superiores que el país

8.3%

5.0%

3.8%

2.2%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

8.0%

9.0%Variación promedio anual (%):

Costo salud / PIB / Remuneraciones

2003-2009

S. Público S. Privado PIB Remuneraciones


9.66 9.71

11.16

14.66

16.18

17.8418.97

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1990 1994 1998 2002 2006 2008 2009

Cantidad prestaciones/beneficiario


Distribución de los Cotizantes según Ingreso

99% 99% 94% 89% 84%77%

69%58%

45%34%

26% 21%7%

1% 1% 6% 11% 16%23%

31%42%

55%66%

74% 79%93%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

001 - 100 101 - 150 151 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 401 - 500 501 - 600 601 - 700 701 - 800 801 - 900 más de900

Isapre

Fonasa

% participación en sistemas público privado según ingreso

% Gasto Salud de bolsillo por quintil ingreso

Problemas que enfrenta el Sistema de salud en Chile

SALUD ESTATAL Gestión hospitalaria obsoleta Equidad por regiones Falta de capacidad de elegir de las personas Calidad del servicio Acceso Oportunidad

SALUD PRIVADA Incremento de costos médicos Judicialización por Precio de los planes de

isapres


¿PORQUE CRECEN LOS COSTOS?1. MEJORAMIENTO DE LA MEDICINA:

NUEVOS TRATAMIENTOS Y NUEVA TECNOLOGIA: SE DIAGNOSTICAN Y CURAN MAS ENFERMEDADES

SE OTORGAN MAS PRESTACIONES

2. ENRIQUECIMIENTO DE LA SOCIEDAD, INFORMACION Y EXPECTATIVAS DE LA POBLACION

3. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION4. CRECIMIENTO DEL ASEGURAMIENTO O SEGURIDAD SOCIAL5. FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Aumento de precios de las prestaciones médicasAumento de Cantidad demandada

• Por reajustes de precios: Chile

–Tabla de Factores por sexo y edad. TC–Precio Base del Plan. CA y CS

• CONTRA LAS ASEGURADORAS

• Por Mala Praxis: USA–Errores médicos–Errores “institucionales”

• CONTRA LOS PRESTADORES MÉDICOS

• Por beneficios no considerados en el Plan: Colombia

JUDICIALIZACIONJUDICIALIZACION

3

9

88

6

8

85

4

8

88

7

5

88

8

8

84

7

16

78

5

8

87

0 20 40 60 80

NS/NR

No

Sí

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda, debería el Estado tener unsubsidio de salud para que los pobres pudieran elegir entre entrar a una Isapre o quedarse en Fonasa? (Pregunta aplicada desde 2004 a 2006).P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda, debería el Estado tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estar en Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2007)P. ¿Cree Ud. que así como el Estado entrega una subvención escolar por cada niño que asiste a un colegio que no sea particular, y un subsidiohabitacional, para que cada cual elija su vivienda, el Estado debería tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estaren Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2008 y 2009)

Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010

APOYO A SUBSIDIO PARA QUE LOS POBRES DECIDAN ENTRE ISAPRE O FONASA

8

9

83

7

9

84

8

16

76

8

7

85

0 20 40 60 80

NS/NR

No

Sí

2007 2008 2009 2010

AFILIADOS ISAPRES AFILIADOS FONASA

N=500 N=500 N=500 N=400 N=400 N=400 N=400 N = 300N = 300 N = 300 N = 300

EVALUACIÓN DE LAS ISAPRES/FONASA

P. De acuerdo a su experiencia como usuario de Isapre, con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo Evaluaría en términos generales a su Isapre?P. ¿Y cómo evaluaría a las isapres por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de una en particular?P. ¿Y cómo evaluaría a Fonasa por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de ella en particular?P. ¿De acuerdo a su experiencia como usuario de Fonasa,con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo evaluaría en términos generales a Fonasa ?

Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010

USUARIOS ISAPRE USUARIOS FONASA

19

1

52

9

29

90

0 50

FONASA

SU ISAPRE

Buena Regular Mala

3

17

31

29

66

53

0 50

FONASA

LAS ISAPRES

Buena Regular Mala

Actores en el Sistema de Salud

seguros

26

prestadores

beneficiarios

FONASA

ISAPRES

Resumen

Aspectos a Considerar

seguros

FONASA

ISAPRES

Oportunidad de la atención:Plan de Salud: ampliar cobertura del plan de saludCalidad de la atención: mejorar la calidad de la atención SNSSEstablecer Incentivos para la Recaudación

Precios: definir sistema tarifario más solidarioMovilidad de los cotizantes: eliminar barrerasTransparencia: mayor información de planes de salud

Acceso a ambos sistemasContención de costos médicos

27

Resumen


prestadores

PÚBLICOS:SNSS

Municipales

PRIVADOS

Mejorar estándares de calidadEficiencia: mejor gestión de los recursosCambiar modelo de gestiónInfraestructura: aumentar la inversión Concesiones hospitalariasAminorar Colas y listas espera

Ajustes de precios Eficiencia: incentivar la contención de los costosTransparentar eficacia de procesos y calidad

28

Resumen


beneficiarios

FONASA

ISAPRES

Mejorar el acceso a la atención de saludAmpliar libertades con subsidiosMejorar la calidad de la atención de saludProgramas preventivos y calidad de VidaAmpliar la cobertura

Facilitar la permanenciaMayor movilidadTransparencia de planes y sistema de afiliaciónSubsidios a los más pobres y > riesgo

Adecuada política de subsidios

29

Qué esperamos para Chile

Oportunidades para un nuevo avance en salud

Mejora de la Performance Económico de ChileMás recursos para saludMás equidad

Mejora en la calidad de los servicios médicosPolíticas con orientación preventiva y

calidad de vidaMayor libertad de elegir de la gente

Hacia un sistema de salud de primer mundo

¿Qué hacer?

100

110

120

130

140

150

160

170

180

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Cre

cim

ient

o PI

B

Crecimiento del PIBBase 100 año 1999

PerúChile

02000400060008000

10000120001400016000

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

2010

ChilePerù

1er elementoImpacto del Crecimiento Económico

729

5,416

10,084

14,426

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

US$ corrientes

10,084

43,541

52,963

64,327

109,903

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

US$ corrientes

PIB pc Latinoamerica y Caribe 2007 PIB pc OECD 2007

20.1

6.90

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1950

1960

1970

1980

1990

1995

2000

2005

2007

2008

2009

Mortalidad infantil c/1000 nac vivos Fuene PAHO

Perú Chile Argentina

2º elementoSanidad, estilos de vida, inmunizaciones y salud Materno Infantil

3er elemento: Reforma sanitaria y aseguramiento universal

Más $ para salud

Más salud por cada $

Ojo con macro tendencias

Más $ para Salud

Gasto total en salud como % PIB

Fuente OECD

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

1980 1990 1995 2000 2008

Australia

Austria

Belgium

Canada

Chile

Czech Republic

Denmark

Estonia

Finland

France

Germany

Greece

Hungary

Iceland

Ireland

Israel

Italy

Japan

Korea

Luxembourg

Mexico

Netherlands

New Zealand

Los países más ricos destinan proporcionalmente más $ a Salud

Total expenditure on health, /capita, US$ purchasing power parity

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Fuente OECD

Más $ para Salud

39

CRECIMIENTO PRESUPUESTO AÑO 2011

US$ 870 millones

GASTO PÚBLICO

US$ 590 percápita se destinarán en 2011 para el Ministerio de Salud

PRESUPUESTO SECTOR SALUD ESTATAL 2011

US$7.900 US$7.900 millonesmillones

Sector privado aseguradorUS$ 2.700 millones

(US1.900 + 800)(7% obig. +Cotizaciones Voluntarias)

Cada país puede hacer algo para mejorar la eficiencia ■■ Evitar excesiva fragmentación en los sistemas.■■ Sector público: indispensable en materias de

Salud Pública, control, regulación y atención a los más necesitados.

■■ Sector privado: coadyuvante en el cumplimiento de metas sanitarias y desarrollo de medicina moderna y eficiente.

■■ Preferentemente los subsidios deberían seguir a las personas y no asignarlos directamente a la oferta. Buscar nivel de competencia sana entre aseguradores públicos y privados.

Más salud por cada $.-No hay recetas

■■ Evitar grupos capturados por su sistema sin posibilidad de elegir.

■■ Sistema de pagos a proveedores tienen fortalezas y debilidades. Cuidado con fee for service, pues si bien satisface la demanda del individuo, puede estimular la sobre oferta de prestaciones.

■■ Control de calidad, acreditación, e información de resultados: Mas efectividad, menores costos, mayor transparencia, mejor competitividad.

■■ Priorización sanitaria con criterios costo efectividad y años de vida ajustados por discapacidad (DALY)


■■ Plan universal como mínimo de referencia■■ Evitar fijar Precio y producto. Nunca calza.■■ Subsidio estatal directo a las personas ajustado

por riesgo e ingresos■■ Aportes solidarios vía impuestos generales■■ Estimular la cotización para salud■■ Permitir proporcionalidad entre lo que se aporta y

lo que se recibe


3er elemento Oído a las MacroTendencias políticas Estado garante de acceso, calidad, oportunidad Estado garante de Equidad financiera. Salud pluricultural Preocupación por medio ambiente Transparencia y participación ciudadadna

Oído a las Tendencias en salud Desarrollo de industria farmacéutica Presión de la nueva tecnología Obesidad la nueva pandemia Calidad, calidad, calidad Consumidor/paciente empoderado, informado Competitividad como herramienta de eficiencia Judicialización y mediatización de la salud Provisión de medicina y seguros de salud: Estado pierde

tutela. Sector privado más activo

ResumenDefiniendo el rol de un Estado moderno en salud

Debe cumplir rol subsidiario Garantizar acceso al sistema de salud Garantizar equidad a través del

financiamiento, pero no necesariamente a través de la operación de seguros o prestadores

Focalizar el gasto en los más pobres Separar funciones:

Control, financiamiento, operación Priorizar el gasto público en actividades de mayor

rentabilidad social Regular adecuadamente Propiciar políticas de prevención, salud pública y

vida saludable Garantizar competencia e iniciativa privada Dar opciones a los individuos para que se

organicen para resolver sus contingencias sociales

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