Jess Armando Haro

Epidemiologa sociocultural: una propuesta emergente para la investigacin en salud pblica

Sant Joan dAlacant10 de junio, 2009

Mster Oficial de Salud Pblica

ContenidoDefinicin y sentido de una epidemiologa sociocultural.Lmites de la epidemiologa convencionalConvergencias y divergencias entre epidemiologa y antropologaSiete ejes clave en epidemiologa sociocultural

Epidemiologa Sociocultural

Trmino que se ha venido utilizando por diversos autores desde la dcada de 1980

Atae a la conveniencia de

ampliar la mirada epidemiolgica

mediante el uso deherramientas tericas y metodolgicas desarrolladas en las ciencias sociales, particularmente en la antropologa

Definir la epidemiologaEtimolgicamente significa en griego el estudiar lo que afecta a las poblaciones humanas (epi: sobre, encima; demo: pueblo, loga: estudio)Su campo de accin es por naturaleza amplio y profundo, en concordancia con valores socioculturales, arraigados a cada espacio y cada poca.

Rama de la ciencia mdica que trata de las epidemias Oxford Medical Dictionary

La frecuencia de eventos mdicos en las poblaciones. Morris JN. Uses of Epidemiology. Londres: Churchill Livingstone; 1975.

Estudio de la ocurrencia de las enfermedades Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998.

Qu debe definir una disciplina: su objeto o su mtodo?..el estudio de la salud del hombre en relacin con su medio Payne AM, The scope and methods of epidemiology. American Journal of Public Health 1962; 52 (9): 1502-1504.

estudio del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H, Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning; 1982.

El estudio de la distribucin y determinantes de estados o eventos relacionados a la salud en poblaciones especficas, y la aplicacin de este estudio al control de problemas de salud Last JM (ed). Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 1988.

Epidemiologa designa el rea de conocimiento (e intervencin) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones (epi-demos=sobre las poblaciones).

Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo, lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales y especialmente a la tradicin cualitativa de investigacin.

stas tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideracin de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fenmenos de salud y enfermedad, pasando por la aceptacin de la complejidad de los fenmenos sociales y el acento enlo contextual.

Crisis de paradigma en biomedicina y salud pblica. Aspectos epidemiolgicos y socialesAumento de la esperanza de vida pero tambin de la carga global de enfermedad a nivel mundial.Polarizacin epidemiolgica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos).-Rezago y retroceso de la salud pblica en enfermedades de la pobreza.-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas.-Repunte de enfermedades crnico-degenerativas, salud mental, patologa laboral y ambiental, adicciones.Acceso injusto y desigual a la tecnologa y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud.Aumento de iatrogenias teraputicas y diagnsticas

Crisis de paradigma biomdico/epidemiolgicoaspectos tericosNumerosos casos de enfermedad cuya conceptualizacin, diagnstico y pronstico escapa a las miradas mdicas (ceguera paradigmtica).Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual.Individualizacin de la epidemiologa del riesgo.Reduccionismo en las explicaciones etiolgicas. Falta de actualizacin y reflexin en lo que respecta a los factores que son determinantes de la salud y la enfermedad en colectivos humanos (determinantes de la salud-enfermedad)La epidemiologa (ciencia poblacional) se basa en los hallazgos de la biomedicina (ciencia subindividual). Escasa teorizacin de los problemas desde un punto de vista colectivo. A la vez, paradoja respecto a la homogeneizacin de la diversidad individual.Insuficiencia de atencin al papel contextual y relacional.Soberbia cognitiva en el marco epistemolgico convencional. Ingenuidad y obsolescencia epistemolgica

Algunas preguntas pertinentesDebe la epidemiologa compartir el marco epistemolgico positivista que caracteriza a la biomedicina?, Debera integrarse con otras disciplinas para actualizar sus teoras y modelos sobre los determinantes de salud-enfermedad?Es vlido que una disciplina de referencia colectiva y contextual, como debera ser, asuma como marco de referencia nicamente variables individuales?,Debe ser la epidemiologa nicamente una ciencia predictiva de riesgos para la salud?, Sus hallazgos en sentido aplicable deben poseer un referente individual o colectivo?,Cmo se pueden operacionalizar los modelos multicausales para superar el unicausalismo aun imperante en ciencias de la salud?

La base terica implcita del modelo biomdico, compartida en buena medida por la epidemiologa convencional y el sanitarismo en lo general, es -segn algunos autores- un naturalismo (en el sentido biologicista y materialista)

Solo tiene validez lo evidenciable objetivamente

Fundamentado en el individuo

Que opone lo sano a lo patolgico como estados antpodas

La enfermedad se concibe como desviacin de una norma estadstica o por criterios biolgicos a distinto nivel

El reduccionismo epidemiolgico puede asimismo evidenciarse en el desarrollo privilegiado y casi exclusivo de procedimientos estadsticos (regresin logstica, anlisis multivariado, aplicacin de modelos estocsticos y teora de juegos)

En sintomtica ausencia o muy escasa utilizacin de otras fuentes de conocimiento.

Aun cuando se registren variables sociales o culturales, ya sea mediante su incorporacin en las encuestas o mediante el complemento de tcnicas cualitativas, es factible observar el uso instrumental y reduccionista de los conceptos.

El riesgo se concibe como un factor individual, originado en cada individuo, en vez de en el grupo o la sociedad de pertenencia.

No se cuestionan los mecanismos de produccin de la enfermedad

(es decir, la relacin entre las desigualdades econmicas, la explotacin o los mecanismos de dominacin, con los factores socioeconmicos; y de estos con los hbitos de salud o las caractersticas fisiolgicas, bioqumicas o inmunitarias).

el estudiante, el investigador o el que utiliza datos estadsticos recibe conceptos compactos, encapsulados en formulaciones concisas y econmicas, mientras que estas herramientas son el producto de una gestacin histrica repleta de dudas, retraducciones, conflictos de interpretacin. Para manejarlas el aprendiz debe plantearse y resolver en poco tiempo cuestiones discutidas durante dcadas o siglos. Reabrir estos debates no responde a una curiosidad erudita, () sino que ofrece una ayuda al proceso de comprensin y aprendizaje. () La historia (de la estadstica) nos hace comprender como los hechos sociales se han transformado en cosas y, por ende, el modo de esta transformacin para cada usuario de las tcnicas estadsticas.

Alain Desrosires: La poltica de los grandes nmeros .Historia de la razn estadstica. Madrid: Melusina

Una crtica a la epistemologa implcita de la epidemiologa convencionalSeparacin entre teora y prcticaDisyuntiva entre sujeto y objeto de investigacinEscisin entre objeto y contexto (individuo vs colectivo)Concepcin homogeneizadora de las poblacionesReduccionismoElaboracin propia, basada en Naomar Almeida Filho : La ciencia tmida. Ensayos de desconstruccn de la epidemiologa Lugar, Buenos Aires, 2000.6. Materialismo7. Determinismo de tendencia unidireccional y unicausal8. Objetivismo9. Centralidad inconsciente del investigador (antropocentrismo)

Convergencias entre epidemiologa y antropologaLas contribuciones entre ambas disciplinas comenzaron en el siglo XIX, cuando ambas sentaron las bases para su consolidacin. Trabajo de campo, crucial en los inicios de la epidemiologaAmbas trabajan con conjuntos socialesnfasis en la multicausalidad explicativaEnfoque procesual (historia natural de la enfermedad y evolucin histrica, constructivista)

Antropologa

La antropologa era una ciencia naturalEn los siglos XVI y XVII se usaba el trmino antropologa como sinnimo de anatoma.

Desarrollo de la antropologa fsica como rama de la antropologa que estudia la constitucin biolgica humana

Estudios bioculturales y ecolgico-culturales actuales

Medicina

La medicina era una ciencia socialTopografas etnogrficas (siglos XVIII-XIXInters temprano en el folklore mdicoDesarrollo de la medicina socialInicios de la epidemiologa como ciencia social

Elaboracin propia, en base a J.M. Comelles y A. Martnez Hernez: Enfermedad, cultura y sociedad. Un ensayo sobre las relaciones entre la antropologa social y la medicina, Eudema, Madrid, 1993.

Relacin entre condiciones de vida y perfil epidemiolgico (Las enfermedades no ocurren aleatoriamente)nfasis en la prevencinLegitimidad cientfico-tcnicaBuena parte de los conceptos que hoy se utilizan en salud pblica proceden de las ciencias sociales..

Fuente: Eduardo L. Menndez: Estilos de vida, riesgos y construccin social Estudios Sociolgicos 46 1998: 37-67.

Divergencias entre antropologa y epidemiologaDiferencias entre lo que se entiende por contexto o entorno (ambiental en epidemiologa y sociocultural en antropologa mdica)Conductas de salud atribuidas al individuo en epidemiologa y a lo sociocultural en antropologa

La epidemiologa trabaja con la realidad biolgica (enfermedades), mientras la antropologa lo hace con los padecimientos (percepcin intersubjetiva)Significancia estadstica en la comprobacin de hiptesis. Validez contextual en la antropologaEstandarizar= reducir diferencias/Contextualizar=profundizar, dispersarTensin frente al carcter ontolgico de la enfermedad (epidemiologa) y el relativismo constructivista de la antropologa

Elaboracin propia, en base a William R. True: Epidemiology and medical anthropology en Carolyn Sargent y Thomas M. Johnson: Medical anthropology. Contemporary theory and method Praeger, Westport-London, 1996, pp. 325-346.

Crticas a la antropologa mdicaSe constituy dentro de los lmites establecidos por las ciencias mdicas, privilegiando el estudio de sus omisiones (p.ej. grupos tnicos y sndromes de filiacin cultural)Abstraccin de la dimensin epidemiolgica (centrada en la etnomedicina, la etnobotnica o la etnohistoria)Exclusin del estudio de la eficacia teraputica, a costa del nfasis en la eficacia simblica grupalNo inclusin o secundarizacin- de los factores polticos y econmicos: La produccin antropolgica no percibi que los problemas de salud/enfermedad/atencin podan ser lo que Berlinger denomina espas privilegiados de las contradicciones de un sistemaDesde mediados de la dcada de 1970, el enfoque relacional pierde fuerza en antropologa: el enfoque de gnero se reduce a las mujeres, en el caso indgena solamente se analizan a los considerados nativos, los marginados, los otros estratos no son recuperados.

Elaboracin propia en base a E.L. Menndez, op. cit, 1990 e Ibd: Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos en E. Perdiguero y J.M. Comelles ( eds.):, Medicina y cultura. Estudios entre la antropologa y la medicina, Bellatera, Barcelona, 2000.

1. Necesidad de incluir en los estudios de los procesos de salud/enfermedad/atencin no slo los aspectos biolgicos y ecolgicossino tambin los sociales y culturales, y los econmico-polticos. Estos aspectos deben ser tratados no slo como variables epidemiolgicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y bioecolgicos.

Cules son las evidencias?Elaboracin propia, JAHE 2005

concepcin holstica e integral del proceso salud-enfermedad-atencinTodo esquema explicativo de los problemas sanitarios debe ser comprendido como una historia sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia, considerando las relaciones histricas y evolutivas entre naturaleza y cultura.

Por esto, uno de los ejes tericos radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinmico que incluye la respuesta individual y social a los signos y sntomas de malestar o enfermedad: el proceso salud/enfermedad/atencin.

El proceso salud-enfermedad-atencin est siempre mediado simblicamente, y que mantiene connotaciones que pueden resultar tan trascendentes como las emanadas de los factores biolgicos, en tanto expresan e incluso motivan- relaciones, conflictos, intereses y valores de raigambre poltica y cultural.

2. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadstica y cualitativa

4 posicionesPurismo: no es posible, ni deseable, integrar ambos abordajes.Eclcticos: ambos enfoques son vlidos.Pragmticos: deben articularse a partir de estudios especficos.(Pedersen 1992)

La integracin depende del objetivo: enriquecer la teora social o solucionar problemas de salud.(Castro y Bronfman 1999).

pluralismo metodolgico Adecuada triangulacin metodolgica en la que tienen que estar presentes tanto mtodos y tcnicas cuantitativas como tambin cualitativasEstandarizacin comparativa de datos y particularizacin etnogrfica de los hallazgos de investigacin. Su combinacin debe ser el resultado de una ecuacin que incluya el estado del arte sobre el problema, las posibilidades de intervencin, las habilidades del equipo de trabajo y los tiempos y recursos concurrentes.

3. La aplicacin de un enfoque relacional que incluya no slo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actan respecto de dicho problema.

inclusin de las perspectivas de diversos actores sociales y relevancia central de la experienciaConsiderar como fuentes legtimas de datos e informacin a las perspectivas de diversos actores sociales.

Diversidad de actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atencin: gestores de servicios, practicantes clnicos, terapeutas no biomdicos, pacientes actuales, pasados o potenciales, familiares, comerciantes de remedios, agentes farmacuticos, agentes de culto, profesores, enterradores, boticarios, vecinos, etctera.

4. Problematizar los conceptos y teoras que utilizamos. Analizar su raigambre histrica y connotaciones ticas y polticasAtribuir el carcter de sociocultural a un determinado factor o proceso es en s una operacin mediada social y culturalmente.

ARTCULOS QUE SE REFIEREN A FACTORES SOCIOCULTURALES EN PUBLICACIONES BIOMDICAS ENTRE 1963 Y 2005 Fuente: Elaboracin propia, en base a consulta de MEDLINEHersch-Martnez, P. 2008. La representacin de lo sociocultural desde la perspectiva biomdica. Una revisin de publicaciones en torno al tema. regin y Sociedad 20 (2): 163-264.

Algunos factores socioculturales utilizados en el campo de la salud

Factores socialesFactores culturalesPosicin, estrato, clase socialReliginEstatus socialRoles de edadRaza (?)EtnicidadIngreso, renta, salarioUso de recursosSexoGneroEstado civilPreferencia sexualEducacin, escolaridadAlfabetismo/AnalfabetismoRedes socialesMecanismos de reciprocidadVivienda (caractersticas)Vivienda (zona residencial)OcupacinRoles y pautas econmicasGrado de control en trabajoPautas alimentariasDieta, nutricinCreencias, modelos explicativosAutomvil, transporteRepresentaciones

Un ejemplo desde la demografaLos demgrafos tratan cultura como una bolsa de basura de caractersticas que no son ni econmicas ni demogrficas y que influyen en la conducta, que no son susceptibles de una explicacin econmica y demogrfica. Se utilizan cada vez que un anlisis de la mortalidad infantil es conducido cuando algo inexplicable permanece, como ocurre frecuentemente en la cadena causal, cuando se le anexa a la explicacin una etiqueta residual o cultural.

D.I. Kertzer: The role of culture in historical demography explanation 1992: 1. (Paper Workshop on the decline of infant mortality in Europe 1850-1950, Florencia 9-11 april.

Cada una de estas variables representa mltiples procesos subyacentes que deben ser problematizados. Son aspectos complejos que difcilmente puede ser reducidos a mecanismos simples y nicos.

Ejemplo: la religin, que puede significar una serie de condiciones asociadas: pautas alimentarias, prohibiciones, modelos explicativos de enfermedad, redes sociales, un estatus social, etctera.

Sin teoras explcitas que relacionen los procesos subyacentes con las variables causales medidas, las categoras no tienen sentido, y los estudios que las relacionan con resultados en salud hacen difcil el entender y compararTrostle, James. 2005. Disease patterns and assumptions: unpacking variables. Cultural issues in measurement and bias. En Epidemiology and culture pp. 42-73. Cambridge: University of Cambridge Press, p. 43.

La religin o religiosidad debe medirse mediante tiempo dedicado a la oracin, conductas observables, asistir a algn templo? Cada medicin nos conducir a distintas conclusiones sobre los efectos de la religin en la salud.

Qu debemos entender por sociocultural?Segn Eduardo L. Menndez, hay que reflexionar lo cultural y lo social, diramos nosotros- NO desde la generalidad que suponen estos trminos, sino desde el problema especfico que se estudie.Dado el peso inconsciente de determinadas construcciones de lo cultural que se reproducen a travs de nuestros propios trabajos, considero que la definicin y uso de los factores/procesos culturales () deben construirse a partir de la especificidad de los problemas y no desde la generalidad de lo cultural

E.L. Menndez. 2000. Factores culturales. De las definiciones a los usos especficos. En Medicina y cultura, p. 171.

5. La relevancia definitoria del dao evitable en epidemiologa socioculturalLa figura operativa del dao evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas:

- proceso de mltiples implicaciones- marcador de cultura, pero tambin de economa, de sanidad, de biologa, de ecologa, de relaciones sociales- eje en la evitabilidad del dao (prevencin estructural)

La ampliacin conceptual en epidemiologa sociocultural demanda introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones.

Mltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y poblaciones

6. necesidad de un cambio epistemolgico en relacin al objeto saludMs que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud.

No pretender la medicin exacta y exhaustiva, sino entender su dinmica de forma indicial y pragmtica.

El discurso cientfico debe ser objeto de indagacin (reflexividad)

Una epistemologa relativista para una ontologa realista (visin de un mundo dinmico y reactivo, de sistemas abiertos, interdependiente, ecolgicamente sensible, totalizado y totalizante)

Cultivar perspectivas relacionales, histricas y contextuales respecto al objeto salud

Partir del inters que orienta todo proceso de conocimiento, en este caso hacia una perspectiva explcita y concientemente de inters colectivo.

Enfoque multicausal, de determinismo abierto y bi-direccional (los fines, el telos, son tan relevantes como las causas)Superar posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud.

Trascender las dicotomas naturaleza/cultura, sujeto/objeto, individuo/colectivo.

7. La matriz interdisciplinaria de una epidemiologa socioculturalPosibilidad de integrar este cmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los mdicos ni de los cientficos sociales.Implica cambios relevantes en la formacin de nuevos recursos humanos, sino que demanda a la vez la integracin de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada.

Algunas supuestas antinomias

Ciencias naturales-Ciencias socialesGeneralizacin-ParticularizacinInters nomottico-Inters ideogrficoTeorizacin-Resolucin de problemasValidez externa-validez internaEstructura social-ActoresObjetividad-SubjetividadRealidad por descubrir-Realidad construidaDatos numricos-Datos no numricosAnlisis estadstico-Anlisis cualitativoDiseo de investigacin rgido-Diseo flexible

ELEMENTOS DEFINITORIOS Y POTENCIALES PARA UNA EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL de Objeto> Parte de una definicin eminentemente relacional de la salud> Se nutre de saberes (representaciones y prcticas) y recursos reconocidos como cientficos, pero tambin de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como cientficos> Reconoce como referente la articulacin del proceso salud-enfermedad-atencin (PSEA)> Reconoce y explora los elementos simblicos que median en el PSEA como origen de hechos de relevancia epidemiolgica> Reconoce dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar, Incorporando en su horizonte la dimensin sanitaria de las emociones y los afectos adems de las alteraciones propiamente fsicas, reconociendo la articulacin posible entre ellas> Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia sanitaria generada desde la biomedicina> Aborda como uno de sus ejes de referencia a la figura del dao evitable> Explora como categoras epidemiolgicas bsicas las de contexto y sinergia> Explora la relevancia de los valores en la evaluacin de los problemas de saludde Mtodo> Define las herramientas en funcin de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas. En ello tienen cabida recursos tericos y prcticos de las ciencias sociales y las biolgicas, de las humanidades y las artes. > Incorpora sistemticamente las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales> Integra Y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas> Implica el estudio de los fenmenos, pero tambin la generacin de medidas para enfrentarlosde Proyeccin> Orienta los estudios de antropologa mdica en una direccin aplicativa> Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geografa mdica, psiconeuroinmunologa, endobiogenia