¿Hay que operar todas las colelitiasis y hernias?

Salustiano González Vinagre

Cirugía

Colelitiasis Hernia

Hernias

600.000 hernioplastias anuales en USA

• ¿Mejora el dolor local?• ¿Qué complicaciones se producirán si no operamos?• ¿Será más difícil la cirugía?• ¿Es frecuente el “accidente herniario”?• ¿Se percibe una mejoría de la salud?• ¿Supone un problema para la familia?• ¿Qué tiene más complicaciones, operar o esperar?• ¿Quién está más limitado para las actividades de la

vida diaria?

Hernias asintomáticas

ObjetivoOpciónDiagnóstico

Hernia

Cirugía

Síntomas

Progresión

Estrangulación

Watchful waiting

Seguro

Aceptable

• Riesgo anual de “accidente herniario” 0.3/100.• Dolor que interfiere con las actividades diarias similar.• No operados:

• Solicitan cirugía (23%) por dolor.• Las complicaciones (si se operan) son similares.

• Operados:• 32% complicaciones a corto plazo• 1.7% dolor crónico.• 1.4% recidivas.

• La estrategia de “espera vigilante” parece segura.

¨A strategy of watchful waiting is a safe and acceptable option for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias. Acute hernia incarcerations occur rarely, and patients who develop symptoms have no greater risk of operative complications than those undergoing prophylactic hernia repair¨.

• Mortalidad hernioplastia programada 0.2/100.• Mortalidad hernioplastia urgente 4/100.• Tasa de estrangulación anual 0.4/100.• Mortalidad resección intestinal (20x). (21.3%/5.4%)• Crossover: 13%.• Tasa de recurrencia anual del 0.9/100 (Dinamarca 14%).• Dolor similar en ambos grupos.

“The available data suggest that life expectancy for elderly male inguinal hernia patients associated with watchful waiting or operation differs very LITTLE. The general doubt about operating on mild symptomatic and asymptomatic elderly hernia patients is JUSTIFIED. In case of asymptomatic and mild symptomatic patients, there seems to be NO difference in pain relief between watchful waiting and operation”.

• American College of Surgeons Watchful Waiting Hernia Trial• Tasa crossover 25%. • Factores predictivos crossover:

• Dolor actividades demandantes.• Estreñimiento.• Estado civil casado.• Prostatismo.• ASA-I.

• Nos permite hacer una selección adecuada.

El dolor con las actividades físicas exigentes es el factor predictivo más importante.

• Colelitiasis: 6% varones – 9% mujeres.• La mayoría no desarrollará síntomas. 20 % sí: cólico biliar.• La colelitiasis puede coexistir con la dispepsia.• La CLP NO está indicada en la colelitiasis asintomática.• Sí estaría indicada en riesgo de cáncer de vesícula.

• Drenaje pancreático anómalo.• Adenomas vesiculares.• Vesícula en porcelana.• Litiasis mayores de 3 cm.

• También estaría indicada:• Enfermedades hemolíticas.• By-pass gástrico.

Colelitiasis asintomática

Pólipos adenomatosos

• Poco frecuentes (<0.5%)• Son neoplasias epiteliales.• Tamaño crítico 10 mm.• Si hay factores de riesgo: 6 mm.

• Colangitis esclerosante primria.• >60 años.• Colelitasis.

• Cirugía si sintomáticos / riesgo cáncer.• Screening cada 6/12 meses durante 10 años.

Adenomiomatosis

• Divertículos intramurales.• No hay adenomas.• Difusa / fúndica / anular.• Se asocia con colelitiasis.• NO aumenta el riesgo de cáncer.

• 91 pacientes ERCP por coledocolitiasis.• Edad: 85 años.• Seguimiento 4 años: “wait and watch” SIN colecistectomía:

• 14% síntomas biliares.• Pacientes operados:

• Estancia media de 14 días.• 85% tuvieron complicaciones.

“In patients aged 80 years and over, non-operative management after ERCP for CBD stones is a possible alternative with acceptable risks”.

• La colelitiasis asintomática no es indicación de cirugía.• La dispepsia + colelitiasis no es indicación de cirugía.• Ancianos tras ERCP no precisan colecistectomía.• La adenomiomatosis no es indicación de cirugía.• Pólipos vesiculares menores de 10 mm no precisan cirugía.

La actitud de “espera vigilante” en las hernias inguinales en varones asintomáticas o poco sintomática es perfectamente aceptable.

RESUMEN