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HISTORIA CLINICA PEDITRICA

DATOS GENERALES:

Hospital : Hospital Regional de Ica

Servicio : Hospitalizacin de Pediatra

N de cama : 303 - B

I. ANAMNESIS:

FILIACIN:

Apellidos y nom!es : ordero !endoza "os# $a%riel

Ed"d : & meses

Se#o : !asc'lino

R"$" : !estiza

Fe%&" de n"%imien'o : 0(-I)-*+

L()"! de n"%imien'o : Santiago

L()"! de p!o%eden%i" : Santiago

Domi%ilio "%'("l : ,r% S Barranca N-(0Reli)i*n de los p"d!es : atlica

Fe%&" de in)!eso : (.-/-*+

A%omp"+"n'e : $erladine mendoza Bedoa 1!adre2

Tipo de "n"mnesis : Indirecta

ENFERMEDAD ACT,AL:

Mo'i-o de Cons(l'": Pr'rito lesiones mac'lo p'st'losas Fo!m" de ini%io: insidioso C(!so de l" ene!med"d: Progresivo

Tiempo de ene!med"d:3 das

Rel"'o de ene!med"d:

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!adre de paciente re4iere 5'e 6ace 3 das s' 6i7o inicia con pr'rito lesiones

mac'lo p'st'losas a nivel del rostro se e8tendi progresivamente de todo el

c'erpo asociado a 4ie%re por lo 5'e administra paracetamol clor4enamina no

cediendo los sntomas motivo por el c'al lo trae a emergencia de este 6ospital

F,NCIONES /IOLGICAS:

H"m!e0sed:conservada S(e+o: intran5'ilo O!in":de caractersticas normales se realiza cam%io de pa9al cada 3- 6oras

Deposi%iones:*-( veces por da ;pariencia consistencia adec'adas sin rasgos de

moco sangre

ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES GENERALES:

2I2IENDA:)ivienda de material no%le c'enta con todos los servicios %

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Inspe%%i*n: piel en %'en estado de 6igiene rosada no mido %el(l"! s(%('?neo: Inspe%%i*n:distri%'cin 'ni4orme en todo el c'erpo ligeramente dismin'ido@ no se

o%servan edema

P"lp"%i*n: temperat'ra normal@ no se palpan t'moracin no 6a presencia de

lipomas ni 5'istes grasos@ no se palpan edemas

Sis'em" lin?'i%o: no se o%servan ni se palpan adenomegalias Sis'em" os'eomio"!'i%(l"!: col'mna verte%ral alineada central ;rtic'laciones con

movilidad 4'erza m'sc'lar conservada Se o%serva simetra en todas lase8tremidades@ no 6a acortamientos conservan s's movimientos

EAMEN F;SICO REGIONAL:

CA/E3A:

Posicin central@ normoc#4alo c'ero ca%ell'do limpio ca%ello de color negro %'ena

cantidad con %'ena implantacin no 5'e%radizo en %'en estado de 6igiene

CARA:

Piel: ti%ia t'rgencia elasticidad conservada sin lesiones d#rmicas

A7os: escleras %lancas p'pilas isocoricas 4otoreactivas

Pesta9as: conservadas

e7as: negras po%ladas

Ados: ore7as de adec'ada implantacin sin alteraciones en el pa%elln a'ric'lar

Nariz: Pe5'e9a 4osas nasales con ligera secrecin clara

Boca: sim#trica m'cosa rosada sin alteraciones normoglosia

C,ELLO:

< !vil No se palpan adenomegalias ni t'moraciones no rigidez de n'ca niing'rgitacin 'g'lar

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION: tra8 sim#trico sin retraccin s'%costal Piel sin alteraciones

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PALPACION: emperat'ra 6'medad conservada sensi%ilidad elasticidad

conservada

PERC,SION: sonoridad p'lmonar normal

ASC,LTACION: m'rm'llo vesic'lar pasa %ien en am%os campos p'lmonares no se

enc'entran r'idos agregados

APARATO CARDIO2ASC,LAR

INSPECCION: Regin precordial sin de4ormaciones no se o%serva c6o5'e de p'nta

PALPACION: no se palpa c6o5'e de p'nta no 4r#mito

PERC,CION: !atidez cardiaca conservada

ASC,LTACION: r'idos cardiacos rtmicos sincrnicos de reg'lar intensidad en todos

los 4ocos de a'sc'ltacin No se a'sc'ltan r'idos agregados

EMEN DE A/DOMEN:

INSPECCION: a%domen sim#trico om%ligo central %'ena 6igiene no se evidencia

distensin a%dominal

PALPACION: %lando depresi%le anillo 'm%ilical cerrado no se palpan t'moraciones ni

visceromegalias

PERC,SION: matidez 6ep

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Dascie: no caracterstica

!arc6a: no eval'ada

ono 4'erza m'sc'lar: conservado

Sensi%ilidad conservada

Pares craneales: no eval'ados

No signos menngeos

III. DISC,SIN DIAGNSTICA:

S;NTOMAS:

ongestin nasal

SIGNOS:

Rinorreaonv'lsiones

SINDROME: Sndrome conv'lsivo

Sndrome onv'lsivo

DIAGNOSTICO PRES,NTI2O ?pilepsia in4antil precoz: crisis conv'lsiva mioclnica lactante de * mes de vida

?stat's onv'lsivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ?n4ermedad Innata del !eta%olismo

DIAGNSTICO :

?pilepsia in4antil precoz

I2. PLAN DE TRA/A@OE#?menes "(#ili"!es:Hemograma completo=osa7e de $l'cosa

;$;

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T!"'"mien'o:?levacin de la ca%ecera de la cama 30Eactancia materna e8cl'sivaDeno%ar%ital iv a dosis de (0-(+ mgFGg ;c )alproicoA%servacin

ontrol de D'nciones )itales