HISTORIA CLNICAHospitalizacin - Cama 468Fuente Directa - ConfiableFecha y Hora de ingreso a emergencia 12/04/15 12:30 PMFecha y Hora de ingreso a piso 12/04/15 5:30 PMFecha y Hora de Entrevista 14/04/15 09:30 AMI. ANAMNESIS1. Filiacin Nombre: Cecilia Girn Ramos Edad: 31 aos Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 25/05/ 84 Religin: Catlica Raza: Mestiza Idioma: Espaol Grada de Instruccin: Superior Ocupacin: Enfermera Estado Civil: Conviviente Lugar de Nacimiento: Huarmey Lugar de residencia: San Rafael Mza.: 4 Lot:6 Nvo. Chimbote Telfono: 323166 DNI: 434890632. Perfil del pacienteTipo de familia: extensaNumero de hijo: DosPaciente sociable con familiares amigos y vecinos, estable econmicamente vive con su madre, esposo e hijos.Respecto a su rutina diaria se levanta a las 7:30 am, se asea prepara y toma desayuno tanto ella como su familia luego se dirige al trabajo; suele almorzar fuera de casa a las 2:30 pm aproximadamente, luego regresa a casa y realiza sus labores domsticas. Ayuda a su hijo de 4 aos con sus tareas y cuida de su pequea de 1 ao 10 meses. Ms tarde entre las 7:30 y 8:00 pm calienta la cena y cena con su familia; pues su madre la ayuda con el almuerzo, luego se asea; mira un momento televisin y las 10 se acuesta. Mayormente este es la rutina que realiza pues todo ello depende de su horario de trabajo pues en algunas ocasiones realiza guardias. Hbitos AlimenticiosDESAYUNO

Caloras

Grasas

Protenas

Carbohidratos

Quinua1 taza250 ml11 kcal1,8 gr4,1 gr19,7 gr

Avena1 taza230 ml968 kcal18,0 gr29,8 gr173,3 gr

Soya1 taza250 ml

Manzanilla1 taza250 ml28,0 kcal0,0 gr0,0 gr6,8 gr

Cedrn1 taza250 ml28,0 kcal0,0 gr0,0 gr6 gr

Queso fresco307 kcal23 gr24 gr1 gr

panes2269 kcal0,2 gr9,3 gr57 gr

ALMUERZO

Sopa

Crema de alverja1 plato250 ml52 kcal1 gr3 gr8 gr

Smola1 plato250 ml95 kcal0,7 gr3,2 gr20,4 gr

Trigo1 plato250 ml98 kcal0,7 gr21,1 gr21,1 gr

Arroz1 plato100 gr360,0 kcal0,7 gr6,7 gr78,9 gr

Pescado182 gr77 kcal0,3 gr12,5 gr98 gr

Carne100gr182 kcal10,3 gr10,9 gr95 gr

Verduras

lechuga

1porcin

10 gr

14 gr

CENA

Avena1 taza230 ml968 kcal18,0 gr29,8 gr173,3 gr

Manzanilla1 taza250 ml28,0 kcal0,0 gr0,0 gr6,8 gr

pan1269 kcal0,2 gr9,3 gr57 gr

Hbitos Nocivos Niega Hobbies Mirar televisin3. Molestia Principal: Sangrado Vaginal4. Enfermedad Actual Tiempo de Enfermedad: 1 mes Forma Inicio: Insidioso Curso: Progresivo Relato: Paciente mujer de 31 aos de edad, sin antecedentes patolgicos. Refiere que hace un mes presenta sangrado vaginal (rojo oscuro) con cogulos; de cantidad aproximadamente de la mitad de un vaso (125 ml), no dolor plvico. A esto se aade un cuadro de astenia debido a la anemia pues se realiz un anlisis de hemoglobina obteniendo como resultado 7 g/dl. El da 12/04/15 paciente refiere un aumento en el sangrado vaginal con mayor presencia de cogulos; de cantidad aproximadamente de un vaso (250 ml), por lo que acude a al Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn ingresando por emergencia el mismo da a las 12:30 pm. Adems refiere que a mediados del mes de diciembre comenz a presentar sangrado irregular (no cogulos) de cantidad aproximadamente la cuarta parte del vaso (62.5 ml).

Funciones Biolgicas Apetito: Disminuido Sueo: Aumentado Sed: Conservado Orina: Conservada ( 3- 4 v/d) Deposiciones: conservada 1 -2 v/d5. Antecedentes fisiolgicos Grupo sanguneo: o+ Antecedentes Gineco - obsttricos: Menarquia: 15 aos. Ciclo menstrual: Duracin : 3 4 das aproximadamente Rgimen catamenial : entre 15 y 30 das Intensidad : (3 - 4 toallas diarias) Embarazo: 2 Parto: 2 Parto eutcico: 1 hace 1 ao y 10 meses (mujer naci pesando 3. 500 kilogramos)Cesrea: 1 hace 4 aos (debido a que la paciente no dilataba) - (varn naci pesando 3. 300 kilogramos) Inicio de relacin sexual: 19 aos FUR: Diciembre del 2014 Vida sexual: activa Poliandria: 3 Fecha de ultimo parto: 13/06/13 Uso de anticonceptivos: Inyectables no especifica el nombre6. Historia mdica previa Hospitalizaciones: Dos Por Cesrea y Por el parto eutcico Enfermedades: Niega Ciruga: Cesrea hace 4 aos Alergias: niega Inmunizaciones: completas Transfusiones: Dos unidades: por la anemia ( 12/04/15)7. Historia familiar No refiere8. Vivienda Material noble Cuenta con todos los servicios bsicos Pisos: 1 Habitaciones: 9 (sala, comedor, cocina, bao, 5 dormitorios) Habitantes : 5 (madre, paciente y esposo y sus 2 hijos) Crianza de animales : noII. XAMEN FSICO1. Signos Vitales: P.A. : 90/60 mmHg F.C. : 96 lat/min F.R. : 20 resp/min T: 36.5 C.2. Somatometra: Peso: 46 Kilos Talla: 1.55 m IMC: 19.153. Apreciacin General: Paciente OTEP, en AMEG, AREN, AREH. Tipo Constitucional: Ectomorfo Posicin: Decbito dorsal preferencial Fascie: Depresiva Piel y Faneras: Normotrmica Palidez ++/+++ No ictericia No cianosis Cabello y Uas: Cabello: Buena implantacin capilar, cabello color castao Uas: Llenado capilar