HCM - Neumonologia - EPOC
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Republica Bolivariana de VenezuelaHospital Central de Maracay
Postgrado de Medicina InternaCátedra: Neumonológia
Residente del 1er nivel Ysnaly. C. Silva A
Maracay, Julio del 2008
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
DEFINICIÓN:
Enfermedad caracterizada por la reducción de los flujos espiratorio máximo y en la fuerza de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresivo
Esta limitación del flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas y gases nocivos, incluye la Bronquitis crónica y/o el Enfisema pulmonar.Bronquitis crónica y/o el Enfisema pulmonar.
American Toracic Society,1995
Representa la 6ta causa de muerte en el mundo
Duodécima causa de enfermedad Primera causa de defunciones evitables
Afecta entre 2.4 y el 3.5% de la población adulta, tasa que se eleva hasta un 19% en los mayores de 65 años
Prevalencia mundial de: 9,3/1000 en hombres y 7,3/1000 en mujeres de todas las edades
Se estima cifras de EPOC entre el 7 y el 10% de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria y alrededor de 30% de los que acuden al neumólogo.
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
EPOC
EPIDEMIOLOGIA
SEXO:HombresMujeres
PREVALENCIA15,710,2
EDAD:40- 4950- 59+ 50
5,43,523,4
HÁBITOS TABAQUICOS:No fumadorEx fumadorFumador
6,616,915,4
EXPOSICIÓN TABAQUICA:PAQ/AÑO- 910- 19,9+ 20
6,115,324,8
EPOC
PREVALENCIA DEL EPOC EN CARACASProyecto Platino
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
Tabaquismo Factores Genéticos:Deficiencia de alfa
1 antitripsina Atopia e Hiperreactividad Bronquial Contaminación Ambiental
Exposición Laboral
Infecciones
Dieta
EPOC
FACTORES RE RIESGO
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
CRITERIOS DE ANTHOLISEN :
LEVE: Cuando aparece uno de los tres síntomas cardinales
* Empeoramiento de la disnea * Aumento de la purulencia del esputo* Aumento del volumen del esputo
MODERADA: Cuando aparecen dos de los tres síntomas
SEVERA: Cuando aparecen los tres síntomas
EPOC CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXACERBACIÓN
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
Estadio VEF1/CVF (post-broncodilatador)
VEF1 (post-broncodilatador)
En riesgo (a) >0,7 >80
Leve <0,7 >80
Moderado <0,7 50-80
Severa <0,7 30-50
Muy Severa <0,7 <30
EPOC CLASIFICACIÓN ESPIROMETRICA
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
EPOC FEV Patógeno mas frecuente
Tratamiento Alternativa
Leve mas de 50 % H. I nfluenzaM. CatarralisS. Pneumoniae
* Amoxicilina/ acido clavulanico*Ampicilina/sulbactan
Cefalosporina de 2da generación
Moderada 35 - 50 % H. I nfluenzaM. CatarralisS. Pneumoniae
Fluoroquinolonas
Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa
Severa menos de 35 % Los anteriores mas gran - multiresistente
Fluoroquinolonas
Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa
EPOC Clasificación del EPOC con los patógenos causantes
Protocolo de procedimientos y tratamientos HCM
EPOC CRITERIOS DE EXACERBACIÓN
Medición
* Síntomas: Incremento deTosExpectoraciónDisnea* Temp.: 38,5·C* Fr: 25 rpm* Cianosis* Uso de Musculos accesorios* Alteración de la consciencia
* Historia clínica* Condición previa* Progresión y duración* Disnea en reposo
Amenaza de Vida
* CEP: - 100* PaO2: 60 mmh* PCO2: 45 mmhg* Ph: - 7,3* Rx de tórax *Contaje blanco: + 12.000
Inadecuada respuesta al tratamiento ambulatorio
Incapacidad para cumplimiento ambulatorio
Comorbilidad Hipotermia. Hipertermia Alteracion del estado mental
EPOC CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Inadecuada respuesta al tratamiento Alteración del estado de conciencia Empeoramiento de Hipoxemia a pesar de
oxigeno Acidosis respiratoria Necesidad de ventilación mecánica
EPOC CRITERIOS DE U.C.I.
EPOC
Antecedentes
Clínica: Tos ,aumento de la producción de esputo, disnea
Radiología Espirometría
EPOC
DIAGNÓSTICO
Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;34:349:1269-76
Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet
1997;34:349:1269-76
EPOC DIAGNÓSTICO
Otros estudios que permiten Diagnóstico y Tratamiento:
Test de reversibilidad con Corticoides Espirometría Test de difusión del monóxido de carbono Pulsioximetria Prueba de esfuerzo Evaluación Cardiovascular TAC
EPOC
DIAGNÓSTICO
Asma Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Neumonía
Bronco aspiración
Arritmias
EPOC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
EPOC
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Detener o aminorar el deterioro progresivo de la función pulmonar.
Mejorar los síntomas y disminuir la incapacidad. Prevenir o evitar las reagudizaciones.
Evitar muertes precoces debidas a complicaciones.
“ La única medida que evita el deterioro progresivo de la función pulmonar es el abandono el tabaquismo. Las demás medidas son sintomáticas o están destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad”
EPOC
TRATAMIENTO
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
ESTADIO 1(LEVE) TRATAMIENTO AMBULATORIO
Educación del paciente
Broncodilatadores Beta 2 agonistas acción corta y/o Ipatropio.Considerar uso de Broncodilatadores de acción prolongada.Corticoesteroides:Prednisona 30 a 40mg por 10 a 14 dias.Considerar el esteroides inhalados
Antibióticos solo en pacientes con modificación del esputo (volumen o purulencia).Sugerido:B Lactamico,cefalosporina segunda generación ,macrolidos y quinolonas respiratorias
EPOCTratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
ESTADIO 2 (MODERADO)
TRATAMIENTO HOSPITALIZADO
Broncodilatadores Agonistas acción corta y/o Ipatropio( Dosis medida o nebulizada)
Oxigeno Suplementario Si SpO2 Menor de 90%
Corticoesteroides Si tolera la via oral:30 a 40 mg día por 10 a 14 días. Si no tolera vo via Ev: dosis equivalente. Considerar esteroides inhalados.
Antibióticos Se puede iniciar tratamiento en alteración del esputo:igual que en el estadio 1 + si se sospecha P.aeruginosa o enterobacterias: Terapia combinada
EPOCTratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
Estadio 3(Severo) Tratamiento en Cuidados intensivos o Intermedios
Oxigeno Suplementario Si SpO2 de 90% o Pa02 menor de 50 torr
Ventilación Asistida Invasiva o no Invasiva
Broncodilatadores Igual que el Estadio 2
Corticosteroides Igual que el Estadio 2
Antibióticos Igual que el Estadio 2 pero con mayor énfasis en enterobacterias y P. aeroginosa
EPOCTratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC
II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
1.- BRONCODILATADORES: * β2adrenergicos
* Anticolinergicos * Metilxantinas
Relajan el músculo liso bronquial Mejoran el transporte mucociliar Disminuyen la adhesión bacteriana Reducen la neurotransmisión colinérgica Disminuyen la permeabilidad capilar Reducción del volumen residual Retarda la aparición de hiperinsuflación
dinámica
EPOC TRATAMIENTO
II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
Β2 AGONISTAS
Efectos que producen• Bronco dilatación prolongada• Hiperinsuflación pulmonar• Transporte mucociliar• Citoprotección de la mucosa• Actividad frente a los neutrofilos
Clasificación• Fenoterol• Terbutalina• Salbutamol• Formoterol• Salmeterol
Respuesta en el aparato respiratorio•Reduce la obstrucción espiratoria•Disminuye la Frecuencia e intensidad de•los síntomas•Mejoran la calidad de vida
II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
EPOC TRATAMIENTO
Broncodilatadores
ANTICOLINERGICOS
Broncodilatador potente y de acción prolongada
Comparado con ipratropio, es superior tanto a nivel de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida.
Thorax 2000; 55: 289-94
Comparado con B2 de acción prolongada se encontró que el tiotropio era superior tanto en la mejoría de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida.
Chest 2002; 122: 47-55
Clasificación: Tiotropio, Ipratropio, Oxitropio
EPOC TRATAMIENTO
Broncodilatadores
II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
METILXANTINAS
Agentes de tercera línea en el tratamiento del EPOC Margen estrecho entre nivel terapéutico y toxico Efectos:Estimula el centro
respiratorio,antinflamatorio Dosis ajustada hasta niveles terapéuticos: 8-14ug/dl
“ La combinación con B2 agonista de acción prolongada mejora la respuesta espirometrica en mayor proporción que el uso individual de cada medicamento ”
Chest 2001; 119: 1661-1670
EPOC TRATAMIENTO
Broncodilatadores
2.- ESTEROIDES
Las normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC:
Pacientes con EPOC grave
Pacientes con agudizaciones frecuentes que requieren antibióticos o esteroides orales
Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica
Pacientes con hiperreactividad bronquial
EPOC TRATAMIENTO
GOLD 2001
EPOC TRATAMIENTO
Drogas Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta
Beclametasona 50ng/inh 250ng/inh
150-500 5-12 inh 1-2 inh
500-1000 12-24inh 2-4inh
>1000 >24inh >4inh
Budesonida 100ng/inh 50ng/inh 200ng/inh
200-400 4-8inh 1-2inh
400-800 8-12inh 2-4inh
>800 >12inh >4inh
Fluticasona 50ng/inh 125ng/inh
100-250 2-5inh 1-2inh
250-650 5-13inh 2-5inh
>650 >13inh >5inh
II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
ESTEROIDES INHALADOS
3.- TERAPIA COMBINADA
β2-adrenergicosde acción prolongada Esteroides inhalado
Mejoría de la calidad de vidaDisminución de la disneaDisminución uso medicación de rescate.
Lancet 2003; 361: 449-456
EPOC TRATAMIENTO
En pacientes hipoxemicos: * Aumenta la supervivencia * La capacidad de ejercicio * La calidad del sueño * La capacidad intelectual
Meta terapéutica: Mantener SaO2 > 90% durante:
* Reposo * Sueño * Ejercicio
EPOC TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA
II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006
Indicaciones:* PO2 < 55mmhg* Disnea intensa a pesar de PO2> 55 mmhg* Poliglobulia * Cor pulmonar .
ANTIOXIDANTES N. Acetil- Cisteina
Mejora los aspectos clínicos subjetivos: Dificultad de expectoración Intensidad de la tos
Disminuyen el nº de descompensaciones en pacientes mas
jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve.
Disminuyen en un 22% las agudizaciones en EPOC leve-moderado
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
EPOC TRATAMIENTO
OTROS TRATAMIENTOS:
MUCOLITICOS
Reducen el n· de agudizaciones 30% Disminuyen el n· de días de incapacidad
Su utilización sigue cuestionada Indicado: Pacientes con EPOC leve
EPOC TRATAMIENTO
OTROS TRATAMIENTOS
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
VACUNA ANTIGRIPALPuede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientes con EPOC.
VACUNA ANTINEUMOCOCO Eficacia global del 64%.La eficacia se reduce: a partir los 64 años y en pacientes Inmunocomprometidos
EPOC TRATAMIENTO
GOLD workshop report 2003
Otros Tratamientos
Bullectomia Cirugía de reducción de volumen pulmonar
Trasplante Pulmonar
Otros: Ventilación mecánica asistida Rehabilitación respiratoria
EPOC TRATAMIENTO
GOLD workshop report 2003
DEFINICIÓN
La bronquitis crónica es la obstrucción parcialmente reversible de las vías respiratorias, particularmente los pulmones, los cuales son afectados por el tabaquismo, la contaminación y factores genéticos
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
EPIDEMIOLOGIA
Es considerada actualmente como un problema de salud pública, al ser una de las 10 principales causas de muerte y que afecta a las personas mayores de 40 años
El número de casos aumenta cada año y tan sólo en el se brindan anualmente cerca de 220 mil consultas anualmente aproximadamente
Esta enfermedad presenta su estado más grave en pacientes entre los 50 y 55 años de edad, sin importar el sexo
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
EPIDEMIOLOGIA El cigarrillo es la causa más común de
bronquitis crónica y no hay pre-condición por sexo, edad o raza.
Otros factores como infecciones por bacterias, virus u hongos, así como contaminantes ambientales del aire, (por ejemplo, carbón, cereales y metalurgica ) son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crónica.
Pueden verse afectados hasta un 5 % de la población y tiende a ocurrir mas en mujeres y personas mayores de los 45 años.
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
FISIOPATOLOGIA
Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria
Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar Fibrosis Metaplasia escamosa Espasmo bronquial con obstrucción bronquial
reversible y con el tiempo, destrucción del epitelio ciliar
Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa
Insuflación pulmonar Atelectasia
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
CAUSAS
Geneticas
Fumar cigarrillos
Infecciosa bacterianas o virales
Contaminación del medio ambiente
Ejercicio
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
SINTOMAS
Tos que produce expectoración durante al menos tres (3) meses al año por más de dos 2 años
Hemoptisis Insuficiencia respiratoria Edemas de las extremidades Cianosis cor pulmonale
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
DIAGNOSTICOEspirometría
Determinar la eficacia con la que los pulmones reciben, mantienen y utilizan el aire
Monitorizar una enfermedad de los pulmones
Monitorizar la eficacia del tratamiento
Determinar la severidad de una enfermedad de los pulmones
Determinar si la enfermedad de los pulmones es restrictiva (disminución del flujo de aire) u obstructiva (disrupción del flujo de aire).
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
DIAGNOSTICO Medidor del flujo máximo: Mide la velocidad
máxima con que una persona puede expulsar el aire de los pulmones
Gasometría arterial
Pulsioximetría - oxímetro
Rayos X
Tomografía computarizada
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
TRATAMIENTO• Medicamentos orales
• Medicamentos broncodilatadores inhalados
• Suplementación de oxígeno mediante botellas portátiles
• Cirugía de reducción para eliminar una zona de pulmón dañada
• Trasplante de pulmón
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
PRECAUCIONES
No fumar cigarrillos Mantener una dieta nutritiva, evitando la
obesidad. Hacer ejercicios moderados diariamente y sin
fatigarse. Vacunarse contra la influenza o un refuerzo de la
misma si ya la ha recibido. Reduzca al máximo la contaminación de su medio
ambiente. Evite la exposición a áreas contaminadas.
BRONQUITIS CRONICA
NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme
y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”