HEMORRAGIA

DIGESTIVA

OSCAR FRISANCHO VELARDE

DPTO. APARATO DIGESTIVO

HOSPITAL REBAGLIATI - LIMA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA: 85 - 90 %

BAJA: 10 - 15 %

UHD: (1994-2010)

HDA (80.1%) y HDB (14.8%)

ORIGEN NO DETERMINADO 5%

ETIOPATOGENIA: HDA

ÚLCERA DUODENAL 24.5 %

ÚLCERA GÁSTRICA 19.8 %

VÁRICES ESOF-GAST 15.0 %

GASTRITIS 6.4 %

GASTROPATÍA PORTAL 3.6 %

ETIOPATOGENIA: HDB

E. DIVERTICULAR 42.5 %

ECTASIA VASCULAR 6.6 %

CÁNCER DE COLON 4.7 %

HEMORROIDES 4.2 %

ETIOPATOGENIA: HDB

PROCTITIS ACTÍNICA

ENF. INFLAMATORIA

ENTEROPATÍA AINES

COLITIS ISQUÉMICA

DIVERTÍCULO MECKEL

VASCULITIS

Hemorragia digestiva baja. Frisancho O.

Acta Médica Peruana 2006; 23(3):174-179.

LESIÓN SANGRANTE

POTENCIAL

PROBADA

42 % tuvieron mas de una lesión potencialmente

sangrable.

Zuckerman GR. Gast End 1999; 49:228-235

CLÍNICA

FORMA de PRESENTACIÓN

EDAD

ENF. DE FONDO

VELOCIDAD HD

FUENTE

EDAD

UHD: 70% > 60 AÑOS

UHD: 15% > 80 AÑOS

ULC: >70 60% ENF ASOCIADAS

ULC. COMPLICADA:14-39%

MORTALIDAD: >13%

*<60 AÑOS: ULC.COMPLICADA 4-9% y MORT. <8%

CLÍNICA

FORMA PRESENTACIÓN

HD AGUDA

HD CRÓNICA

MASIVA: > 1 litro/dia

CLÍNICA

FORMA PRESENTACIÓN

SANGRADO OCULTO ANEMIA FERROPÉNICA

SANGRADO OSCURO ORIGEN NO DETERMINADO

EXAMEN CLÍNICO

DEPENDE DE :

Grado de anemia

Volumen vascular

Vasoconstricción

Perfusión tisular

Descompensación Enf.

concurrente

HDA: URGENCIA MÉDICA

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

• ¿CUANTO SANGRÓ?

MAGNITUD HDCAMBIOS: ORTOSTATISMO

PS < 10 FC > 10

SHOCK PS < 90 FC > 100

ORINA < 0.5cc /Kg /hora

HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA palidez, diaforesis, frialdad, cianosis

MAGNITUD HDB

CAMBIOS POSTURALESPÉRDIDA: 15 % VOLUMEN 800cc

SHOCKPÉRDIDA: 30% VOLUMEN:>1 litro

HDA: URGENCIA MÉDICA

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

• ¿CUANTO SANGRÓ?

• ¿QUÉ LESIÓN SANGRÓ?

• ¿CONTINUARÁ SANGRANDO?

Evaluación

clínicaEndoscopia

Bases para el manejo de la hemorragia digestiva. Boletín de la Sociedad Peruana Medicina Interna 1995 8:28-32

LABORATORIO HTO - HEMOGRAMA

GRUPO

SANGUÍNEO

PERFIL

COAGULACIÓN

PRUEBA CRUZADA

BIOQUÍMICA-

ELECTROLITOS

GASES EN SANGRE

DIAGNÓSTICO

ALGORITMO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO HDB

ENDOSCOPIA

Endoscopia alta

proctoscopia

anuscopia

colonoscopia

PUEDEN SER

TERAPÉUTICAS

DIAGNÓSTICO

ARTERIOGRAFÍA: * DIAGNÓSTICA

* TERAPÉUTICA

ANGIOGRAFÍA SELECTIVA

HD 0.5 ml/min o mas

IDENTIFICA 45% - 75% DE SANGRADO ACTIVO

POSIBILIDAD CONTROLAR HEMORRAGIA

COMPLICACIONES 10%

LCC. 3506130-009, F,71, HTA-asma, te: 6d. Hematoquezia - Hto:36-27%, 10 PG

EDA:n – arteriografía (URVI)

Extravasación contraste: colon derecho (adyacente al ángulo hepático),

dependiente de dos arterias distales de arteria colica. Coil metálico y cesó sangrado.

Alta pocos días después.

F-40, 2m: dº-wº, 10d antes: HDAm/h - Hb:4.6--UHDEDA: NMD (rodilla) / Bx: carcinoma, ECO:met-H/RTPReingreso 10d después:enterorragia-arteria gastroduodenal: embolización (gelfoam-coil) ok

Reingreso 15d después: TAC-NM vesícula evolutivo

DIAGNÓSTICO

RADIOISÓTOPOS1. SULFURO COLOIDAL -TC99

2. GLÓBULOS ROJOS - TC99

3. PERTECNETATO - TC99

SCAN CON GR- TC

DETECTA

SANGRADO 0.1 ML/MIN

IMÁGENES

en distintos intervalos

de tiempo

SANGRADO ACTIVO:

identifica (certeza) 85%Isótopo EV – cámara gamma

HD ORIGEN OSCURO

Cámara gamma

SURGERY

Colonoscopy

Stab le patient Unstab le

Negative

Loca lization

Contro l of B leeding Rate

Loca lization

No contro l of b leeding

Negative

Selective Angiography

Positive

Tc Labe lled RBC Scan

NGT-

PROCTOSCOPY+

HEMORRAGIA DIG. BAJA

DIAGNÓSTICO

ENTEROSCOPIAPush: 200-225 cms, examen hasta 80-120 cmts

del ángulo de Treitz

Sonda: transnasal, 5 mm, 260 cms balón

inflable distal, examen >6 horas

Enteroscopio doble balón

ENTEROSCOPIO DE DOBLE

BALÓN

Técnica anterógrada

ENTEROSCOPIO DE DOBLE

BALÓN

Técnica retrograda

DIAGNÓSTICOINTESTINOSCOPIA

INTRAOPERATORIA ENTEROSCOPIO O COLONOSCOPIO

INSERCIÓN ORAL, EXAMEN: INGRESO

CIRUJANO REALIZA “TELESCOPAJE”

TRANSILUMINACIÓN INVERTIDA

EVITAR TRASPASO DE AIRE AL COLON

COMPLICACIONES:ILEO, PERFORACIÓN

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

30 x 11 mm, peso: 3.7 gr.

Bateria: carga 7 -11 hs

Chip: imágenes color SENS 64 % vs 37 %

ESPEC 97 % vs 92 %

* Enteroscopio “push”

* Gastroenterol 2000; 119:1431-38

Cápsula endoscópica

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

Rendimiento diagnóstico de la Cápsula Endoscópica y su impacto en la evolución clínica.

Experiencia en el Hospital Rebagliati de Lima. Rev Gastroenterol Perú 2007; 27:349-360.

TERAPÉUTICA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

REPONER VOLEMIA PERDIDA

DETENER LA HEMORRAGIA

PREVENIR LA RECURRENCIA

TERAPÉUTICA

Nada vía oral

SNG (aspirar)

Monitorizar s. vitales, volumen

urinario

PVC - presión en cuña

Estado mental

TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA

PERIFÉRICA

CENTRAL

FLUIDOS

HEMODERIVADOS

VENTILACIÓN APORTE 02

CATÉTER NASAL

MÁSCARA C/S RESERVORIO

TET: HDA MASIVA

TERAPÉUTICAVÍA ENDOVENOSA

RANITIDINA: amp 50 mg/2 ml

PANTOPRAZOL: vial 40 mg*

OMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**

ESOMEPRAZOL: amp 40 mg/10cc y vial 40**

*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%

**polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9%(infundir c/100cc ClNa o D5%)

TERAPÉUTICAENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

1- Inyectoterapia

2- Termocoagulación

3- Endoligadura

3- Fotocoagulación

4- Hemoclip

5- Minilazos (endoloop)

Multipolar Probe

Argon Plasma Coagulante

No vvee, no vg, no lesión en estómago, Bulbo: Dieulafoy cara post

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

• Logra hemostasia 90%

• Disminuye resangrado

• Disminuye cirugía urg.

• Disminuye mortalidad

http://www.pathology.vcu.edu/education/gi/images/2.1e-a.jpg

TERAPÉUTICASANGRADO VARICEAL

Uso de octreotide:análogo sintético somatostatina

Reduce la presión portal

Reduce flujo sanguíneo esplácnico y ácigos

* Sandostatin, Azestan: vial de 5 ml (0.2 mg/ml)

TERAPÉUTICA

SANGRADO VARICEAL

ESCLEROTERAPIA*

ENDOLIGADURA

CIANOACRILATO

TIPS (SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO: PORTOSISTÉMICO)

*Antivar (monoetanolamina 5%) amp 2 ml: diluir en 2 ml agua destilada

S. SENGSTAKEN BLAKEMORE

Taponamiento con balón ge

Evita muerte por

exsanguinación

Método temporal

Control 90%: efectivo

10% complicaciones: aspiración, injuria esofágica / vía

aérea

M-53 Sangrado masivo (UCI de EMG): intubado con ventilador

Sonda Sengstaken por boca, se desinfla y se retira

LIGADURA DE VÁRICES

ESOFÁGICAS

LIGADURA DE VÁRICES

ESOFÁGICAS

TÉCNICA

52M, HDA, VVEE y VVGG

72 M, HTA, esclerodermia, AINES, MTX. HDA Hematemesis (melena, síncope, Hb 8.2),

resuscitación, end: clip, TAC: solo VG, cianoacrilato, otras sesiones.

Rx Tórax: ciano en estómago, también en pulmón (sin manifestaciones). Evol: OK

SEGUNDA ENDOSCOPIA Reduce la frecuencia de resangrado (14%-5%) y la

necesidad de una intervención quirúrgica.

Resangrado Pac. seleccionados (alto riesgo):

sin retratamiento vs con retratamiento: 24% vs 0%

Resangrado en Pac. retratamiento: 7% estuvo

relacionado a persistencia de los estigmas de

sangrado y al estado general del paciente

Chiu PWY, et al. Endoscopy 2006; 38:726-729

TRANSFUSIÓN

SIGNOS HIPOXIA

HTO < 25 %

HDB ACTIVA

TRANSFUSIÓNSANGRE

TOTAL:

HDB MASIVA

PAQUETE GLOBULAR:

< VOLUMEN

PLASMA FRESCO:

T. COAGULACIÓN

TRANSFUSIÓN

GLUCONATO CA: C/4U

PLASMA FRESCO: C/5U

FILTRO

MICROAGREGADOS:C/5U

CIRUGÍA>6u en 24 horas

Resangrado en la misma hospitalización

Shock o inestabilidad hemodinámica

Grupo sanguíneo raro

Ancianos hdb activa

CIRUGÍAMORTALIDAD

ELECTIVA 12 %

URGENCIA 22 %

CIRUGÍA TEMPRANA: 0- 5 %

Evolución Natural

Pacientes HDA

20% sangrado persistente

o recurrente

Alto RiesgoBajo Riesgo

80% detención

espontánea

¿CONTINUARÁ SANGRANDO?PREDICTORES ENDOSCÓPICOS

APARIENCIA PREVALENCIA RESANGRADO MORT.

Base clara 42 % 5 % 2 %

Mancha plana 20 10 3

coágulo 17 22 7

Vaso visible 17 43 11

Sangrado

activo18 55 11

HDA no variceal

Forrest Resangrado Tratamiento

Ia 80%

Endoscópico

Médico agresivo

Ib 10-50%

IIa 50%

IIb 30%

IIc < 7%Médico ambulatorio

III < 4%

Laine L, et al. N Engl J Med 1994;331:717-27

tipo II

Clasificación Forrest

ÚLCERA PÉPTICA

Selección de alta precoz

manejo ambulatorio

Rockall TA et. al. Lancet 1996; 347:1138-40.

¿CONTINUARÁ SANGRANDO?

PREDICTORES CLÍNICOS

CLÍNICA

Edad MAYOR 60 AÑOS

Inestabilidad

hemodinámica

ORTOSTATISMO

SHOCK

Comorbilidad IRCT, CH, CC, IRA

Hematemesis ROJA,

ABUNDANTE

Coagulopatía

Evaluación de riesgo - Rockall

Variable 0 1 2 3

Edad <60 60-79 >80

ShockPS >100

Pulso < 100

PS > 100

Pulso > 100PS < 100

Comorbili-

dadno ICC, CCC

IRC,

cirrosis,

cáncer

DiagnósticoNo lesión,

Malloryotros Neoplasia

Estigmas

de

sangrado

Ninguno o

fibrina

sucia

Coágulo,

sangrado

act

Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21

>riesgo: ASA III-IV, Forrest, tamaño úlcera

Evaluación de riesgo - Rockall

Pre-endosc. 0 1 2 3 4 5 6 7

Mortalidad

%

0 3 6.1 12.1 21 35.1 61.8 75

Suma total 0 1 2 3 4 5 6 7 >8

Resangrad

o %

4.2 4.6 7.7 11.7 15.3 24.6 27 36.8 37.1

Mortalidad

%

0 0 0 1.8 7.9 10.6 11.7 22.6 40.4

Rockall TA, et al. Gut 1996;38:316-21

MBT, F- 64 , alcoholismo, HDA (vvee), TETError: O2 bigote binasal

Corrección: O2 a través de TET

Caida saturación arterial

Hematoma facial periorbitario izq

14 ampollas de Antivar (monoetanolamina): 56cc (18 punturas)

O2 con máscara de reservorio: FiO2 :0.8 (16 lts por minuto)

O2 por Venturi FiO2 0.30

Aire FiO2 0.21

Octeótride: 5cc en 500 cc de SS 0.9% (en bomba de infusión)

21 ml / hora

GLUCONATO CA: C/4U

PLASMA FRESCO: C/5U

FILTRO MICROAGREGADOS:C/5U

F, 84 años, ibuprofeno, HDA melena, lipotimia en casa.EMG 90/70, FC:120, Hb:8grRecibió PG. Hospitalizada UHD.

Endoscopia alta: Forrest IIa; TX: inyectoterapia y probeta caliente.

Evolución buena.

HDA-masiva. F-70, AINES x ORL, melena.

HB: 3.7, L:1300, Plaq:37, TP: >22

Grupo-Rh: A(-). 10 PG, 5 PP

Epistaxis y melena desde los 17 años

Síndrome de Osler Weber Rendu

(telangiectasia hemorrágica hereditaria)

F, 69 a, anemia ferropénica 12 años, varios PG, Fe oral y parenteral.

Se reevalua Thevenon +++

M-36. Farmacéutico. Anemia ferropénica sangrado oculto thevenon +++

EDA, Colonoscopia, Rx. TGI cápsula endoscópica enteroscopia doble balón

Hemorragia Digestiva oscura por angiodisplasia yeyunal:

valor complementario de la cápsula endoscópica y la enteroscopia doble

balón. Rev Gastroenterol Perú 2009; 29:174-178.

M58, HTA, IRCT, hematoquezia Hto: 14% EDA y colonoscopia: sas

F 72, n/p: Chiclayo, anemia crónica con thevenon positivo, EDA:-, Colonoscopia:-

F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia completa: no contributorias HDA origen oscuroCápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximal

Cápsula Endoscópica: Coágulos adheridos en área correspondiente a duodeno distal – yeyuno proximalEnteroscopia: tumoración submucosa en 4ta porción de duodeno; marcación con tinta china.

biopsias coágulo, detritus

F-36, TE:3m, mareos, fatiga, w10, anemia (Hb:5). Una semana antes ingreso: melenaEDA y colonoscopia (-) HDA origen oscuro CE: coágulos ID proximal EDB: tumor duodeno distal TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)

EDB: tumor duodeno distal TAC: tumor 65mm (sugiere dependencia cuarta porción duodenal)Cirugía: resección cuarta porción duodenal

GIST DUODENAL

84F, TE: 2 años, hematoquezia intermitente, EDA-Colono(-),

cápsula 1: sangre en ID, cápsula 2: sangrado yeyunal -> intestinoscopia

GIST yeyunal

F-77 años, CH- vvee I, anemia. Ingresa a la UHD por melena y lipotimia, HB: 7gr, PG:2u

75 M, aneurisma Aº (25d), trombosis mesentérica y resección 2m de ID(20d)

Sangrado por estoma de yeyunostomía. EDA: duodenitis erosiva

Intestinoscopia: erosiones confluentes en ID

PROCTITIS ACTÍNICA.- La mucosa intestinal irradiada estimula un proceso de neovascularización

(“telangiectasias”) que se expresa con sangrado bajo reiterativo. La colonoscopia es terapéutica, en

éstas situaciones se usa la coagulación con gas de Argón, que produce “quemaduras” homogéneas y

limitadas (2- 3mm de profundidad).

COLITIS ULCERATIVA.- Es una enfermedad inflamatoria del colon, crónica y de etiología desconocida,

que se manifiesta con diarrea crónica y heces mucosanguinolentas; progresivamente puede complicarse

sistémicamente: fiebre, hemorragia, megacolon tóxico, sepsis etc. En la secuencia fotográfica comparamos

la mucosa normal (izq.) y dos imágenes con severa inflamación: mucosa irregular con eritema difuso, edema,

erosiones y úlceras.

Colitis isquémica

ARTEFACTOS: gelatina y gatorade de fresa

F, 83 años, IMA reciente, HDA activa : segunda porción duodenal,

no cede a Tx. Endoscópico (clips, inyectoterapia, APC).

UCIN 7B – intubada, conectada a máquina de ventilación.

Alto riesgo. Indicación quirúrgica

! GRACIAS ¡

FIN

ACCESORIOS

Enteroscoscopio Sobretubo

Longitud(mm) D. externo Longitud D.

ext Canal

200 8.5 140 12

2.2

200 9.4 140 12

2.2

200 8 140 12

1.8

INTRODUCCIÓN

Visualización directa de todo el intestino delgado

Limitaciones de cápsula (2001): Uso exclusivo diagnostico

Uso de videoenterosocopia de doble balón: Fujinon

Utilidad diagnóstica y terapéutica

RESULTADOS

Enteroscopia unilateral es suficiente en 75%

⎫ Panenteroscopia 25% de pacientes (Éxito de 42%)

⎫ Inserción: 270 cm

⎫ Tiempo promedio: 90 min.

⎫ Complicaciones: 1% (Pancreatitis)

⎫ Diagnostico

Confirmo el presuntivo 56%

Otro diagnostico 27%

No se hace 21%

ν Lesión en localización alcanzable por EGD o Colonoscopia 1%

Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.

INDICACIONES

Sangrado gastrointestinal oculto 60%, Lesión 73%, Tratamiento 55%

Enfermedad Celiaca 9%

Linfoma de células T 23%

Poliposis hereditaria 7%

Sospecha de Crohn 5%, Confirmada 30%

Otros 19%, Dolor abdominal, Diarrea crónica

Double−Balloon Enteroscopy: Indications, Diagnostic Yield, and Complications in a Series of 275 Patients with Suspected Small−Bowel Disease. Endoscopy 2006.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

GASTROENTEROPATÍA AINES