Importancia de la HEMOGLOBINA

glicosilada en la monitorización en

diabetes

MEDICO INTERNISTA BOLIVIA

Sub delegada del ALAD por

Septiembre 11, 2014

Dra. Maria Lourdes Escalera Rivero

La Diabetes como problema de salud pública

Verdadera epidemia

Qué es la Hb A 1c?

• La hemoglobina (Hb) es una proteína formada por la combinación de dos pares de subunidades polipeptídicas o globinas, con un grupo heme unido a cada una de ellas.

• De las hemoglobinas humanas, la más abundante en el adulto es la HbA que representa el 97% de la Hb total y que consta de dos tipos de globinas: alfa y beta.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl): S11-S63

Hanas R, John G Haemoglobin A1c towards global standardization. Diabetic Medicina 2010; 27: 733-4

HbA1c Heteroproteína, fracción

• Glucosa en sangre Aminoácidos de la Hb A

Reacción no catalizada, espontánea

Proporcional a la concentraciónde glucosa en sangre

Hb A1c de 6% significa que el 6% de la HbA del paciente está

enlazado a glucosa

el grupo amino terminal de una valina

de la cadena beta.

Existen cuatro tipos de HbA1:

HbA1a1,

HbA1a2,

HbA1b y

HbA1c

• Sugeridas desde 1997.

• 2009 Sustentó su recomendación de usar HA1c en tres estudios poblaciones con diabetes y retinopatía diabética.

• Comité Internacional de Expertos:

• American Diabetes Association (ADA)

• European Association for the Study of Diabetes (EASD)

• International Diabetes Federation (IDF)

• ADA 2010 Incorpora por primera vez del criterio : diagnóstico

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert

Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013;

36 (Suppl 1): S11-S66

Cómo la HbA1c se

relaciona con la diabetes?• Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el

promedio de glucosa sérica porque la glicación es un proceso relativamente lento, no enzimático.

La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la

diabetes

• Como prueba de diagnóstico:

Nivel no diabético < 5.6% en la práctica descarta el diagnósticode diabetes

Nivel prediabético Entre 5,7% y 6,4%

Nivel diabético > 6,5% diagnóstico de diabetes

El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el

National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el

ensayo Diabetes Con trol and Complication Trial (DCCT)

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66

Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de diabetes

• Glucemia basal alterada: glucemia pasmática en ayunas 100 -125 mg/dL

• Intolerancia a la glucosa plasmática tras tolerancia oral a la glucosa 140 – 199 mg/dL

• Hemoglobina glucosilada 5,7 – 6,4%

Cribado de DM en pacientes asintomático toma la

HbA1c > 5,7 %

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66

La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la

diabetes

• Como prueba de seguimiento:

• Control metabólico alcanzado

Meta del Tratamiento de la diabetes ADA < 7%

Guías eruopeas DM1 - DM2 7,5%

International Diabetes Federation IDF 6,5%

American College of Endocrinology 6,5%

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66

Factores preanalíticos que afectan la medición de la HbA1c

No afectan Sexo, raza, dieta, estación del año.

Controvertidos Edad Por cada década a partir de los 30 incrementa 0,1%

Varia Variabilidad biológica intraindividual 2%

FalsaReduccion

Disminución de la espuria de la HbA1c: disminuye vidamedia del glóbulo rojo.Hemorragia, hemólisis, anemia ferropénica, transfusiónsanguínea, etc.Metahemoglobina Reducen glicación ASA, vit C y E. Antirretrovirales e hipertrigliceridemia.

Falso Aumento Aumento de vida media de eritrocito: eritropoyesisdisminuída (déficit de B12), deficiencia de hierro, mujerembarazada, falla renal crónica, hiperbilirrubinemia, alcoholismo. Esplenectomía.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S 11-S66

La Hemoglobina en el diagnóstico de la diabetes

• Criterios para el diagnóstico de diabetes:

1. HbA1c o >6,5% . Certificado por NGSP/DCCT.

2. La incorporación de la HbA1c como criterio de diagnósticode la diabetes no excluye el uso de criterios convencionales(basados en glucemia, clínica)

3. La HbA1c puede ser utilizada como criterio de diagnósticotanto para DM1 y DM2.

4. La HbA1c no se acepta como prueba de diagnóstico de la diabetes gestacional, la ADA recomienda mantener las pruebas convencionales.

5. Para confirmar un resultado positivo (por la trascendencia del diagnóstico y las implicaciones en el paciente y su entorno) la prueba debe ser repetida en un día diferente

La HbA1c en el monitoreo de la diabetes

Frecuencia de medición depende de la evolución del paciente, se recomienda:

• 1. Al menos dos veces al año en pacientes que han conseguido

los objetivos de tratamiento, y cuatro veces al año en los que ha habido cambios de tratamiento y no están en objetivosglucémicas. (E)

• 2. HbA1c < 7% reduce el riesgo de complicaciones

microvasculares y macrovasculares.

• 3. Para lograr HbA1c menor a 7% en DM2, glucemia plasmática

en ayunas o preprandial entre 72 y 126 mg/dL, y glucemia posprandial a las dos horas entre 90 y 180 mg/dL.

• 4. HbA1c < 6% (glucemia entre 72 y 108mg/dL) : Estudio

ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) y ADVANCED (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicrom Modified Release Controlled Evaluation); cuidado con hipoglucemia.

Criterios de uso de la HbA1c como prueba de elección,

frente a la glucemia en ayunas post prandial o PTGO

• Desvíos inter métodos para la determinación de glucosa pueden mal clasificar el 12% de los pacientes.

• Variaciones importantes diurnas y biológicas de los niveles de glucosa pueden conducir a errores de clasificación de pacientes.

El test de HbA1c se ha vuelto altamente estandarizado debido al programa NGSP

La HbA1c tiene una baja variación biológica.

• Factores preanalíticos afectan la determinación de la glucemia: glucólisis= mal clasificar un paciente.

• Para la glucemia se requiere ayuno

La HbA1c casi no tiene variaciones pre analíticas

Determinación de HbA1c no necesita ayuno

La determinación HbA1c se relaciona mejor con los dañosmicrovasculares

Conclusiones

• Suena atractivo usar esta prueba dianóstica por lo indicado; hay que tener cuidado en el uso exagerado y no racionalizado de la medición de la A1c en el diagnóstico de DM2.

• ADA no está sugiriendo que la medición de la A1c sustituya a las otras dos pruebas, solamente está sumando al arsenal diagnótico.

• La prueba es costosa y no del todo disponible, necesita estandarización.

• Saber en qué situaciones no debe realizarse.