HEMOGRAMA PEDIÁTRICO

El recuento de glóbulos rojos puede encontrarse muy elevados los primeros meses al nacer, en los primeros 2 meses de vida descienden, para luego ascender progresivamente hasta llegar al adulto, y en la adolescencia se van a producir las diferencias entre sexos de los valores.

Fijarse siempre en la Hb que es uno de los principales componentes del GR que se encarga de llegar el O 2 a los tejidos.

El Hcto que el reflejo del % de GR que hay en el total de sangre, por lo tanto puede ser variable en relación a la volemia, el estado de hidratación del paciente.

La Hb y el Hcto tienen distintos rangos según la edad del niño, el peso al nacer por ej.Lo que más nos interesa es saber el límite inferior, no tanto el promedio.

Como dijimos, los primeros 2 meses los valores descienden, hasta alcanzarsu valor más bajo entre los 4-6 meses.Los lactantes prematuros pueden llegar a tener niveles de Hb tan bajos como 7.1 gr/dL por ejemplo en lactantes menores de 1500 gr.

Es importante considerar que hay un descenso natural en los lactantes que son propios de la edad, luego comienza a subir al 3º mes hasta llegar a valores normales cercano al primer año.

El volumen corpuscular medio (VCM)es el volumen o tamaño promedio del GR. Permite clasificar según morfología.Hay una nemotecnia que dice que los < 10 años = 70 fL + edad en años> 6 meses = 84 + 0.6 fL por año (máx 96 fL)

Hay muchas cosas que uno puede sacar por lógica sin revisar la escala, por ejemplo un lactante que tiene 72 fL de VCM, si yo veo esta tabla que está fundamentada en estadísticas poblacionales de donde se obtuvieron esas tablas, pero si yo tengo ya 50-60 fL en un lactante menor yo asumo que eso está normal.

Por otro lado, en un RN el valor máximo es 96 fL, pero en < 6 meses no se puede.

La Hb corpuscular media (CHM) no se usa tanto para dgco, porque es el promedio de Hb por cada GR, los valores normales son entre 28-32 pg.

El parámetro con mayor importante es la Concentración de Hb corpuscular media (CHCM) que mide la concentración de Hb por ml de GR, que es mucho más representativo, y se utiliza para clasificar la acromía (del color). A mayor CHCM mayor acromía y por ende GR más rojos. Valor normal: 31-35 g/dL.Hipo-Normo-Hiper crómico.

La RWO es rango o variabilidad de tamaño, corresponde a la dispersión, en la curva de Gaus, si tengo una menor dispersión (rangos más bajos) quiere decir que hay menos variabilidad y son GR más uniformes en tamaño.Si tengo un rango más alto, hay mayor variabilidad de tamaño, por lo tanto es patológico. Menos variabilidad es normal. Hay diferencia entre sexos. Es lo que el tecnólogo llama Anisocitosis (tamaños variables).

Tabla que establece los valores de límites menores, principalmente de Hb para diagnosticar la anemia.

Después que uno realiza la parte cuantitativa de la serie roja, tenemos que analizar la parte cualitativa, lo que mira cada tecnólogo en los frotis:

- Eritrocitos normales- Anisocitosis GR con diferentes tamaños- Anisocromía GR con diferentes colores- Microcitosis GR pequeños- Macrocitosis GR grandes- Hipocromía GR más pálidos al centro- Policromatofilia GR de distintos colores.

En relación a los linfocitos de referencia, hay unos que son parecidos y otros más pequeños: microcitosis y el tecnólogo medico lo puede informar, por otro lado tenemos a los macrocitosis, es decir, GB más grandes de lo normal y eso también se informa en el hemograma.

Esferocitos:

En cierta cantidad o porcentaje, pueden orientar a una enfermedad que se llama esferecitosis familiar.

En definitiva, estos son GB que tienen alterado su flexibilidad, ya no son bicóncavos. Los GB normales son bicóncavos y tienen una flexibilidad para moverse por los pequeños capilares. Y esto esferocitos, que tienen una alteración en la membrana hacen que el GB sea más rígido. Al ser bicóncavo el centro se ve más pálido y es porque está más profundo si uno lo ve en plano. En cambio estos al ser más rígidos, perdieron

esa forma bicóncava son más planos y se ven más llenos a la tinción.

Target cells:

Se producen porque hay depósitos de hemoglobina en la periferia, por eso se ven en alteraciones genéticas de la hemoglobina. Estos depósitos insolubles de hemoglobina se depositan periferia, y hacen este efecto a la tinción.

Esquistocitos o fragmentos de GB:

Se ven en anemia hemolítica, SHU principalmente que es una hemolisis microangiopática que además lleva a I. renal.

Frecuente en pediatría.

También se pueden ver en las macrongiopáticas como en el bazo, válvulas protésicas, vasculitis, CID.

Reticulocitos:

Son GR inmaduros. Allí están las formas precursores del GR, el reticulocito sale hacia la sangre y pierde el núcleo en la periferia, que lo normal es tener 0.5-1% en una persona sana, lo mismo en pediatría, y nos sirve para saber si la médula está respondiendo por ejemplo a una anemia y puede orientarme a las causas. Tienen que ser proporcionales al recuento de hemoglobina. EJ, si tengo una hemoglobina baja los Reticulocitos tienen que aumentar proporcionalmente para que yo pueda mi transporte de O2.

Tenemos que sacar el Índice reticulocitario y esto me sirve por ej, si tengo hemoglobina de 4 y Reticulocitos de 6% uno dice esta aumentada mi producción de GR, pero será suficiente? Lo más probable que no…

Índice reticulocitario:

Y además se divide por un factor de corrección en relación a la vida media del reticulocito que es en relación al hematocrito.

A menor hematocrito hay mayor vida media del reticulocito. Como necesito transportar oxígeno ese reticulocito tiene que vivir más para que pueda mantener el intercambio. El índice de producción reticulocitario refleja la producción proporcional a la hemoglobina.

Lo que hay que tener claro es que si yo tengo una hemoglobina normal, probablemente el IRC me va a decir que está normal, porque yo tengo una hemoglobina normal.

Si yo tengo una anemia hay reducción del índice que correlaciona lo que tengo de hemoglobina con la producción para ver si está adecuada para ese patrón de hemoglobina.

INTERNET:

IRC = recuento de reticulocitos (%) x hematocrito / 45 %Siendo 45 % el valor normal de hematocrito.

El Indice de maduración de reticulocitos (IMR) o Indice de producción reticulocitaria (IPR) es una corrección adicional que considera el estímulo eritrocitario compensador que se produce en caso de anemias intensas. En estos casos el número de reticulocitos en sangre periférica es superior al que corresponde al grado de regeneración eritroblástica, debido a que la anemia provoca un estímulo eritropoyético adicional que facilita una salida precoz de reticulocitos desde la médula a la sangre y un acortamiento de su período de maduración intramedular y un aumento del período de maduración periférica. Este fenómeno conocido como “desviación reticulocitaria” o shift se caracteriza por la presencia de macrocitospolicromatófilos. El período de maduración reticulocitario es un factor que se mide en días y está en relación inversa al hematocrito.Esta corrección consiste en dividir el valor de reticulocitos corregidos por dicho factor dado en días que depende del tiempo de maduración:

Factor = 1.0 si el hematocrito es de 45%Factor = 1.5 si el hematocrito es de 35%Factor = 2.0 si el hematocrito es de 25%Factor = 3.0 si el hematocrito es de 15%

Indice de maduración reticulocitario (IMR) = IRC / factor.

Si el índice es mayor o igual de 3 indica aumento de actividad eritropoyética medular (anemias regenerativa), mientras que un IMR menor de 2 indica escasa actividad eritropoyética.

Por otra parte los reticulocitos además yo puedo medirlos, que se ven en un tinción especial que se llama Sudan IV (¿?). El tecnólogo en un frotis normal que no es para ver reticulocitos, que “no debería verlos” se puede dar cuenta de que hay muchos reticulocitos circulantes. Porque ve el reflejo en esta tinción de los reticulocitos, que son glóbulos rojos distintos, son más pálidos, más rellenos, más grandes y se llaman Policromatófilos, por lo tanto puede ser que no se vean reticulocitos pero indirectamente el tecnólogo informa que ve mucho policromatofilos entonces uno dice ”ah, quizás si se está produciendo más reticulocitos”, A uno le hace sentido que por ejemplo esté con una anemia hemolítica y está su medula respondiendo con los reticulocitos elevados.

Serie blanca

Primero siempre los valores normales para pediatría son elevados, es distinto un recuento de glóbulos blancos en un RN, a distintas edades de la niñez que en el adulto.

Y las proporciones entre los distintos glóbulos blancos también van cambiando.

Al mes de vida pueden llegar a 34.000 un valor normal, después del mes baja drásticamente hasta llegar a los 10 años al valor normal de adulto.

Por ej: un valor de <4000 se considera siempre bajo.

Grupo etarioCifra leucocitosPromedio y rango

Fórmula porcentual ± 10%

Neutrófilo Linfocitos

RN

1 año

2-5 años

6-12 años

18 000 (10-30 000)

12 000 (6-18 000)

10 000 (6-15 000)

8 000 (5-13 000)

60

30

40

50

30

60

50

40

Es importante saber las proporciones, en el periodo de lactante hay mayor % de linfocitos y en el RN esto es a la inversa (60/40 más o menos).

Al igual que en la serie roja, también hay precursores de serie blanca, por ejemplo los mielocitos, precursores de la serie mieloide que finalmente va a dar los neutrófilos.

Entonces tenemos los precursores que van a pasar a distintas formas inmaduras hasta que forman linfocitos y segmentados.

Definiciones:

Reacción leucemoide: recuento total de glóbulos blancos sobre 50.000 mm3 con una desviación izquierda extrema (formas inmaduras).Si yo tengo por ejemplo >50.000 GB, y tengo blastos solamente, eso no es una reacción leucemoide.

Si tengo sobre 50.000 blancos, y tengo mieloblastos, mielocitos, pro-mielocitos, bandas, juveniles y segmentados, eso se llama reacción leucemoide. La definición más fina es que en la periferia hay un 5% de células con capacidad de mitosis que son estas y después tengo células que no tienen capacidad de mitosis (desde los juveniles en adelante no hay capacidad de mitosis). Entonces necesitamos no solo que hayan >50.000 blancos, necesitamos esto otro también. Hay que tener claro que solo se afecta la serie blanca. Entendiendo esto podemos hacer el diagnostico porque si tenemos solo blancos, no es una reacción leucemoide.

Neutrofilia: en adultos >7.500 células. En los RN pueden haber entre 7.000 - 12.000 y por lo tanto >13.000 se define en los RN.

Desviación izquierda: >4-6% se dice en general, es muy variable en los textos, pero en neonatología es >500 baciliformes, que sería como >5%.

Eosinofilia: >500 eosinófilos y puede ser leve: 500-1.500, moderada: 1.500-5.000 o severa: >5.000 /mm3

Linfocitosis: Relativa o Absolutao Relativa: Si tengo >50% de linfocitos, pero con leucopenia, proporcionalmente habrá

linfocitosis, pero el recuento total será normal o levemente aumentado.o Absoluta: normal en pediatría, se ve en el “brote” como hacia el 5to día.

Monocitosis: >1.000 monocitos en lactantes y >800 en pre-escolares y escolares. Leucopenia: <4.000, puede ser con disminución relativa o absoluta de neutrófilos y/o linfocitos Neutropenias: RAN: Recuento Absoluto de Neutrófilos. <1.500 leve; 500-1000 moderado; <500

severo. En los cálculos para sacar el RAN se considera solo los que no tienen capacidad de mitosis, que están circulando, como los segmentados y los baciliformes. O sea, RAN = SEGMENTADOS + BACILIFORMES.

Linfopenia: <2.000

La principal causa de linfopenia, leucopenia, neutropenia, neutrofilia, linfocitosis, etc. Son las infecciones virales, pero también pueden ser causadas por bacterianas. Ej. Salmonella con Eosinofilia.

Entonces, es importantes que veamos en el frotis el recuento de, por ejemplo: 4% de segmentados (eosinófilos, basófilos, etc.), 12% de baciliformes, o sea mielocitos juveniles, tenemos una desviación izquierda importante, y si a esto le sumamos que tenemos >50.000 blancos Reacción leucemoide. En total serían 4+12% el RAN

Otra cosa que nos puede informar el frotis: reacción patológica, vacuolas citoplasmáticas, son características del estrés de la médula frente a infecciones, son cambios reactivos de los linfocitos frente a procesos de pérdida de diferenciación. Ej. Los linfocitos de Downey se describen en infección por Epstein barr.

La reacción patológica es la más frecuente, una producción anormal de gránulos en los neutrófilos por el estrés causado por las infecciones.

Plaquetas:Veremos su recuento, su tamaño, y lo que nos va a describir el tecnólogo.

Trombopenia: <100.000

Menor de 50.000 también, obviamente aquí se indica que habrá mayor probabilidad de sangrado espontáneo pero en realidad se define como menor de 100.000.

Trombocitosis es más de 600.000 y esto es bastante frecuente. Las plaquetas tienen un origen en común con las demás células hematológicas especialmente los glóbulos rojos, son células mieloides (que también incluye a los eosinófilos, segmentados, basófilos, neutrófilos). Por lo tanto si tengo una infección donde normalmente debo tener un aumento de neutrófilos, eso hará que se secreten citoquinas que van a fomentar esta producción de neutrófilos, por lo tanto se van a estimular los precursores y se puede producir una leucocitosis reactiva. En pediatría trombocitosis de 1.000.000 se puede dar perfectamente en un cuadro infeccioso y no tiene importancia clínica. Existen trombocitosis esenciales en pediatría pero son muy raras y en otro contexto clínico que no es de infección.

Igual que en la anemia. En la anemia por el mismo factor común ya descrito, mi cuerpo trata de sintetizar más glóbulos rojos. Entonces en esa estimulación de los precursores también se estimula la síntesis plaquetaria y yo puedo tener anemias por ejemplo por falta de fierro donde tengo todo lo demás normal (especialmente la eritropoyetina) pero acompañado de una trombocitosis.

1/3 de las plaquetas se aloja en el bazo y los otros 2/3 están circulando. La vida media de más menos de 7-10 y el tamaño es de 7-12 fl.

Caso clínico (apoyarse con las fotos del power)

Primero hay que ver el contexto, es una niña de 7 años que consulta en la urgencia por fiebre. Al parecer la serie roja está prácticamente normal pero esta aumentado el número de reticulocitos, o sea no necesito sacar el índice de producción pues tengo una hemoglobina normal, y eso es suficiente para decir que la medula está funcionando bien.

En el frotis vemos una microcitosiscon 2 +, ¿Por qué puede ser eso? ¿Cuáles son los otros glóbulos rojos que hay aquí que no son del todo normales? Los reticulocitos que están aumentados. ¿Qué podría tener este niño? Una anemia hemolítica.

Ahora nos vamos a la serie blanca, el niño tiene 7 años. Tiene los glóbulos blancos en 14.300, estaría aumentado, los eosinófilos están normales, los baciliformes (4%) y los segmentados tienen un 35%, que si los calculamos serían 5000, lo cual es bajo, y los linfocitos (51%) están aumentados. Y el recuento de plaquetas (438mil) está aumentado, pero dentro del cuadro sería normal.

Entonces con este niño, que tiene glóbulos rojos inmaduros y anemia, podemos concluir que tiene una anemia hemolítica, que para saber su causa tendríamos que evaluar otras cosas. Y un poquito de leucocitosis con neutrofilia probablemente (no se le entiende)

Otro caso: niño de tres meses que consulta por fiebre, la diferencia con el otro caso es que el anterior tenía siete años y este tiene 3 meses, consultan por lo mismo.

Glóbulos rojos, revisar la hemoglobina, para 3 meses era 9,5 hb/dL, por lo que estaría bajo, el VCM está en 85, lo cual sería normal, la CHCM en 32, normal, tiene un poquito de anemia y el RDW llega hasta 15% lo normal, por lo que estaría bien, reticulocitos en 4%, estaría aumentado, por lo que hay que sacar el índice reticulocitario:

IPR=

hto real∗%reticulocitoHto ideal (45%)

factor de corrección

Calculando daba 1,1, por lo que al parecer está bien la médula. Además tenemos anisocitosis y microcitosis, macrocitosis, policromatófilos, o sea, tenemos glóbulos rojos de distintos tamaños y coloración.

En la serie blanca tenemos leucocitos en 10.300, normal, basófilos 1%, eosinófilos 2%, promielocitos y mielocitos 0%, juveniles 2%, baciliformes 5% y los baciliformes con las formas inmaduras son las que te dan la desviación izquierda y esas se aumentan con ciertas situaciones, entonces, sumando baciliformes y segmentados, si tienes 10.000 y tienes un 70%, estaría aumentado, linfocitos 20% Y monocitos 5%. El hemograma no dice mucho de la parte infecciosa, pero la desviación izquierda podría estar asociada a la fiebre. El frotis muestra granulación patológica y cuerpos de Doehle, lo cual indicaría que hay algo infeccioso.

Los cuerpos de Dolen son signos de infección (bandas rectangulares de retículo endoplásmico rugoso que persisten en los granulocitos maduros y se tiñen de color azul grisáceo; aparecen en el curso de infecciones o procesos inflamatorios graves, SMD y leucemias).

En el fondo, integrando todas las cosas:o Serie Roja: leve anemia.o Serie Blanca: leucocitosis con leve desviación izquierda.

Caso clínico 3Niño de 6 años, motivo de consulta: epistaxis de 3 días de evolución. Serie roja

o Recuento hematíes: 2,9 mil/ul.o Hematocrito: 25%o VCM: 85 fl.o Reticulocitos: 6%o IPR: ((25%*6)/45%)/2= 1,7%.o Se traduce en Anemia.

Serie blanca: normal. Plaquetas: trombocitopenia.

Hay alteración de 2 series: anemia y trombocitopenia.

Factor de corrección:- 45% = 1- 35% = 1,5- 25% = 2- 15% = 2,5

Hay que enfrentar los casos dependiendo de las edades y también por el contexto clínico.

Caso clínico 4Niño de 6 años, motivo de consulta: epistaxis de 3 días de evolución. Además se encuentra decaído y con fiebre. Serie Roja: anemia no regenerativa. Serie blanca: disminuidos.

o RAN: neutropenia severa.o Frotis: signos de inmadurez.

Plaquetas: disminuidas.

Pancitopenia + frotis Observación leucemia.

Pregunta sobre la clasificación de Anemias Leve, Moderada, Severa. Y también se puede clasificar como de rápida instalación: con compromiso hemodinámico, pero en el

hemograma no se ve reflejada. Pero hay que ver el estado clínico del paciente porque puede haber un niño con anemia crónica y sin

compromiso hemodinámico; y viceversa.

Conclusión: Sacar máximo provecho al hemograma pediátrico. Herramienta bastante poderosa. Análisis de las series por separado y, finalmente, integrado. Consultar las tablas con los valores pediátricos normales. Tomar en cuenta siempre el estado general del niño.