Hemorragia cerebral 2014
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
CASO CLINICOPaciente de 70 años con antecedentes de HTA, deterioro
cognitivo de 3 años de evolución , fibrilación auricular con tratamiento con acenocumarol, que presenta en su domicilio en mes de julio, cerca de la madrugada, con cefalea , vómitos, seguido de deterioro del estado de conciencia. Es trasladado por ambulancia ingresando con un Glasgow de 6/15 (O: 1 V: 1 M:4 ). bobbing ocularPA 190/100 mmHg. FC 120/min. irregular. Hemiplejia derecha .Pupilas 3 mm simétricas con reflejo fotomotor no evaluable por opacidad de medios. Rigidez nucal. Babinskyderecho.
Cual es el mejor manejo de este paciente? Qué pronóstico tiene? Hasta donde llegamos?
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A diferencia del Stroke isquémico hay pocos tratamientos basados en la evidencia para este tipo de cuadro
El manejo es fundamentalmente de soporte para limitar la injuria cerebral y prevenir las complicaciones
Lancet Neurol. 2012: 11:101
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento óptimo temprano es crucial dado el deterioro en las primeras horas
Más del 20% deterioro de 2 o más puntos de la Escala de Glasgow entre el prehospitalario y el servicio de emergencia ( cuando es de más de 6 puntos: 75% de mortalidad)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Es el tipo mas desvastador de Stroke y la principal causa de discapacidad y mortalidad
Representa entre 10-30% de los Stroke
Mortalidad a los 30 días del 30-55%, la mitad dentro las primeras 48 hs.
Lancet Neurol. 2012: 11:101
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
En el servicio de emergencia dentro de la primera hora declina la E. Glasgow mayor a 2 puntos
en el 15%.
Los de pequeño volumen buena evolución y sobrevida
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entre el 10-15% de todos los ACV
Alta mortalidad
Factores de riesgo:
*HTA
*Consumo de alcohol
*Antiagregación (AAS + clopidogrel)
*Anticoagulación oral (10-100 veces más frecuente)
*Tabaquismo, cocaina
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Topografía: primarias
*Asociadas a HTA:
Supratentorial: ganglios basales 35-50%
tálamo 15%
Infratentorial: 15-30%
Cerebelosas
Tronco
* Asociadas a angiopatía amiloide: 10-15%
Lobular
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Causas secundarias: variable localización*Malformación arteriovenosa*Aneurisma intracraneal*Angioma cavernoso*Angioma venoso*Trombosis venosa dural*Neoplasia intracraneal*Coagulopatía*Vasculitis*Cocaína y otras drogas*Aneurisma micótico*Transformación hemorrágica de un infarto arterial o venoso
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEA
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Daño primario:
Acción directa de la hemorragia
No es un fenómeno monofásico:
Progresión dentro de las primeras horas del evento
(38% dentro de las primeras 3 hs)
Daño secundario:
Edema perilesional
SECUENCIA TEMPORAL
LESION PRIMARIA
LESION SECUNDARIA
LESION TERCIARIA
NOXA
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTÁNEA
Mecanismos fisiopatológicos:
Fases Eventos Tiempo Mecanismo___________________________________________________I Proceso patológico rotura vascular 1-10 segundos lipohialinosis, amiloide
II Origen del hematoma formación del < 1 hora HTA, trastorno de lahematoma coagulación
III Progresión expansión del 1-6 hs HTA, lesión tisularhematoma y vascular perihematoma
IV Lesión secundaria formación de 24-72 hs Toxicidad humoral yedema celular, degradación de
sangre_______________________________________________________________________
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuadro clínico: no específico
*Instalación abrupta
*Puede progresar en las horas posteriores
*Déficit focal
*Convulsiones
*Signos meníngeos
*Hipertensión endocraneana: cefalea y vómitos, vagabundeo ocular.
*Alteración del estado de conciencia
*HTA severa
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Historia clínica:Factores de riesgo vascular: HTA, DBT, dislipemia y
tabaquismoMedicaciones: ACO, antiplaquetarios, descongestivos,
simpaticomiméticos.TraumaCirugía: endarterectomía carotidea o stent carotideoDemencia: angiopatía amiloideAlcohol y drogas ilícitasConvulsionesEnfermedad hepáticaCáncer y trastornos hematológicos
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha clínica de causa secundaria:
Pródromos de cefalea, síntomas neurológicos o constitucionales
Sospecha radiológica de causa secundaria:
Presencia de hemorragia subaracnoidea
Inusual forma del hematoma (no circular)
Edema desproporcionado
Localización inusual
Imágenes con sospecha de masa cerebral
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Examen físico:
Fiebre: se asocia a temprano deterioro
PA muy elevada asociada a temprano deterioro e incremento de la mortalidad
Examen neurológico: la E. de Glasgow es un fuerte predictor de evolución
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Laboratorio:
Creatinina alta se asocia a expansión del hematoma
Glucemia elevada se asocia a expansión del hematoma y peor evolución
RIN prolongado se asocia a incremento del volumen del hematoma, mayor riesgo de expansión y aumento de morbimortalidad
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Variable Rango Puntaje______________________________________________________________Glasgow 3 – 4 2
5 – 12 113 – 15 0
______________________________________________________________Volumen ml > 30 1
(A x B x C )/2 < 30 0______________________________________________________________Volcado ventricular si 1
no 0______________________________________________________________Origen infratentorial si 1
no 0______________________________________________________________Edad (años) > 80 1
< 80 0______________________________________________________________
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Puntuación de 0 a 6
Mortalidad(%) según puntuación
________________________________________________
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6
________________________________________________
(%) 0 13 26 72 97 100 100
________________________________________________
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
TAC- CALCULO DEL VOLUMEN
A X B X C
_________________
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A: diámetro mayor
B: diámetro menor
C: número de cortes si es de 1cm( en nuestro hospital 0,6 mm X nº de cortes)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
TAC de cerebro sin contraste: estudio inicial para diferenciarlo de ACV isquémico
AngioTAC o TAC con contraste: puede ser considerado para identificar pacientes con riesgo de expansión de hematoma (extravasación de contraste dentro del hematoma)
Cuando hay sospecha de lesión estructural subyacente por clínica o radiología( malformación vascular o tumor): las anteriores más RMN con cte., angioRMN, venografía con RMN o TAC.
TAC CON CONTRASTE
SIGNO DEEXTRAVASACION
TAC –LOCALIZACION-
TAC DE CEREBRO
TAC DE CEREBRO
TAC DE CEREBRO Y LOCALIZACION
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha de HIC
H. Clínica ABC Laboratorio
Glasgow ECG
Pupilas
Estabilización
TAC de cerebro
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A Vía aérea SIR (HIC)B Ventilación Evaluar ARMC Circulación Corregir hipotensión.
Solución isotónica
Estabilizado se traslada a realizar TAC:*Localización*Volumen*Volcado ventricular*Hidrocefalia*Desviación de la línea media
TAC DEL CASO CLINICO
FUNDAMENTAL
Evitar la lesión secundaria!!!!!!!!!!!!!!!
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Medidas generales: 6N o seis normalidades
Normotermia: Tº rectal < 37,5
Normonatremia: 135-145 mEq/l
Normoglucemia: 80-140 mg% ( evitar hipoglucemia)
Normoxemia: paO2 > 90 mmHg, Sat.O2 > 95%
Normocapnia: paCo2 35-40 mmHg
Normovolemia: PVC 10-12 cm H2o
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
relaciona con las demandas
metabólicas del cerebro y en
condiciones normales es de
FLUJO SANGUÍNEO Y PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
TAM entre 50 y 150 mmHg,
no altera el FSC cuando
existe autorregulación
50 – 55 ml/100grs de
tejido cerebral/minuto.
La PPC de un adulto esta entre 50-
70mmhg para proporcionar un
adecuado aporte sanguíneo al cerebro.
Si PPC > 70 ………………. Hiperemia
Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA
PPC= PAM-PIC
PPCPPC = TAM - PIC
60 mmHg50 mmHg 70 mmHg
Cascada de la isquemia continua
PPC
Isquemia
Edema
PIC FSC
Pr. tisular
PIC
•Hipotensión arterial•Hipoxemia•Anormalidades de la glucemia•Anormalidades de la natremia•Fiebre•Convulsiones•Tos•Cabecera horizontal•Acidosis y alcalosis
Elevan la PIC:
•Estímulos sensoriales•Maniobras invasivas•Aspiración del tubo endotraqueal•Hipovolemia•Cuello torcido•Dolor•Esfuerzo respiratorio•Exitación psicomotriz
TAM
•Aumento de la PIC•Sepsis•Hipovolemia•Insufiencia cardíaca•Fiebre•Relajantes musculares•Sedantes•Anestésicos•PEEP
Descienden la TAM:
•Hemorragias•Distensión abdominal•Mal uso de inotrópicos•Broncoespasmo
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
ARM:
* Permeabilidad y protección de vía aérea
independiente del Glasgow
* Glasgow 8 o menor
* Caída de 2 o más puntos del Glasgow
* Hipertensión endocraneana / Excitación paicomotriz
* Patrones ventilatorios anormales
* Insuficiencia respiratoria refractaria
Objetivos de la ARM en Neurocriticos
Evitar hipoxemia.
Evitar la hiperventilaciónprolongada .
(PaCO2< 25 mmHg).
Asegurar un adecuadointercambio gaseoso.(PPC)
- 4-4-2
Programación de la VM en pacientes Neurocriticos
VT 8-10 ml/Kg.
FR 12-16 /m
PEEP 3-5cm H2O
FiO2 regulable SaO2>96%
No existe un modo ventilatorio mejor que otro, seprefiere los modos Asistido/Controlado.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando interconsultar al neurocirujano?
* Hidrocefalia
* Desviación de la línea media
* Deterioro del Glasgow
* Signos de herniación
* Localización cerebelosa
* Si tiene indicación quirúrgica
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando no se opera?
* Hematomas extensos en pacientes comatosos
* localizaciones troncales
* pequeños con mínimo déficit neurológicos
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Beneficio en pacientes previamente autoválidos con
Glasgow > 8 al ingreso y hemorragia > 30 ml a < 1cm
de la corteza puede considerarse puede considerarse
craneotomía con evacuación del hematoma.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:
Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Hemorragia cerebelosa(complicaciones): hidrocefalia por bloqueo del cuarto ventriculo, acueducto de Silvio o volcado ventricular;compresión
o extensión del hematoma al tronco cerebral, herniación ascendente o descendente.
Hemorragia cerebelosa que presenta deterioro neurológico o compresión troncal y/ o hidrocefalia
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
ClinicalNeurology andNeurosurgery2013(115):863
Hemorragia cerebelosa
GCS 14-15 GCS 9-13 GCS < 8
TAC:< 3 cm;Sin hidrocefaliaCisternas regulares
TAC:> 3 cm;HidrocefaliaCisternas basalesNo visibles
Reflejos troncales presentes
Reflejos troncales ausentes
Deterioroclinico
TratamientoConservador/Monitoreo
Evacuación del hematoma cerebeloso + craniotomia descompresiva + drenaje ventricular externo
TratamientoConservador/Cuidadopaliativo
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Monitoreo de la PIC:
* Glasgow igual o < 8 con evidencia clínica de hernia transtentorial o hemorragia intraventricularsignificativa o hidrocefalia.
* Mantener la PPC 50-70 mmHg
Drenaje ventricular:
* En hidrocefalia con deterioro del nivel de conciencia
HEMORRAGIA CEREBELOSA
HEMORRAGIA TRONCAL
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Complicaciones:
Expansión del hematoma
Edema perihematoma
Extensión intraventricular de la hemorragia e hidrocefalia
Convulsiones y epilepsia
Eventos tromboembolicos venosos
Fiebre
Hiperglucemia
Hipertensión arterial Lancet Neurol. 2012; 11: 101
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma:
Aumento del volumen en un 33-50% o un cambio absoluto de 12,5-20ml en el volumen del hematoma en nueva TAC
Se da entre el 18-38% de los pacientes dentro de las 3 hs del inicio de cuadro y en más del 70% dentro de las primeras 24hs
ANGIO TAC “punto de señal”
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: predictores
Punto de señalGran volumen del hematoma a la presentaciónTemprana presentaciónHeterogeneidad de la densidad del hematoma en la TAC de ingresoUso previo de anticoagulanteHiperglucemiaStroke isquémico previoEnfermedad hepáticaDisminución del nivel de concienciaConsumo alto de alcohol etílico
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Control de la PA
Revertir la coagulopatia
Evacuación quirúrgica
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Revertir la coagulopatia es la intervención médica más urgente, un pequeño sangrado adicional puede tener consecuencias catastróficas
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Corregir agresivamente dependiendo del agente causal con:
Vitamina K
Plasma fresco congelado (PFC)
Factores de coagulación: concentrado de protrombina
(NR Protomplex)
Concentrados de plaquetas
Desmopresina
Protamina
Factor VIIa recombinante
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Antagonistas de la vitamina K:Acenocumarol /Warfarina: objetivo RIN: 1,2-1,5
Vitamina K 5-10 mg en 50 ml SF o DEx5% en 30 min.+
Plasma fresco congelado(PFC) 10-20 ml/Kg a 10 ml/min.o
Factores de coagulación (NR Protomplex) 25-50 U/Kg no exceder 2ml/minuto y 2 U PFC
o2U Plasma fresco congelado y Factor VIIa r 1-2 mg
(10-40 mcg/Kg) en 3-5 min
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Agentes antiplaquetarios:
Aspirina/Clopidogrel/Pasugrel:
Desmopresina 0,3 mcg /Kg EV en 15 min.( única vez).
Considerar transfusión de plaquetas si terapia dual
( aspirina + clopidogrel o pasugrel) con: Plaquetas 1-2 U
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Heparinas:
Haparina no fraccionada: heparina sódica en dosis anticoagulante
Protamina: 1 mg revierte 100 U de heparina. No dar a más de 5mg/min.
Y no exceder 50 mg en una sola dosis. Controlar Kptt.
Tiempo transcurrido desde Dosis de Protamina/100U
la administración de heparina de heparina en las últimas 3 hs
______________________________________________________________
< 30 min. 1 mg
30-120 min. 0,5 mg
> 120 min. 0,25 mg
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Heparinas:
Haparina fraccionadas
Protamina: 1 mg cada 1 mg de enoxaparina o 100U de dalteparina recibida en las últimas 8 hs. Si persiste el sangrado, repetir la mitad de la dosis de protamina.
Si pasó más de 12 hs de la última dosis, la protamina no es necesaria.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Inhibidores de pentasacaridos/Factor Xa
Fondaparinux(NR Arixtra)/rivaroxaban(NR Xarelto) : dentro de las 24-36 hs de última dosis
Factor VIIar : 2 mg(40 mcg/Kg) en 2-3 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
o
Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder
2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulaciónpreexistente:
Inhibidores directos de la trombinaDabigatran(NR Pradaxa):
Factor VIIar : 5 mg(100 mcg/Kg) en 3-5 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
oConcentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder 2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
Considerar demopresina: 0,3 mcg/Kg Ev( única vez)
Hemodiálisis si está disponible.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Puede estar asociado a incremento del efecto de masa y deterioro neurológico temprano
Temprano: aumento del volumen en un 75% en las primeras 24hs con pico 4-5º día por edema vasogénico
Tardío: por 2-4 semanas por edema vasógénico y citotóxico
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Su desarrollo rápido puede incrementar la PIC o producir herniación o hidrocefalia obstructiva
No se demostró zona de penumbra isquémica alrededor del hematoma
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma: tratamiento
Cabecera a 30 grados
Analgesia y sedación
Monitoreo de la PIC en: si Glasgow de 8 o menor, hernia transtentorial, hemorragia intraventricularsignificativa o hidrocefalia
No dar corticoides
Craniotomia o ventriculostomia
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Ocurre en el 30-50% de los pacientes
Es predictor de mal pronóstico
Relacionado con la ubicación (talámica) y el volumen del hematoma
Tanto el volumen del sangrado intraventricular como su expansión del mismo predicen mal pronóstico
EXTENSION VENTRICULAR DE LA HEMORRAGIA E HIDROCEFALIA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR CON HIDROCEFALIA
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Hasta un 50% de los pacientes con volcado ventricular pueden desarrollar hidrocefalia obstructiva aguda
Tratamiento: drenaje ventricular externo en pacientes con deterioro del nivel de conciencia
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Convulsiones y epilepsia
Puede ser síntoma de presentación o complicar el cuadro
El 50-70% dentro de las 24 hs y 90% dentro de los 3 días
Tempranas dentro de las 2 semanas y tardías luego
Las tempranas son predictoras de epilepsia
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Anticonvulsivantes:
Convulsiones de inicio o como forma de presentación de la hemorragia o alteración del estado mental con EEG con descargas/No como profilaxis (2010)
Antecedentes de epilepsia o convulsiones previasHemorragias lobares o con extensión corticalPaciente bajo tratamiento con anticonvulsivantesPosoperatorio
Drogas: lorazepam, seguida de carga y mantenimiento de fenitoina
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Eventos tromboembolicos venosos:
En 3-7% de los casos(TVP-TEP)
Prevención:
No farmacológica: compresión neumática intermitente más medias elásticas
Farmacológica: heparina sódica o de bajo peso en dosis antiagregante si el paciente está inmovilizado después de 1-4 días del inicio del cuadro
TVP aguda proximal o TEP: filtro en vena cava
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre:
Hasta en el 40% de los casos
Esta asociado a aumento de la mortalidad y mala evolución
Más frecuente en hemorragias lobares, ganglios d elabase, especialmente con hemorragia intraventricular
Entre 15-13% la etiología es infecciosa
Los focos más frecuentes: respiratorio y urinario
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre: tratamiento
Medios físicos
Paracetamol 2 grs/ día
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hiperglucemia:
Hasta el 60% pueden desarrollarla sin tener DBT
Asociado al tamaño del hematoma, expansión del hematoma, edema perihematoma, aumento de mortalidad y mala evolución
Si glucemia > 180mg% tratarla con insulina
Control durante las primeras 72 hs
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hipertensión arterial:
Se da en más del 70% de los pacientes en la fase aguda
Asociado expansión del hematoma, edema perihematoma, resangrado, aumento de mortalidad y mala evolución
El efecto de la presión arterial sobre la mortalidad tiene una distribución en U
(mayor si PAS < 120 o > 220 mmHg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Si PAS > 200 o PAM >150mmHg:Tratamiento EV continuo agresivo
*Si PAS >180 o PAM > 130 mmHg:Tratamiento con objetivos: en bolo o continuoSin sospecha de hipertensión endocraneana:mantener PAM 110 o PA en 160/90 mmHgCon sospecha de hipertensión endocraneana:monitoreo de PIC y mantener la PPC> 60-80mmHg
Stroke 2007; 38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Nueva recomendación:
En pacientes con PAS 150-220 mmHg, el descenso agudo (dentro de 1 hora) de la PAS a 140 mmHg y mantenerlo por 24 hses probablemente seguro( menor incremento del hematoma, sin cambios en la mortalidad)
Stroke 2010; 41:2108-2129
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Drogas recomendadas:
Labetalol (bolo o continuo)
Nitroprusiato de sodio (continuo)
LABETALOL
*Bloqueante de los receptores alfa y beta(relación 1:7)
*No disminuye el volumen minuto*Reduce la resistencia periférica y no disminuye
el flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario
*Inicio de acción: 2 - 5 min.*Pico de acción: 5 -15 min*Duración de la acción: 2 - 4 hs.
LABETALOL
*Dosificación:
Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)
Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo continuo luego de la carga de 1 – 2 mg / min.
Dosis máxima total 300 mg.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entidad heterogénea en evolución y gravedad
El manejo médico óptimo temprano es el que puede mejorar las posibilidades del paciente
Las primeras 24 hs. impactan en el pronóstico .( L S)
La decisión de no RCP o suspensión de medidas de soporte se deciden a partir del 2º día del evento.
COROLARIO
“ La ignorancia es criminal cuando
la vida de otros depende de
nuestro conocimiento”