Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

MEDICINA

X SEMESTRE

URGENCIAS

Se denomina hemorragia de la segunda mitad del

embarazo a la perdida de sangre por genitales en

embarazos que han superado las 20 semanas de gestación.

Rigol O. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA. Ginecología y Obstetricia 1da Ed. (La Habana) Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

• Desprendimiento prematuro de la placenta

• Placenta previa

• Ruptura Uterina

• Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta


DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA

PLACENTA• Se denomina así a la separación de la

placenta, parcial o total, normalmente insertada luego de la semana 20 y antes del parto.

Sinónimos:Hemorragia accidental inesperada, Hematoma retroplacentario, Abruptio placentae, Apoplejía úteroplacentaria, Accidente de Boudeloque, es ultimo reservado para los casos graves


EPIDEMIOLOGIA

• Frecuencia sería de 1 % aproximadamente

• Es la 1era causa muerte fetal intrauterino y el 15% de la mortalidad perinatal.

• Es hasta 3 veces superior en multíparas

• Al existir un antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia se hace hasta 30 veces superior

Vergara . S G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (D.P.P.N.I) Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. 20pp

• El 50% ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del embarazo (SHE).

• La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35% dependiendo de:

-De la severidad del cuadro

-De la edad gestacional

-Por la prematuridad y la hipoxia.


ETIOLOGIA

La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un

mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas.


• Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo (con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves -45% de los casos).

• Antecedente de DPPNI en embarazos previos

• Rotura prematura de membranas (RPM)

• Traumatismo abdominal grave

• Descompresión uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)

• Leiomiomas uterinos

• Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol.


FISIOPATOLOGIA

• El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior formación de un hematoma.

• La hemorragia se debe a que hay una alteración en las arteriolas de la decidua basal.

• El hematoma produce separación, compresión y por último degeneración de la placenta subyacente, esto último debido a una necrosis isquémica.

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 484-492)

El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado.


Se evidencia esta situación postparto con el alumbramientoya que se puede apreciar un coágulo organizado situadoen una depresión cóncava localizada en la cara materna

de la placenta


El proceso continua con el acumuló de sangre que progresa en búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello

disecar toda la placenta por el plano decidual.


Si continúa la progresión puede pasar a través de las membranas al líquido amniótico dándole un color cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de disección entre corion

y decidua que se vera hasta el orificio cervical


La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallazgo principal. Este coágulo oscuro está adherido firmemente junto

con zonas con infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor

Para diferenciarlo de los coágulos fisiológicos del alumbramiento en que estos últimos son de color rojizo,

consistencia blanda y no se adhieren.


• La afectación fetal depende de la superficie desprendida ya que se produce una ausencia de intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona desprendida por lo que los desprendimientos de

mas del 50% de la superficie producen una afectación fetal muy importante disminuyendo la

supervivencia fetal.


Si el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a través del miometrio y de la serosa con disección hacia los ligamentos anchos y

bajo el peritoneo pélvico dándole un aspecto violáceo oscuro y un útero calificado como atigrado, con zonas claras y oscuras. Esto se

debe al infiltrado hemático con edema en toda la capa muscular, siendo más intenso en la zona donde se localizaba la placenta. A este

fenómeno se le conoce como Útero de Couvelaire.


CLASIFICACIÓN DE PAGE

Grado 0: Casos asintomáticos.

Grado I: metrorragia variable sin otros síntomas.

Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos frecuentemente CID.

La mayoría suelen evolucionar a grado III.

Grado III: muerte fetal con sintomatología aumentada y

un aumento de las complicaciones.


• Asintomático: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la cara materna de la placenta se puede observar una excavación por el coagulo que se formo.

• Abruptio placentae leve: Pequeño desprendimiento con escasa perdida sanguínea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales.

• Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los síntomas puede ser graduales, con súbito dolor abdominal seguido de sangrado vaginal oscuro acompañado de coágulos. Las contracciones pueden llegar a ser tetánicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de escuchar, generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto.

• Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento supera los dos tercio de la placenta. De iniciación repentina y sin signos premonitorios, el dolor es intolerante, el útero tiene consistencia leñosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La madre presenta todas las sintomatologías de shock y se producen graves trastorno de la coagulación con gran consumo de fibrinógeno que puede llevar hasta el CID.

CLÍNICA

La triada clínica fundamental

• Hemorragia genital (Esta presente en el 80% de los casos)

• Dolor abdominal (Está presente en menos del 60% de los casos. Se debe fundamentalmente a la irritación miometrial y la extravasación sanguínea)

• Hipertonía uterina (La dinámica uterina esta presente en la mayor parte de los casos y se aprecia que no hay una relajación uterina completa. )

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE.

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 484-492)

DIAGNÓSTICO

• El diagnostico de DPPNI es clínico y la condición se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados.• Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. • Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal

MONITORIZACIÓNFETAL


COMPLICACIONES MATERNAS

• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID); es una complicación grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay óbito fetal)

• Choque hemorrágico

• Ruptura o Hipotonía uterina ( Útero de Couvelaire)

• Falla renal

• Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales, hipófisis.)


COMPLICACIONES FETALES

• Asfixia fetal por hipoxia • Anemia • RCIU • Anomalías del SNC • Muerte fetal.


TRATAMIENTO

• El manejo del DPPNI depende de la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.

• El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir la morbimortalidad materno perinatal.


MEDIDAS GENERALES• Amniotomia inmediata. • 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución salina y/o lactato de ringer • Monitoria continua de los signos vitales • Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min • Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente • Monitoria continua de la FCF • Manejo del choque si lo hubiese • Urianalisis, control del gasto urinario continuo • Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea sea normal y/o

por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles. • Manejo de la Coagulopatía de consumo • Extracción de sangre para determinar hemograma, gasometría, ionograma,

glicemia y creatinina.


MANEJO MÉDICO

• OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.

• METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.

Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.

• MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.


• TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.

• Los tocolíticos especialmente los beta miméticos están contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clínico de la pérdida sanguínea. Tampoco se debe administrar heparina.

• Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, más inestabilidad hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía de urgencia.


TRATAMIENTO OBSTÉTRICO

Tratamiento conservador

Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso materno.

• Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusión intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis.

• Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles cada 8-12 horas.

• Control ecográfico del hematoma cada 12-24 horas.• Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides según pauta

estándar.• Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a un

tratamiento activo inmediato. Si el estado permanece estable el control se ira espaciando.


Tratamiento activo

Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestación.

• Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para la madre y el cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado un aumento de la mortalidad fetal.

• No se ha de prolongar el trabajo de parto más de 5 horas. Precaución con el uso de oxitocina ya que hay predisposición a la aparición de Hiperdinamia e hipersistolia.

• La opción más utilizada es la cesárea. Es muy importante el control de la hemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada

• En la mayoría de los casos se procede a una cesárea urgente excepto si las condiciones obstétricas son muy favorables por lo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado.

• Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto ante complicaciones maternas.


PLACENTA PREVIA

Se define como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero


EPIDEMIOLOGIA

• Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos

• Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al término con una localización normal de la placenta, y dan lugar al concepto de migración placentaria.

• La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo múltiple y el antecedente de cesárea están fuertemente asociados con los casos.


ETIOPATOGENIA

• Factores Ovulares

-Retraso de la capacidad de implantación

-Fecundación tardía• Factores Endometriales

-Alteraciones funcionales

-Alteraciones anatómicas• Factores de Riesgo

-Antecedentes de PP

-Multiparidad

-Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomias

-Tabaquismo

-Edad materna avanzada

Tipo I: Placenta lateral o baja: la placenta se implanta en el

segmento uterino inferior, no llegando al OCI.

Tipo II: Placenta marginal : la placenta llega hasta el borde del

OCI, pero no la sobrepasa

Tipo III: Placenta oclusiva parcial : la placenta cubre

parcialmente el OCI

Tipo IV : Placenta oclusiva total : la placenta cubre

totalmente al OCI

CLASIFICACIÓN


De cara al parto se podría simplificar en

• Oclusiva: no permite el parto vaginal.

(Tipo III-IV)• No oclusiva: permite el intento de parto

vaginal. (Tipo I-II)


CLASIFICACIÓN POR ECOGRAFIA

En función de la distancia, medida en centímetros, desde el borde placentario hasta el orificio cervical interno.

• Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas aquellas que guardan una distancia inferior a 2 cm, medidos por ecografía transvaginal.

• Se establece, pues, esa distancia de 2 cm. (20 mm) para comenzar a clasificar a la placenta como de inserción baja.


CLINICA

El síntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene las siguientes características

• Sangre roja y brillante, variable en cantidad.• Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de

contracciones uterinas.• Aparece en el segundo o tercer trimestre• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de

los episodios, tendiendo a la hemostasia espontánea

“Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.”


DIAGNÓSTICO

Al examen Físico

• El examen de abdomen revela un útero blando e indoloro, no hay dinámica uterina.

• El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y coágulos e incrementar la hemorragia, no obstante si fuera necesario se efectúa, disponiendo de métodos quirúrgicos al alcance inmediato. Al tacto se evidencia lo que se llama clásicamente como “almohadillado placentario”.

• La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.


ECOGRAFÍA

• La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de certeza. Su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco abdominal.

El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse con precaución, ya que lo mas probable es que se produzca el fenómeno de migración placentaria, debido a la formación del segmento inferior que eleva la placenta.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta• Hemorragia en cérvix y/o vagina• Rotura uterina


TRATAMIENTO

Debemos valorar:

• El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las perdidas y hacer una cesárea.

• El estado del feto: actuaremos igual que en el caso anterior añadiendo la indicación de cesárea si aparece algún signo de sufrimiento fetal..

• Variedad anatómica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo (TIPO III-IV) para finalizar la gestación se optara por una cesárea. En las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la vía vaginal aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia se debería realizar una vía alta.


Manejo conservador expectante de las pacientes sintomáticas con placenta previa antes del término y buen

estado hemodinámico

Indicado

• Hemorragia no grave• El estado hemodinámico materno es

estable.• La edad gestacional es inferior a 36

semanas o inmadurez pulmonar fetal.• La paciente no se encuentra en fase

activa del parto.• Feto vivo, sin signos de pérdida del

bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida

• No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la prolongación de la gestación.

Basado

• Estabilización hemodinámica• Control del bienestar fetal• Maduración pulmonar con corticoides

en fetos ≤ 34 semanas• Reposo• Evitar los tactos vaginales• Mantener el hematocrito materno > o =

30% y la hemoglobina > o = 10 g/l


MANEJO HOSPITALARIO

• Reposo absoluto• Evitar los tactos vaginales innecesarios.• Control de constantes maternas.• Control de pérdidas• Controles analíticos• Control periódico del bienestar fetal. • Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino si

fuera preciso.• Aceleración de la maduración pulmonar con

corticoides si fuera preciso según las pautas y protocolos habituales.


MEDIDAS GENERALES

• En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento

conservador expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.

• En pacientes con placenta previa asintomática:

– Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”.

– Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso.

• Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusión.


TIPOS DE PARTO

CesáreaIndicaciones

• Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)• Hemorragia intensa• Mal estado materno (shock )• Signos de sufrimiento fetal• Distocias asociadas• En casos de placenta marginal en cara posterior

Parto Vaginal


ROTURA UTERINA

• Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas.

• Su frecuencia es muy variable, 0.5-1% con un parto previo a cesárea, 5% en pacientes en las que fracasa el parto vaginal después de la cesárea.


CLASIFICACIÓN

1. Según su causa: traumática y espontánea.

2. Según su localización: en segmento inferior o cuerpo.

3. Según su grado: completas e incompletas.

4. Según el momento: durante el embarazo o el parto.


FACTORES PREDISPONENTES

1. Ginecológicos:• Multiparidad.• Embarazo múltiple.• Anomalías y tumores del útero.• Legrados uterinos.• Cicatrices uterinas.

2. Relacionados con la atención obstétrica:• Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis

estrechas.• Macrosomía fetal subvalorada.• Instrumentaciones no adecuadas.• Uso inadecuado de oxitocina.• e) Maniobra de Kristeller.


CLINICA

Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard

• Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.• Signo de Bandl: elevación de anillo de Bandl ,fácilmente

palpable ,que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es inminente. También llamado “reloj de arena”.

• Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos que se palpan como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las fosas iliacas.

• Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF.• Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro• Síntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.


Rotura uterina consumada

• Ceden en las contracciones • Desaparece el dolor• Desparecen los signos de Bandl y Frommel• Hemorragia abundante por vía vaginal.• Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del

mismo• Ausencia de LCF• Palpación de un tumor al costado del abdomen, que es el útero vacio

(al TV no se palpa presentación)• Shock hipovolemico • Si la rotura es incompleta el feto permanece en el útero


TRATAMIENTO

Profiláctico1. Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los

factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados.

2. Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas antes del término de la gestación.

3. Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén estrictamente indicadas.

4. Usar oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.


• Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el método terapéutico es la cesárea inmediata.

• Manejo del útero roto: cesárea de urgencia • Reparación de la lesión• Histerectomía

Si la extensión corporal o segmentaria es extensa Si hay compromiso vesical o parametríal Si hay hemorragia incoercible Si hay inestabilidad hemodinámica.

Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI. Pueden romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresión entre el feto y la pared del canal uterino , provocando una hemorragia en el momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%.

Se asocia a una inserción velamentosa del cordón, a una placenta bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar.

Diagnostico-Eco TV-Ultrasonografia doppler color y pulsado

Tratamiento:-Cesárea electiva a partir de la semanas 35, previa maduración pulmonar fetal.

VASA PREVIA

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

Es la hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin complicaciones.

Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.

Generalmente es un diagnostico de exclusión en el periodo anteparto y se evidencia por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA

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GRACIAS

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo(smr)

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