UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA-CARRERA DE MEDICINA

ALUMNO: LUIS PALMA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Lesiones desde esófago al duodenoUrgencia gastroduodenal mas importanteMortalidad se ha mantenido 7-10%

EPIDEMIOLOGIAPatología frecuente en

gastroenterologíaIncidencia de 50-150 / 100.000

personas al añoTasa de mortalidad del 10%Mortalidad 35% en pacientes

internados

ETIOLOGIA Úlcera péptica (2 veces mas frecuente la duodenal)

◦ Sangrado se relaciona con el tamaño y localización (bulbo duodenal, curvatura menor)

Hipertensión portal 20% no se encuentra causa Menos de 0.1% son debidos a

Sd de hipersecreción .FACTORES DE RIESGO

◦ H. pylori

◦ Administración de AINES

◦ Alcohol

HDA VARICIAL Ocurre en el 25-30% de los pacientes con

cirrosis. Causa el 80% de las HDA en estos pacientes. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontáneamente en el 40% En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de

las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados

previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.

Alcoholismo tiene peor pronóstico

Factores de riesgo Ulcera gastroduodenal. Fármacos (AINES) Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis. Sepsis. Sme urémico- Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori. Internación en unidades criticas ( UTI ) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las

digestivas que ceden espontáneamente recurren )

FORMA DE PRESENTACIONAnemia

• Asociado a perdidas crónicas

Melena

• Sangrado digestivo alto mayor a 100ml• Puede ser presentación de HDB con transito

enlentecido

Hemate

mesis

• Vómito color rojo rutilante• Pozo de café

Dolor en epigastri

o

• Dolor de aparición brusca en sangrados agudos

Anamnesis y exploración física

Modo de presentación

• Hematemesis• Inicio reciente

• Melenas• Dg diferencial

• Rectorragia• HDA masiva

Antecedentes personales y

familiares

• Enfermedades concomitantes

• Episodios previos de sangrado

• Hábitos tóxicos• Factores de

riesgo• Intervenciones

Qx

Otros síntomas

• Dolor en epigastrio

• Pirosis• Disfagia• Vómitos

FC, FR, TA, EXPLORACION DE ABDOMEN

LABORATORIO Hemograma. Bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas. Hemoglobina y hematocrito orientan a la cuantía de la

perdida de sangre Bioquímica puede estar normal excepto en shock

hipovolémico

Endoscopía Establece un pronóstico y diagnóstico del paciente Permite la toma de biopsias para descartar malignidad o

infección por H. pylori Terapia hemostática

Otros metodos: RADIOLOGIA BARITADAANGIOGRAFIALAPAROTOMIA

TRATAMIENTO Medidas Generales. Posición del paciente Aporte de oxigeno especialmente en shock hipovolémico Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre Reposición de volumen

◦ Estabilizar hemodinamicamente al paciente con soluciones cristaloides y coloides

Tratamiento farmacológico Inhibidores de la bomba de protones

◦ El principal objetivo del tratamiento farmacológico en la HDA es la inhibición de la secreción ácida gástrica para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemostáticos

◦ IBP.- administración de un bolo de 80 mg por vía intravenosa (iv) seguido de una perfusión continua de 8 mg/h.

ERITROMICINA

250 mg Iv 30 min antes de la endoscopia, promueve motilidad y vaciamiento gástrico.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

La infección es un factor de mal pronóstico en la HDA por varices

Ceftriaxona 1g IV

FARMACOS VASOACTIVOS.- producen una vasoconstricción esplácnica que reduce la presión portal por disminución del aporte sanguíneo a este territorio◦ Terlipresina 2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser

mantenida hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4 h◦ Somatostatina.- bolo iv de 250 mg, que debe seguirse de

una perfusión continua de 250 mg/h. Este fármaco controla el sangrado en el 75-90%

◦ Ocreótido.- 50 mg seguido por una infusión de 25 o 50 mg/h. Se puede mantener hasta 5 días para prevenir el sangrado precoz.

Taponamiento Mecánico

• Control temporal• Hemostasia por

compresión directa• Balón de Sengstaken-

Blackemore• Balón de Linton-

Nachlas

Tratamiento endoscopico

• Hemodinamicamente estable

• Primeras 12 a 24 horas

• Intubación en pacientes inestables

Hemorragia Digestiva BajaLa hemorragia digestiva baja es

aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz.

Epidemiología Representa el 20 a 30 % de las hemorragias

digestivas Se estima en 20/100.000 Edad media de presentación es de 65 años Cerca del 80% cesan espontáneamente La incidencia se incrementa con la edad Mayor en el sexo masculino Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA Causas origen principalmente colónico (80%) Mortalidad cercana 23% en las severas

Etiología mas frecuente de la hemorragia digestiva baja

Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

Presentación clínicaHematoquezia

• Forma característica de presentación

Melena

• Forma poco común• Puede ser presentación de HDB con transito

enlentecido

Ane

mia

• Pérdida sanguínea crónica

Descompensacion hemodinamic

a

• Pérdida masiva

AnamnesisLa edad del paciente puede ser

orientativa. En pacientes de edad avanzada las causas más

frecuentes son : La diverticulosis colónica. La angiodisplasia de colon. Colitis isquémica Pólipos y cáncer

Mientras que en pacientes jóvenes predomina: La patología anal. La enfermedad inflamatoria intestinal. Pólipos

Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

La presencia de dolor abdominal acompañante:puede sugerir una etiología isquémica

inflamatoria

Mientras que:los divertículos y la angiodisplasia. Suelen

causar hemorragia indolora.

El dolor anal: suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o por

hemorroides.

Cambios es las hecesLa hemorragia acompañada de diarrea sugiere: enfermedad inflamatoria intestinal Infección

Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso

Neoformativohemorroides.

La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a

rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico,

sobre todo en pacientes mayores de 50 años.

El tacto rectal El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos

estos pacientes.

En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras.

Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su aspecto.

La colocación de una sonda nasogástrica puede ser útil para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia

Exploraciones complementarias

• Video cápsulas

• 55 a 76%

• Extravasación de contraste

• Positividad del 27 al 77%

• Exploración inicial (24H)

• Dg 72 a 86 % de casos

• Tras la estabilización

Colonoscopia

Angiografía mesentéric

a

Pruebas de laboratorio

Estudio del intestino delgado

ArteriografíaPuede observarse extravasación de

contraste en hemorragias con un débito mínimo de 0,5-

1 mL/min. Con TAC.

Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo

aplicar un tratamiento de la lesión. Sus inconvenientes son la escasa

disponibilidad y la posibilidad de complicaciones.

Tratamiento endoscópico Lesión con hemorragia activa El tratamiento endoscópico mediante la inyección de

adrenalina asociada a diferentes agentes hemostáticos, distintos tipos de coagulación y métodos mecánicos (ligadura con bandas elásticas o colocación de clips metálicos), puede conseguir la hemostasia prácticamente en cualquier lesión sangrante.

Tratamiento quirúrgico Hemorragia persistente Los resultados son variables Cuando se ha identificado con seguridad el origen del

sangrado la resección segmentaria es una opción correcta, Por el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad el origen de la hemorragia, la resección segmentaria a ciegas no debería realizarse, por lo que sería preferible la colectomía subtotal.

Enfermedades mas comunes

Diverticulosis cólica

Sólo el 3-5% presenta hemorragia

A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derecho.

La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el transcurso de la hospitalización.

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

Angiodisplasia intestinal.

Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diámetro menor a 5 mm

Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e íleon distal.

Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo, la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser congénitas.

Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación.

Tumores. Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez

causan hemorragia aguda grave.

Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o

pequeñas hemorragias intermitentes.

El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse

fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.

El tratamiento es habitualmente quirúrgico.

Divertículo de Meckel.

Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puede

contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto

del conducto vitelino.

La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede

causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado.

La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen

localizar esta lesión.