Hemorragia digestiva alta
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Dr. Millan MB GastroenterologiaGustavo Leal R1MI
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Es la que tiene su origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz
Incidencia 90-108 casos por 100,000 personas
300,000 hospitalizaciones anualmente
Mortalidad: 5 al 10%
80% de los casos: sangrado autolimitado
CONCEPTO HDA
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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No variceal: principal causa úlcera péptica,
segunda esofagitis erosiva.
• México:• Gastropatía erosiva
(34%)• úlcera gástrica (24%)
Variceal: ocurre a partir de venas dilatadas en
esófago distal o estómago proximal, secundarias a
hipertensión portal.
• Hombres: Cirrosis alcóholica
• Mujeres: Cirrosis por hepatitis C
CLASIFICACIÓN
GPC CENETEC 2010
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Presencia de H. Pylori
Uso de AINE• (incluyendo ASA en dosis bajas)
Estrés fisiológico• (incluye intubación por más de 48 horas)
Falla orgánica múltiple
Quemaduras de más de 25-30% superficie corporal
Anticoagulantes orales
Insuficiencia hepática
FACTORES DE RIESGO
GPC CENETEC 2010
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ETIOLOGÍA
Farreras, Rozman. Medicina Interna. Elsevier 2012
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Hematemesis: sangre fresca rutilante, rojo
oscuro
Melena: hemoglobina a
hematina
Hematoquecia(10%): en el caso de
HTDA, se asocia a inestabilidad
hemodinámica
Manifestaciones de hipovolemia o anemia•Lipotimias•Hipotensión ortostática•Disnea, angina•Choque hipovolémico
CUADRO CLÍNICO
Farreras, Rozman. Medicina Interna. Elsevier 2012
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Uso de AINEAntiagregantes plaquetariosAnticoagulantesUso de ISRSUso de Beta bloqueadoresEpisodios previos de HDAComorbilidades
HISTORIA CLÍNICA HDA
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Hallazgo: Sugiere:
Hematemesis Sangrado proximal al ligamento de Treitz
Melena Confirmar con examen de heces50 mL es suficiente para dar prueba positiva
Diarrea sanguinolenta 10% sangrado proximal al ligamento de Treitz
Presíncope y/o Síncope Pérdida significativa de sangre
Presión sistólica menor a 90 mmHg
Pérdida severa de volumen intravascular (>50%) asumiendo PA normal
Taquicardia (>120) Pérdida >50% sangre
EXPLORACIÓN FÍSICA
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Hallazgo: Sugiere:
Cambios ortostáticos en presión arterial (>10 mmHg) o frecuencia cardiaca >30/min
Pérdida del 20-25% de volumen intravascular
Aspirado de sonda nasogástrica con sangre o poso de café
Origen superior de hemorragia
Palidez Subjetiva, requiere de hemoglobina
Anormalidades de piel Estigmas de cirrosis, anomalías vasculares, dermatosis paraneoplásicas
Aspirado nasogástrico u orogástrico
Falso negativo en 15% de los casos
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Biometría hemática
Tiempos de
coagulación
Tipo sanguíneo y cruce
Química sanguínea•BUN/Cr >25 = Sugiere origen superior de hemorragia digestiva
LABORATORIALES INICIALES
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Identificación y manejo de
pacientes con alto riesgo de
mortalidad
Grupos de bajo riesgo:
no hospitalización y
realización de endoscopia como
externo
Grupos de alto riesgo:
endoscopia urgente y admisión
hospitalaria para tratamiento
ESCALAS DE RIESGO
World J Gastroenterol 2012; 18(22): 2739-2744
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Escala utilizada previo a estudio endoscópico Puntaje de 0 a 23 Puntaje de 0: 100% de VPN para resangrado Puntaje mayor a 6: recomienda transfusión y/o endoscopia
PUNTAJE DE RIESGO DE BLATCHFORD
Ann Int Med 2010;152:101-13
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Lancet 2000;356:1318-21
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Protección de vía aérea Pacientes con emesis incapaces de protegerla
Reposición agresiva de volumen intravascular 2 vías periféricas de 18 g o más Ringer lactato o solución salina isotónica
MANEJO INICIAL
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Estrategia restrictiva: objetivo de 7 a 9 g/dL de Hemoglobina
Mayor supervivencia a 6 semanasMenor incidencia de sangrado posteriorMenos efectos adversosMenor cantidad de hemoderivados utilizados
TRANSFUSIONES
N Engl J Med. 2013;368:11-21
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Sangrado masivoVasculopatía periféricaCardiopatía isquémica
CONTRAINDICACIONES DE ESTRATEGIA RESTRICTIVA
N Engl J Med. 2013;368:11-21
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Corregir INR en pacientes con anticoagulantes No se recomienda postergar tratamiento endoscópico a
menos que el INR sea mayor a 2.5No se recomienda corrección de INR en pacientes con
hepatopatíaSe recomiendan plaquetas de 50,000 en pacientes sin
disfunción plaquetaria y 100,000 en pacientes con disfunción plaquetaria
CORRECCIÓN DE COAGULOPATÍA
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Endoscopia temprana (primeras 24 horas de admisión) Menor mortalidad y necesidad de tratamiento quirúrgico Menor requerimiento transfusional Disminución de estancia intrahospitalaria
La endoscopia urgente (primeras 6-8 horas) se recomienda en hemorragia variceal
ENDOSCOPIA
Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013
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Hallazgo Riesgo de sangrado recurrente sin endoscopia
Sangrado arterial activo Casi 100%
Vaso visible no sangrante 50%
Coágulo adherido sin evidencia de sangrado
8-35%
Ulcera exudativa (sin sangrado) 10-27%
Úlcera con base limpia Menor al 3%
SIN TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
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Reduce la taza de hallazgos de alto riesgo en endoscopia y necesidad de tratamiento endoscópico
El uso de metoclopramida o eritromicina redice la necesidad de repetir endoscopia para determinar sitio y causa de sangrado
TERAPIA ANTISECRETORA PREVIA A ENDOSCOPIA
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
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Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Asociación Española Gastroenterología 2011
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FORREST IA: SANGRADO PULSÁTIL
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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FORREST IB: SANGRADO EN CAPA
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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FORREST IIA: VASO VISIBLE
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
![Page 26: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/26.jpg)
FORREST IIB: COAGULO ADHERIDO
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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FORREST IIC: MACULA PLANA
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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FORREST III: FONDO LIMPIO
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
![Page 29: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/29.jpg)
Alto riesgo: Forrest IA, IB, IIA, IIIB
Bajo riesgo: IIC y III Menor de 10% de recurrencia
RIESGO DE SANGRADO
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
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InyecciónCauterioTerapia mecánica
MODALIDADES DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
![Page 31: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/31.jpg)
Mecanismo primario de acción: efecto volumenAgentes con efectos farmacológicos secundarios:
Esclerosantes (Etanol, etanolamina): lesión directa y trombosis
Vasoconstrictores: epinefrina Otros agentes: trombina, fibrina y cianoacrilato Sello primario en sitio de sangrado
INYECCIÓN
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
![Page 32: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/32.jpg)
Taponamiento local y calor para coagular vasos sanguíneos
Plasma argón, electrocauterio
CAUTERIZACIÓN
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
![Page 33: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/33.jpg)
Dispositivos que causan taponamiento local de sitio de sangrado
ClipsLigadura por medio de bandasComúnmente utilizados en sangrado variceal
TERAPIA MECÁNICA
GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38
![Page 34: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/34.jpg)
Recomendado en pacientes con alto riesgo de resangrado
Mismos resultados que en tratamiento 3 días con infusión de IBP
Beneficio en pacientes con hallazgos de alto riesgo tratados con inyección/cauterización
SECOND LOOK
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)
![Page 35: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/35.jpg)
Preferida en pacientes en quienes ha fallado el tratamiento endoscópico, y no se consideran aptos para tratamiento quirúrgico
EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)
![Page 36: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/36.jpg)
Supresión de ácido con inhibidores de bomba de protones
Inhibir secreción gástrica y elevar al pH intragástrico arriba de 6: Promueve formación de coágulos Inhibe la fibrinolisis Favorece la agregación plaquetaria Reducción de mortalidad y riesgo de resangrado
MANEJO FARMACOLÓGICO HDA NO VARICEAL
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)
![Page 37: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/37.jpg)
Lesiones de alto riesgo: Omeprazol 80 mg IV en bolo, posterior infusión a 8 mg/hr por 72 horas, y ayuno del paciente Reduce mortalidad y
resangrado Posterior tratamiento vía
oral a dosis estándar Mínimo 4 semanas úlcera
duodenal y 8 úlcera gástrica
ESQUEMA
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)
![Page 38: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/38.jpg)
Lesiones de bajo riesgo: Considerar prueba para H. Pylori y tratamiento como externo
ESQUEMA
Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)
![Page 39: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Asociación Española Gastroenterología 2011
![Page 40: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/40.jpg)
Diagnóstico y tratamiento de infección por H. PyloriGastroprotección en pacientes que lo requieren
PREVENCIÓN SECUNDARIA HDA NO VARICEAL
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Asociación Española Gastroenterología 2011
![Page 41: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/41.jpg)
. Gut. 1996 Mar;38(3):316-21
![Page 42: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/42.jpg)
Gut 1999;44:331–335
![Page 43: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/43.jpg)
Mañana sangrado variceal
![Page 44: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/44.jpg)
La hipertensión portal es la
complicación principal de la cirrosis hepática
Gradiente entre presión
portal y presión de vena cava
inferior superior a 5
mmHg
Hipertensión portal
significativa: arriba de 10
mmHg
La hemorragia
variceal ocurre
cuando este gradiente
supera los 12 mmHg
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL
International Journal of Hepatology, 2013
![Page 45: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/45.jpg)
La hipertensión portal lleva a la formación de colaterales portosistémicas
FISIOPATOLOGÍA
• Cirrosis
Arquitectura distorcionada
• Circulación hiperdinámica
Desbalance entre
vasoconstricción y vasodilatación
• Aumento de índice cardiaco
• Retención de sodio y agua
Mecanismos contrarregulador
es
• Aumento de flujo sanguíneo portal
• Resistencia al flujo sanguíneo portal
Hipertensión portal
WGO, 2007
![Page 46: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/46.jpg)
Incremento presión portal
Várices pequeñas
Aumento circulación hiperdinámi
ca
Mayor flujo en várices
Aumento de tensión en
pared variceal
hemorragia
FISIOPATOLOGÍA
WGO, 2007
![Page 47: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/48.jpg)
30 a 40% de los pacientes con
cirrosis compensada tienen várices
esofágicas
60% de los pacientes con
cirrosis descompensa
da
30% de los pacientes
presentarán hemorragia variceal
en el curso de la enfermedad
Mortalidad del 20% 6 semanas
posteriores a episodio inicial
Menor al 10% en pacientes
Child A
80% en pacientes
Child C
GENERALIDADES
International Journal of Hepatology, 2013
![Page 49: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/49.jpg)
Recomendado en todo paciente con cirrosis para poder otorgar terapia profiláctica
Endoscopia tubo digestivo alto Várices pequeñas: cada 2 a 3 años Cirrosis descomensada: anual
TAMIZAJE
J Hepatol. 2010;53(4):762.
![Page 50: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/50.jpg)
F1 F2 F3
UpToDate 2014
![Page 51: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/51.jpg)
PUNTOS ROJOS
UpToDate 2014
![Page 52: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/52.jpg)
Recomendada: Pacientes con cirrosis Child B, Child C Várices F2 o F3 Signos rojos en endoscopia
Estrategias Ligadura endoscópica Beta bloqueadores
PROFILAXIS PRIMARIA
J Hepatol. 2010;53(4):762.
![Page 53: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/53.jpg)
No se recomiendan beta bloqueadoresEndoscopia cada 3 años
CIRRÓTICOS SIN VARICES
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
![Page 54: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/54.jpg)
Con criterios de riesgo aumentado de sangrado: beta bloqueadores Child B/C Puntos rojos
Endoscopia en 2 años, a menos que presenten descompensación hepática
CIRRÓTICOS CON VARICES F1 QUE NO HAN SANGRADO
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
![Page 55: Hemorragia digestiva alta](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062705/556eacf2d8b42afe778b50f6/html5/thumbnails/55.jpg)
Alto riesgo de sangrado: Ligadura endoscópica o beta bloqueadores Repetir cada 1-2 semanas hasta obliteración Posterior 1 a 3 meses Posterior cada 6 a 12 meses
Pacientes Child A sin signos rojo: Beta bloqueadores no selectivos Considerar ligadura en quienes no los toleren
CIRRÓTICOS CON VÁRICES F2 F3 QUE NO HAN SANGRADO
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Esquema Dosis Meta Duración Seguimiento
Propranolol Inicial 20mg cada 12 hrs
Incrementar hasta la máxima tolerancia o frecuencia cardiaca de 55 lpm
Indefinido Frecuencia cardiaca en cada consulta
Nadolol Inicial 40 mg cada 24 hrs
Misma que propranolol
Indefinido Frecuencia cardiaca en cada consulta
Ligadura endoscópica
Cada 2 a 4 semanas
Obliteración variceal
Hasta lograr obliteración variceal
Seguimiento de 1 a 3 meses, posterior 6 a 12 meses
PROFILAXIS PRIMARIA
N Eng J Med 362;9, 2010
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Medicine. 2012;11(11):634-43
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Inicialmente: estabilización hemodinámicaHemoglobina aproximadamente en 8 g/dL
Niveles mayores: resangrado y mayor mortalidadProtección de vía aérea
Encefalopatía hepática
EPISODIO AGUDO DE HEMORRAGIA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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No hay indicación de transfusión de plasma fresco congelado para corrección de coagulopatía
El factor VIIa tampoco tiene indicaciónConsiderar transfusión plaquetaria en
trombocitopenia <30,000
EPISODIO AGUDO DE HEMORRAGIA
Annals of Intensive Care 2012, 2:46
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Las infecciones bacterianas complican 42% de los casos de HTDA variceal PBE ITU neumonía
Profilaxis antimicrobiana Norfloxacino 400 mg cada 12 hrs por 7 días Child B o C: Ceftriaxona 1 gr cada 24 hrs por 7 días
Disminuye complicaciones infecciosasDisminuye riesgo de resangrado
EPISODIO AGUDO DE HEMORRAGIA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Endoscopia lo antes posible Inicio de fármacos vasoactivos lo antes posible
TRATAMIENTO COMBINADO
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768
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Vasoconstricción esplácnicaDisminución del flujo venoso portal y presión portalEfectos secundarios:
Isquemia cardiaca y periférica Arritmias Hipertensión Isquemia intestinal
Infusión IV 0.2-0.4 UI/minuto, dosis máxima 0.8 UI/minuto
Acompañar con nitroglicerina IV a 40 mcg/min, como máximo 400 mcg/minuto TAS >90 mmHg
VASOPRESINA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Análogo sintético de somatostatinaMayor actividad biológica y menos efectos
secundariosAsociada a menor mortaliddBolo inicial: 2 mg IV cada 4 hrsTitular a 1 mg IV cada 4 hrs al controlar hemorragia
TERLIPRESINA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Vasoconstricción esplácnica por inhibición de péptidos vasodilatadores (glucagon)
Octreotide: bolo inicial 50 mcg, posterior infusión de 50 mcg/hr
Desarrolla taquifilaxis en infusión contínua
ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Iniciar al término de tratamiento vasoactivoAl usarse en agudo: hipertensión portal de rebote y
resangrado
BETA BLOQUEADORES
Annals of Intensive Care 2012, 2:46
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A realizarse en las primeras 12 horas posterior a admisión
Ligadura variceal método de tratamiento endoscópico de elección
Posterior a tratamiento endoscópico, utilizar farmacológico por 5 días
ENDOSCOPIA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Escleroterapia controla del 62 al 100% de los pacientes
Escleroterapia: 24% sangrado persistenteLigadura: 3% sangrado persistente
ENDOSCOPIA
Portal Hypertension V: Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop, Fifth Edition
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Cirugía de derivación portosistémicaDerivación transyugular intrahepática portosistémicaPacientes con gradiente mayor a 20Fallo en tratamiento endoscópico y farmacológico
TERAPIAS DE RESCATE
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Control inmediato de hemorragia en 80% de los pacientes
Complicaciones Aspiración Necrosis/perforación esofágica
Restringida a pacientes con sangrado incontrolable
Se recomienda protección de vía aérea
“Puente” hasta tratamiento definitivo
Máximo 24 hrs
SONDA DE SENGSTAKEN BLAKEMORE
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Varices%20esofagicas.PDF
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Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Varices%20esofagicas.PDF
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120 hrs para controlarlaMuerteHematemesis o aspiración de SNG de más de 100 mL
de sangre fresca >2h posterior al inicio de tratamiento
Descenso 3g Hb (o 9% hematocrito)
FALLO AL CONTROL DE HEMORRAGIA
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768
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Gradiente venoso hepático mayor a 20 mmHgChild Pugh C o MELD mayor a 18Fallo al control de sangrado
PREDICTORES DE MORTALIDAD
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768
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Riesgo de resangrado en pacientes sin tratamiento: 60% 33% de mortalidad a 1-2 años
Pacientes que se realizó cirugía o TIPS no requieren más medidas preventivas Referir a centro de transplante si son candidatos (Child
menor a 7)B-bloqueadores no selectivos previenen resangrado
del 42-43%
PROFILAXIS SECUNDARIA
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007
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Cualquier episodio de resangradoTransfusión sanguíneaDescenso de 3gr de hemoglobinaMuerte en las siguientes 6 semanas posterior a
sangrado
FALLO DE PROFILAXIS SECUNDARIA
Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768
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Presentes del 5 a 44% Tipo 1: Curvatura menorTipo 2: fúndicasTratamiento:
Cianoacrilato TIPS
VÁRICES GÁSTRICAS
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"Nada está perdido si se tiene por fin el valor de proclamar que todo está perdido y que hay que empezar de nuevo.“Julio Cortázar