5.1 SIMPOSIO SATLITE: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

Tratamiento farmacolgico: Qu dosis de IBP? Hasta cuando i.v, desde cundo oral? Cunto tiempo? Qu aaden realmente al tratamiento endoscpico?

Dr. Enrique Medina Chulia

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

El tratamiento erradicador y las terapias preventivas de gastroproteccin han disminuido la incidencia de hemorragia por ulcera pptica, aunque hoy en da la patologa ulcerosa sigue siendo la principal causa de hemorragia digestiva alta no varicosa, siendo mas frecuente la ulcera gstrica que la duodenal.

La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia en nuestro medio de cerca de 100 casos por cada 100000 habitantes y sigue siendo un proceso con alta morbilidad y coste sanitario ya que afecta sobre todo a pacientes mayores con comorbilidades asociadas.

Los estudios realizados demuestran que el nico tratamiento mdico que ha demostrado eficacia en la hemorragia digestiva no varicosa son los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) sin que ninguno de ellos haya demostrado su superioridad.

Tanto su uso oral como intravenoso disminuye la estancia media hospitalaria y las tasas de resangrado as como la necesidad transfusional en los que adems han recibido tratamiento endoscpico.

La dosis y la forma de administracin (dosis estandar en bolo, o altas en bomba de perfusin) estar condicionada por el tipo de lesin endoscpica (riesgo de resangrado) as como el estado hemodinmico del paciente. La administracin de dosis altas en bomba de perfusin (omeprazol 80 mgr en bolo seguido de perfusin continua a 8 mgr/h) est recomendada para el grupo de pacientes con lesiones endoscpicas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible y coagulo adherido). La relativa eficacia de los IBPs puede ser debida a su mayor facilidad de mantener un Ph intragstrico por encima de 6, lo que disminuye la influencia del acido y la pepsina, favoreciendo la formacin del coagulo. A partir de un Ph de 6.4 la desagregacin se reduce de forma considerable (al 16%) y a partir de 6.7 se favorece una coagulacin normal.

Ante una hemorragia digestiva alta sin estigmas de hipertensin portal se recomienda la administracin de IBPs a dosis altas en el paciente que se encuentra o ha presentado inestabilidad hemodinmica sin diferir la endoscopia en lo posible. Esta pauta disminuye los estigmas de sangrado y la necesidad de tratamiento endoscpico, que llega a necesitarse en la mayora de las series y en nuestra casustica en cerca de un 30% de los casos.

Tras el diagnostico endoscpico y el correspondiente tratamiento hemosttico se aconseja mantener la perfusin hasta 72 horas o pasar a tratamiento estandar en funcin del tipo de lesin endoscpica y del estado clnico del paciente.

La duracin del tratamiento con IBPs va oral depender de la etiologa de lesin, la localizacin y el tamao de la misma.

En caso de determinacin positiva de Helicobacter Pylori (HP),el tratamiento erradicador puede ser realizado en un segundo tiempo pero lo ideal es introducirlo lo antes posible para favorecer la cicatrizacin. Es importante no olvidar la tasa de falsos negativos asociados con la hemorragia digestiva alta, por ello es fundamental una vez finalizado el tratamiento determinar la presencia de HP.

En la actualidad existe un incremento de la hemorragia digestiva asociada a la toma de anticoagulantes y antiagregantes, siendo generalmente ms severas y afectando a un grupo de enfermos con mayor morbilidad. El manejo de estos pacientes ser realizar de forma individualizada en funcin del riesgo del sangrado, frente al tromboembolgeno de su patologa de base.

Por tanto, actualmente el tratamiento combinado mdico y endoscpico han mejorado significativamente la evolucin de la hemorragia digestiva alta no asociada a hipertensin portal, disminuyendo la recidiva hemorrgica, la necesidad transfusional as como la necesidad de ciruga, con una disminucin del coste sanitario.

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Breve CV:

Licenciado en medicina en 1975.

Doctor cum laude.

Jefe de Servicio de Patologa Digestiva por oposicin del Consorcio Hospital General y Universitario de Valencia desde 1990.

Profesos asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Valencia.

Presidente de la Sociedad Valenciana de Patologa Digestiva.

Autor de libros,capitulos de libros y mas de 100 publicaciones entre articulos en revistas nacionales e internacionales asi como de comunicaciones a congresos.

Ponente en congresos y jornadas asi como Coordinador de cursos de la Especialidad.