HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SEGUNDO CURSO DE CIRUGIA GENERAL, DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL...
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SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez. H.E.C.A.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DRA. IRENE DE FRANCESCO
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SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.
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CURSO CIRUGIA HECAJULIO 2015
PATOLOGIA GASTRICADRA. IRENE DE
FRANCESCO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Hemorragia que se origina en algn punto del tubo digestivo entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.
Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari
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URGENCIA GRAVE ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA Incidencia30-100 por cada 100.000 hab. Mortalidad 4-8%
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MULTIDISCIPLINARIO
MEDICO DE GUARDIAMEDICO TERAPISTA
GASTROENTEROLOGOCIRUJANO
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Formas de Presentacin
Hematemesis
Melena
Hematoquesia
Rectorragia
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Manejo Inicial
Evaluacin del ESTADO HEMODINAMICO
MONITOREOFC-TA-TILTEST
Confirmacin de la HDA SNG
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
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Anamnesis
Forma de presentacin Tiempo de evolucin Sntomas acompaantes Ingesta de txicos y medicacin AINES-
ALCOHOL- anticoagulantes orales Antecedente de hepatopata y patologas
asociadas (cardiopata isqumica)
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Examen Fsico
Valoracin hemodinmica Coloracin cutaneomucosa Estigmas de enfermedad heptica Tacto rectal
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Estudios Complementarios
Analtica inicial Rx Trax Pruebas cruzadas para tipificacin
sangunea
VEDA Gold estndarDIAGNOSTICA PRONOSTICA Y
TERAPEUTICA
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sospecha de HDA
Confirmacin SNGDiagnostico alternativo
2 catteres perifricos gruesosAnaltica
IBP
hemodinmicamente estable
VEDA antes de las 24 hs
Reanimacin
estabilizacin
UTI VEDA urgencia
No
Si
Si
No
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VEDA12-24 hs
ESTADO HEMODINAMICO
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DIAGNOSTICO etiolgico ULCERA PEPTICA50% Mallory Weis Gastropata erosiva Esofagitis erosiva Neoplasias 1-2% Angiodisplasias y malformaciones
vasculares
NO VARICEAL
30% de ptes con cirrosis 40% mortalidad Recidiva del 40% en 6 sem
VARICEAL
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CLASIFICACIN DE FORREST
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Ia
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Ib
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IIa
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IIb
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IIc
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III
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PRONOSTICO estigmas endoscpicos de sangrado y % de recidiva
EESR
Ia Ib Sangrado a chorro o babeo
IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coagulo rojizo IIc Manchas o cogulos
negros planos
III Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)
Recidiva %
67-95
22-55
15-30 4-7
< 5
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PRONOSTICO Factores de mal pronstico
edad avanzada comorbilidad grave shock hipovolmico la enfermedad ulcerosa tiene mayor riesgo de resangrado lcera pared posterior duodenal y curvatura menor gstrica lceras mayores a 1cm Forrets Ia Ib IIa
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TRATAMIENTO Reanimacin inicial EndoscpicoVEDA Mdico farmacolgico Quirrgico Angiografa
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Endoscpico
Entre 12-24 hs pte hemodinmicamenteestable
Sensibilidad y especificidad del 95% Hemosttica en el 80- 85% de los casos 20% sern pacientes con alto porcentaje de
recidiva second look
Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari
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Terapia de infusin ADRENALINA-etanol-polidocanol-etanolamina
Terapia trmica argn- laser
hemostasia 98%
Terapia mecnica ligadura endoscpicaHDA variceal
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Second look
Estigmas endoscpicos de resangrado
Forrest Ia Ib IIa
Procedimiento con resultados insatisfactorios
Disminuye complicaciones y necesidad de ciruga
No aumenta la mortalidad con respecto a la ciruga
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Mdico IBP OMEPRAZOL
No son efectivas para detener la hemorragia Infusin en bolo 80mg y luego dosis de
mantenimiento continua durante las primeras 72hs
Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad
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Ciruga
Indicaciones
Inestabilidad hemodinmica Resangrado luego de 2 procedimientos
endoscpicos
Requerimiento de transfusin de 6 o ms UGR en 24 hs
Mortalidad de 10-12%
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Procedimientos quirrgicos
Gastrectoma subtotal con vagotoma troncular o selectiva
Sutura hemosttica de la lcera + vagotoma + drenaje gstrico
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HDA confirmada por VEDA
VEDAEficaz?
IBP va oral Prevencin de la
recidiva
IBP por 72 hsRecidiva?
VEDAEficaz ?
Lesin de alto riesgo
Ia Ib 2a
Dieta IBP va oralAlta precoz
Ciruga Embolizacion
arterial
No
No
No
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ULCERAS PEPTICAS
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Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41. Estomago y duodeno
Perdida de sustancia limitada, de curso crnico, que puede comprometer todas las tnicas del
rgano y cuya evolucin se caracteriza por alternar perodos de actividad y remisin
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Epidemiologia
Ms frecuentes en DUODENO5:1Prevalencia del 10% en poblacin adulta
Ulceras duodenales adultos jvenes 35-55 aos
Ulceras gstricas adultos mayores 55-70 aos
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LocalizacinDuodenales Mas frecuentes en cara
posterior del bulbo duodenal
GstricasCALSIFICACION DE JOHONSON
GRADO Icurvatura menor 50-60%
GRADO IIgstrica y duodenal 20%
GRADO IIIprepilrica 20% GRADO IVfondo gstrico o
alta de la curvatura menor 10%
GRADO VSecundaria al uso prolongado de AINEs.
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EtiologaMultifactorialInfeccin por Helicobacter pilory
AINES
Idioptica 10%
Otras: lceras por estrs
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Factores de riesgo
AINES
TABAQUISMO
ALCOHOL
DIETA
FACTORES PSICOLOGICOS
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Fisiopatologa
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Patogenia
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Presentacin Clnica
No complicada
Complicada
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Manejo ambulatorio Gastroenterologa Diagnostico de certeza
Gold estandarToma de biopsias
Ulceras gstricas
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Tratamiento
Dieta frecuente de poco volumen Hbitos tabaco-alcohol-caf
Frmacos inhibidores de secrecin acida IBP TTO de Helicobacter Pilory TTO quirrgico
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Manejo de complicaciones
HEMORRAGIA
PERFORACION
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75% corresponde a lcera duodenal menos del 4% se perfora
Ms frecuente en hombres 2:1 Incidencia IBP
Cara anterior bulbo duodenalantropilricas
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Perforacin aguda
Peritonitis
Abdomen en tabla
ShockRespiracin superficial
Perforacin subaguda
ULCERA PENETRADA a
rganos vecinospncreas
TTO QUIRURGICO DE URGENCIA
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Estudios complementarios Laboratorio Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO
Rx de abdomen de pie
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Manejo inicial
Manejo hemodinmico SNG IBP ATB Tto del dolor CIRUGIA
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Sutura de la ulcera Toma de biopsia
Epiploplastia
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CANCER GASTRICO
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Epidemiologia
Enfermedad tumoral mas frecuente de este organo
Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo digestivo
Mas frecuente varn relacin 2:1 Mayor incidencia 50-60 anos Alta incidencia en japon 95% ADENOCARCINOMA
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EtiologiaMULTIFACTORIAL alto consumo de sal y nitratos Dficit de vitaminas A y C Alimentos ahumados
Factores nutricionales
anemia perniciosa Grupo sanguneo A Antecedentes familiares de ca gstrico
Factores genticos
Gastritis crnica atrfica Plipos adenomatosos Gastritis hipertrfica de Mntrier
Lesiones precursoras
Tabaco
Infeccin por Helicobacter Pylori
Ciruga gstrica previa
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Presentacin Clnica
Dispepsia Dolor clico difuso anemia Vmitos Perdida de peso
Ca gstrico temprano(mucosa y
submucosa)
Perdida de peso marcada HDA Sme pilrico Tumor palpable ascitis
Ca gstrico avanzado(hasta la
muscular propia)
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Metodologia de estudio En el 60% de los casos el
diagnostico es tardo
Laboratorio ANEMIA VEDA especificidad del 90%
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VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA
100% DIAGNOSTICO
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Estadificacion TAC
toraxabdomen pelvis
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Ecoendoscopia
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Laparoscopia 15-30% CARCINOMATOSIS PERITONEAL
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Tratamiento QuirurgicoCURATIVO RESECCION DEL TUMOR +
LINFADENECTOMIA menos del 30%
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El tto oncolgico no arroja resultados sobre la sobrevida global
PALIATIVO HEMORRAGIAOBSTRUCCION
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Sobrevida global a los 5 anos
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CUERPOS EXTRAOS
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objetos
Ninos- presos
75% progresan25% ENDOSCOPIA
PiloroValvula ileocecal
Canal anal
>6cm CIRUGIA
bezoares
Fitobezoarestricobezoares
Patologa histrica
ObstruccinInapetencia-perdida de
peso
ENDOSCOPICOCIRUGIA
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Preguntas?????
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Muchas Gracias!!!!