Hemorragia digestiva internado_rot_2008

CONTENIDO

““HEMORRAGIA DIGESTIVA”HEMORRAGIA DIGESTIVA”

COMPETENCIAS

•Categorización del estado hemodinámico

•Manejo clínico de cada caso

•Aplicación de algoritmo de estudios complementarios

•Indicación y aplicación de conductas terapéuticas correspondientes adecuadas a cada caso

Dra. Roux Graciela M.M.

Instructora Internado Rotatorio – Área Cirugía

1.- DEFINICION

HEMORRAGIA DIGESTIVA-Toda aquella perdida de sangre procedente del aparato digestivo.

- Es la perdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo.

Clasificación según “Angulo de Treitz”

Mas frecuente en varones y ancianos

- HDA

- HDB

2.- FORMAS DE PRESENTACION

a) Hematemesis- Vómitos de sangre fresa o restos hemáticos digeridos (“borra de café”) HDA- Diagnóstico diferencial: Hemoptisis o sangre deglutida ORL

b) Melena- Heces negras, brillantes, pastosas y malolientes HDA o HDB tránsito lento- Diagnóstico diferencial: Toma de Fe, morcilla, compuestos con bismuto.

c) Hematoquecia- Heces sanguinolentas (M F mezclada con sangre) HDA o HDB de tránsito rápido (> 1litro < 1 hora)

d) Rectorragia- Sangre roja por el ano (HDB)

e) Anemia microcítica hipocroma (HD crónica)

f) Síntomas de hipovolemia sin signos externos de sangrado

3.- FISIOPATOLOGIA

• Enfermedad ulcero péptica (causa más frecuente HDA)• Gastri t is erosiva, esofagit is y duodenit isFactores predisponentes: Alcohol, AINES y salicilatos• Varices esofágicas y gástr icasSecundarias a hipertensión portal (hepatopatía)Alta mortalidad y probabilidad de resangrado• Síndrome Mallory-WeisHemorragia por desgarros en mucosa de región cardioesofágicaClínica: náuseas, vómitos de repetición seguida de hematemesis, sangre fresca• OtrasUlcus de stressMalformaciones arteriovenosasEnfermedad malignaFístula aortoentéricaSangrados de nariz, oído...

3.1. Fisiopatología HDA

3.- FISIOPATOLOGIA

3.2. Fisiopatología HDB

• Hemorroides (etiología más frecuente de HDB)• Divert iculosis (ancianos)• Angiodisplasias o malformaciones arteriovenosasCausa más frecuente de HDB ocultaGeneralmente colon derecho en ancianosPredisponen: HTA y estenosis aórtica• Pólipos adenomatosos y enfermedades malignas• OtrosEnfermedad inflamatoria intestinalGEA infecciosoDivertículo Meckel

- Descartar primero causas de HDA- En general, la HDB no cursa con sangrado importante,excepto en la diverticulosis

4.1. Valoración y/o categorización.

4.2. Estabilización hemodinámica

4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología

4.4. Tratamiento

4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS

4.1. Valoración y/o categorización.


- Prioritario: Control de parámetros vitales objet ivos .CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Perdidas Sanguíneas Hasta 750 ml. 750 – 1500 ml. 1500 – 2000 ml. 2000 ml. o mas

% de volumen perdido Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% 40% o mas

Frecuencia cardiaca < 100/min. 100 – 120/min. >120/min. >140/min.

Tensión Arterial Normal (130/85)TAS>100

Normal TAS>100

BajaTAS<100

Muy baja o inapreciable TAS<80

Frecuencia respiratoria

14-20 x min. 20-30 x min. 30-40 x min. > 35 x min.

Diuresis ml/h 30 o mas 20 - 30 5 - 15 0 – 5

Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o Estuporoso

Relleno Capilar Normal Retrasado > 2seg. Retrasado > 2seg. Retrasado o Indetectable

Reposición de Volumen

Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre Cristaloides + Sangre


•Venopuntura o canalización de dos vías venosas.

• Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor

• Reposición de volumen con:

- cristaloides: Solución Salina o Ringer

- coloides artificiales: TAS < 100 (haemacell – plasma)

- sangre: Urgente: Isogrupo / 0 (-)

No Urgente: Hcto < 25% o 7gr. Hbg. Pasar pasta de G R

Hcto 25 – 30% o 9gr. Hbg. Considerar

Hcto > 30% o 10gr. Hbg. No transfundir

•Colocación de sonda nasogástrica

•Colocación de sonda vesical

•Control de signos vitales cada 15 minutos

4.2. Estabilización hemodinámica



1. Historia clínica (AP, historia actual)Recoger ingesta AINES y anticoagulantes2. Exploración física• Signos de estabilidad hemodinámica (TA, FC, FR, nivel de conciencia, diuresis)• Signos de hepatopatía o coagulopatía• Palpación abdominal• Tacto rectal• Sonda nasogástrica (incluso con varices GE)- Lavados y aspiración por SNG- Localización:• Sangre: HDA activa• “Borra de café”: HDA (inactividad ¿?)• Limpio: No descarta sangrado duodenal- Eliminar restos de sangrado, facilitando endoscopia posterior



3. Pruebas complementariasa) Hemograma, coagulograma, iones, urea, creat., CPK, perfil hepáticob) Rx torax y ABD / ECGc) Endoscopia

d) Arteriografía- Endoscopia negativa- Sangrado mínimo 0,5 ml/mine) Laparotomía- Hemorragia masiva que no consigue hemostasia tras endoscopia yarteriografía

• Urgente- Sangrado activo o VGE- Hemorragia severa (TAS<100 o FC>100-120• Posponer 24h.• Contraindicaciones- Negativa paciente- Intervención qx < 15 días- Angina inestable o IAM en último mes


Factores Pronóstico

*Factores clínicos de mal pronóstico(mayor mortalidad y recidiva)• Edad > 60 años• Shock hipovolémico (inestabilidad hemodinámica)• Recidiva hemorrágica (hemorragia intrahospitalaria)• Enfermedad asociada grave (IF cardiaca, IF hepática, IFR)

*Factores endoscópicos (riesgo de resangrado)


4.4. Tratamiento

1. Indicaciones generales: Interacción, Reposo en cama, cabecero 45º, dieta absoluta, sueroterapia, control de parametros vitales y deposiciones, balance hídrico, SNG,...

2. Medicamentos: * Omeprazol• 80 mgr. (2 viales) en 200cc SSF – 30 min (bolo)• 120 mgr (3viales) en 300cc SSF – pasar primeras 12h. 10 mgr/h• 80 mgr. (2 viales) en 200 cc / 12 h. – máximo 5 días * Ranitidina (6 ampollas) en 500cc SSF – pasar en 24 hs.

3. Endoscopia Urgente: Sangrado activo o varicesHemorragia severa (TAS < 100 o FC > 120)

Perfusióncontinua


4.4. Tratamiento

4. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones:• Hemorragia masiva > 5 Sachet de sangre en 24h.• Hemorragia persistente• Hemorragia recidivante durante ingreso• Perforación y/o obstrucción

5. Angiografía (infusión vasopresiva / embolización). Indicación:• Fracaso endoscópico y riesgo quirúrgico

6. Eritromicina (3 mgr/Kg iv durante 30 min --- 30’-90’ antes de endoscopia)• Promueve vaciado gástrico ( incrementa motilidad), mejora visibilidad, acortatiempo de endoscopia y reduce la necesidad de 2ª endoscopia 24h.-48h.• Considerar en hemorragia severa

5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas

1. Medidas generales. Estabilización hemodinámica- SNG y lavados. Las varices no lo contraindican- Transfusión de cantidad excesiva puede aumentar HTP y favorecerrecidina hemorrágica2. Tratamiento farmacológico

a) Somatostanina (Somatión® , vial 0,25 y 3mgr.)• Bolo 0,25 mg --- 3 min1 amp. 3 mgr en 18cc. de s.salino --- pasar 1cc (0,3mgr)• Perfusión continua3 mgr en 500cc SSF/12h. --- de 3 a 5 días

Disminución del flujo sanguíneo portal y colateral, VC esplácmica.- No mezclar con hemoderivados (inactivación) ni con glucosado(precipitación)- Tan efectivo como esclerosis endoscópica en prevención de recidivahemorrágica precoz• Recidiva en primera horas• Mortalidad primer episodio ---- 35%


2. Tratamiento farmacológico (cont.)b) Omeprazolc) Corrección hipoprotombinemia:• VITK (Konakion® 1amp=10mgr.) 1 amp. / iv al día• Plasma fresco (240ml cada U.) 1U/6h. Hasta cese de hemorragia (max.4 U.)d) Trombopenia (indicado si < 50.000 plaquetas)• 1 unidad plaquetaria aumenta el recuento 10.000/ml• Objetivo: alcanza 100.000/ml

3. Tratamiento endoscópicoEsclerosis o ligadura endoscópica• Lo antes posible, en primeras 12h. de ingreso

4. Taponamiento• Balón Sengstaken Blakemore (esofágico)• Balón Linton-Nachals (gástrico)


5. Cirugía Urgente o TIPS (Shunt partosistémico intrahepático transyugular)• Indicado en fracaso tratamiento médico y endoscópio

6. Profi laxis complicaciones PBE• Ceftriaxona 1gr/24h

Encefalopatía hepática• Paramocidina (Humatin®) ½ frasco (15cc.)/6h. VO o por SNG• Lactolosa (Duphalac®) 2 sobres o 2 cucharadas/8h. VO o SNG hasta 2-3

deposiciones al día• Lactulosa enema 200gr. en 700ml de agua / 8-12h.

- Indicado en encefalopatía grado IV o ileo.• Aminoácidos ramificados (F080®)

- Indicado en encefalopatía grado IV.- En 24h adminstrar 1.000cc. de F080® + 1.000cc. de glucosado +

500cc. SSF + ClK

6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS

• Hemorroides• Fisura anal• Divertículos• Ell• Neoplasia• Malformacionesarteriovenosas

Formas de presentación (hematoquecia o melenas)- Aguda 10%-20% (en un 80% cede espontáneamente)- Crónica

• Rectorragia. Escasa cantidad e intermitente• Anemina ferropénica (sangre oculta en heces +)

Adolescentes y jóvenes adultos

Etiología según edad

< 60 años > 60 años

• Diverticulo Meckel• Ell• Pólipos y poliposís

• Divertículos• Angiodisplasia• Colitis isquémica• Neoplasia colónica• Pólipos

6.1. Valoración y estabilización hemodinámica


6.3. Tratamiento de urgencia / ingreso



6.1. Valoración y estabilización hemodinámica

1. Categorizar la situación clínica del paciente:Hipovolemia Grado I, II, II, IV y proceder de igual manera que en las HDA

*en la mayoría de los casos HDB se autolimita sola


1. Confirmar HDB: SNG (aspirado gástrico claro y sin bilis)

2. Exploración física y anámnesis• Exploración abdominal• Inspección anal• Tacto rectal

3. Pruebas complementarias generales• LABORATORIO: hemograma, iones, urea, creatinina, glucosa, coagulación, grupo sanguíneo y factor• ECG (descartar cardiopatía isquémica)• Rx tórax y abdomen (perforación, obstrucción,…)

6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología


4. Otras pruebas complementarias

• COLONOSCOPIA urgente no se solicita- Excepto:

• Sangrado que no cede• Recidiva hemorrágica en las primeras 48h.

- Coagulación lesiones sangrantes

• ARTERIOGRAFÍA- Indicado:

• Hemorragia masiva y endoscopia no posible por inestabilidad• Hemorragia persistente y/o recurrente y endoscopia no diagnóstica- Infusión vasopresina o embolización selectiva

• LAPAROTOMÍA- Indicado:

• Hemorragia masiva, persistente o recurrente con colonoscopia y arteriografía no eficaces

6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología

7.- CONCLUSION HDA Y HDB

Conductas a seguirHistoria Clínica AnamnesisExamen Físico Categorización (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria,

sensorio, diuresis)

Clase I Leve - Clase II Moderada – Clase II I Grave Clase IV Crit ica

Internacion: No/SIVenopuntura con cristaloides/coloides/sangreColocación de sonda nasogástrica Colocación de sonda vesical Control de signos vitales cada 15 minutosExtracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor

7.- CONCLUSION HDA Y HDB

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