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HEMORRAGIA EN
CIRUGIA CARDIACA DR. GUILLERMO CAREAGA REYNA.
CIRUJANO CARDIOTORACICO
DIRECTOR GENERAL, UMAE, HOSPITAL GENERAL “DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”, CMN “LA RAZA”,
IMSS.
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
En la coagulación participan tres elementos mayores:
Endotelio vascular
Factores de coagulación (recordar que excepto el
factor VIII, los factores de coagulación se producen en
el hígado)
Plaquetas.
García-Carro J, Juffé-Stein A. Cap 15 en: Riesgo y
complicaciones en cirugía cardiaca. 2004, pp.139-157
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
En cirugía cardiaca se requiere el uso
de anticoagulantes sistémicos:
Heparina: 9000 ui/m2 o 500 ui/kg
Es necesario mantener el TCA a
400seg durante la DCP
El efecto de la heparina se revierte
con protamina al terminar la DCP
Plicner D, et al. Thromb Res (2015),
http://dx.doi.org/101016/j.thromres.2015.04.037
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Phibbs B. The Human Heart, 1997.
Careaga G y cols, 2002.
Kouchoukos NT y cols. Eds. Kirklin/Barrat-Boyes
Cardiac Surgery 3rd. Ed. Chapter 2, Hypothermic
circulatory arrest and cardiopulmonary bypass.
Churchill Livingstone Inc. USA. 2003, pp. 66-130.
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Hemofilia: deficiencia de factores VIII o IX.
Llevar al 100% la corrección de los factores en preoperatorio: plasma fresco congelado o factor recombinante
Heparina para DCP y reversión con protamina sin cambios.
Factor en dosis adicionales al final de la cirugía, seguimiento por 14 días en PO con pruebas de coagulación
Martlew VJ. Br J Anaesth 2000; 85: 446-455
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Trombocitopenia:
Poco frecuente pero de alto riesgo
Causas; aumento en la destrucción o menor producción
Disfunción plaquetaria:
Causa más común: medicamentos
Administración e plaquetas cuando el conteo es <50000.
Mínimo aceptable para cirugía cardiaca: 100000
Kaplan EB y cols. JAMA 1985; 253: 3576-3581.
Task Force on Blood Components. Anesthesiology. 1996; 84:
732-747
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Disfunción plaquetaria:
Por antiagregantes: suspender 7 días previos a cirugía electiva
(AAS, clopidogrel).
Contar con concentrados plaquetarios para uso en caso
necesario (no profiláctico)
En cirugía urgente, esta debe realizarse con mayor riesgo de
sangrado
Una agregación plaquetaria <50% aumenta el riesgo de
requerirse reintervención por sangrado
Levy JH, Smith P. Ann Thorac Surg 2000; 60: 347-377
Plicner D, et al. Thromb Res (2015), http://dx.doi.org/101016/j.thromres.2015.04.037
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Anticoagulantes (warfarín, acenocumarina):
Uso previo: prótesis valvulares mecánicas, fA, TEP, aneurisma
de VI, etc
Suspender al menos 72-96 horas y reemplazar por heparina
hasta 4-6 horas previas a la cirugía
Cirugía urgente: plasma fresco congelado, vitamina K
García-Carro J, Juffé-Stein A. Cap 15 en: Riesgo y
complicaciones en cirugía cardiaca. 2004, pp.139-157
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Transfusión en cirugía cardiaca:
Debe ser bien indicada
Aumenta mortalidad
Aumenta morbilidad
Riesgo de sensibilización
Koch CG y cols. Crit Care Med 2006; 34: 1608-1616.
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Prevención intraoperatoria de la hemorragia
Hemostasia cuidadosa
Electrocoagulación
Evitar manipulación innecesaria
Estabilidad hemodinámica (evitar hipertensión)
Normotermia
Perfusión Line, en: Perfusión 2004; 19: 283-288.
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HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Reintervención por sangrado:
Tiempos de coagulación normales, TCA corregido.
500 cc/ 1 h
>400 cc/h en dos horas
1200 cc en 5 h
La reintervención incrementa el riesgo de infección
de herida y mediastinitis
Guzmán-González R, Careaga-Reyna G. Cap 13, en:
Manual de Procedimientos Básicos en Cirugía
Cardiotorácica 2ª ed. 2012, pp. 97-101.
Mannien J y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:
899-904
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Hemorragia en Cirugía
Cardiaca