HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Introduccin

Autor:Jimmy Castaeda, MD, FACOGMdico Gineclogo - Especialista en Medicina Reproductiva y Especialista en Endoscopia GinecolgicaDirector de Educacin Federacin Colombiana de Ginecologa, FECOLSOG.

Las alteraciones relacionadas con las anormalidades del sangrado uterino o vaginal, son unos de los motivos de consulta frecuentes en la mujer y su presencia y caractersticas se enfocan de manera diferente, segn el momento de la vida en que se presenten: la niez, la edad reproductiva y la posmenopausia.En este mdulo revisaremos las alteraciones relacionadas con la Edad Reproductiva, que adems de ser las que tienen mayor impacto, son las que requieren un mejor conocimiento e integracin de los procesos que rigen la reproduccin humana.El Sangrado menstrual que vara de la normalidad, en lo referente a volumen, duracin, cantidad, y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding AUB).Se calcula que las consultas al gineclogo por HUA pueden llegar a un tercio del total, y esta proporcin aumenta casi al 70% cuando nos centramos en grupos de mujeres perimenopasicas o menopasicas. El impacto laboral se ha estudiado en los Estados Unidos, mostrando que las mujeres con HUA pueden llegar a trabajar hasta 4 semanas menos, al ao, que las que no tienen este problema; all se realizan cerca de 600.000 histerectomas/ao por diferentes causas, pero la HUA, de manera global, es la indicacin ms frecuente.En el conocimiento y enfoque de una paciente con Hemorragia Uterina Anormal, resulta primordial tener en cuenta cuatro aspectos:a. Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones fisiolgicasb. Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos:1. Adolescencia2. Edad Reproductiva3. Premenopausia c. Proceso diagnstico eficaz.

Adoptar la clasificacin recomendada por FIGO y ACOG.

Definiciones y nomenclaturaComo reflejo de los procesos necesarios para un desarrollo normal del ciclo menstrual, se presenta la menstruacin. Una menstruacin normal est caracterizada por:

En lo referente al volumen, su evaluacin se hace por la percepcin de la paciente, teniendo en cuenta lo importante que es evaluar los cambios en tendencias (como vena y cuando la paciente nota un cambio).

Basados en la apreciacin adecuada de la normalidad, podemos evaluar la menstruacin alterada, enmarcada en el concepto de Hemorragia Uterina Anormal HUA.Esta evaluacin de lo anormal, histricamente se ha caracterizado por la utilizacin de diferente terminologa, que vara segn el idioma, la regin y los aspectos socioculturales asociados y que no ha permitido homologaciones sustentables, especialmente para investigacin; trminos como menorragia, metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hemorragia uterina disfuncional, vienen siendo utilizados de manera extensa, creando confusin en la interpretacin.En este sentido la International Federation of Obstetrics and Gynecology FIGO (por sus iniciales en Francs), desarroll en un trabajo de consenso a nivel mundial iniciado en 2005 y publicado en 2011, recomendaciones para unificar en un solo sistema la nomenclatura y por supuesto la clasificacin para esta condicin.Se considera ste uno de los trabajos ms importantes de las ltimas dcadas que pretende homogenizar conceptualmente y dar parmetros para investigacin futura. Este trabajo ha sido aceptado y adoptado por la American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG, en sus recomendaciones de julio de 2012.

Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB): trmino que incluye alteraciones del volumen, duracin y ciclicidad de la menstruacin. El trmino de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se incluye dentro de este trmino. Como parte de este, pero siendo un subgrupo especfico, se definen:

1. HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE (Heavy Menstrual Bleeding (AUB/HMB): desaparece el trmino menorragia

2. SANGRADO INTERMENSTRUAL (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB): desaparecen trminos como metrorragia y manchado premenstrual.

Hemorragia Uterina Anormal Crnica: la anormalidad se presenta en la mayora de los ltimos 6 meses.Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar la prdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el contexto de una Hemorragia crnica.En la siguiente imagen, tomada de la publicacin inicial artculo original, se describe el enfoque de la clasificacin PALM COEIN

Figura 2. Sistema de clasificacin PALM - COEIN.

PALM representa las alteraciones estructurales del tero.COEIN representa las alteraciones no estructurales.

Basados en la terminologa y patologa propuesta, esta clasificacin muestra una primera parte descriptiva y otra etiolgica. Por ej., AUB-P corresponde a Hemorragia uterina anormal-Plipo.Adicionalmente, en el caso de los Miomas, se desarrolla una clasificacin especfica, con nfasis especial en los miomas submucosos.

Figura 3. Subclasificacin para miomas.

De esta manera, la clasificacin puede llevar puntos adicionales, por ej., AUB/HMB-MSm0 corresponde a Hemorragia uterina anormal/Sangrado menstrual abundante Mioma submucoso tipo 0.

EtiologaDe acuerdo a lo planteado en la clasificacin PALM-COEIN, la etiologa puede ser la siguiente:

PALM - CAUSAS ESTRUCTURALES:

Plipos (P): se incluyen plipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomticos, generalmente son benignos, aunque hay una minora que pueden tener componentes atpicos o ser malignos. Su prevalencia vara entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definicin y forma de diagnstico, especialmente. El diagnstico se hace ms en la posmenopausia.Frecuentemente se encuentran asintomticos. Su espectro de sntomas vara entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad.El riesgo de malignidad vara en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como plipos sintomticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podra asociarse con factores como: tamao mayor a 1,5 cm, hipertensin arterial y el uso de tamoxifeno.El ultrasonido transvaginal se considera la primera lnea para el diagnstico, que puede complementarse con Histerosonografa o Histeroscopia.El tratamiento es la reseccin histeroscpica, ya sea con tcnica de oficina o en quirfano, dependiendo de la forma de diagnstico y del tamao del plipo. En casos en que est asintomtico y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observacin es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresin.Es de anotar que el trmino de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde el endometrio es prominente, sin formar plipos de manera real.

-Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glndulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis vara entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnstico que se plantea en las revisiones.En este sentido se recomienda que el proceso diagnstico se base en el ultrasonido, con la confirmacin con Resonancia Nuclear magntica, en los sitios donde esta segunda sea accequible.

-Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan trminos como mioma, fibroma o leiomioma, este ltimo se utiliz para la clasificacin propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucsicos y 80% en afrodescendientes.Se desarroll un subsistema de clasificacin, aplicable a los leiomiomas, en el cual no slo se contempla en nmero, la relacin submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

Figura 5. Clasificacin de ESGE

A este sistema se le complementa caracterizando los grupos de la siguiente manera:

Figura 6. Subclasificacin para miomas.- Malignidad e Hiperplasia (M): con menor frecuencia, los tumores malignos y la hiperplasia atpica se presentan como causa de HUA. Hay que tener en cuenta la posibilidad de Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial o hiperplasias con atipias.

COEIN - CAUSAS NO ESTRUCTURALES

- Coagulopatia (C): abarca un espectro de trastornos sistmicos de la coagulacin que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclnicos de coagulopata, donde la ms frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrognica, se clasifica en este grupo C.

- Disfuncin Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante.Se trata de una alteracin de diferente ndole, que lleva a ovulacin defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en: Endocrinopatas: Sndrome ovario poliqustico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs, obesidad, anorexia, prdida de peso o ejercicio de competicin. Iatrognica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos) Inadecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase ltea (luteal out-of-phase events), ms frecuentes en la perinemopausia.En este caso, el eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario se encuentra intacto y la medicin de esteroides no se encuentra alterada.

- Endometrio (E): se trata de una alteracin en el endometrio donde puede existir: Trastorno primario de los mecanismos de regulacin local; se han demostrado deficiencias en la produccin local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del cogulo en el endometrio debido a la produccin excesiva de activador del plasmingeno. La manifestacin ms frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.Adems se ha encontrado aumento de en la produccin local de sustancias que promueven la vasodilatacin, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.

Trastorno primario de los mecanismos de reparacin endometrial, causados por infeccin o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculognesis endometrial. La manifestacin ms frecuente es la Hemorragia Intermenstrual. - Iatrognico (I): hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacolgicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulacin o influencian el control sistmico de la ovulacin.El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama Sangrado por disrupcin (breakthrough bleeding (BTB)) y constituyen la causa ms frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminucin de niveles de estrgenos/progestgenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir acompaados de HUA.

- No Clasificados (N): entidades como la endometritis crnica, malformaciones arteriovenosas o la hiper trofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. Tambin se incluyen entidades que surjan en el futuro.

Diagnstico En esta clasificacin, que se recomienda adoptar, se describe adicionalmente las recomendaciones para llevar a cabo el proceso diagnstico.Esta evaluacin incluye una Historia Clnica, examen fsico, laboratorios y estudios de imgenes apropiados.Dentro de la Historia Clnica hay que hacer nfasis en lo siguiente:

En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopata, bajo las siguientes recomendaciones: Sangrado menstrual abundante desde menarquia Uno de los siguientes:2. Hemorragia posparto2. Sangrado en ciruga2. Sangrado asociado con trabajo dental. Dos o ms de los siguientes3. Equimosis: 1 - 2 veces por mes3. Epistaxis: 1 - 2 veces por mes3. Sangrado frecuente de encas3. Historia familiar de sntomas de sangrado

En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopata incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; adems interconsulta a Hematlogo.

Diagnstico diferencial basado en la edad 13 a 18 aos: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulacin persistente asociada a inmadurez del eje Hipotlamo Hipfisis Ovario y representa un fenmeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepcin, embarazo, tumores, infeccin plvica o coagulopatas. El Screening para coagulopatas es muy importante en este grup 19 a 39 aos: las causas ms frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepcin hormonal e hiperplasia hormonal. El cncer endometrial es poso comn, pero puede ocurrir. 40 aos a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminucin de la funcin ovrica y se considera normal. Tambin pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.Recomendaciones (Segn ACOG)

NIVEL A:

La Histerosonografa tiene mejor evidencia que la Ecografa Transvaginal para lesiones endocavitarias como plipos o leiomiomas submucosos. En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exmenes para coagulopata que inician con cuadro hemtico con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibringeno, opcionales). Tiempo de sangra no est indicado.

NIVEL B:

Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infeccin. El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser til y es barato.

NIVEL C:

Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 aos con HUA, en la primera lnea de estudio. ACOG recomienda adoptar la clasificacin PALM-COEIN recomendada por FIGO para estandarizar la terminologa relacionada con HUA. Algunos expertos recomiendan la Ecografa Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnstico no conclusivo, cuando un tratamiento ms detallado puede mejorar la evolucin del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada. La Resonancia puede ser utilizada como gua para el tratamiento de miomas, cuando son mltiples, cuando el tero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clnicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso. Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluacin para descartar patologas focales como plipos o leiomioma.

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