Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
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Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
• Placenta previa• Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Alumno: Juan J. Peñaranda M.
Hemorragias de la 2da mitad del embarazo
Se le da esta denominación a aquellos cuadros clínicos caracterizados por la presencia de hemorragias de origen uterino a partir de la 20 semana de gestación.
Son potencialmente letales para la madre o el feto en caso de no ser tratados oportunamente.
Placenta previa«Toda hemorragia de la 2da mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario»
Definición Inserción de la placenta
en el segmento inferior del útero asociado a hemorragias de intensidad variable.
Un 25% de los casos no presentan hemorragia.
Frecuencia
Mas frecuente en multíparas que en nulíparas
Mas frecuente en mayores de 35 años que en menores de 25.
La variante hemorrágica ocurre en 1 de cada 200-300 embarazos.
Anatomía patológica Placenta por lo general es de mayor
tamaño, mas delgada, irregular y con cotiledones atróficos entre los normales.
Membranas ovulares son gruesas, frágiles y rugosas.
El cordón umbilical con implantación excéntrica.
Ubicación de la placenta Variedades según el sitio de implantación de la
placenta: Lateral: En el tercio inf. del útero, a 10 cm
del OCI Marginal: Reborde placentario al margen del
OCI Oclusiva: Cuando se implanta sobre el
cuello, obstruyéndolo. A su vez puede ser:▪ Parcial: Existe obstrucción pero no es total▪ Completa: Oclusión de la luz del cuello es
total
Ubicación de la placenta
Etiología1. Retraso de la capacidad de fijación del
trofoblasto, provoca que la implantación ocurra en el segmento inferior
2. Capacidad de fijación del endometrio disminuida, por endometritis en las zonas superiores
3. Alteraciones endometriales, que no permiten la atrofia apropiada de las vellosidades, obligando al trofoblasto a asentarse en una ubicación inferior
Factores de riesgo Cesáreas previas Edad materna avanzada Multiparidad Tabaquismo
Cuadro clínicoA. Síntoma fundamental: Hemorragia, es
la causa mas importante de pérdida de sangre del final del embarazo (90%).Sus características:
1. Sangre líquida, roja, rutilante2. Indolora, con frecuencia durante el sueño3. Es intermitente
Cuadro clínico Puede existir una dificultad del encajamiento
del producto, son frecuentes las presentaciones anómalas y puede provocar parto prematuro.
Debe evitarse tacto vaginal por el elevado riesgo deagravar la hemorragia.
Diagnóstico Es ideal la
exploración por imagen:
Ecografía La ubicación
placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la semana 34 por migración placentaria
Diagnóstico Es ideal la
exploración por imagen:
RMN
Diagnóstico diferencial Exocervicitis
hemorrágica Cáncer de cuello
uterino Rotura de várices
vaginales Desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta
Se descartan por
especuloscopia
Se descarta por la clínica
Tratamiento Si la edad gestacional es < a
36 semanas y la hemorragia no es importante puede inducirse la maduración pulmonar fetal.
Reposo absoluto, control de hemorragia y administración de tocolíticos.
El procedimiento de elección es la cesárea.
Pronóstico El avance para hacer el diagnóstico y
el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos materno y perinatal.
La mortalidad perinatal aun se mantiene elevada.
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada
Definición
Proceso caracterizado por un desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en su sitio normal (a diferencia de la placenta previa).
Cuando ocurre antes de las 20 semanas debe ser tratado como un aborto.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Definición Después de las 20 semanas se conoce
como: DPPNI Abruptio placentae Accidente de Baudelocque
Puede tener consecuencias muy graves para el feto y la madre.
Frecuencia Se encuentra alrededor del 0,2% (1
en 500) Varia según los criterios de
diagnostico y el tipo de población estudiada.
Etiología1. Preeclampsia se encuentra presente en
un gran porcentaje de casos2. Traumas externos directos o indirectos3. Traumatismos internos espontáneos o
iatrogénicos4. Retracción de la placenta en relación al
útero en descompresión uterina brusca
Fisiopatología (en la preeclampsia) Aumento del tono intramiometrial. Compresión de venas uterinas. Aumento de presión de los vasos y rotura de
vénulas y capilares. Reducción del flujo sanguíneo causa anoxia y
respuesta tisular. Formación de hematomas y desprendimiento.
Esto causa infartos miometriales, degeneración de fibras del miometrio, dolor uterino y anoxia fetal.
Anatomía patológica Sangre de vasos maternos se
acumula entre la placenta y la pared del útero.
Los infartos son consecuencia del desprendimiento (no la causa).
Cuando la etiología es traumática el hematoma es secundario.
Sangre es oscura y la cantidad de coágulos es proporcional a la superficie desprendida.
Anatomía patológica La hemorragia puede ser interna, externa o
mixta. En casos graves la sangre invade la pared
uterina, se difunde a otros tejidos (peritoneo, trompas, ovarios, etc.) y causa una coloración azul o moteada. Se le llama «Apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire»
Es mas frecuente en embarazadas gestósicas (toxémicas).
Apoplejía de Couvelaire
Cuadro clínico Proceso comienza en forma brusca
La hemorragia, cuando es externa, es tardía, poco abundante, color negruzco, tiene coágulos, es intermitente y se acompaña de dolor.
La hemorragia de la placenta previa es roja rutilante, no tiene coágulos y no se acompaña de dolor.
Cuadro clínico Existe dolor agudo de intensidad
creciente, especialmente en el sitio afectado El útero crece por el acumulo de sangre,
aumenta su consistencia y se hace «leñoso»
Las partes fetales son difícilmente palpables
La mujer cursa con anemia y shock
Cuadro clínico Al tacto vaginal, las membranas están
tensas. Un desprendimiento mayor al 50% de la
superficie placentaria causa muerte fetal por anoxia (la cual ocurre en la mayoría de los casos).
Desprendimientos menores a 1/6 son clínicamente imperceptibles.
Diagnóstico Se establece por:
Dolor abdominal Hipertonía uterina Metrorragia Shock (puede no
estar presente)
Diagnóstico La exploración ecográfica puede
muestra un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido.
En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.
Diagnostico diferencial En caso de hemorragia externa o mixta
se hace con placenta previa. En ausencia de hemorragia visible se
hace con: Rotura uterina, típicamente precedida de
una intensa actividad contráctil Embarazo ectópico avanzado, no hay signos
uterinos Polihidramnios agudo, no hay hemorragia y
shock
Evolución Existen tres posibilidades
1. Desprendimiento poco extenso y asintomático: embarazo continua su curso y llega a término.
2. Desprendimiento de una zona mayor, se inicia el parto, muchas veces con el feto muerto. El parto se caracteriza por ser rápido.
3. Tratamiento inadecuado y evoluciones desfavorables pueden derivar en cuadros de hemorragias graves y shock, que pueden llevar a la muerte materna.
Evolución El desprendimiento puede causar
hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada; debe hacerse un control seriado del fibrinógeno materno e instalación de un tratamiento específico inmediato.
Tratamiento Se basa en un concepto básico: La hemorragia
no se detiene mientras el feto permanezca en el útero.1. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general
materno: En casos leves y medianos se permite el parto espontaneo.
2. Puede realizarse la rotura precoz de membranas.3. Se puede inducir el parto con oxitocina,
prostaglandina E2 o misoprostol.
Tratamiento Cesárea abdominal se realiza:
a) Si el estado de la paciente se agravab) Si el feto esta vivo, para prevenir su
muertec) Si fracasa la inducción del parto o en
casos donde se sospeche de apoplejía uterina, caso en el que se decide si el útero puede conservarse o no.
Pronóstico El pronóstico materno ha mejorado
mucho en los últimos tiempos. El pronóstico fetal sigue siendo muy
malo, especialmente en desprendimientos extensos.
Bibliografía Obstetricia, 6ta edición
J. González, Merlo/ Elsevier España (2013)
Gracias por su atención.