Hemorragias del Tercer Trimestre del Embarazo Dr. Henry Bolaños Henry Bolaños - Médico...
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Hemorragias del Tercer Trimestre del EmbarazoDr. Henry Bolaños
Henry Bolaños
- Médico Gineco-Obstetra- Esp en Videolaparoscopia
- Ing de Sistemas- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos
- Maestría en e-learning
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Hemorragias del Tercer Trimestre
ContenidoDefinición
Generalidades
Placenta Previa
Abruptio Placentae
Ruptura Uterina
Vasa Previa
Rotura del Seno Marginal
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Hemorragias del Tercer Trimestre
• Definición
• Es aquel sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta durante el tercer trimestre del embarazo
• Sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta en la segunda mitad del embarazo
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• Generalidades
• Todas las hemorragias que ocurren durante el proceso reproductivo son importantes,
• Sin embargo, las que tienen lugar durante el tercer trimestre revisten una gravedad mayor porque representan un riesgo para la madre y para el hijo
Hemorragias del Tercer Trimestre
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• Generalidades• Son causa de hemorragia del tercer trimestre del
embarazo:• Placenta previa• Abruptio placentae• son menos frecuentes
• La ruptura uterina (inadecuado manejo del parto)• La vasa previa y• La ruptura del seno marginal
Hemorragias del Tercer Trimestre
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Placenta PreviaDr. Henry Bolaños
Henry Bolaños
- Médico Gineco-Obstetra- Esp en Videolaparoscopia
- Ing de Sistemas- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos
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Contenido
Definición
Clasificación
Etiología
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Placenta Previawww.Losprofesionales.net
DefiniciónPlacenta Previa
• Es la implantación de la placenta en una localización baja, en el segmento uterino inferior y siempre por delante de la presentación (cabeza) fetal.
• Recuerde que la placenta en condiciones normales se implanta en el fondo del útero y hacia la pared posterior
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• La división clásica de la placenta previa más utilizada en la mayoría de los centros obstétricos es:
• Placenta previa total o completa.• Placenta previa parcial o lateral.• Placenta previa marginal• Placenta previa de inserción baja
ClasificaciónPlacenta Previa
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• En la actualidad se desconoce la causa específica de la placenta previa, sin embargo existen factores de riesgo que tienen mucha validez, estos son:
• La multiparidad y• La edad materna avanzada• Miomatosis uterina• En pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas,
legrados y• Gestaciones con placentas de gran tamaño, como:
embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o diabetes.
EtiologíaPlacenta Previa
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• La hemorragia es el síntoma principal y es característico que sea:
• Indolora,• Inmotivada e• Inconsciente.
• El caso típico es el de la embarazada que se encuentra en el tercer trimestre y duerme tranquilamente y despierta porque su ropa está mojada de sangre roja y fresca
Manifestaciones Clinicas
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• El diagnóstico se puede sospechar clínicamente en toda embarazada (del tercer trimestre) que consulta por pérdida sanguínea indolora y sin causa aparente.
• Se puede comprobar con ayuda de la ecografía, que esta desplazando al tacto vaginal.
• No esta permitido el tacto vaginal, si no se cuenta con un doble equipo quirúrgico
DiagnósticoPlacenta Previa
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• Médico.• Reposos absoluto• Líquidos endovenosos• Transfusión de hemoderivados• Maduración pulmonar• Parto vaginal (en algunos casos)
• Quirúrgico.• Cesárea
TratamientoPlacenta Previa
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Abruptio PlacentaeDr. Henry Bolaños
Henry Bolaños
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Contenido
Definición
Fisiopatología
Factores de riesgo
Manifestaciones Clínicas
Clasificación
Diagnóstico
Tratamiento
Abruptio Placentaewww.Losprofesionales.net
DefiniciónAbruptio Placentae
• Es el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
• Es el desprendimiento parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino antes del nacimiento del feto
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• El hematoma puede disecar toda la placenta y pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior.
• Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID.
• La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la pérdida hémática total.
FisiopatologíaAbruptio Placentae
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• Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
• Edad Materna avanzada.
• Gran Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Traumatismo externo: directos e indirectos.
• Cordón corto
• Antecedente de DPP
• RPM.
• Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías.
• Inducción del parto
• Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).
• Descompresión uterina brusca al evacuar un hidramnios.
Factores de RiesgoAbruptio Placentae
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• La sintomatología será diferente de acuerdo con el tipo de desprendimiento y la intensidad de la hemorragia
• Es característico que este sangrado sea doloroso y de color rojo oscuro (a diferencia del sangrado rojo e indoloro de la placenta previa)
Manifestaciones Clínicas
Abruptio Placentaewww.Losprofesionales.net
• Forma Leve (Grado I)• No afecta al feto. El dx se hace después del
alumbramiento. • Sangrado externo, escaso o ausente• Utero de tono normal o ligera hipertonía• F.C.F. normal o taquicárdicos.
ClasificaciónAbruptio Placentae
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• Forma Moderada (Grado II)• Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.• Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.• Hipertonía uterina moderada.
ClasificaciónAbruptio Placentae
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• Forma Grave (Grado III)• Hematoma muy grande• Incorpora características del grado II, pero
existe muerte fetal.• Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID.• Los casos de muerte materna se ven en este
grupo.
ClasificaciónAbruptio Placentae
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• Para realizar un diagnóstico adecuado es necesario:
• Historia clínica indagando sobre los factores predisponentes
• Manifestaciones clínicas• Ecografía (Utilidad limitada).
DiagnósticoAbruptio Placentae
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• Medidas Generales• Hospitalización.• Controlar la hemorragia y la hipovolemia. • Examen vaginal (con espéculo). • Monitorización fetal, si el feto está vivo.• Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de
coagulación
TratamientoAbruptio Placentae
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• Con feto vivo no viable• Contar con banco de sangre adecuado.• Inducción del parto, si paciente está estable
hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en <de 6 hs. (cérvix favorable)
• Si durante la inducción se incrementa el sangrado o con condiciones desfavorables del cérvix, se realizará cesárea.
TratamientoAbruptio Placentae
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• Con feto vivo viable:• Amniotomía si las condiciones del cuello lo
permiten.• Cesárea, si:
• SFA.• Condiciones desfavorables para el parto vaginal• D.P.P. severo (grado III)• Falta de progreso en trabajo de parto
TratamientoAbruptio Placentae
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Ruptura UterinaDr. Henry Bolaños
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• Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo
• Es una complicación inesperada
• Es una de las emergencias más graves
• Puede producirse en el periodo ante parto o intraparto
• Se asocia con alta mortalidad materna y perinatal
• Puede presentarse en un útero intacto o con cicatrices previas (cesárea - miomectomia)
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• Completa• Ruptura de todo el grosor de pared uterina,
en comunicación con cavidad abdominal.
• Incompleta• Abarca toda la pared uterina, pero no hay
comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro.
Ruptura Uterinawww.Losprofesionales.net
Ruptura Uterinawww.Losprofesionales.net
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Inducción del parto – Aplicación incorrecta de fórceps
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos (repetidos – perforación).
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
Factores de RiesgoRuptura Uterina
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• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna.
• Ausencia de FCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF.
DiagnósticoRuptura Uterina
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• En la Ruptura Uterina la vida de la madre dependerá de la rapidez con que la hipovolemia pueda ser corregida y el sangrado ser controlado mediante una cesárea inmediata
• El hallazgo durante una cesarea de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña son simplemente desbridadas y corregidas durante la histerorrafia.
• El hallazgo durante el parto de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña encontrada durante la revisión uterina son manejadas con observación
• Hemorragia posparto laparatomia
TratamientoRuptura Uterina
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Vasa PreviaDr. Henry Bolaños
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• Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.
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• Se asocia con la inserción Velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio.
• La hemorragia es de origen fetal y ocurre al romper la bolsa.
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• Sintomatología• Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA
sanguinolento.• Compromiso fetal agudo.
• Diagnóstico• La palpación ocasional del vaso o su visualización por
amnioscopía.
• Tratamiento• Cesárea de inmediato.
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Rotura del Seno MarginalDr. Henry Bolaños
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• Rara complicación en placentas de inserción normal.
• Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retro-placentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.
Ruptura del Seno MarginalHematoma Decidual Marginal
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• La morbilidad fetal• Depende del volumen del hematoma, que
si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero
Ruptura del Seno MarginalHematoma Decidual Marginal
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• Prematuridad.
• Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.
• Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades).
• Traumas obstétricos.
• Aumento de la isoinmunización.
• Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.
Ruptura del Seno MarginalHematoma Decidual Marginal
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