HEMORRAGIA_SUBARACNOIDEA[1]

8/17/2019 HEMORRAGIA_SUBARACNOIDEA[1]

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

1. DEFINICION

Es el sangrado espontaneo en el espacio subaracnoideo por rotura de un

vaso sanguíneo, este sangrado se puede extender al espacio ventricular o

incluso al intraparenquimal, raramente al subdural, Representa entre el 8% los

ictus y, a pesar de la considerable mejora en el diagnostico y tratamiento sigue

teniendo una elevada morbimortalidad: el 45% de los pacientes allece en los

primeros !" días y en el 5"% de los supervivientes queda alg#n tipo de secuela

irreversible$

asta el &'% de los pacientes allecen antes de llegar al (ospital )&*$

+igura &$emorragia subaracnoidea en cisternas basales$

2. EPIDEMIOLOGIA

a incidencia de la -. no traum/tica se estima en torno a &" casos por

&""$""" (abitantes0a1o$

a incidencia de -. aumenta con la edad, alrededor de los 5" a1os y es

mayor en mujeres que en varones$

a (emorragia subaracnoidea por rotura aneurism/tica tiene peor

pron2stico que la no aneurism/tica, los aneurismas m/s recuentes son los de

la comunicante anterior )!3%*, en segundo lugar los de la cerebral media


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)'3%* y comunicante posterior )&8%*$os aneurismas de la circulaci2n anterior

son un "% y los de la circulaci2n posterior son un &"%$

3. ETIOLOGIA

a causa principal el 8"% de los casos de -. es la rotura de un

aneurisma intracraneal, el '"% restante es por malormaciones

arteriovenosas, -. perimesence/lica o idiop/tica, tumores, discrasias

sanguíneas, trombosis venosas, inecciones del sistema nervioso central, uso

de /rmacos, angeítis granulomatosa, etc$ os pacientes que presentan una

-. secundaria a una rotura aneurism/tica tienen peor pron2stico, manejo

m/s diícil y mayores complicaciones$

Entre los actores de riesgo, adem/s de la edad, el sexo y la raa, se

encuentran la (ipertensi2n arterial y el consumo de tabaco y de alco(ol$

+igura '$.neurisma cerebral$


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+igura !$6ierentes localiaciones de aneurismas cerebrales$

4. DIAGNOSTICO

-uele ocurrir unl retraso en el diagn2stico, ya que (asta el &"% de los

pacientes no reconocen la naturalea de sus síntomas y no acuden al medico$

El diagn2stico m7dico inicial es incorrecto (asta en el '5% de los casos, lo cual

puede retrasar el inicio del tratamiento (asta en cuatro días$

El cuadro clínico es característico: intensa cealea intensa de inicio brusco

, pueden (aber v2mitos, p7rdida de conciencia y0o d7icits neurol2gicos ocales$

a rigide de nuca asociada es característica, pero suele ser despu7s de varias

(oras y no siempre est/ presente$

a tomograía es el estudio inicial$ uando se realia en las primeras '4

(oras del inicio de los síntomas se puede observar en el '% de los casos

sangre en el espacio subaracnoideo$ a sensibilidad diagn2stica de la

tomograía disminuye a medida que se va reabsorbiendo la sangre del espacio

subaracnoideo, por lo que, ante la sospec(a clínica y si es negativa se debe

(acer una punci2n lumbar$


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+igura 4$emorragia subaracnoidea, la lec(a de la iquierda se1ala

(emorragia en cisterna silviana$

a angiograía detecta la causa de la -.$ a r/pida realiaci2n de una

angiograía preco aumenta el riesgo de resangrado, por lo que es preerible

realiarla una ve estabiliado el paciente, pasadas '4 (oras$ a

angiotomograia y angiorresonancia tambi7n son #tiles para el diagn2stico

etiol2gico, pero no son tan sensibles ni dan tanto detalle de la circulaci2n

cerebral$ En el '"% de los casos la angiograia no detecta un aneurisma$ 9na

segunda angiograía identiicar/ el aneurisma en aproximadamente el &% de

los casos$ El 6oppler transcraneal es un m7todo no invasivo y bastante #til a la

(ora de diagnosticar y llevar a cabo el seguimiento del vasoespasmo )'*$


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+igura 5$emorragia subaracnoidea en surcos del (emiserio cerebral$

uadro '$ Escala de unt y ess$


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uadro !$Escala de la +ederaci2n undial de ;eurocirujanos$

uadro 4$Escala tomogr/ica de +is(er$

5. TRATAMIENTO


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-on tres las principales complicaciones neurol2gicas que se pueden dar:

resangrado, vasoespasmo e (idrocealia, tambi7n debe ser manejado el

edema cerebral de acuerdo a su magnitud, y las convulsiuones si se

presentan$

as complicaciones m7dicaspueden ser (ipertensi2n o (ipotensi2n

arterial, desequilibrio (idroelectrolítico,inarto agudo de miocardio, arritmias ,

síndrome de diicultad respiratoria, edema agudo de pulmon, neumonía,

(emorragia gastrointestinal por ulceras de estr7s, tromboembolia venosa, etc$

Estas complicaciones deben ser tenidas en cuenta para (acer todo lo

posible para prevenirlas, y en caso de darse tratarlas oportunamente$

5.1. Resangra! "3#.

El '"% lo puede tener dentro de los &5 dias, !"% dentro del mes y

5"% dentro de los seis meses$ -e produce por una nueva rotura de

aneurisma$6espues de esto el riesgo anual de resangrado es del

!%$


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uno o varias arterias$ Es la principal causda de morbimortalidad, a

dierencia del resangrado se desarrolla m/s lentamente en (oras o

días, y aunque en la angiograía se encuentra en el ="% de

pacientes, es clínico en !5%$-e presenta entre los 4 a &4 dias del

sangradosuelve de orma gradual en 'B4 semanas$ Es m/s recuente

si la (emorragia ue de origen aneurism/tico$

'"% de los pacientes presentan un inarto cerebral o allecen a

consecuencia del vasoespasmo$a miCtad de pacientes con

síntomas progresan (asta el inarto cerebral$

a cantidad de sangre extravasada al espacio subaracnoideo se

correlaciona con la aparici2n de vasoespasmo$

El diagn2stico deinitivo es angiograico$a escala de +is(er, que es

tomograica, correlaciona con el vasoespasmo$El tratamiento del

vasosespasmo consiste en:

H'%er(ens')n* +'%er,!-e&'a +e&!'-/0')n "(r'%-e H#

9n aumento provocado de la presi2n, no a niveles muy altos,la

expansi2n del volumen y la (emodilici2n avorecerían una mejor

perusi2n arterial evitando el vasosespasmo$ ;o se demostr2

eicacia de la (ipervolemia en la prevenci2n del vasoespasmo, al no

incrementar el lujo cerebral$ -e considera que es importante

mantener la normovolemia y evitar la (ipovolemia$Este tratamiento se asocia a un elevado riesgo de insuiciencia

cardíaca, alteraciones (idroelectrolíticas, edema cerebral,

alteraciones de la coagulaci2n y resangrado y se debe realiar

despu7s de clipado o emboliado el aneurisma$ El tratamiento se

prolonga (asta superar el período de riesgo de aparici2n de

vasoespasmo o (asta la desaparici2n de 7ste$

An(!g!n's(as e- 0a-0'!

os /rmacos antagonistas del calcio evitan la entrada del calcio en

la c7lula bloqueando los canales transportadores de 7ste y pueden

prevenir el vasoespasmo y sus consecuencias, tambi7n aumenta la

actividad ibrinolitica del plasma$El nimodipino es un /rmaco bastante seguro y la mayoría de los

pacientes lo toleran bien$ .ngiogr/icamente no se (a demostrado

que aecte el calibre vascular$


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El tratamiento quir#rgico de la -. no es para evacuar la (emorragia

subaracnoidea, pues esta en si misma no es evacuable, sino m/s bien para

excluir al aneurisma de la circulaci2n clipandolo$

-i el paciente esta en un estado neurol2gicamente aceptable, es decir con

escala de unt y ess entre y , se debe clipar el aneurisma una ve

estabiliado el paciente$ a mortabimortalidad quir#rgica depende de actores

como la complejidad, el tama1o y la localiaci2n del aneurisma, así como del

estado neurol2gico prequir#rgico$

En los pacientes con (idrocealia aguda se debe realiar drenaje

ventricular externo$ En los pacientes con (idrocealia cr2nica se puede colocar

un sistema derivativo ventriculoperitoneal permanente$

+igura 3$ .neurisma clipado$

. TRATAMIENTO ENDO$ASCULAR "*6#.


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onsiste en llegar por via endovascular (asta el anurisma e introducir

microcoils de platino en su interior, que se sueltan mediante un

mecanismo el7ctrico (asta conseguir la oclusi2n del saco$ abitualmente

se utilian varios coils de dierente di/metro y longitud para rellenar el

aneurisma$ os en2menos tromb2ticos terminan por llenar el saco

aneurism/tico excluyendo el aneurisma de la circulaci2n$

+igura =$Fbliteraci2n de un aneurisma con coil$

O0-/s')n e ar(er'as %!r(a!ras

uando no se puede clipar o emboliar un aneurisma, ya sea porque es

muy grande o usiorme$Esto se puede (acer en la circulaci2n carotídea o

vertebrobasilar$ Estos aneurismas se pueden presentar clínicamente por

rotura, isquemia, eecto de masa o convulsiones$ .ntes de sacriicar la

arteria portadora, se (ace un estudio de su anatomía , la circulaci2n

colateral y la irrigaci2n cerebral$$

-e debe evaluar si su exclusi2n va a ser muy delet7rea (aciendo una

oclusi2n temporal, durante '"B!" minutos, de dic(a arteria, mediante un

bal2n$ 6urante este tiempo se realia un seguimiento clínico, con EE>$ -i


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el paciente tolera la oclusi2n temporal, se realia la oclusi2n deinitiva de

la arteria portadora, mediante un bal2n que se coloca de orma proximal$

os balones siguen siendo el material m/s usado para la oclusi2n

permanente de la arteria portadora$

. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PERITRONCAL "18*11#.

-i bien es cierto que la gran mayoría de casos de (emorragia

subaracnoidea se producen por rotura de aneurismas, (asta en un '"% de

casos la angiograía cerebral no encuentra una causa$ 6entro de este grupo se

(alla la (emorragia subaracnoidea peritroncal$

-u (istoria natural es muy dierente a la (emorragia aneurism/tica, siendo

muc(o m/s benigna$Representa el &"% de las (emorragias subaracnoideas$

.l inicio se le llamaba (emorragia subaracnoidea perimesence/lica$


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+igura 8$ emorragia subaracnoidea peritroncal$

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