HEPATITIS E: ¿ En Colombia ?

CLARA M. CÁEZ PÉREZ

Medicina Interna – Hepatología

Medellín, Marzo 10 de 2.017

HEPATITIS E

La hepatitis E (HE) representa mas del 50% de las hepatitis agudas en el mundo !!!

Alrededor de 20 millones de infecciones por año

Sintomáticas en 3.3 millones

70.000 muertes

3.000 abortos

10-20% Seroprevalencia 10-70%

World Health Organization 2014

HEPATITIS E

Enfermedad antigua: varias epidemias en siglos XIX y XX

Epidemia Nueva-Delhi, India en 1,955-1,956 (>29,000 casos)

Identificada por primera vez en epidemia de hepatitis no A- no B

en Kashmir, India en 1,978 (52,000 pacientes – 1,700 muertes)

Identificación de su genoma en 1.991

Liver International 2017; 37: 19–31

VIRUS DE LA HEPATITIS E

▪ El virus de la hepatitis E (VHE) en un ARN

monocatenario

▪ Esférico, sin envoltura

▪ 7.2 kb

▪ Familia Hepeviridae – Género

Orthohepevirus – Especie Orthohepevirus A

Nan Y and Zhang Y -J (2016) Molecular Biology and Infection of Hepatitis E Virus. Front. Microbiol. 7:1419

VIRUS DE LA HEPATITIS E

Contiene tres marcos de lectura abiertos (ORF)

ORF 1: replicación viral y procesamiento de proteínas

ORF 2: cápside viral

ORF 3: liberación de viriones

Siete genotipos

▪ 1* y 2 sólo infectan humanos

Transmisión por agua contaminada

▪ 3 y 4 zoonóticos: cerdos, conejos, ratas, jabalíes, venados, camellos, ostras,

mangostas, murciélagos

Principalmente carne contaminada poco cocinada

Nan Y and Zhang Y -J (2016) Molecular Biology and Infection of Hepatitis E Virus. Front. Microbiol. 7:1419

TRANSMISIÓN DEL VHE

▪ El principal mecanismo es a través de la vía

fecal-oral por contaminación fecal del agua

▪ Ingestión de carne poco cocinada o

derivados cárnicos de animales infectados

▪ Transfusión de hemoderivados

▪ Transmisión vertical

▪ Contacto directo con animales infectados

Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59

DISTRIBUCIÓN GLOBAL

* Países con escasos recursos

* Ocurre tanto en epidemias como casos esporádicos

* Suministro de agua contaminada con materia fecal

• Genotipo 1 y 2

• Adultos jóvenes sanos

* Pocos casos esporádicos

* Países desarrollados

* Fuente animal

* Genotipos 3 y 4

* Hombres mayores con comorbilidades

La HE es común en países de escasos recursos con acceso limitado a

servicios de agua, saneamiento y salud

Áreas endémicas Áreas no endémicas

Liver International 2017; 37: 19–31

DISTRIBUCIÓN GLOBAL

World J Gastroenterol 2016 : 7030-7045

CURSO CLÍNICO

Período de incubación de 2-10 semanas

Asintomático

La mayoría

Hepatitis aguda

Síntomas entre 1-6 semanas

Mortalidad 0.5-3%

Falla hepática aguda

Entre 0.5-4%

* Embarazadas: mortalidad 15-20%

Hepatitis crónica

Genotipo 3

Inmunosuprimidos

Rápido progreso a fibrosis/cirrosis

Manifestaciones extra hepáticas

Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59

CURSO CLÍNICO

EMBARAZO

▪ Mayor riesgo en segundo y tercer trimestre

▪ Gran proporción progresa a falla hepática aguda

▪ Genotipo 1

▪ Aumento de riesgo de resultados adversos del embarazo:

abortos, parto pretérmino, bajo peso al nacer, mortinatos

▪ Transmisión vertical

INFECCIÓN CRÓNICA

▪ Persistencia de RNA viral en sangre o heces > 6 meses

▪ Inmunosuprimidos: trasplantados, VIH, malignidad hematológica

▪ Genotipo 3

▪ Hasta el 10% pueden progresar a cirrosis

Lancet 2012; 379: 2477–88

DIÁGNOSTICO▪ El diagnóstico debe considerarse en los pacientes con hepatitis aguda/crónica, no

explicada por otras causas

▪ Clínicamente es indistinguible de otras hepatitis agudas

DIRECTOS

Detección, demostración o cultivo del patógeno o de alguno de sus componentes INDIRECTOS

Respuesta inmune del huésped

Infección actual

Infección actual,

reciente o pasada

ANTICUERPOS ANTI-VHEEl diagnóstico inicial comúnmente se realiza con serologías

Aparecen simultáneamente con inicio de la enfermedad y perduran hasta los 5 meses

Infección reciente

Es diagnóstico en áreas de gran endemicidad/ de gran utilidad para diagnóstico durante epidemias

Disponibles varias pruebas ELISA: difieren en su exactitud

Sensibilidad 75–100% - Especificidad 80-98%

Ninguna agencia de certificación internacional las ha validado

I

N

M

U

N

O

G

L

O

B

U

L

I

N

A

M

N Engl J Med 2012;367:1237-44

ANTICUERPOS ANTI-VHE

I

N

M

U

N

O

G

L

O

B

U

L

I

N

A

G

Aparecen poco después de los IgM, y perduran por varios años

Indican exposición reciente o remota

No es útil durante los brotes

Con algunas pruebas son indetectables o desaparecen rápidamente con lo que no es posible realizar diagnostico de infección previa

N Engl J Med 2012;367:1237-44

ANTICUERPOS ANTI-VHE

Variación de la exactitud

Reacciones cruzadas con otras infecciones virales

Algunas no aplican para todos los genotipos

Pobre sensibilidad en inmunosuprimidos

Falsos positivos

Rendimiento sub óptimo

RNA-VHE

Importante para la confirmación, y monitoreo de la infección

PCR en tiempo real o RT-PCR

Ventana para detección de RNA viral es estrecho

Después de la exposición, el RNA puede detectarse justo antes del inicio

de los síntomas en sangre y materia fecal

Puede detectarse en sangre hasta primeras 2-3 semanas de la

presencia de la hepatitis

En materia fecal, puede eliminarse por 2 semanas más

* Un RNA indetectable no excluye reciente infección

Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59

RNA-VHEPiedra angular para el diagnóstico de infección crónica por VHE

Necesario para confirmación en áreas donde la enfermedad es infrecuente

En pacientes inmunosuprimidos, manifestaciones extra hepáticas

Altamente específicos

Variabilidad en la exactitud de estas pruebas entre los diferentes laboratorios

No están disponibles con facilidad

Lancet 2012; 379: 2477–88

DIAGNÓSTICO HEPATITIS E

N Engl J Med 2012;367:1237-44

¿ EN COLOMBIA ?

Su presencia se estableció por primera

vez en el año 2009 en Medellín

Objetivo:

Determinar la seropositividad para el virus de la hepatitis E en muestras de suero de

pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis viral en Colombia

Se estudiaron retrospectivamente muestras recolectadas de pacientes remitidas al

Instituto Nacional de Salud (INS) y al Laboratorio Departamental de Salud Pública de

Antioquia en el periodo 2008-2009

Biomédica 2014; 34:354-65

GRUPO 1 (INS)

253 casos de 15 dptos.

de Colombia

GRUPO 2 (Antioquia)

91 casos

344 MUESTRAS

Anti- VHE positivos

8.7% (30/344)

Ig M Anti- VHE

1,74 % (6/344) Ig G Anti- VHE

7,5 % (26/344)

Promedio 29.8 años

Nueve departamentos

La mayoría de casos provenientes

de Medellín

Biomédica 2014; 34:354-65

▪ Estudio prospectivo de infección por VHE en pacientes con diagnóstico clínico de

hepatitis viral y caracterización del genotipo involucrado

▪ Cuarenta casos de cinco unidades de salud de barrios de Medellín con bajo nivel

socio-económico de Medellín, entre 2.008 y 2.009

▪ Se obtuvo materia fecal para aislamiento viral

▪ Se detectó genoma viral por PCR en 9/10 (22.5%) de las muestras fecales

▪ En todas las muestras se identificó genotipo 3

▪ Todos los pacientes tenían acceso a agua potable, con sistema de recolección

de basuras

PLoS ONE 11(2): e0148417

Objetivo: Describir la seroprevalencia de este virus en una población de riesgo como es la de

trabajadores de fincas porcícolas.

▪ Se determinó la presencia de IgG contra el virus de hepatitis E por la técnica de ELISA en 98

trabajadores de fincas porcícolas de municipios vecinos a la ciudad de Medellín

▪ Incluyendo trabajadores mayores de 18 años que tenían contacto por más de un año

trabajando con cerdos

▪ Se hallaron 11 muestras positivas para IgG contra hepatitis E (11.25%)

▪ Encontraron que el mayor contacto en tiempo con el cerdo sí aumentó la seroprevalencia,

pero no fue significativo estadísticamente

Acta Med Colomb 2013; 38: 68-70

Biomédica 2016;36:69-78

La infección con múltiples virus hepatótropos y en varias combinaciones se presenta en

7 a 24 % de los casos de hepatitis viral aguda esporádica

Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo en sueros de pacientes con diagnóstico

positivo para hepatitis virales, conservados en el INS, provenientes de diferentes regiones

de Colombia

Objetivo. Determinar la infección simultánea con el virus de la hepatitis E y sus genotipos

circulantes en Colombia en 1.097 sueros utilizando los marcadores serológicos de los virus

de las hepatitis A, B y C.

Biomédica 2016;36:69-78

▪ Se determinaron los anticuerpos IgG e IgM anti-hepatitis E

▪ A los positivos se les amplificó el genoma viral

▪ Se identificaron 278 sueros positivos para IgG anti-hepatitis E, 62 para IgM y 64 para

ambos marcadores

▪ La seropositividad general para IgG anti-HEV fue de 31,2 % y 11,5 % para los

anticuerpos IgM anti-HEV

▪ De las muestras positivas para anti VHE, 52 muestras positivas por PCR, se lograron

secuenciar nueve y correspondían al genotipo 3a de origen porcino, cepa

norteamericana

Biomédica 2016;36:69-78

Los departamentos con mayor presencia de anti-cuerpos IgG e IgM anti-HEV fueron

Putumayo, Guaviare, Boyacá y Cundinamarca

Biomédica 2016;36:69-78

INFECCIÓN SIMULTÁNEA

Hepatitis A + Hepatitis E: IgG anti- VHE 33,6 % y por IgM anti-VHE 16,1 %

Hepatitis B + Hepatitis E: IgG anti- VHE 23,4% y por IgM anti-VHE 8.1%

Hepatitis C+ Hepatitis E: IgG anti- VHE 35,4 % y por IgM anti-VHE 5.83%

Biomédica 2016;36:69-78

▪ Los resultados muestran que uno de los mayores porcentajes de infección

concomitante se registró entre el HEV y el HAV

▪ Porcentajes de infección dual de HBV y HEV, y HCV y HEV sorpresivamente altos

si se tiene en cuenta que las principales vías de transmisión de estos virus son

muy diferentes

HEPATITIS E EN COLOMBIA

La epidemiología de la infección aún no esta bien documentada

Hay presencia del VHE en gran parte del país

Predominio en adultos jóvenes

Se sugiere que puede presentarse en forma de brote y de zoonosis en Colombia

La infección subclínica por el HEV en Colombia puede llegar a ser más común de lo que se suponía

HEPATITIS E EN COLOMBIA

En un porcentaje variable de los casos, el diagnósticoclínico de la hepatitis viral no se ve confirmado por ladetección de los marcadores serológicos

En la actualidad en la mayoría de centros de salud enColombia, la detección de marcadores para lainfección por HEV no hace parte del protocolo dediagnóstico

Es necesario incorporar en nuestro algoritmodiagnóstico para estudio de hepatitis, las serologíasespecíficas y las pruebas confirmatorias por biologíamolecular para la Hepatitis E

HEPATITIS E

ERRADICACIÓN DE LA HEPATITIS E

Mejorar la estandarización de las

pruebas diagnósticas

Disponer de vacuna efectiva

Toda la población cuente agua potable,

mejoría de condiciones higiénicas, y

disposición adecuada de las aguas

residuales

Evitar el consumo de carne de cerdo

o derivados, poco cocinados