Hernia

7/16/2019 Hernia

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HERNIA INGUINAL

Dr. Raúl H. Fanego

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Se la define como la protrusión o salidaocasional o permanente de una víscera o

tejido a través de un orificio o defecto dela pared abdominal, anatómicamenteconstituido.

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Partes de una hernia.

Sus componentes son:

a) El saco

b) El contenido

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Herencia.

Edad.

Sexo.

Obesidad.

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Entre todas las hernias, las más frecuentes son las

Inguinocrurales (80%)

Independientemente del sexo, la más frecuente es la

hernia inguinal indirecta, en tanto que la directa es más

frecuente en la mujer así como los crurales, que se

observa en las mujeres.

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El desarrollo de una hernia es multifactorial

* Fuerzas mecánicas

* Variaciones metabólicas

* Pueden ser Congénitas o adquiridas

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Factores mecánicos

Defectos anatómicos y evolución

Elevación de la presión intra abdominal

Persistencia del conducto peritoneo vaginal

Mecanismo del obturador o mecanismo decompuerta

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Factores metabólicos

Tabaquismo

de elastasas y proteasas. Afecta a fibras elásticas y colágenas por igual ya que en su

estructura molecular comparten muchos aminoácidos. Deficiente síntesis de colágeno tipo I y III Los tejidos conectivos de pacientes fumadores contienen un

colágeno con alteraciones estructurales y funcionales ademásde sufrir digestión enzimática en la matriz extracelular, deesta manera se alteran los tejidos de sostén del organismoincluidos los de la región inguinal permitiendo la aparición deun hernia.

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Factores Genéticos

Enfermedades Genéticas del tejido conjuntivo Ehlers Danlos Enfermedad de Marfan

Antecedentes familiares

La sumatoria de factores predisponentes 25 % de los pacientes con hernia tiene al menos

un pariente afectado de hernia inguinal

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Biologia de la formacion de

las Hernias

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Un nuevo concepto de la biología de la hernia propone lapremisa que los disturbios en el metabolismo delcolágeno contribuyen a la enfermedad de la hernia y alas altas proporciones de repeticiones.

Los colágenos son componentes importantes de laECM( Matriz extracelular), sistema complejo formadopor 19 tipos de colágenos, glicoproteÍnas,proteoglicanos, de hecho, la ECM esta en un equilibriodinámico de la síntesis y de la degradación por lasmetaloproteinasas de la matriz

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Patogenia de la ECM en la

enfermedad de la hernia Se analizaron cambios en la síntesis del colágeno y en su

metabolismo. En pacientes con hernia inguinal directa, la hoja delmúsculo recto es mas fina y existe un arreglado irregular de lasfibras de colágeno que exhiben una hidroxilación perturbada.Dentro de la fascia transversalis una alteración en la composicióndel colágeno conduce a una elasticidad creciente del tejido.

Las MMPs son compañeros indispensables de los colágenos debido asu capacidad de degradar.

Una sobreexpresión de MMP-2 en fibroblastos de pacientes conformación de la hernia inguinal directa.Sobreexpresión de MMP-12 en pacientes con hernia inguinal

recurrente.

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Modelo de Herida - Curacion

Puede considerarse a la hernia inguinal recurrente y hernias deincisión como consecuencia de un procesado disturbado en lacuración de la herida.

En las fases de proliferación, los colágenos fibrilares actúan comoandamio para la atadura de los fibroblastos y cambie sucomposición a través de un proceso de remodelación para impartirla fuerza con el tiempo al tejido cicatrizal.

El colageno tipo 1 confiere la fuerza predominantemente tensora,mientras que el colageno tipo 3 consiste en fibras mas delgadas yse la considera como una matriz temporal durante la remodelacióndel tejido.

Por tanto un cambio en la proporción del colageno a favor del tipo 3no maduro puede dar lugar a una perdida de la fuerza extensible

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Fibroblastos: contribuyen la

curación de la heridaExisten evidencias que los fibroblastos y los macrófagos contribuyencada uno en la curación de las heridas.

Aspecto genético de las hernias Antecedentes familiares indican una incidencia creciente de lahernia.

La enfermedad inguinal directa se correlaciona con factoresencógenos como el genero masculino y edad.

Existen interacciones complejas entre los factoresmedioambientales y los genes múltiples.

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Biología de la malla

La implantación de la malla es necesaria, porlo menos en la reparación de la hernia

incisional. Un estudio demostró quereducen índices de 20-50%, no previenenla aparición pero la retrasa.

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La región inguinoabdominal tiene unaconfiguración de triángulo rectángulocuya hipotenusa, y a la vez límiteinferior, es el pliegue inguinal, el cual lasepara de la región inguinocrural yforma con esta un ángulo diedro.

Su porción superior, está separada dela región costolumbar por una líneaimaginaria horizontal que se extiendedesde la espina iliaca anterosuperiorhasta el borde externo del músculo rectoanterior del abdomen (m. rectus

abdominis) .Su límite medial lo establece con elborde lateral del mismo músculo. Enprofundidad, la región se extiende hastael plano del peritoneo parietal (figura 1).

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La piel es elástica, distensible y móvil en toda su extensión, a excepción de

la zona del pliegue inguinal en la que se adhiere de una manera más o

menos íntima al borde anterior del arco crural.

El tejido celular subcutáneo está constituido por varias capas o estratos

impropiamente denominados fascias. La más superficial, variable en

espesor, y de estructura areolar, es la que en términos quirúrgicos se ha

dado en llamar fascia de Camper . Debajo, y ligeramente adherida a ella, se

puede diferenciar un segundo estrato, dividido a su vez en dos hojas, una,

más superficial, denominada en términos quirúrgicos fascia de Scarpa o

fascia de Cooper , y otra, más profunda, fascia imnominada

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Los planos más superficiales de laregión están constituidos por la piel y

el tejido celular graso subcutáneo, através de cuyo espesor discurrenvasos, nervios superficiales y linfáticos

(figura 2).

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Plano muscular. El músculo anterior de este plano es el Oblicuo

mayor, que en esta región se encuentra reducido a

unos fascículos que ocupan la parte superior y

externa de la misma.

M. Oblicuo Menor y M. transverso

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Orificio inguinal superficial

Las fibras aponeuróticas alcircunscribir el orificio se agrupanen tres paquetes o pilares.

Un pilar superficial externo (crus laterale) compuesto por

fibras que se insertan la mayorparte en la espina del pubis delmismo lado.

Un pilar superficial interno (crus mediale) un poco más ancho

y de finalización más medial, quealcanzan la sínfisis pubiana. Los pilares interno y externo están

reforzados en su parte superior porlas fibras arciformes. (figura 3).

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Un pilar posterior o profundo, también denominado de Colles que se

inserta en el borde superior del pubis y la cresta pectínea del lado

contrario.

Fascículo de fibras inferiores que, provenientes de la espina iliaca

anterosuperior, se dirigen en sentido oblicuo descendente, siguiendoel pliegue de la ingle y formando una cinta fibrosa tensa, hasta la

cresta pectínea, constituyendo lo que se conoce como ligamento

inguinal o arco crural.

Reflejándose en dirección anteroposterior y de abajo hacia arriba, se

insertan en forma de abanico en la citada cresta pectínea, dando lugar

esta inserción al ligamento de Gimbernat (ligamentum lacunare).

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Planos Retromusculares:

La fascia transversal es la capa de tejido fibroso y

celuloadiposo que cubre la cara posterior del músculo

transverso y su aponeurosis, separándolas del tejido

preperitoneal, y formando la pared posterior del conducto

inguinal.

Se introduce por el anillo interno del conducto inguinal

formando una bolsa de revestimiento al testículo y al cordón.

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Plano Retromuscular

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Son condensaciones fibrosas, que aparecen en el espesor

de la fascia transversalis en determinadas zonas y puntos

de la región inguinoabdominal constituyendo: Ligamento de Henle o falciforme.

Ligamento de Hesselbach (ligamentum interfoveolare).

La cintilla iliopubiana de Thompson.

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PARED ANTERIOR Porcion Externa:

Musc. oblicuo Mayor. Musc. Oblicuo Menor. Musc. Transverso.

Porcion Interna: Musc. Oblicuo Mayor

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Pared PosteriorPorcion Externa:

Fascia transversalis.Ligamento de Lytle.Ligamento interfoveolar(Hasselbach).

Porcion Interna:Pilar Posterior (Colles).

Tendón Conjunto.Ligamento de Henle.Fascia Transversalis.

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Tiene la forma de una hendidura bordeada por: Ligamento de Lytle.

Ligamento interfoveolar (Hasselbach).

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HERNIAS INGUINALES

CLASIFICACION

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Clasificación según la forma depresentación Clinica

Dx presuntivo

- hernia primaria- hernia recidivada

- hernia reductible

- hernia incarcerada- hernia estrangulada

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Clasifición según el contenido delsaco

Hernia deslizada Hernia de Richter Hernia de Littre

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Clasificación anatomica

Dx definitivo - transoperatorio

Tomar en cuenta:- fisiopatologia de la hernia

- condiciones del orificio profundo

- condiciones del piso del c.inguinal- posible técnica de reparación

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Clasificacion Anatomica o Tradicional Cooper – Hesselbach 1840

Concepto de h. directa, indirecta yfemoral

Limite de referencia vasos epigastricosprofundos

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Siglo XX

Hernia indirecta (oblicua externa)

Hernia directa (por oblicua interna)

Hernia inguinoescrotal (si el saco llega alescroto)

Hernia mixta “en pantalon”(cavalgan en los vasos

epigastricos). Tamano P – M – G

McVa (1970) l ifi ión po e t dio q e

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McVay (1970): clasificación por estadios, quefundamentan en conceptos anatómicos patológicos

de posible reparación:

1. Hernia indirecta pequeña (la reparaban con una ligaduraalta del saco y reconstrucción del anillo interno)

2. Hernia inguinal indirecta mediana

3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño

4. Hernias femorales o crurales

Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los reparaban con su técnicapersonal de herniorrafia al ligamento de Cooper.

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Criterios clasificación Gilbert - 1989

1 – Presencia o ausencia de saco herniario

2 - Tamaño y competencia del anilloprofundo

3 – Integridad de la fascia transversalis en eltriángulo de Hesselbach

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Clasificacion Gilbert – 5 categorias

Tipo 1 : anillo profundo normal y presenciade saco indirecto

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Tipo 2: anillo profundo dilatado no más de4 centimetros y presencia de saco indirecto

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Tipo 3: anillo profundo dilatado concomponente de deslizamento o

inguinoescrotal y vasos epigástricosdesplazados

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Tipo 4: destrucción del piso del conductoinguinal;anillo inguinal profundo de

diametro normal

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Tipo 5: defecto diverticular de la paredposterior no mayor de 2 cm, generalmente

suprapubica.

Gilbert adicionado por Rukow y

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Gilbert adicionado por Rukow yRobbins-1998

Tipo 6: hernia combinada – “pantalon”

Tipo 7: hernia femoral

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Lloyd Nyhus - 1991

Tipo I: ind., pequeña, con anillo prof normal, saco en el canalTipo II: ind., mediana, con anillo prof dilatado, saco no llega alescroto

Tipo III: defectos de la pared posterior A- Direta: solo piso afectado

B- H. combinada:- indirecta grande, con anillo prof muy dilatado, vasos

epig desplazados- direta invadiendo la pared posterior

C- FemoralTipo IV : hernia recurrente

A- directa B- indirecta C- rec. femoral D- rec. combinada

Rene E Stoppa 1998

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Rene E. Stoppa – 1998 complementa Nyhus con factores agravantes

Factores agravantes locales: tipo de hernia ytamaño, tamaño del deslizamiento, recurrencias,condiciones intraoperatorias etc.

Factores agravantes generales: edad,actividad física, obesidad, deficit de colágeno,estreñimiento, enfermedad prostática, vesical

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Stoppa Tipo I: H.I. con anillo prof normal, menor de 2 cm, paciente joven Tipo II: H.I. con anillo prof mayor de 2 cm, paciente joven.

Hernia tipo I con fact agraventes locales o generales Tipo III: H.Ind o D. y crurales asociadas con debilidad de la

pared posterior. Hernia tipo II complicadas con factagravante Tipo IV : H. recurrentes. Hernias tipo III con factores

agravantes. A – recurrencia por primera vez de hernia indirecta

B – recurrencia por primera vez de hernia directaC – hernia multirecurrentes, recurrente bilaterales, rec.

femorales, rec. complicadas y tipo III con factoresagravantes

Z lli l ifi i l ifi i

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Zollinger al unificar varias clasificacionesconcluyo que la ideal debe estar basada en:

Localización anatomica: directa, indirecta, femoral, otras

Función anatomica: competencia del anillo interno, integridadde la pared posterior, medida del defecto, descenso del saco

indirecto

Clasificación reproducible por especialistas en hernias ycirujanos generales

Poder ser usada tanto para abordaje anterior como posteriorde la región Fácil de memorizar

Clasificacion nificada de Zollinger

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Clasificacion unificada de Zollinger I – INDIRECTAS (lateral)

A- indirecta pequena: orificio interno normal, permanecenreducidas, saco dentro del canal (tipicamente es una persona joveno infante)C- indireta mediana: anillo interno dilatado de 3 a 4 cm, el sacopuede extenderse mas allá del anillo externoB- indirecta grande: anillo interno dilatado y no competente,más 4

cm, pared posterior intacta, saco puede extenderse mas allá delanillo externo, con largo saco inguinoescrotal II – DIRECTAS (medial)

A- directa o medial pequeña: borde de la fascia transversalisintacta, defecto diverticular menor 2.5 cm (la mayoria recurrenciadespués de Bassin)B- directa grande: destruccion de todo el piso del canal, anillointerno funcional

III – COMBINADAS: directas + indirectas ( en pantaloon) IV – FEMORALES V – OTRAS: femoral + inguinal, prevascular y la hernia inguinal masiva

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La reparación al ligamento

inguinal.

Técnica de Bassini.

1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina ilíacaanterosuperior y el pubis (figura 1).2. Disección del tejido celular subcutáneo.

ó

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3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinalsuperficial.

4. Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor

(figura 2).

5. Aislamiento del cordón espermático (fig. 3).6 Di ió d l ú l á t ti ió d l i

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6. Disección del músculo cremáster y extirpación del mismo(figura 4).

7. Aislamiento del saco herniario (figura 5).8 Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal

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8. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinalinterno (figura 6).

9. Apertura completa de la fascia transversalis desde el orificioinguinal profundo a la espina del pubis

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inguinal profundo a la espina del pubis.10. Separación de la fascia transversalis de la grasa preperitoneal

y exposición del arco aponeurótico del transverso (figura 7).

Reparación1. Puntos sueltos de material irreabsorbible que incluye la “triple

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q y pcapa”, formada por el oblicuo menor, transverso y transversalis

(figura 8).

2. Sutura de esta “triple capa” al borde externo seccionadode la fascia transversalis y el ligamento inguinal (figura 9,

10 y 11)

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10 y 11).3. Reposición de los elementos del cordón en la pared

posterior nuevamente formada.

4. Sutura de la aponeurosis del oblicuo mayor dejando elorificio inguinal supefficial para la salida de los elementos

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(figura 12).5. Sutura del tejido celular subcutáneo (fig. 13).

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Técnica de Rutkow - Robbins

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Desde la década de los años 80 tuvo lugar una

revolución en la cirugía de la hernia inguinal,

caracterizada por el uso en ascenso de mallasprotésicas.

En 1960, Usher utiliza mallas de polipropileno,

en forma de mallas de monofilamento.

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E 19670, Lichtenstein, utiliza una pieza de

malla suturada a los bordes del canal inguinal

sin tensión.

En 1987 Gilbert describió su clasificación

anatomofuncional de cinco tipos para el

diagnóstico y tratamiento de la herniainguinal

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En 1989 Robbins y Rutkow fueron mas allá de las

limitaciones de Gilbert en la utilización de la malla para

las hernias grado 1 y 2 y extendieron el uso del tapón y

parche para las hernias grado 3, 4 y 5, así como para

las hernias en pantalón a las que denominaron tipo 6 ypara las hernias crurales a las que llamó tipo 7.

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1. Reparación sin tensión.

2. Colocación de la malla en el espacio preperitoneal.

3. Mecanismo normal obturador de contención del anillointerno (en los tipos I y II de la clasificación de Gilbert).

4. En las hernias tipo III habrá que fijar la malla al orificio y

colocar otra por encima.

5. Proteger el piso del canal inguinal, colocando una segunda

pieza de malla de polipropileno, sin suturarla ni fijarla a los

músculos y aponeurosis, como hacen Lichtenstein y Gilbert.

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1. Menor índice de recidivas.2. Posible bajo anestesia local.

3. Mayor comodidad del enfermo en el postoperatorio.

4. Rápida incorporación al trabajo habitual del paciente.

5. Mínima hospitalización y posibilidad de cirugía de día

ambulatoria

6. Reparación única para cualquier tipo de hernia.

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Los autores utilizan anestesia epidural, aduciendo

menor número de incidencia de retención urinaria

que en la raquimedular y mayor comodidad que

con la anestesia local.

No obstante, es una reparación subsidiaria depracticarse bajo anestesia local.

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Rutkow y Robbins confeccionan y utilizan un

tapón de malla de polipropileno en general, de 6

x 11 cm, y lo enrollan en forma cónica, de

“cucurucho”.

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Confeccionan una segunda prótesis del

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mismo material, con hendidura superior

para el paso del cordón, abarcando desdela espina del pubis hasta unos centímetrospor encima del cordón a nivel del orificio

inguinal profundo.

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Previa preparación de la piel, se

practica una incisión de 4-6 cm sobre el

tercio inferior de la línea imaginaria

que une el pubis con la espina iliaca

anterosuperior, paralela al pliegue

inguinal.

Se diseca el tejido celular subcutáneo y

i li hil

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se cauterizan o ligan con hilos

reabsorbibles de 000 ceros(poliglactina, Vicryl®) pequeños vasos,

ramas de los pudendos o epigástricos

superficiales.

Seccionamos la fascia de Scarpa con tijera o bisturí eléctrico,

llegando a la aponeurosis del oblicuo mayor abriéndola en el

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nivel medio del orificio inguinal superficial.

Utilizaremos separadores de rama ancha (de Roux ) para poder

traccionar mejor, ya que la incisión de la piel es pequeña.

El cordón aparece liberado del anillo superficial, pero

tendremos que disecarlo

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tendremos que disecarlo.

Una vez disecado es muy útil de una forma roma

pasar el dedo índice por debajo del mismo.

U lib d bi di d l dó

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Una vez liberado y bien disecado el cordón

espermático, le pasaremos una cinta paratraccionar ligeramente de él.

Buscaremos en su interior el

saco indirecto y lo disecaremos

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con mucha delicadeza.

La maniobra más importante

será, pues, una disección alta

del saco y no una ligadura alta.

Una vez liberado el saco

indirecto se reintroduce a

través del orificio inguinal

profundo a la cavidad

abdominal.

Una vez reintroducido y

reducido el saco con ayuda

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reducido el saco , con ayuda

de una pinza de hemostasia

recta, el tapón a través del

orificio inguinal profundo

con la punta del mismo por

delante (como un paraguas

plegado).

En las hernias tipos I y

II, por lo que no es

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, p q

necesario fijar el tapón

con suturas a los bordes

del orificio.

Estos fijaban solo si las

hernias eran de tipo III

con puntos de material

reabsorbible

(poliglactina, Vicryl®).

Una vez colocado el tapón en su lugar, se coloca unasegunda malla monofilamento de polipropileno plana.

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Esta malla o parche

de recubrimiento , se

coloca sin suturarlo,

en la superficie

anterior del canalinguinal en la pared

posterior, desde el

pubis hasta arriba del

anillo interno.

La porción superior de dicho

parche tiene, una abertura

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p ,

para el paso del cordón

espermático.

Esta sección de la malla se

sutura (Vicryl® 000), porencima de la salida del

cordón, funcionando como

un “seudoanillo interno”.

Esta segunda malla actúa como

profilaxis futura de una hernia

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profilaxis futura de una hernia

directa.

Se hace una sutura continua

absorbible de la aponeurosis del

oblicuo mayor.

Luego se cierra la piel con sutura

subcutánea del mismo material.

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En las hernias directas

tipos IV y V, el saco se

levanta con una pinza y

es circunscrito con el

bisturí eléctrico en su

base o cuello , para

exponer la grasa preperitoneal.

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El saco, junto con lafascia trasversalisdebilitada y laaponeurosis del

trasverso, si estáincluida, se invaginanhacia dentro,colocándoles un tapón

por encima y fijándolo enel borde del tejido previamente disecado

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Los pasos siguientes son los mismos:

con la colocación de la segunda malla-parche de refuerzo.

Por último, se lleva a cabo la sutura de la aponeurosis, del

tejido subcutáneo, si procede, y de la piel.

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Los autores indican su técnica para

todo tipo de hernias primarias y

para casi todas las recidivadas.

CI: en hernias Multirecidivadas.

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Los pacientes son dados de alta 2 (dos) horas

después de la intervención.

Con un analgésico inyectado intramuscular en lamisma clínica, ketorolaco y se les prescribe

analgesia oral en su domicilio.

Se les pide que no se duchen ni conduzcanautomóviles durante 24 horas.

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Infección de la herida o prótesis ................0,4%

Retención urinaria ......................................0,3%

Orquitis isquémica.......................................0%

Complicaciones vasculares o embólicas….0%

Neuritis residual o dolor crónico .................0%

Fístulas o intolerancia de mallas.................0%

Indice de recidiva menor del ………………1%

Herniorrafia sin tensión.

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La técnica inguinal deLichtenstein

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La reparación herniaria de “Lichtenstein" en la cirugía de la hernia inguinal primariaes un procedimiento de elección, porque

es una reparación eficaz, fácil de ejecutary reproducir y, por tanto, de aprender; espoco agresiva, con un postoperatorio conmínima morbilidad, de baja estancia ycoste hospitalario y con una mínima tasade recidivas ya demostrada.

Objetivos

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1. Conseguir el menor dolor postoperatorio, para lo que:a. utiliza la anestesia local.b. tiene como finalidad evitar la tensión en la línea de sutura,

para lo que usa una malla de 8 x 16 cm (5 x 10 cm) en la

descripción original para cubrir el suelo inguinal.c. no propugna la ligadura del saco.d. no hay que efectuar sutura sobre el tubérculo púbico o el

periostio.e. hay que evitar lesionar los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico

y genital.f. hay que evitar eliminar fibras cremastéricas.

Objetivos

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2- Conseguir el periodo de recuperación más corto posible, loque generalmente depende sólo de evitar el dolor.

3. Conseguir la menor tasa de recurrencias precoces y tardíasposible.

4. Conseguir la menor tasa de complicaciones (infección,seroma, hematoma, orquitis, atrofia testicular,diseyaculación, etc.)

5. Conseguirlo al menor costo posible.6. Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de

otras zonas del piso inguinal.

TÉCNICA

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Bajo bloqueo anestésico local subdérmico eintradérmico, así como subcutáneo tras unaincisión transversa suprainguinal de unos 6-7

cm., abrimos el canal inguinal, tras oportunaapertura de la fascia de Camper y previainfiltración subaponeurótica de unos 8 ml deanestésico que insensibiliza los 3 nervios

(ilioinguinal, iliohipogástrico y genitocrural).

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Saco indirecto disecado y aislado antes de su reducción.

Se abre la aponeurosis del oblicuo externo siguiendo ladirección de sus fibras y saliendo a través de la apertura delanillo superficial. El cordón espermático con el cremáster seindividualiza y se separa con un drenaje de Penrose

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individualiza y se separa con un drenaje de Penrose,debiendo tener cuidado en incluir los vasos espermáticosexternos al elevar y separar el cordón del piso del canalinguinal; así nos aseguramos de no dañar la rama genital delnervio genitofemoral que acompaña a estos vasos. Si hay unlipoma preherniario, se escinde. Se abren las fibrascremastéricas en sentido transversal a nivel del anillo interno

para adelgazar el cordón, sin llegar a ser necesario hacer undenudamiento amplio, e identificamos la hernia. Si la herniaes indirecta y tras la oportuna disección, el saco se abre y seefectúa una exploración digital del anillo crural. Invertimos elsaco en el espacio preperitoneal sin escisión o ligadura, y si

es amplia y directa, se invierte con una capa simple dematerial reabsorbible.

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Disección y aislamiento de un saco directo .

Después se usa una malla protésica de polipropileno redondeada enel extremo que se fijará junto al tubérculo púbico (polipropileno) de5 x 10 cm (actualmente 8 x 16), cuyo extremo inferior se sutura deforma continua con Novafil o polipropileno de 3/0, que asegura lamalla al ligamento lacunar hasta 1,5 o 2 cm medial y por detrás deltubérculo púbico; siendo este un paso crucial responsable de

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tubérculo púbico; siendo este un paso crucial responsable de

recidivas si no se efectúa adecuadamente; es además importante,para no causar dolor, no suturarlo al mismo tubérculo púbico ni alperiostio óseo; después se continúa lateralmente a lo largo delligamento de Poupart hasta un punto lateral al anillo interno, con loque hemos suturado el extremo inferior de la malla.

se efectúa un corte en la parte posterior de la malla creando 2colas, la más amplia (2/3) arriba y la menor (1/3) abajo; siendoatrapada la superior con una pinza hemostática que pasacefálicamente al cordón, con lo que se permite el paso del cordónespermático. Cuando el cordón es muy fino, si el nerviogenitofemoral no puede ser claramente identificado, el paquetecremastérico inferior, que contiene el nervio y los vasos

espermáticos externos, puede salir a través de una apertura medialal anillo interno.

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Reducción del saco directo y sutura-cierre del anillo.

Retrayendo el cordón hacia abajo, la parte superior de lamalla se sujeta por una sutura continua a la vaina del rectoanterior y al tendón conjunto y su músculo superior,debiendo tener cuidado de no lesionar o atrapar el nervioili hi á i U i l d li il i

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iliohipogástrico. Una sutura simple de polipropileno aproxima

las colas de la prótesis al ligamento de Poupart lateralexterno al anillo interno, justo donde había llegado la suturadel margen inferior de la malla. Las colas de la malla sesitúan por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo.

Todo ello completa la reparación sin reconstrucción formaldel suelo del canal. La aponeurosis del músculo oblicuoexterno se cierra con una sutura continua de materialreabsorbible. Finalmente, la piel se sutura con agrafesquirúrgicos.

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Fijación de la malla al pubis y sutura continua al ligamento inguinal y masa muscular.Tanto en las hernias directas como en las indirectas.

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Malla suturada y colocada en su sitio. Se cierra la hendidura de la malla que de paso al cordón.

Indicaciones de lahernioplastia sin tensión

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p

a. En la Hernia Inguinal Primaria Basándose en la clasificación de Gilbert y

Rutkow, se elaboran unos criteriosmenores y unos criterios mayores para eluso de esta técnica:

Criterios menores

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Representan condiciones asociadas a alteraciones o degeneraciónde la región inguinal.

1. Edad mayor de 45 años.2. Acusada obesidad.3. EPOC moderada o severa.

4. Fumador y/o bebedor moderado/intenso.5. Portador de enfermedades sistémicas, tumorales o degenerativas.6. Tumoración inguinoescrotal.7. Tumoración incoercible.8. Hernia inguinal bilateral (defendida esta posibilidad por los

precursores de la técnica, por ser de menor estrés psicológico, demenor tiempo de baja laboral y de menor gasto económico).

Criterios mayores

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Representan la valoración local del cirujano en elmomento de la intervención.

1. Hernia tipo III (Indirecta).

2. Hernia tipo IV-V (Directa).3. Hernia tipo VI y/o "en pantalón".4. Valoración del piso posterior: defectuoso o

ausente.

5. Distancia entre el arco del transverso y elligamento inguinal mayor de 3 cm.

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b. En la hernia inguinal recidivada No contraindica para nada la realización de este

procedimiento; se puede realizar de manera

similar a la descrita. c. En la hernia crural Se puede usar la técnica del plug de Lichtenstein en

este tipo de hernias, tal y como fueron descritas

en 1974 por Lichtenstein, aunque no sonexpuestas en este capítulo

Complicaciones

Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellasd d t

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podemos destacar:1. Infección: se evitará con un manejo cuidadoso, adecuada

hemostasia y usando prótesis monofilamentadas ymacropororosas que a diferencia de las polifilamentadas ymicroporosas permiten no solo la llegada de bacterias, sinotambién de macrófagos, lo que no incrementa el riesgo.

2. Seroma: se evita con manejo tisular adecuado, correctahemostasia, evitando excesiva disección y manejo de prótesismacroporosas.

3. Hematoma: se evita con manejo tisular adecuado, correctahemostasia y evitando excesiva disección.

4. Orquitis y atrofia testicular: se evita no realizando unacompleta disección de las fibras cremastéricas; inclusodejando abandonados los segmentos distales de los sacos delas hernias indirectas.

5. Formación de hidrocele.

6. Neuralgia crónica (ilioinguinal, iliohipogástrica o genitocrural):es un problema infrecuente de tipo causálgico y suele ocurrirpor lesión quirúrgica neural (atrapamiento, sección parcial,avulsión), pero cuando aparece es muy incapacitante, sueleser temporal y desaparece en 4-6 meses Generalmente

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ser temporal y desaparece en 4 6 meses. Generalmente

ocurre por clampado de vasitos cremastéricos y del propionervio genitocrural al efectuar la disección cremastérica cercadel anillo inguinal profundo; más difícil es la afectación delnervio Iliohipogástrico, ya que descansa sobre el propiocordón y es fácilmente identificable. Se suelen evitar

fácilmente tal y como hemos comentado en la técnica,dejándolo en el paquete externo; en caso de aparición deestas neuralgias se suelen tratar mediante bloqueoanestésico con bupivacaína al 0,25% (10 ml) medial a laespina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejoría, o

mediante resección del citado nervio, si no hay mejoría nisiquiera tras infiltraciones llevadas a cabo por elanestesiólogo

7. Diseyaculación.8. Recidiva precoz o tardía: generalmente ocurre por una mala

colocación o una colocación sin sutura; para evitarla esnecesario:

A l ll d t á d l t bé l úbi 1 2 t l

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a. Aponer la malla por detrás del tubérculo púbico 1-2 cm taly como se ha indicado al exponer la técnica, que es elproblema que se ha visto que determina la aparición derecidivas locales.b. Colocar una malla más allá del suelo inguinal, lo que seconsigue colocándola de 6- 8 cm. de amplitud.c. Colocar la malla sin someterla a tensión, solo aponiéndolaligeramente.

d. Crear un nuevo anillo interno por entrecruzamiento de lascolas de la malla y fijación de las mismas al ligamento

inguinal con un punto irreabsorbible monofilamentoso.

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La Técnica de Shouldice parareparación de hernias

La técnica canadiense.Técnica de Shouldice

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Principios Fundamentales Las estructuras anatómicas en las que se

fundamenta esta técnica son: 1. Arco aponeurótico del Transverso del

abdomen. 2. Músculo oblicuo mayor. 3. Tracto iliopúbico. 4. Ligamento inguinal.

Objetivos: 1. Bajo índice de residivas.

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2. Deambulación precoz. 3. Rápida incorporación a las actividades

sociales y laborales.

Tipo de anestesia recomendada: Anestesia local con sedación I.V. a medida. Mezcla: lidocaína, bupivacaína y adrenalina.

Anestesia de la zona durante un periodomedio de 7 horas.

Descripción de la Técnica

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Disección 1. Infiltración de la piel y del celular

subcutáneo.

2. Bloqueo de los nervios ilioinguinal eiliohipogástrico. 3. Apertura de la aponeurosis del oblicuo

externo e individualización del cordón.

4. Extirpación de la musculaturacremastérica.

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5. Actitud en los sacos indirectos. 6. Exploración de la coexistencia de una

hernia crural.

7. Apertura de la FT.

Reparación 1. Primera línea de sutura de ida y vuelta

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(EP, OIP, EP).

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2. Segunda línea de sutura de ida y vuelta

(OIP, EP, OIP).

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3. Cierre de la aponeurosis del oblicuoexterno.

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4. Cierre del celular subcutáneo. 5. Cierre de la piel.

Indicaciones de la técnica

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1. Tratamiento de la hernia inguinalprimaria del adulto con hernias inguinalestipo II, III, IV y V de Gilbert.

2. Casos seleccionados de herniasinguinales recidivadas.

Incidencias prepostoperatoriasa corto y largo plazo

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Morbilidad a Corto Plazo: 1. Incidencia de equimosis 12%

2. Incidenci8a de hematoma 1% 3. Infección 1% 4. Orquitis 3%

5. Atrofia testicular 1%

Morbilidad a Largo Plazo: 1. Recidiva 1 – 3%

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2. Dolor inguinal crónico 0.5%

Conclusiones

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La herniorrafia de Shouldice cumple conlos criterios de excelencia exigidos en elmomento actual a cualquier técnica de

reparación herniaria, que son: 1. Baja tasa de recidiva. 2. Escasa morbilidad y nula mortalidad. 3. Rápida recuperación social. 4. Adecuado coste – efectividad.

Complicaciones

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COMPLICACIONES

Inmediatas

Complicaciones

Tardías

Seroma de

la herida

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ComplicacionesInmediatas

Hematoma dela Herida

Infección de la

herida

Absceso

OrquitisIsquémica

Complicaciones Granulomas

de la herida

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Tardías

Neuralgia

Postoperatoria

RecidivaRechazo

de malla

Infección

Crónica dela malla

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MUCHAS

GRACIAS

Hernia

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