HERNIA DE DISCO LUMBARDR MONTES MARTINEZ ALEXISABRIL DE 2016

Hernia de Disco

El envejecimiento provoca disminución de las glicoproteínas del núcleo, que produce deshidratación.

El disco sufre proceso de degeneración mucoidea y crecimiento interno de tejido fibroso, disminución de la altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a los traumatismos.

El aumento de la presión ejercida sobre el núcleo por las cargas mecánicas lleva a producir desgarros del anillos fibroso y finalmente la hernia del núcleo

HDL

El ligamento longitudinal posterior es mas fuerte en la línea media, la porción posterolateral del anillo soporta una parte desproporcionada de la carga, por esa causa la mayoría de las hernias lumbar se produce en la zona posterior, ligeramente lateralizadas y comprimen la raíz nerviosa correspondiente lo que genera el característico dolor radicular intenso.

Nomenclatura clasificatoria de los discos lumbares alterados

Degeneración Abombamiento Protrusión Extrusión (fragmento suelto) Hernia contenida

Degeneración Deterioro de la estructura interna del

disco, a menudo acompañada de deshidratación (que se observa mejor en RMN) y reducción de la altura del espacio intervertebral. Cuando se produce en forma aislada, no hay salida de material discal por fuera.

Abombamiento Expansión circunferencial simétrica del

disco que transpasa los platillos discales (la incidencia aumenta junto con la edad). Puede considerarse una variante normal.

Protrusión Expansión focal o asimétrica del disco

que transpasa los platillos discales y que mantiene continuidad con el disco (algunos utilizan el termino ABOMBAMIENTOS FOCAL DEL DISCO para describir este hallazgo, que se considera inapropiado)

Extrusión (fragmento suelto) Expansión que traspasa el espacio

intervertebral en mayor medida, pero que no tiene continuidad con el disco originario o, si la tiene la conexión es mas angosta que el fragmento.

Secuestro: subgrupo de disco extruidos; el ligamento longitudinal posterior contiene al fragmento libre

Datos característicos que proporciona la historia clínica Inicia con una lumbalgia que, trascurridos

días o semanas, gradualmente o súbitamente evoluciona hacia dolor radicular.

El dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo. Evitan hacer movimientos excesivos cambian

de posición a intervalos que van de 10 minutos.

El dolor agrava con la tos o los esfuerzos de defecación.

Hallazgos físicos en la radiculopatia

La ciática tiene una alta sensibilidad para indicar la presencia de una hernia de disco.

1) Signos/síntomas de radiculopatiaA. Dolor que se irradia hacia los miembros

inferioresB. Debilidad motrizC. Trastornos sensitivos en el dermatoma

correspondiente.D. Alteraciones de los reflejos2) Signos positivos de compresión radicular:

incluido signo de Lasegue

Signos de tensión de la raíz nerviosa Signo de Lasegue: es de utilidad para

diferenciar la ciática del dolor provocado por enfermedad de cadera.

Prueba: se eleva la pierna ( el dolor debe aparecer a menor 60°. El resultado positivo consiste en aparición de dolor de la pierna y parestesias con distribución metamerica. Esta prueba explora L5 y S1, y en menor medida L4.

Lasegue

Signos de tensión de la raíz nerviosa

Prueba del estiramiento crural: (Lasegue invertido) decúbito prono el examinador apoya una mano sobre la fosa poplítea y la rodilla se dorsiflexiona al máximo. La prueba es positiva cuando hay compromiso radicular L2, L3 o L4.

Síndromes de disco lumbarL3-L4 L4-L5 L5-S1

Raíz habitualmente comprometida

L4 L5 S1

% de los discos lumbares

3% -10% 40%-45% 45%-50%

hiporreflexia Reflejo rotulianoSigno de Wesphal

Reflejo poplíteo medial

Reflejo aquiliano

hipoestesia Maléolo interno y cara interna del pie

Dedo gordo y cara dorsomedial del pie

Maléolo externo y cara dorsolateral del pie

Debilidad motora

Cuádriceps crural(extensión de la rodilla)

Extensor largo y tibial anterior (flexión dorsal, pie caído)

Maleolo externo y cara dorsolateral del pie

Distribución del dolor

Cara anterior del muslo

Cara postero inferior de la pierna

Cara postero lateral de la pierna con irradiación hacia el tobillo

RMN COLUMNA LUMBAR

RMN COLUMNA LUMBAR

Hernia de disco lumbares altos(niveles L1-L2, L2-L3 Y L3-L4)

SINTOMA INICIAL: lumbalgia que aparece después de un traumatismo o distensión muscular en 51% de los casos. Al progresar la enfermedad aparecen parestesias y dolor en el muslo anterior acompañado de perdida de fuerza de la pierna.

Signos El musculo afectado con mayor

frecuencia es el cuádriceps crural que se manifiesta con debilidad y atrofia.

Lassegue positivo en 40%. Tracción del psoas 27% Tracción crural puede llegar a ser

positiva. Hiporreflexia o arreflexia rotuliana en

50% de los casos.

Hernia lateral extrema del disco lumbar

Es la que se forma en la carilla articular (hernia de disco foraminal) o distal a ella (hernia de disco extraforaminal).

Diferencias con las hernias comunes La raíz afectada es la del mismo nivel (en las

hernias comunes la raíz afectada es la que sale del nivel inferior)

El signo de Lassegue es negativo en 85% El dolor se acentúa al hacer que el paciente doble

su cuerpo hacia el lado de la hernia Es mayor la incidencia de fragmentos extruidos. El dolor suele ser mas intenso que en las hernias

habituales ( esta intensidad puede deberse a que la hernia puede estar comprimiendo directamente el ganglio radicular)

INDICACIONES QUIRURGICAS DOLOR RADICULAR QUE NO CEDE ANTE

TRATAMIENTO ANALGESICO NI A BLOQUEOS DEL DOLOR

DEFICIT MOTOR EN TERRITORIO RADICULAR

SIGNOS DE INESTABILIDAD EN SEGMENTOS AFECTADOS

Generalidades Los niveles afectados con mayor

frecuencia son L4-L5 y en segundo lugar L3-L4. por lo tanto la raíz mayormente afectada es L4 y le sigue L3.

Ante un cuadro clínico de compresión radicular lumbar alta (radiculopatia con Lasegue negativo) la probabilidad de que se trate de una hernia lateral extrema de disco lumbar y no de una hernia de disco lumbar es de aproximadamente 3 a 1.

Preguntas 1Indique la correcta.En la HDL en el nivel L4-L5:A. La raiz habitualmente afectada es L4B. La raiz habitualmente afectada es L5C. Tiene hiporreflexia rotulianaD. Tiene hiporreflexia aquilianaE. Todas son correctas.

Pregunta 2Hernia LateralA. La hernia lateral extrema o foraminal

L3-L4 raíz afectada es L3.B. Lasegue es positivo en la mayoria de

los casos.C. El dolor es menos intenso que en una

hernia habitualD. El nivel que mayormente se afecta es

L4-L5 con compromiso de la raiz L5

Pregunta 3 La HDL altaA. El sintoma inicial es la lumbalgiaB. Lasege generalmente es negativoC. Lasege invertido frecuentemente es

positivoD. Todas son incorrectas E. Toras son correctas