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Cuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30

Resumen

El origen traumático de la hernia discal es una cuestión relevante en Medicina Legal. El presente trabajo realiza unarevisión de las causas de las hernias y protrusiones discales, en especial del papel de los factores mecánicos en suorigen. Se concluye que el origen de la hernia discal es multifactorial (genético, bioantropométrico, metabólicos, deentorno), así como que las hernias traumáticas puras son excepcionales, ocurriendo corrientemente sobre discos yadegenerados. Se revisan los signos radiológicos y clínicos de degeneración espinal, así como aquellos que pueden de-notar un origen traumático de la hernia. Ante una hernia discal después de un accidente, el perito deberá valorar siem-pre la posibilidad de un estado anterior, así como el papel del accidente en una eventual descompensación oagravamiento del mismo. Se propone una clasificación de la causalidad tanto para la valoración del grado de la mismacomo para la modalidad del papel del estado anterior.

Palabras clave: Hernia de disco. Traumatismos espinales. cambios degenerativos. Causalidad médica. Hernia dedisco traumática.

Abstract

Traumatic origin of disc herniation, remains as a relevant Medico-Legal problem. The present paper makes a disc pro-trusion/herniation revision, mainly about mechanic and traumatic factors involved in their origin. A multifactorial (ge-netic, bio-antropometric, environnement, metabolic, etc.) causation is concluded to explain etiology of disc herniation.Pure disc herniation (occurring in a healthy non degenerated disc) is considered an exceptional phenomenon. Clinicaland radiological spine degeneration sings are revised, along with others that can point to a traumatic origin. Dealingwith a disc herniation after an accident, Medical Expert has always to consider the possibility of a precedent disc da-mage status, assessing the role of a worsening of such antecedent condition in each case. A classification of degreeof causation accident-herniation, and antecedent disc damage decompensation are proposed.

Key words: Disc herniation. Spinal injury. Degenerative changes. Medical causation. Traumatic disc herniation.

Hernia discal traumática. Implicaciones médico-legalesTraumatic disc herniation. Forensic implications

Introducción

El origen de las hernias de disco es una cuestión to-davía debatida que incluye factores genéticos, dege-nerativos, bioquímicos, traumáticos, y otros. Entreestas etiologías, la acreditación de un origen traumá-tico constituye el principal problema médico-legal.En España, la hernia discal es considerada accidentelaboral cuando se produce en el trabajo. Igualmente,los baremos de indemnización por daño corporal

consecutivo a accidentes de circulación la contemplancomo secuela. Ambas regulaciones admiten, por tanto,implícitamente la posibilidad de un origen traumático.

Sin embargo, otras legislaciones, como la alemana,consideran que la causa de la hernia discal es dege-nerativa, y el eventual accidente marca únicamenteel momento de la manifestación del daño1. Bajo esteenfoque, la alteración discal es siempre preexistente,actuando el traumatismo como un factor que hacedicho daño clínicamente evidente.

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J. Aso1

JV. Martínez-Quiñones1

F. Consolini1

M. Domínguez2

R. Arregui1

1Servicio de Neurocirugía. Hospital MAZ. Zaragoza.2Servicio deNeurocirugía. Hospital Carlos Haya.Málaga.

Correspondencia:Dr. José Aso Escario. Servicio de Neurocirugía.Hospital MAZ. Zaragoza. Avenida de la AcademiaGeneral Militar, 75. 50015 Zaragoza.Jaso@maz.es.http://neuro.maz.es

Fecha de recepción:1-MAR-2010Fecha de aceptación:1-MAR-2010

J. Aso et al.

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En España, el RD 8/2004 sobre compensación poraccidentes de circulación, contempla como indemni-zable el “Cuadro clínico derivado de hernia/s oprotrusión/es discal/es operada/s o sin operar”2.Es decir, el RD 8/2004 exige determinar si el cua-dro clínico (no la hernia en sí misma) es fruto delaccidente o no.

Probablemente en su redacción se tuvo en cuenta elque muchas hernias o protrusiones son completa-mente asintomáticas3. Efectivamente, se sabe que ala edad de 50 años el 85%–95% de los adultosmuestra evidencia de degeneración discal en la au-topsia. Entre el 20%–28% de pacientes asintomáti-cos tienen hernias y, la mayoría, evidencia deenfermedad discal degenerativa4. Es más, se ha de-mostrado que ni siquiera en los sujetos sintomáti-cos hay correlación entre los hallazgos RNM y laclínica5.

Así, bajo el ámbito del mencionado RD, las protrusio-nes o hernias discales evidentes en la RNM, vengano no derivadas del accidente, no serían valorablescomo daño tras accidentes de circulación, si no seacompañan de manifestaciones clínicas.

Se plantean pues dos problemas médico-legales queen realidad son dos juicios de causalidad:

– ¿Ha sido la protrusión/hernia causada por elaccidente? Es evidente que si la hernia es de-generativa y es preexistente, constituye, comomucho, un estado anterior. Si deriva completa-mente del accidente, puede o no ser sintomá-tica. En este segundo supuesto, no seríabaremable.

– ¿Deriva el cuadro clínico del paciente de dichahernia/protrusión? Puede tratarse de una herniasintomática nueva causada por el accidente, obien de una agravación de un estado anteriordiscal degenerativo hasta entonces silente opaucisintomático.

Desde el punto de vista forense, se requieren, portanto, criterios claros para determinar estos juiciosde causalidad. En el presente artículo, nos centrare-mos, preferentemente, en el primero, es decir en va-lorar si una hernia o protrusión responde a un origentraumático y en qué medida.

Etiología de la hernia de disco

La etiología más aceptada de la hernia de disco enla actualidad es multifactorial, pudiendo jugar unpapel en su génesis y desarrollo todo un conjunto decausas:

La edad

Con la edad se registran cambios en los componen-tes del disco, tanto en sus células, como en el colá-geno, los proteoglicanos (el principal entre ellos esel aggrecan) y la matriz discal. Así, la diferencia entreanillo y núcleo es menos evidente, las redes de elas-tina y colágeno se desorganizan, se forman fisuras6,hay proliferación celular y muerte de células (por apop-tosis y otras causas). En realidad, el disco experimentacambios con la edad que resultan difíciles de diferenciarde aquellos que pueden considerarse patológicos7.

Factores genéticos

La Genética puede ser responsable tanto de la dege-neración del disco como de la hernia propiamentedicha. Así, desde hace tiempo se conoce la existen-cia de una significativa asociación familiar de la de-generación del disco y de la hernia discal8,9. Sinembargo, con los datos disponibles, todavía no esposible establecer si ello se debe a factores gené-ticos o a elementos de entorno compartidos por losmiembros de un área familiar. Si se sabe que losdeterminantes genéticos más fuertes se asocian aun inicio más precoz de la enfermedad10.

Los elementos genéticos vinculados a la degenera-ción discal estudiados hasta la fecha son múltiples.Entre ellos destaca el papel del colágeno (principal-mente, afectación de colágenos II y XI) y las mutacio-nes de sus genes, en especial del Col9a2 y Col9a3,así como de los receptores de Vitamina D, el gen ma-trix metaloproteasa-3, otros como las interleucinas,citokinas y TNF10,11,12.

Factores bioquímicos

El principal factor vinculado a la degeneración discales la disminución de proteoglicanos, en particular elaggrecan13. Ello disminuye la presión oncótica discaly hace que el disco pierda elasticidad, tornándosemás vulnerable a los factores mecánicos. Igual-mente, se pierden fibras de colágeno, si bien,estas disponen de un mecanismo de reparación,al menos parcialmente. Como parte de la degene-ración está también el aumento de la actividadenzimática. Enzimas como la catepsina actúandisgregando la matriz del disco. También se hacomprobado un aumento de fibronectina, conefectos nocivos para el aggrecan, cuyo metabo-lismo se resiente con la formación y la fragmenta-ción de la fibronectina14.

Factores metabólicos

Se han señalado factores nutricionales. Así algunosestudios han puesto de manifiesto la asociación de

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arteriosclerosis y calcificación aórtica con degenera-ción discal y lumbalgia15. Al fin y al cabo el disco esrelativamente avascular y depende del aporte san-guíneo de los vasos de sus márgenes tanto para nu-trirse como para eliminar sus desechos. Otrostrabajos señalan como factor predisponente a la dia-betes, especialmente en casos de hernias de discomúltiples16.

Factores mecánicos

Teóricamente, pueden actuar de dos maneras. Pro-vocando la degeneración discal u originando lahernia propiamente dicha.

Entre las causas de la degeneración discal, los fac-tores mecánicos han sido citados frecuentemente porla literatura. Así, diversos estudios ponen de mani-fiesto que existe una relación positiva dosis-depen-diente entre carga ocupacional acumulada yhernia de disco lumbar, tanto en hombres comoen mujeres, pudiendo, incluso, actividades decarga pasadas o antiguas aumentar el riesgo deenfermedad discal lumbar17. Trabajos post-mortemhan evidenciado menor severidad de hallazgos de-generativos en profesiones sedentarias, sin apre-ciar, sin embargo, diferencias entre ocupacionesfísicas ligeras y pesadas6.

La estructura del raquis no deja de ser mecánica, y,en el fondo, pueden serle aplicadas leyes como la deLaplace. Así se ha comunicado que uno de los fac-tores que influye en la hernia discal es la formadel platillo vertebral, siendo más probable en su-jetos con platillos vertebrales curvos, ya que lapresión del disco, con gran cantidad de agua en elsujeto joven, es mayor cuanta más curvaturaexiste (mayor radio)18.

Podría decirse, pues, que los factores mecánicos jue-gan un papel significativo en la degeneración discal.Sin embargo, recientes trabajos tienden a considerarque los factores mecánicos de entorno, entre elloslos sobresfuerzos o cargas reiteradas, tienen, másbien, un papel modesto.

Así, la participación en la degeneración discal de losesfuerzos o sobrecargas laborales crónicos parecentener poca relevancia si los comparamos con otroselementos como los factores genéticos,19,20.

Pero también los desencadenantes traumáticos pue-den causar hernias agudas.

Algunos trabajos indican que las hernias de disco seproducen con mayor frecuencia después de periodosde esfuerzos prolongados lumbares. Así, ocurren másen los tramos finales de la jornada laboral, creyéndose

que ello es debido a la fatiga de las estructuras disco-ligamentarias por la carga mantenida o reiterativa enel tiempo21.

En personas que sufrieron colisiones en vehículos amotor, alrededor de un 50% de los sujetos sintomá-ticos presentan evidencias RNM de hernias de discoa uno o dos niveles en la región cervical22. Se ha se-ñalado, además, que no está establecido un umbralmecánico mínimo para la producción de lesiones es-pinales en accidentes, sino que influye grandementela variabilidad individual23.

Sin embargo, tiende a pensarse que la hernias dedisco traumáticas puras (sin degeneración discalsubyacente) son un hecho excepcional. En apoyo deesta hipótesis se encuentran trabajos realizadossobre soldados sometidos a fuertes demandas físicasy que, en general, no mostraron signos de daño anivel espinal ni lesiones raquídeas por sobreuso24.

Igualmente, estudios realizados en hernias de ado-lescentes señalan que en todos los casos se compro-baron evidencias de degeneración discal25. Porúltimo, recientes estudios experimentales indicanque la presencia de fisuras radiales del anillo no sonsuficientes para producir hernias de disco clínica-mente relevantes, sino que se precisan prerrequisitoscomo la fragmentación del material discal y la sepa-ración del disco de los platillos26.

Desde el advenimiento de las pruebas de neuroimagen,sabemos que un número de hernias de disco entreel 20-36% son asintomáticas27. Podría decirse, puesque, en hipótesis, algunos elementos mecánicoscomo sobreesfuerzos o traumatismos hacen pasarestos hallazgos al plano sintomático, bien por altera-ción estructural añadida o, más probablemente, porfactores individuales, como grado y tipo de degene-ración previa, irritantes bioquímicos derivados deldisco, estrés psicosocial, factores genéticos u otros.

Se ha comprobado que los discos levemente degene-rados es más probable que se asocien con extrusio-nes del núcleo que los no degenerados28. En unestudio realizado por nosotros en hernias lumbaresintervenidas, hemos encontrado que los tipos de her-nia que indican rotura aguda del anillo fibroso, obser-vados durante la cirugía (Tabla 1), ocurren más encasos laborales que en no laborales, pudiendo cons-tituir un marcador de actuación mecánica aguda29.

Factores psico-sociales

Hay factores psicológicos implicados. Así se ha ci-tado que los pacientes con hernias de disco lumbarrefieren altos niveles de estrés laboral y menos satis-facción con sus trabajos que los controles30.

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Otros factores

Algunos factores individuales como el peso corpo-ral, de entorno, como el tabaco han sido tambiéncomunicados. Igualmente, se ha señalado la mayorfrecuencia de hernias de disco en profesiones queimplican largos periodos de conducción de vehícu-los31. En este ultimo caso, se ha achacado a la pre-sencia de vibraciones axiales, por lo que se trataríaen definitiva de un factor mecánico. Respecto del ta-baco, se ha especulado con su papel obtaculizadorde la nutrición discal32.

En nuestra experiencia, el sexo es un factor a consi-derar, ya que las hernias agudas relacionadas conesfuerzos o traumatismos son más frecuentes enhombres que en mujeres, quizá por factores mecáni-cos vinculados a esfuerzos laborales o mayor expo-sición a los accidentes en general y, en particular,mayor incidencia de esguinces cervicales.

A la vista de todas estas posibles causas, podemosresumir diciendo que hoy día, la génesis de la herniade disco tiene a ser vista, al igual que muchas enfer-medades, como derivada de la interacción de unaserie de elementos, individuales y de entorno, cadauno con una participación concreta determinada ycon un riesgo relativo10,33.

Veamos pues qué evidencias sugieren degeneracionesdiscales y cuales la incidencia de un traumatismo o unesfuerzo violento.

Diagnóstico por Neuroimagen

Evidencias de degeneraciónEl disco intervertebral no es sino sólo una parte delsegmento intervertebral motor, verdadera articulación,de la que el disco es parte, junto con las facetas, y losligamentos supra e interespinoso. Al igual que unarodilla o un codo, el segmento suele afectarse porla degeneración en su totalidad en mayor o menormedida, si bien los cambios pueden predominaren una parte de él. Los efectos de la degeneraciónen la columna son múltiples y han sido descritosdetalladamente34.

Esquemáticamente, podemos distinguir tres niveleso estructuras de degeneración, según que los cam-bios afecten al disco sin repercusión en la congruen-cia articular, al segmento motor con repercusionesmorfológicas y funcionales alterando la congruenciaarticular, o la repercusión se extienda fuera del seg-mento, al resto de la columna.

Estructura degenerativa primaria

Es la que afecta al segmento motor sin una clara re-percusión en la congruencia articular. Normalmente,las alteraciones más visibles se dan en el disco, peropueden observarse también en los platillos vertebra-les, las facetas o los ligamentos.

Los principales cambios se encuentran reseñados enla Tabla 2. (Figura 1).

Según la afectación, se han descrito diferentes gra-dos de degeneración discal35.

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Disco

Estructura amorfa del disco, sin clara delimita-ción de componentes.

Presencia de fisuras discales. Fisuras radiales(expresión del mayor grado de degeneración).

Pérdida de intensidad de señal del disco en T2(“disco negro”).Disminución de señal del núcleopulposo en T2 .

“Disco negro” = Rotura discal interna.

Presencia fluido discal.

Cambios de vacío (gas, normalmente nitrógenoen lugares de presión negativa).

Calcificación dentro del disco intervertebral.

Tabla 2.Cambios degenerativos

primarios.

Figura 1.Ejemplos de degeneración

discal en RNM. Grado 1:

disco normal adolescente. Grado 2:

disco normal adulto (cabeza de flecha).

Grado 3: degeneración ligera (flecha).

Grado 4: degeneración moderada

(asterisco). Grado 5:

degeneración franca.

Tipo IHernias contenidas por un anillo fibroso reco-nocible y no completamente roto.

Tipo IIIndemnidad del ligamento vertebral comúnposterior (LVCP), pero con rotura patente delanillo fibroso.

Tipo IIIRotura del LVCP con extrusión discal. Se in-cluyen en este grupo los secuestros.

Tabla 1.Tipos de hernias de disco.

Hallazgos quirúrgicos.

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Estructura degenerativa secundaria

Sería aquella que afecta al segmento motor, alte-rando la congruencia articular. Claramente aquíexiste una inestabilidad segmentaria en mayor omenor grado, pudiendo ser muchos de estos casossintomáticos (dolor referido al segmento afecto, cer-vicalgia, lumbalgia, dorsalgia). Igualmente, al existirincongruencia en el segmento y una mayor altera-ción estructural, pueden existir signos o síntomasde daño extrasegmentario, como estenosis decanal o de recesos laterales, condicionando, ade-más, síntomas o signos radiculares (radiculopa-tías, claudicación motora con la marcha o elmovimiento, etc.). (Figura 2).

Estos signos secundarios se hallan resumidos en laTabla 3.

Signos de Modic36

Son cambios de señal en la región de la médula óseaadyacente al platillo vertebral. Su origen es todavía con-trovertido, si bien parecen denotar la existencia de al-teraciones biomecánicas crónicas (estrés) del segmentomóvil intervertebral (Figura 3). Según el tipo de cambio,se distinguen tres variedades (Tabla 4).

Los cambios de Modic corresponden histológica-mente a una serie de transformaciones del huesosubcondral que figuran en la tabla 5.

Como puede deducirse, se trata de cambios de ca-rácter crónico que, en buena lógica, traducen la re-acción del hueso subcondral a una noxa durante uncierto periodo de tiempo. Es por esta razón que tien-den a verse, en especial, los cambios de tipo II y IIIcomo expresivos de una patología local que llevatiempo afectando al segmento. En el caso de los signosde tipo I, la posibilidad de una adscripción a un origendegenerativo previo al accidente es más dudosa ya quehan sido descritos alrededor de hernias intraesponjosasagudas37.

Así, la presencia precoz en una RNM de signos deModic II o III tras un traumatismo, habla a favor dela existencia previa de un estado anterior de carácterdegenerativo.

Estructura degenerativa terciaria

Es consecuencia de las anteriores y supone una modi-ficación de la estructura de la columna vertebral, bienpor cambios en el alineamiento vertebral, por cambiosen la curvatura, por estenosis del canal medular, poralteraciones posicionales de una vértebra respecto a laotra o por un conjunto de estos cambios (Figura 4).

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PlatillosSignos de Modic (en platillos y soma)

Hernias de Schmorl-Geodas condrales

Disco Colapso discal

Facetas

Artrosis con deformacion

Quistes sinoviales

Subluxación facetaria

LigamentosHipertrofia

Enfermedad de Baastrup

Tipo I Hipo-intensidad en T1 e hiper-intensidad en T2

Tipo IIHiper-intensidad en T1 e hiper-intensidad o isointensidad en T2

Tipo III Hipo-intensidad en T1 e hipo-intensidad en T2

Tipo ITejido fibroso vascularizado dentro del hueso esponjoso adyacente

Tipo IIDisrupción del platillo vertebral, con remplazo li-pídico del hueso esponjoso adyacente al platillo

Tipo IIIEsclerosis ósea (ausencia o escasez de médulaósea)

Figura 2.Cambios degenerativos secundarios y terciarios. En “a” se aprecia una listesisanterior L4 (cambio terciario),así como redundancia ligamentaria (cambio secundario), produciendo severa estenosis de canal (ver corte axial en “b”).

Tabla 3.Cambios secundarios.

Figura 3.Signos de Modic vistos enRNM (flechas).

Tabla 4.Signos de Modic. Clasificación.

Tabla 5.Signos de Modic. Correspondencia anatomo-patológica.

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Estos signos pueden orientar sobre el efecto traumáticoen un disco. En general, los cambios primarios puedenser causados por un traumatismo, si bien también pue-den ser degenerativos. La presencia de cambios secun-darios o terciarios indica un evidente estado anterior.

Evidencias de acción traumática

Algunos signos pueden orientar hacia la concurrenciade un evento traumático. Así, los ligamentos son lostestigos mudos del traumatismo, por lo que debenser evaluados en detalle (pocos informes RNM recogensu estado). La RM es la única técnica que visualizacambios en ligamentos como resultado de untraumatismo.

Las estructuras ligamentarias que son identificadasde rutina en el plano sagital incluyen el ligamentolongitudinal anterior, longitudinal posterior, ligamen-tos amarillos y ligamentos interespinosos. Compues-tos de tejido elástico fibroso suelen ofrecer normalmenteuna hiposeñal en RM pero cuando hay una ruptura seidentifica una hiperseñal en T2 a causa del incrementode agua libre por fluido extracelular o hemorragiaadyacente.

El disco puede mostrar también algunos signos deacción traumática aguda, si bien no son completa-mente específicos de la acción de un traumatismocomo único elemento causante. Así se ha descrito lallamada señal de alta intensidad (HIZ) a nivel delanillo fibroso. Aparece en la Resonancia como unapequeña región focal de la porción posterior del discoque da alta intensidad en T2 (aparece en blanco),incluso con captación de gadolinio. Se ha relacio-nado con un desgarro del anillo fibroso.

En series extensas de hernias de disco intervenidas,se ha demostrado la incidencia aproximada de lacomprobación de un evento traumático como desen-cadenante del cuadro clínico. Así, algunos trabajosseñalan que entre 1,771 operaciones de hernia dis-cal pudo demostrarse un evento traumático comodesencadenante en 4 casos definitivamente (0.2%).En 7 casos (0.4%) posiblemente y en 15 casos(0.9%) de manera dudosa. Otros estudios, sobre600 pacientes intervenidos de hernias discales seña-lan que el traumatismo tuvo una influencia definitivaen 12 (2%), una influencia posible en 10 (1,6%) ydudosa en 4 (0,6%)38. Como puede verse, son mu-chos más los pacientes en los que no puede demos-trarse evento traumático alguno como desencadenantedel cuadro.

Sin embargo, detrás de muchas hernias de discoexiste un mecanismo agudo que sin ser traumáticoexterno, puede tratarse de un esfuerzo agudo o unapostura mantenida durante un tiempo. De ahí la fre-cuencia con que esta patología se atiende enmedio laboral, al ser causada por eventos dentrode la jornada laboral.

Lo cierto es que una hernia de disco aguda traumá-tica por un agente externo, como pueda ser un acci-dente de circulación, es un evento poco frecuente.De un total de 1.574 esguinces cervicales analiza-dos en un periodo de cuatro años en nuestro medio,sólo hemos encontrado 5 casos con hernias discalescalificables de traumáticas (0,31%), siendo objetode cirugía 4 de ellas. En la región lumbar, tras ac-cidentes de circulación, la hernia traumática direc-tamente causada por el evento es todavía másrara.

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Figura 4.Signo HIZ

(“High Intensity Zone”), expresivo frecuentemente de rotura de anillo discal.

Cambios de curvatura Hiperlordosis, cifosis cervical, etc.

Malalineamiento vertical

Listesis degenerativas

Estenosis de canal

Redundancia

Ligamentaria

Discal

Radicular (Síndrome de raícesredundantes)

Telescopage

Tabla 6.Cambios terciarios.

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En la región cervical suelen localizarse entre los ni-veles C4 y C7. Cuando se utilizaba el TAC y mielo-TAC, se estimó que la hernia discal se producía en3-9% de todas las lesiones del raquis cervical.Cuando se aplica de rutina la RM, la incidencia varíaen las series publicadas entre el 5% y el 54%. En elcaso del esguince cervical, algunos autores han comu-nicado cifras de hasta el 64% de patología discal39.Hay trabajos que indican una elevada incidencia deprotrusiones discales en el esguince cervical indi-cando que el disco en el raquis cervical es recto ensu parte posterior y, por ello, pequeñas protrusiones(abombamientos) son indicativas de ruptura traumá-tica del anillo fibroso40. Sin embargo, hoy tiende apensarse que la hernia discal en un disco sano con unanillo fibroso intacto es excepcional.

Para intentar aclarar un poco las cosas podríamosexaminar una clasificación propuesta por Coin41

acerca de las hernias cervicales, en la que ideal-mente pueden aislarse las hernias que concurrensobre discos sanos. Acuñada, en principio, para laregión cervical, puede igualmente usarse analógi-camente en el resto del raquis.

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Tipo 1. Hernia discal traumática aguda sobredisco sano (Figura 5)

Sujetos jóvenes

Traumatismos severos en flexión o extensión

Normalmente esguince grave o fractura-luxación asociados

RNM: afectación ligamentaria y partes blandas

Tipo 2. Protrusión discal

Expansiones discales difusas, con gran radio de curvatura

La degeneración y la debilidad del anillo fibroso crean los “discos de riesgo” quepueden llevar a lesiones tipo 3

Tipo 3. Hernia aguda sobre disco degenerado

El material discal degenerado migra a través del anillo frágil o roto produciendouna hernia “blanda”

Ese tipo de hernia puede aparecer espontáneamente o ser favorecido por untraumatismo

Tipo 4. Hernia “crónica” y disco degenerado

Es la hernia “dura”, asociada a calcificaciones ligamentarias y a osteofitos

Este tipo de hernia es el precursor del tipo siguiente

Tipo 5. Uncodiscartrosis cervical

Proceso de degeneración crónica: estrechamiento del canal cervical y hernia deuno o varios discos con osteofitos asociados generalmente a una degeneraciónde las articulaciones interapofisarias posteriores.

Tabla 7.Clasificación de Coin.

Figura 5.Imagen RNM de hernia discal aguda traumática C5-C6tras accidente de circulación (paciente del ejemplo 1). No se aprecian signos degenerativos. La clínica fue abrupta tras el accidente,monorradicular pura y refractaria al tratamiento. Se trata de un tipo I de Coin.

Diagnóstico clínico

Clínicamente, existen algunos datos que permitenorientar el diagnóstico de una hernia de disco aguda,frente a manifestaciones clínicas de una degenera-ción discal. Sin embargo se trata de datos orientati-vos, sin que podamos concederles el grado de

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pruebas o evidencias diagnósticas de una u otrasituación.

Así, las hernias agudas, tras un accidente o esfuerzo,suelen ser más comunes en sujetos jóvenes, del sexomasculino, presentan radiculalgia inmediata o esca-samente diferida respecto del accidente, suele tra-tarse de cuadros monoradiculares, el signo deDejerine suele ser positivo (el dolor radicular apareceo se exacerba con la tos, estornudo o maniobras deValsalva en general). Este signo suele indicar volu-men herniado significativo. La exploración muestrasignos de alteración monometamérica (ROT, sensi-bilidad, fuerza segmentaria). No suele existir corre-lato vegetativo similar al que se aprecia en elsíndrome postraumático cervical (mareos, vértigos,alteraciones visuales etc.). Las maniobras de esti-ramiento radicular suelen ser positivas en el lado yraíz afectos. La maniobra de compresión discalaxial (Maniobra de Spurling suele producir dolorirradiado).

Las manifestaciones vinculadas a la degeneracióndiscal, no expresivas de una hernia aguda son: Su-jeto de mayor edad. Clínica previa (antecedentes).Manifestaciones insidiosas, no raramente añadiendolas del síndrome postraumático cervical. Predominiode afectación motora frente a radiculálgicas (debili-dad frente a dolor). Mayor frecuencia de afectaciónpluriradicular o bilateral.

Análisis de causalidad

En la práctica, el problema es que ante un pacientecon síntomas tras un accidente y hallazgos radiológicosde hernia discal, es preciso valorar en qué medida elaccidente ha obrado produciendo dicha hernia oactuado sobre un estado anterior ya patológico.

Ello requiere un análisis de causalidad que habitual-mente es analizado bajo los criterios de Simonin yde Bradford Hill.

Criterios de Simonin42

– Criterio de certeza y verosimilitud del diagnós-tico etiológico. Requiere comprobación de laexistencia de una hernia discal mediante prue-bas de neuroimagen. Igualmente se requiere untipo de evento desencadenante cierto y verosí-mil como causante de daño discal.

– Criterio topográfico. Acreditación de repercu-sión del evento sobre la región en cuestión. Noes un criterio absoluto, pues en columna verte-bral se han descrito altas tasas de lesiones no

adyacentes, tal y como hemos publicado re-cientemente43.

– Criterio cronológico. En general se exige co-mienzo agudo de la clínica radicular inmediata-mente después del accidente o poco tiempodespués de este.

– Criterio cuantitativo o de proporcionalidad. Engeneral, las variables mecánicas del accidentedeben ser suficientes para provocar la hernia.Sin embargo, ya hemos visto que el disco sueleestar degenerado y a veces bastan traumatis-mos no graves para desencadenar los síntomasclínicos.

– Criterio de continuidad sintomática. Tiene rela-ción con el criterio temporal. Si un paciente,tras un accidente, inicia síntomas radicularesde manera diferida, sin clínica tras el trauma-tismo (“síntomas puente”), este criterio de cau-salidad puede considerarse cumplido.

– Criterio de exclusión. En ocasiones puede de-mostrarse un origen exclusivamente degene-rativo del cuadro, lo que excluye el origentraumático. Es muy importante el estudio delas pruebas neurorradiológicas desde un en-foque pericial. Los informes radiológicos tie-nen carácter asistencial y, por ello, el peritodebe conocer las bases de la interpretaciónpericial de las pruebas.

– Criterio de integridad anterior. La neurorradiolo-gía puede demostrar un estado anterior en mu-chos casos. El papel de la estimación de laimportancia de un estado anterior debe ser es-tablecido en cada caso y aplicar las correccio-nes de baremación si consideramos que dichoestado ha influido significativamente en las ma-nifestaciones clínicas baremables. El peritodebe esforzarse en excluir en cada caso antece-dentes clínicos de raquialgia u otras manifesta-ciones de daño raquídeo previo.

Bradford Hill44

– Fuerza de asociación. Se basa en establecer larelación entre un traumatismo de raquis y lahernia de disco. No existen cifras exactas al res-pecto, si bien, algunos trabajos, como hemosseñalado dan cifras según se considere defini-tivamente la hernia originada en el accidente oprobablemente o con algún peso, en torno al0,2-2%. Nosotros en nuestra casuística de es-guinces cervicales, hemos hallado una tasa del0,31%, lo que supone una odds Ratio de0,0031. Como puede verse, en general, la

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fuerza de asociación de una hernia discal agudaa un traumatismo por accidente de circulaciónes baja.

– Constancia. La relación causa-efecto ha debidoser confirmada por más de un estudio en pobla-ciones y circunstancias distintas y por diferentesinvestigadores.

– Especificidad del efecto. La especificidad conque un traumatismo raquídeo produce lesionesdiscales en forma de hernia es baja. Sin em-bargo, existen tareas como levantamiento de car-gas pesadas que pueden causar hernias de discomáxime si ya existe degeneración del mismo.

– Secuencia temporal. Igual que el criterio tem-poral de Simonin.

– Gradiente biológico. Igual que el criterio de pro-porcionalidad de Simonin.

– Plausibilidad biológica. Similar al de certeza yverosimilitud diagnostica

– Coherencia. Las manifestaciones clínicas debenpresentarse y evolucionar con coherencia entiempo y forma.

– Experimentación. Es difícil encontrar estudiosexperimentales sobre la asociación trauma-tismo-hernia. Sin embargo los existentes insistenen que normalmente debe existir un sustrato al-terado para que se produzca (estado anterior).

– Razonamiento por analogía. De poca aplica-bilidad aquí.

Algunas legislaciones consideran sólo una serie decriterios para adscribir causalmente una hernia dedisco a un accidente, como el de proporcionalidad yplausibilidad biológica (el accidente debe ser ade-cuado), el estado anterior excluido (al menos causasmayores de degeneración), e inicio súbito del dolor,o bien quejas discopáticas iniciadas pronto despuésdel accidente45,46.

Grados de relación etiológica

Independientemente de que se advierta un gradode relación etiológica, este no siempre es absoluto,por lo que podríamos hablar de grados de relacióncausal, una vez aplicados los criterios menciona-dos antes al caso concreto, según la Tabla 8.

Modalidad de la relación concausal

En el caso de la hernia discal, un estado anterior esmuy frecuente, lo que obliga a realizar el juicio cau-sal mediante el análisis de las concausas. Las posi-bilidades son las que figuran en la Tabla 9.

Ejemplos de análisis de causalidad

Caso 1 (Figura 6).

Mujer de 35 años. Conductora. Alcance posterior.No constan datos del accidente. Acude a Urgenciasel mismo día. Clínica: Rigidez cervical dolorosa, cer-vicobraquialgia izquierda, parestesias C5, hiporefle-xia bicipital. En la RNM se observa una herniaC5-C6 sin degeneración raquídea significativa. Elanálisis de causalidad correspondería a una relaciónprobable: Grado IV b. Fuerza de relación intensa. Lamodalidad de relación concausal es un tipo I: Unefecto totalmente imputable a la causa.

Caso 2 (Figura 7).

Conductor de 28 años, sin antecedentes previos, quesufre un alcance posterior a baja velocidad. Acelera-ción media del vehículo: 0,3 m/s2 (0,03g). Despla-zamiento del vehículo golpeado: 1,70 m.

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Grado I Relación imposible de determinar

Grado II Relación negativa: No existe relación valo-rable entre la causa y el efecto

Grado III

Relación posible (Entra dentro de la lógica mé-dica, pero la relación no es documentable)

aEntra dentro de la lógica médica, perofuerza de relación incongruente (quiebrade numerosos criterios de concausalidad)

bEntra dentro de la lógica médica si bienla fuerza de relación es débil

Grado IV

Relación probable: Hay alguna o algunaspruebas objetivas que en cada caso con-creto pueden documentar la probabilidad deuna relación causa-efecto

a Fuerza de relación media

b Fuerza de relación intensa

Grado VRelación inequívoca: hay pruebas médicasque en cada caso concreto determinan in-equívocamente la relación

Tipo I Un efecto totalmente imputable a la causa

Tipo II Un efecto nuevo por una causa y unas concausas

Tipo III Una agravación de un estado anterior

Tipo IV Una agravación del efecto por el estado anterior

Tabla 8.Grados de relación etiológica.

Tabla 9.Modalidad de la relación concausal.

J. Aso et al.

Cuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30

Clínica inmediata: leve dolor cervical. Puede rellenardocumentación y acude por sus propios medios alhospital. Allí se le hacen radiografías, que son nor-males. Se le prescriben antiinflamatorios. Explora-ción sin otros datos patológicos. Posteriormente,cuadro abigarrado de dolor y rigidez cervical, múlti-ples y prolongados tratamientos de Rehabilitaciónque no son efectivos. Sensaciones parestésicas porbrazos, dolor por extremidades superiores. Norma-lidad de exploración neurológica.

RNM: doble hernia discal C4-C5 y C5-C6 (no seinforman, pero hay evidentes signos degenerativos)con signos degenerativos.

El análisis de causalidad es un grado II (no relaciónentre la hernia y el accidente). La modalidad de re-lación concausal es un Tipo IV: una agravación delefecto por el estado anterior. En este caso, no se ba-remó la hernia, sino que se consideró la existencia deun cuadro postraumático cervical cuyas manifesta-ciones estaban amplificadas por un estado anterior.

Este modelo de evaluación causal y concausal puedeaplicarse en general a cualquier análisis fuera de lashernias de disco. Sin embargo, en una patología tandependiente como vemos del estado anterior cobrauna importancia mayor.

Conclusiones

Podemos concluir en general que en adultos la her-nia de disco traumática ocurre casi exclusivamentedonde hay alteraciones discales previas.

La causalidad de una hernia discal requiere unanálisis clínico-radiológico para ser determinada,no solamente morfológico.

El problema es que en muchos casos las alteracionesprevias del raquis no se han descubierto, bien por per-manecer clínicamente silentes o por no haberse filiadoadecuadamente antecedentes raquiálgicos que el su-jeto pudiera haber padecido previamente al accidente.

Así cuando tras un accidente, se realiza una RNM yse descubren una o varias imágenes compatibles conhernias/protrusiones discales, en primer lugar, el pe-rito debe dudar de una causación directa y completapor el accidente ya que ello es raro. En segundo lugardebe investigar la existencia de un estado anterior (através de los signos radiológicos y los antecedentesdel paciente) al objeto de determinar su existencia yparticipación en el cuadro clínico actual del lesio-nado. En tercer lugar debe explorar cuidadosamenteal paciente para averiguar si su clínica es con-gruente, detectar el alcance e importancia de los sig-nos y síntomas presentes, valorar si su imputabilidadcorresponde sólo al evento o también al presumibleestado anterior. En cuarto lugar, si razona, tras lo an-terior, que dicho estado existía y ha influido en el re-sultado final, debe ajustar la valoración a laconcurrencia del mismo, aclarando la modalidadque, a su juicio, corresponde a dicha participación.

Esta valoración, como vemos compleja, debe ser re-alizada rigurosamente y por personas con experien-cia en el diagnostico y tratamiento de las patologíasdel raquis, lo que debe reforzar el papel del Espe-cialista, ya que algunos casos son de diagnóstico yvaloración compleja (Imagen 8).

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Figura 6.Imagen RNM de hernia

discal informada como dobleC5-C6 y C6-C7

tras accidente de circulación. (paciente del ejemplo 2).

Se aprecian signos degenerativos.

En “a” hay colapso del espacio discal y

osteofitos anteriores. En “b” hay evidente

redundancia ligamentaria (cabeza de flecha).

Figura 7.Hernia discal lumbar aguda, con extrusión

de fragmento y migración superior desde el espacio

herniado (L5-S1). El desencadenante fue

un esfuerzo al levantar unacarga del suelo.Pueden versesignos de degeneración en el

disco L5-S1 y el L4-L5. Correspondería a una herniaaguda sobre estado anterior

(Tipo 3 de Coin).

Figura 8.Imágenes secuenciales de

unpaciente visto por lumbalgiacon hernia de Schmorl evidente

en L4 (probable hallazgo antiguo)(a,b). Sufre meses después unacaída de altura, con fractura L1(c, d, e). Aparecen nuevas her-

nias de Schmörl (cabezas de fle-cha), con hiperintensidad tenue

en la secuencia RNM STIR en “e”(flecha grande). Estos hallazgosprueban que en muchos casos,

las hernias de Schmörl son verda-deras hernias axiales agudas y no

cambios degenerativos.

Hernia discal traumática. Implicaciones médico-legales

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