Implementación del programa de AF del paciente infectado por HIV
Hijo de madre VIH expuesto no infectado · 2018-10-04 · Historia VIH pediátrico Chile y el mundo...
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Dra Cecilia Piñera MorelPediatra InfectólogaUniversidad de Chile
Hospital Exequiel González CortézComité Nacional de SIDA pediátrico
Hijo de madre VIH expuesto no infectado
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Sin conflicto de interés
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Temas
• Situación en el mundo y Chile de Prevención TV
– Protocolos TV
• Morbimortalidad en HUE
• ¿Porqué?
– Estudios inmunológicos
• ¿Qué podemos hacer?
• Conclusiones
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Historia VIH pediátrico Chile y el mundo
1980 1990 2000 2010 2020
1982 1eros casos VIH niños en el mundo (transfusional)
1983 1eros casos de TV madre-hijo
1987 tamizaje bancos de sangre
1994Protocolo 076
Elba Wu, Rev Chilena Infectol 2015; 32
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Luzuriaga K. N Engl J Med 2016;374:761-70
Chile
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Prevención vertical VIH
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PREVENCION TV del VIHIntervenciones efectivas
Embarazo: Detección universal de VIH en la embarazada (1-2 test)
TARV para reducción de la CV a niveles indetectables (<50 copias RNA/ml) o lo más cercano a la indetectabilidad
Periparto-parto:
TARV: preparto y parto
Membranas rotas menos de 4 horas
Cesárea electiva, antes del inicio del trabajo de parto, membranas intactas
• Disminución de la exposición del RN a la sangre, secreciones genitales o liquido amniótico
RN:
TARV :protocolo 076 y otros
Alimentación artificial
Evitar Infección por VIH en mujeres en edad fértil
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.
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
60 000
50 000
40 000
20 000
0
30 000
10 000
70 000
1997 1999 2001 2003 2005 2007
Nº
Infe
ccio
ne
s p
ed
iátr
icas e
vita
da
s
Fuente: Estimaciones ONUSIDA, 2009
Infecciones verticales evitadas en el mundo
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VIH pediátrico en Chile
• Ninos estudiados por ISP 1987- junio 2016:
Fuente: folio AO005T000848 ISP Chile, Julio 2017
414 casos TV VIH pediátrico
Casos estudiados
Hijos madre VIH (+)
Otro Total
Positivos 388 26 396
Negativos 2651 0 2651
En seguimiento
86 0 86
Total 3125 26 3151
Y qué pasa con ellos??
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Evaluación indicadores
2014 2015 2016
Cobertura de Control Prenatal
99,6% 99,6% 99,6%
% Embarazadas con 1er control <14 sem
85,2%
164.143/ 192.626
86%
156.954/ 182.344
86,5%146.549/169.363
Tasa de VIH congénito
0,038/252.194
0,0411/252.194
0,013/252.194
Tasa corregida de
transmisión
vertical del VIH
3,5
8/228
5,9
11/188
1,3
3/232
META OMSTV < 2%Tasa <0,3 casos por 1000 RNV
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Gracias a ustedes no estoy infectado con el
virus de mi mamá!! Yuhuuu
Pero parece que no estoy libre de otros
riesgos…. ¿Lo sabrán?
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MORBIMORTALIDAD EN HIJOS DE MADRE VIH EXPUESTOS NO INFECTADOS “HEU”
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Hijos de madre VIH Expuestos No Infectados (HEU)
• Chile: > 3000 PTV exitosos: > 3000 HEU
• África: HUN representan 30% de los RN
– Cohorte ZVITAMBO: >14.000 niños nacidos 1997-2000, mortalidad a 2 años:
• HEU: 9,2% mortalidad
• Unexposed Uninfected (UU): 2,9% mortalidad
• Niños infectados VIH: 33% (TV postnatal)- 65% (TV in-útero)
• Peak Mortalidad HEU a los 3-6 meses, por infecciones respiratorias bajas
Marinda E. Pediatrs Infect Dis J 2007;26:519
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Zash et al. BMC Pediatrics 2016
Morbimortalidad en HEU: Africa
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Morbimortalidad en HEU: países desarrollados
Estudio Bélgica: cohorte prospectiva 132 HEU vs 123 controles (UU)
Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
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Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
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Inicio de TARV durante embarazo (versus preconcepcional) es factor de riesgo de hospitalización para lactantes HEU
Adler C. Presentación oral ESPID Madrid 2017
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Kuhn L. Clin Infect Dis 2010; 50(3)
¿De qué se mueren?
Causas infecciosas
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Zash et al. BMC Pediatrics 2016
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Mayor incidencia infecciones respiratorias bajas
Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)
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Cohen C. Pediatrics. 2016;137(4)
HEU versus HUU: Mayor riesgo de VMI, hospitalización prolongada y muertes durante hospitalización, especialmente asociado a VRS“Considerar a los HEU un grupo de riesgo de neumonia grave”
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Aumento riesgo infecciones: SGB
• Estudio retrospectivo Bruselas RN nacidos 2001-2008
– Mayor riesgo relativo
– HEU casos más severos que UU
Epalza C. Pediatrics 2010; 126
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CID 2015:60 (1 May)
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Pediatrics 2007; 119 (3)
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Pediatrics 2007; 119 (3)
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Nutrition 29 (2013) 1020–1023
Pediatr Infect Dis J. 2012 August ; 31(8): 835–841
Pediatr Infect Dis J 2018;37:304–309
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Realidad Chilena
• Sin estudios!
• No hay percepción de aumento de infecciones en HEU
– Encuesta 14/26 centros
• Estudios en desarrollo
– Evaluación auditiva en HEU
– Respuesta Acs anti vacuna Hep B y PCV13
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¿POR QUÉ MAYOR MORBIMORTALIDAD?
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Hijos de madres VIH expuestos no infectados
• ¿Hay consecuencias inmunológicas a la exposición in-útero al virus?
• ¿La morbimortalidad se explica sólo por el contexto social-sanitario de ser hijo de madre VIH?
¿Se puede hacer algo en la gestante VIH (+) o en la vacunación del lactante para reducir la morbimortalidad
en los HUN?
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Exposición a viriones y Ag VIH
• HEU Detección de LT citotóxicos, secreción de IFN-gama, y respuesta inmune CD4 (proliferación, secreción IL-2 e IFN-gama), dirigida contra proteínas estructurales
– Está respuesta celular va decreciendo en el tiempo al no haber exposición continua al virus
– La magnitud de la respuesta específica LT se asocia a protección postnatal de TV VIH
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HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
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HEU: Hallazgos inmunológicos:Varias diferencias fenotípicas entre HEU y UU
• Disminución transferencia Ac específicos maternos– Niveles de Ig en general son mayores que UU
– Acs tétanos (50% menor), sarampión
• Resultados contradictorios con respuesta a vacunas
– ¿Función LB alterada en la madre + transferencia IgGtransplacentaria menos eficiente?
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Alteraciones inmunológicas descritas
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
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Efectos exposición a ARV: toxicidad
mitocondrial
Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
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Relación CD4/CD8 reducida
Disminución % CD4+ y CD8+ celnaive
Aumento % CD8+ activados
Aumento niveles IL-7
Estas alteraciones van disminuyendo en el tiempo
Clerici M. Blood Dec 2000, 96(12)
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Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236
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Kakkar et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:236
Exposición a alta CV VIH in úteromenor CD4 a los 2 y 6 meses de vida
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Menor transferencia de Acs maternos
Al nacer, < niveles Acs contra Hib, pertussis, neumococo y tétanos en HEU versus UU
Jones C. JAMA. 2011;305(6):576-584
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Menor transferencia Acs maternos
Weinberg. AIDS 2017, Vol 31 No 5
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Microbioma neonatal y sistema inmune
• PTV VIH: cesárea – suspensión lactancia materna– Se pierde el “Priming” de microbiota materno-fetal
– Microbiota impulsa respuesta inmune innata postnatal precoz
Thaiss. Nature 2016
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Afran I et al. Clin and Experim Immunol 2016; 176:11-22
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Ruck C. Frontiers in Immunology 2016
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Aplicando modelo infección crónica materna
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¿QUÉ PODEMOS HACER?
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¿Qué podemos hacer?: muchas preguntas por resolver
• Mujeres edad fértil: evitar infección VIH• Embarazadas VIH (+): lograr el mejor control
• Seguimiento estrecho de los niños HEU– Considerarlos de riesgo para infecciones, particularmente infecciones
respiratorias bajas– Asegurar esquema vacunas PNI – Considerar evaluación auditiva– ¿Hasta cuando seguirlos?
• Más estudios!!– Que TAR en mujer, inicio antes embarazo?– Más dosis de vacunas en los niños HEU?– Evaluar riesgo versus beneficio de lactancia materna en mujeres con CV
indetectable controversial
• Aplicar guías internacionales para vía de parto vaginal
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Conclusiones
• PTV: beneficios innegables millones de niños no infectados en el mundo
• Sin embargo…. HEU mayor morbimortalidad, particularmente mundo subdesarrollado– Causas infecciosas
• Alteraciones inmunes en HEU– Exposición al VIH y ARV– Exposición a otras infecciones (CMV)– No paso canal del parto– No recibe lactancia materna