HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

CASO CLINICO

Nombre: Puja Shil Genero: femeninoFecha de nacimiento: 01-10-96Lugar de nacimiento: India

Antecedentes heredofamiliares To paterno fallecido a los 35 aos por IAM No se conoce nada mas

Paciente de 18 aos de edad remitida del Hospital Dos de Maig por hipercolesterolemia familiar. Inicio tratamiento con dieta y simvastatina.En el mes de octubre del 2010 se refiere unos ndulos en ambos codos y en rodilla derecha con crecimiento progresivo desde hacia 5-6 aos, se solicita analtica que se muestra: cTotal: 465 mg/dL cLDL: 399 mg/dL cHDL: 57 mg/dL TG: 44 mg/dL

No tiene ningn antecedente de ECV

Se realiz el MEDPED

En su primera visita con Endocrinologa se le observo xantomas tuberosos en rodillas y codos que orientaba a una HF. Se le suspendi la simvastatina, en cuanto a su dieta no hubo ningn cambio o mejora y no hacia ejercicioAun teniendo un peso adecuado de 52 kg, se revis su analtica del da 24 de febrero del 2015 que se muestra: cTotal: 551.86 mg/dL cLDL: 496.72 mg/dL cHDL: 41.41 mg/dL TG: 68.15 mg/dL

Donde se confirma su diagnstico de hipercolesterolemia familiar

Se le realiza estudio gentico: con resultados de una mutacin en homocigota, que identifica mutaciones en el gen receptor dLDL, en la secuencia del gen de lapoprotena B codificada por la zona de unin al receptor dLDL , en el gen PCSK9 y en el gen LDLRAP1 asociados ambos a hipercolesterolemia familiar.Su plan nuevo: es hacer un cumplimiento diettico iniciar con atorvastatina 80 mg

En Mxico como en Espaa, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte presentando la cardiopata isqumica una mayor incidencia, condicionando las hiperlipemias como uno de los principales factores de su desarrollo. La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria de transmisin autosmica dominante. Las alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas son la base para el desarrollo de aterosclerosis, teniendo relacin directa entre la patologa cardiovascular y el aumento de los niveles plasmticos de colesterol LDL y triglicridos con una relacin inversa en los niveles de HDL, desarrollando aterosclerosis en una etapa temprana de la vida y a pesar de la instauracin de tratamientos agresivos, los niveles elevados de LDL se modifican muy poco, falleciendo generalmente por enfermedad cardiaca antes de los 30 aos de edad.El defecto bsico de la HF radica en el receptor de LDL, el cual es codificado por un gen, localizado en el brazo corto del cromosoma 19, Las mutaciones del gen del LDLr causantes de HF se suelen dividir en 5 clases. Hay un defecto gentico en el receptor celular de superficie de membrana que reconoce e internaliza las LDL desde el torrente sanguneo al interior de la clula. Existen dos variantes de la enfermedad: La homocigota, es muy rara, con una prevalencia de 1 caso por milln de habitantes, los individuos afectados carecen de receptores de LDL, al tener mutado ambos alelos del gen, presentando concentraciones muy elevadas de colesterol plasmtico total y LDL entre 800-1.000 mg/dl, con presencia de xantomas, arco corneal y arterioesclerosis en la primera dcada de la vida, y un riesgo muy elevado de muerte por enfermedad coronaria antes de los 30 aos de vida.Y la heterocigota, considerada uno de los trastornos hereditarios monognicos ms frecuentes, con una prevalencia aproximadamente a uno de cada 500 individuos. En ellos, el nmero de receptores de LDL se reduce a un 50%, siendo suficientes los restantes para que se una la misma cantidad de LDL a la clula, pero a costa de elevarse de 2 a 3 veces la concentracin extracelular de LDL. Esto hace que estos pacientes presenten un riesgo elevado de cardiopata isqumica precoz, entre los 30 y los 50 aos, aunque muchos de ellos tienen una esperanza de vida normal. Tienen el LDL en un rango de entre 190 y 400 mg/dl, mientras que los niveles de triglicridos estn habitualmente en el rango de la normalidad. Los xantomas tendinosos son patognomnicos.La OMS puso en marcha hace unos aos el programa MEDPED (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death), con el objetivo de identificar y tratar a aquellas personas con altos niveles de colesterol y, debido a ello, con elevado riesgo de patologa coronaria o cerebrovascular.

Los criterios clnicos utilizados para identificar a pacientes se basan: > niveles de colesterol total y LDL Antecedentes familiares con evidencia de transmisin dominante Presentar xantomas tendinosos (en fases iniciales pueden ser no visibles por lo que es importante palpar los tendones y determinar si existe deformidades o realizar un ecogrfico), arcos corneales o xantelasmas. Enfermedad cardiovascular prematura: sin tratamiento el 50% de los hombres sufrirn un episodio ECV antes de los 50 y el 30% de las mujeres antes de los 60 aos. El 10% que sufre una EC precoz tienen HF.

Para el estudio gentico hay que saber que existe una heterogeneidad gentica y molecular con varios loci responsables, siendo el ms frecuente el gen del receptor de LDL (rLDL) localizado en el brazo corto del cromosoma 19, seguido del gen de la apo B-100 en el cromosoma 2 y en menor medida por defectos en una protena transportadora (PCSK 9) son los que ms se buscan.

El tratamiento se basa en la adopcin de medidas higinico-dietticas y tratamiento farmacolgico. Las primeras estn orientadas a potenciar hbitos de vida saludables, mediante una dieta baja en grasas saturadas y rica en grasas poli y monoinsaturadas, la prctica regular de ejercicio fsico, mantenimiento de peso adecuado y abstinencia de tabaco.

Al tratamiento farmacolgico, en la actualidad, las estatinas (o inhibidores de la HMG CoA reductasa) son los hipolipemiantes de eleccin, demuestra que reducen el nmero de episodios coronarios y la mortalidad asociada. Las principales estatinas con efectividad son: pravastatina lovastatina torvastatina.

Finalmente, en la HF homocigota est recomendada la afresis de LDL, tcnica invasiva, eficaz para reducir hasta en un 45% los altos niveles de LDL que presentan estos pacientes. Es una tcnica cara pero muy eficaz en la que las LDL son eliminadas del plasma por circulacin extracorprea cada 2 semanas; despus del tratamiento, el cLDL desciende un 70%. Durante la prctica de la afresis se debe continuar el tratamiento farmacolgico.

Bibliografa:

1. Austin MA, Hutter CM, Zimmern RL, Humphries SE. Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia: a HuGE prevalence review. Am J Epidemiol. 2004;160:40720. 2. Abifadel M, Vartet M, Rabs JO, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, et al. Mutations in PCSK9 cause autoso- mal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003; 34: 154-6. 3. Marais AD, Blom DJ, Firth J. Statins in homozygous familial hypercholesterolemia. Curr Atheroscler Rep 2002; 4: 19-25. 4. Mabuchi H, Miyamoto S, Ueda K, Oota M, Takegoshi T, Wa- kasugi T, et al. Causes of death in patients with familial hyper- cholesterolemia. Atherosclerosis. 1986;61:1-6. 5. E. AGUILLO. Articulo de Hipercolesterolemia familiar. Criterios diagnsticos y tratamientos actuales Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. Zaragoza. Espaa. 6. Aguilar Salinas CA. Hipercolesterolemia familiar. Rev Invest Clin. 2001;53(3):254-65