Hipertención Portal
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DEFINICIÓNDEFINICIÓN• Conjunto de síntomas y signos que aparecen como
resultado de la elevación persistente de la presión hidrostática de la red venosa del sistema porta > 5 mmHg.
• Flujo sanguíneo hepático: 1500 cc– 30 % arteria hepática– 70 % vena porta
La vena porta está constituido por la unión
de:
Vena mesentérica superior.
Vena Mesentérica Inferior.
Vena Esplénica.
Clasificación
Etiopatogénica.
1- Hipertensión portal obstructiva.
2- Hipertensión portal por hiper-aflujo.
3- Hipertensión portal idiopática.
1- Hipertensión Portal Obstructiva.
Pre-hepática. * Pre-sinusoidal. Hepática: * Sinusoidal.
* Pos-sinusoidal. Pos-hepática.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Trombosis de la vena portaTrombosis de la vena porta
La trombosis de la vena porta es una La trombosis de la vena porta es una oclusión de la misma por un coágulo de oclusión de la misma por un coágulo de sangre. sangre.
La oclusión puede ser causada por:La oclusión puede ser causada por: Una cirrosis o por un cáncer de hígado, de Una cirrosis o por un cáncer de hígado, de
páncreas o de estómago.páncreas o de estómago. Una inflamación de los conductos biliares Una inflamación de los conductos biliares
(colangitis).(colangitis). Una inflamación del páncreas (pancreatitis) Una inflamación del páncreas (pancreatitis)
o un absceso hepático. o un absceso hepático. En los recién nacidos, la trombosis de la En los recién nacidos, la trombosis de la
vena porta puede ser el resultado de una vena porta puede ser el resultado de una infección del ombligo.infección del ombligo.
La trombosis de la vena porta aparece a La trombosis de la vena porta aparece a veces en las mujeres embarazadas, veces en las mujeres embarazadas, especialmente en aquellas con eclampsiaespecialmente en aquellas con eclampsia
INTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA PRESINUSOIDALPRESINUSOIDAL
ESQUISTOSOMOSISESQUISTOSOMOSIS
La afectación hepática se debe a la formación La afectación hepática se debe a la formación
de granulomas (reacción granulomatosa de granulomas (reacción granulomatosa
inflamatoria) y a la fibrosis subsiguiente por el inflamatoria) y a la fibrosis subsiguiente por el
depósito de tejido colágeno y fibroso de depósito de tejido colágeno y fibroso de
localización peri portal, esto va a producir un localización peri portal, esto va a producir un
aumento en la presión portal, con obstrucción aumento en la presión portal, con obstrucción
del flujo sanguíneo, varices del flujo sanguíneo, varices esofágicas, esofágicas,
sangrado, esplenomegalia e hiperesplenismo.sangrado, esplenomegalia e hiperesplenismo.
FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITAFIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA
Se trata de una afección hereditaria, de naturaleza Se trata de una afección hereditaria, de naturaleza
autosómica recesiva.autosómica recesiva.
La fibrosis hepática congénita es una manifestación de La fibrosis hepática congénita es una manifestación de
la malformación de los pequeños conductos biliares, la malformación de los pequeños conductos biliares,
debido a una malformación de la placa ductal.debido a una malformación de la placa ductal.
Se caracteriza por tener grados variables de fibrosis Se caracteriza por tener grados variables de fibrosis
periportal y proliferación irregular de ductos biliares.periportal y proliferación irregular de ductos biliares.
Los espacios porta aparecen agrandados con bandas Los espacios porta aparecen agrandados con bandas
fibrosas, proliferación y dilatación de los conductos fibrosas, proliferación y dilatación de los conductos
biliares y hipoplasia de las vénulas portales, lo que biliares y hipoplasia de las vénulas portales, lo que
condiciona el desarrollo de hipertensión portal.condiciona el desarrollo de hipertensión portal.
INTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA SINUSOIDALSINUSOIDAL
Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática La cirrosis hepática es una La cirrosis hepática es una
condición ocasionada por condición ocasionada por ciertas enfermedades crónicas ciertas enfermedades crónicas del hígado que provocan la del hígado que provocan la formación de tejido cicatrizal y formación de tejido cicatrizal y daño permanente al hígado. daño permanente al hígado.
El tejido cicatrizal que se forma El tejido cicatrizal que se forma en la cirrosis hepática daña la en la cirrosis hepática daña la estructura del hígado, estructura del hígado, bloqueando el flujo de sangre a bloqueando el flujo de sangre a través del órgano. través del órgano.
INTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA POSTSINUSOIDALPOSTSINUSOIDAL
Enfermedad VenoclusivaEnfermedad Venoclusiva
La enfermedad venoclusiva consiste en la La enfermedad venoclusiva consiste en la oclusión de las venas pequeñas del oclusión de las venas pequeñas del hígado. hígado.
La oclusión puede ser causada por La oclusión puede ser causada por fármacos u otras sustancias tóxicas para fármacos u otras sustancias tóxicas para el hígado, la radioterapia y anticuerpos el hígado, la radioterapia y anticuerpos producidos durante una reacción de producidos durante una reacción de rechazo a un trasplante de hígadorechazo a un trasplante de hígado
La oclusión causa un retroceso de la La oclusión causa un retroceso de la sangre al interior del hígado, reduciendo sangre al interior del hígado, reduciendo el suministro de sangre, lo que daña las el suministro de sangre, lo que daña las células hepáticas. células hepáticas.
Síndrome de Budd-ChiariSíndrome de Budd-Chiari Es un trastorno raro, generalmente Es un trastorno raro, generalmente
causado por coágulos de sangre que causado por coágulos de sangre que obstruyen, parcial o completamente, las obstruyen, parcial o completamente, las grandes venas que drenan el hígado. grandes venas que drenan el hígado.
La causa no se conoce aun.La causa no se conoce aun. En algunos casos existe algún proceso que En algunos casos existe algún proceso que
aumenta la probabilidad de aparición de aumenta la probabilidad de aparición de coágulos de sangre, como por ejemplo el coágulos de sangre, como por ejemplo el embarazo o la drepanocitosis.embarazo o la drepanocitosis.
En otros casos poco frecuentes, las venas En otros casos poco frecuentes, las venas
no están en realidad obstruidas, sino que no están en realidad obstruidas, sino que faltan debido a un defecto congénito. faltan debido a un defecto congénito.
Alteraciones vasculares Alteraciones vasculares hepáticas debidas a otras hepáticas debidas a otras
enfermedadesenfermedades Una insuficiencia cardíaca grave puede causar un aumento
de presión en las venas que salen del hígado. La presión
acrecentada puede afectar al hígado. El tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, con frecuencia permite normalizar la
función hepática.
En la drepanocitosis, glóbulos rojos con una forma anormal
obstruyen los vasos sanguíneos dentro del hígado, lo que
produce una lesión hepática.
Hígado: volumen minuto Hígado: volumen minuto
de 1200 – 1500 ml.de 1200 – 1500 ml.
Presión portal normal: Presión portal normal:
10 – 15 cm H10 – 15 cm H22OO
Hipertensión portal: > 20 Hipertensión portal: > 20
cm Hcm H22OO
Hipertensión Portal
2 factores:
Flujo volumen / minuto
Resistencia.
El primer elemento: aumento de la resistencia vascular intrahepática debido a la distorsión de la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorio.
A. Hígado Normal. B. Hígado en un alcohólico.
Colagenización del espacio de Disse
Reduce el pasaje efectivo de sangre Colaterales
Rutas colaterales de fuga.
Encefalopatía tóxica
Encefalopatía tóxica
coma hepático.coma hepático.
Elevación de la presión portalCirculación colateral
Flujo sanguíneo portal
Vasodilatación esplácnica
NO
Prostaciclina
Glucagón
factor natriurético auricular
Hipervolemia.Hipervolemia.
AscitisAscitis
Esplenomegalia crónica Esplenomegalia crónica hiperesplenismo. hiperesplenismo.
Anormal relación entre el flujo y la Anormal relación entre el flujo y la
resistencia vascular del territorio portalresistencia vascular del territorio portal
HIPERTENSIÓN PORTALHIPERTENSIÓN PORTAL
Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular
portal intrahepáticaportal intrahepática
Se genera:
Se mantiene:
SEMIOLOGÍA SEMIOLOGÍA
ANAMNESIS ANAMNESIS
La cirrosis por ser su causa más frecuente se recogerán los datos relacionados con esta patología:
Consumo de alcohol Ingesta de fármacos hepatotóxicos Antecedentes epidemiológicosAntecedentes familiares
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
En la exploración física deberá observarse estigmas de hepatopatía.En la exploración física deberá observarse estigmas de hepatopatía.
Presentar disminución de la presión arterial.Presentar disminución de la presión arterial.
Características de la circulación hiperdinámica.Características de la circulación hiperdinámica.
La exploración abdominal es básica. La exploración abdominal es básica.
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
Inspección:Inspección: El abdomen total distendido con el ombligo procidente, lo que indica El abdomen total distendido con el ombligo procidente, lo que indica
ascitis. ascitis.
Se solicita al paciente que realice una inspiración profunda.Se solicita al paciente que realice una inspiración profunda.
Se observa en la región peri-umbilical y epigástrica un conjunto de Se observa en la región peri-umbilical y epigástrica un conjunto de
venas dilatadas radiadas desde el ombligo. venas dilatadas radiadas desde el ombligo.
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
Auscultación:Auscultación: Se ausculta un murmullo venosoSe ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical a nivel umbilical
Percusión:Percusión: presencia de líquido (ascitis), viceromegalias dará matidez.presencia de líquido (ascitis), viceromegalias dará matidez. El diagnóstico de ascitis se completa con las maniobras de matidez El diagnóstico de ascitis se completa con las maniobras de matidez
desplazable y la de la onda ascítica. desplazable y la de la onda ascítica.
Palpación: Palpación: El bazo se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos en El bazo se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos en
que hay hipertensión portal.que hay hipertensión portal.
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CIRCULACIÓN VENOSA CIRCULACIÓN VENOSA COLATERAL COLATERAL
Circulación venosa profunda:
La vena umbilical forma una red venosa colateral.
La coronaria estomáquica, forma las várices esofágicas.
CIRCULACIÓN VENOSA CIRCULACIÓN VENOSA COLATERALCOLATERAL
Circulación venosa Circulación venosa subcutáneasubcutánea::
En la mayoría la circulación En la mayoría la circulación colateral es portocava colateral es portocava superior.superior.
Anastomosis por venas Anastomosis por venas umbilicales y paraumbilicales.umbilicales y paraumbilicales.
ASCITISASCITIS Acumulación de líquido en la cavidad Acumulación de líquido en la cavidad
abdominal que tiene las características abdominal que tiene las características de un trasudado.de un trasudado.
Aumento en la secreción de la linfa en Aumento en la secreción de la linfa en el sinusoide hepático.el sinusoide hepático.
Las arteriolas esplácnicas responden en Las arteriolas esplácnicas responden en forma inadecuada a sustancias forma inadecuada a sustancias vasopresoras.vasopresoras.
Alteraciones renales.Alteraciones renales.
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
Siempre acompaña a la Siempre acompaña a la hipertensión portal.hipertensión portal.
El agrandamiento del bazo El agrandamiento del bazo
produce hiperesplenismo que produce hiperesplenismo que se traduce como una se traduce como una pancitopenia en la sangre pancitopenia en la sangre periférica.periférica.
MÉTODOS MÉTODOS AUXILIARES DE AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO EN DIAGNOSTICO EN HIPERTENSION HIPERTENSION
PORTALPORTAL
Hipertensión portal Hipertensión portal presinusoidalpresinusoidal
hipertensión pre-sinusoidal extra-hepática
(Endoscopia: v. esofágico y/o gástrico
várices esofágicas dístales y del fundus gástrico Tanto el tamaño de las várices
como ciertos signos endoscópicos predicen el riesgo de sangrado
hipertensión presinusoidal extrahepática
US y/o TAC
masa a nivel del páncreas o en la porta hepatis,
valorar la permeabilidad o no del sistema venoso porta posible circulación colateral portosistémica.
La arteriografía del tronco celíaco o arterial esplénica ,
con visualización del retorno venoso
puede ser diagnóstico,
demostrado la trombosis esplénica y/o portal con circulación colateral hepatópeta.
es decir, en dirección hacia el es decir, en dirección hacia el hígado a través de los vasos hígado a través de los vasos
cortos y de la coronaria cortos y de la coronaria estomáquica hacia la porta estomáquica hacia la porta
intrahepática.intrahepática.
2.- 2.- Hipertensión Presinusoidal Hipertensión Presinusoidal IntrahepáticaIntrahepática
US o TAC
demostrarse los quistes en dicho órgano.
obstrucción a nivel del sistema portal intrahepático, consecuente al depósito de huevos parasitarios en las radículas en las esquistosomiasis, o a la fibrosis periportal en la fibrosis hepática congénita
hipertensión hipertensión intrahepática por intrahepática por
cirrosiscirrosisEl diagnóstico de cirrosis se basa El diagnóstico de cirrosis se basa fundamentalmente en la clínica, en las fundamentalmente en la clínica, en las pruebas bioquímicas y en la biopsia pruebas bioquímicas y en la biopsia hepática.hepática.
las pruebas más sensibles a enfermedad hepatocelular difusa
es el estudio isotópico con Tc 99
captación del bazo y de la médula ósea
hepatomegalia yesplenomegalia
El estudio angiográfico es necesario Cuando: se considera la posibilidad de cirugía en estos enfermos, ya sea anastomosis portocava, mesentéricocava o esplenorrenal.evaluación postoperatoria de los shunts portosistémicos efectuados.
arteriografía
demuestra la presencia de un aumentoen el flujo arterial hepático,con aumento de calibre de la arteria hepática Y de sus ramas, que son, en casos avanzados de cirrosis,
tortuosas, adoptando un aspecto en “tirabuzón”.
El ultrasonido puede ser útil :
surgimiento de las anastomosis portocava, particularmente si se emplea la ecografía de tiempo real, con lo que sepuede valorarla permeabilidad del shunt, haciendo que el paciente efectúe maniobras de valsalva y observando las alteraciones resultantes en el tamaño de las venas.
hipertensión portal por hipertensión portal por obstrucción venosa hepática obstrucción venosa hepática
(síndrome de Budd-Chiari(síndrome de Budd-Chiari
estudios simples o ultrasonidos.
ascitis
contenido ecogénico en las venas suprahepáticas
Aunque el procedimiento de elección es la angiografía
venografía de la cava inferior o de las venas hepáticas
la presencia de defectos en el interior de los vasos, comprensión, trombosis, etc.
TAC
demuestran un patrón heterogéneo y retrazado de captación de contraste
por el hígado,
realce prolongado de las estructuras venosas en la
periferia hepática
EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO
Las pruebas habituales de la funcionalidad hepática: Las pruebas habituales de la funcionalidad hepática: seroalbúmina, bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y seroalbúmina, bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y las que sugieren la necrosis hepática activa (aspartato-las que sugieren la necrosis hepática activa (aspartato-aminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [ALT] y aminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [ALT] y lactato-dehidrogenasa [LDH]).lactato-dehidrogenasa [LDH]).
En la obstrucción presinusoidal esas pruebas tienden a En la obstrucción presinusoidal esas pruebas tienden a expresar resultados normalesexpresar resultados normales
mientras que en el síndrome de Budd-Chiari suele mientras que en el síndrome de Budd-Chiari suele haber una concentración elevada de fosfatasa haber una concentración elevada de fosfatasa alcalina, cierta elevación de la bilirrubina y ligeras alcalina, cierta elevación de la bilirrubina y ligeras anormalidades de las otras pruebas funcionales anormalidades de las otras pruebas funcionales hepáticas, asociadas con una ascitis masiva y hepáticas, asociadas con una ascitis masiva y hepatomegalia. hepatomegalia.
La encefalopatía debe sospecharse en presencia La encefalopatía debe sospecharse en presencia de confusión y temblores. Este diagnóstico, que de confusión y temblores. Este diagnóstico, que luego puede ser confirmado con la determinación luego puede ser confirmado con la determinación de amonio en sangre y electroencefalogramade amonio en sangre y electroencefalograma
Al hiperesplenismo se lo puede identificar por el Al hiperesplenismo se lo puede identificar por el recuento de plaquetas y otros estudios recuento de plaquetas y otros estudios hematológicos hematológicos
Tratamiento de la HTPTratamiento de la HTP
Enfocado a pacientes con complicaciones graves
(hemorragia esófago gástrica)
Profilaxis: b bloqueadores
El tratamiento se divide en:
Conservador de urgencia
Quirúrgico de emergencia
Quirúrgico electivo
TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO CONSERVADOR DE URGENCIADE URGENCIA
Medidas generales para el control de hemorragia + Medidas generales para el control de hemorragia + diagnóstico de la causa de la hemorragia (endoscopía)diagnóstico de la causa de la hemorragia (endoscopía)
División:División:Medidas generalesMedidas generalesTratamiento especifico de la hemorragiaTratamiento especifico de la hemorragia
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Enemas evacuantes con lactosaEnemas evacuantes con lactosa
Laxantes vía oralLaxantes vía oral
Sonda SengstakenSonda Sengstaken
Antibióticos oralesAntibióticos orales
Reposo absolutoReposo absoluto
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Reposición del volumen perdidoReposición del volumen perdido
Transfusión sanguíneaTransfusión sanguíneaPlasma, expansores de volumen y soluciones glucosadasPlasma, expansores de volumen y soluciones glucosadas
Aplicación de vasopresores acuoso, + nitroglicerina ayuda Aplicación de vasopresores acuoso, + nitroglicerina ayuda a controlar la hipertensión portal y evita problemas a controlar la hipertensión portal y evita problemas coronarioscoronarios
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Balón esofágico de Sengstaken: controla hemorragia y Balón esofágico de Sengstaken: controla hemorragia y mantiene aspiración continua gástricamantiene aspiración continua gástrica
Método de coagulación o embolismo de venas Método de coagulación o embolismo de venas colaterales que alimentan los plexos varicosos colaterales que alimentan los plexos varicosos esofagogástricosesofagogástricos
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Esclerosis Endoscópica de plexos varicosos esofágicos: Esclerosis Endoscópica de plexos varicosos esofágicos: control de la hemorragia aguda, da tiempo para que el paciente control de la hemorragia aguda, da tiempo para que el paciente se estabilice y mejore función hepática y se pueda planear una se estabilice y mejore función hepática y se pueda planear una terapéutica definitiva terapéutica definitiva
Cortocircuitos intrahepaticos (TIPS): comunicación Cortocircuitos intrahepaticos (TIPS): comunicación intrahepatica portohepatica por medio de injerto o férula intrahepatica portohepatica por medio de injerto o férula
TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL
HEMORRAGICAHEMORRAGICA Derivaciones portosistemicas convencionalesDerivaciones portosistemicas convencionales Derivaciones portosistemicas selectivasDerivaciones portosistemicas selectivas Procedimientos no derivativos: desvascularizaciones Procedimientos no derivativos: desvascularizaciones
esofagogastricas (Procedimiento de Siugiura)esofagogastricas (Procedimiento de Siugiura) Esplenectomía: hipertensión portal segmentaria o hipertensión Esplenectomía: hipertensión portal segmentaria o hipertensión
esplénica por trombosis de vena esplénica esplénica por trombosis de vena esplénica
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICAHIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA
Trasplante hepático Trasplante hepático como tratamiento de como tratamiento de
hemorragiahemorragia