HIPERTENSIN ARTERIALDEFINICINElevacin sostenida de la presin arterial sistlica y/o diastlica, la cual representa la enfermedad crnica ms frecuente.IMPORTANCIAAumento de la morbi-mortalidad cardio-vasculo-cerebral y renal. Los niveles de PA varan con la edad, sexo, raza, ejercicio fsico, fro, digestin, edo. Psico-emocional, da/noche, etc.FACTORES DE RIESGO Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal. Enfermedad cerebro vascular. Cardiopata isqumica. Enfermedad arterial perifrica.

TCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL El esfigmomanmetro de mercurio es el ideal. Los anaeroides deben calibrarse cada 6 meses y los semi-automticos 1 vez/ao. Evitar el ejercicio, comer o ingerir cafena 30 minutos antes. Descansar 5 minutos antes. El ambiente debe ser silencioso y confortable. Sentado, de pie, acostado . Medir en miembro superior izquierdo y derecho (se toma el lado que d el valor ms elevado). Insuflar el manguito 30 mmHg por encima de la PAS obtenida por palpacin. (generalmente la arteria braquial). Brazo a la altura del corazn, apoyado y relajado. Desinsuflado 2 mmHg x latido cardaco.

RUIDOS DE KOROTKOFF Fase 1: 1er sonido arterial audible. Corresponde a la PAS. Fase 2: La sucesiva disminucin en la intensidad de los ruidos. Fase 3: Reaparecen o se acentan nuevamente. Fase 4: Slo se utiliza en nios y embarazadas, cambio del tono como indicativo de PAD. Fase 5: El punto en que desaparecen por completo los ruidos. Corresponde a la PAD.

FACTORES DE ERROR EN LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL Capacidad auditiva del examinador. Grado de entrenamiento y atencin. Redondeo terminado en 5 y 0. Desinflado del manguito muy rpido. Falta de calibracin del equipo. Inadecuada anchura del brazalete. (VN: 13-15 cm y 30 -35 de largo)

DIAGNSTICO SINDRMICO Para hacer el diagnostico de HTA, se deben hacer 3 medidas de PA separadas de 1 semana. La PAS > 210 mmHg y PAD > 120 mmHg, con un promedio de PAS > 140 y de PAD > 90 mmHg. En un paciente >18 aos. Efecto bata blanca o hipertensin clnica aislada: paciente que en su casa esta normal pero cuando va al hospital y por la presin de verse ante un mdico, aumenta su presin arterial solo en ese momento, pero despus se regulariza. Antes se deca que esos pacientes no eran hipertensos sino que eran emociones, pero hoy en da se sabe que ese es un factor predictor de hipertensin arterial y se sabe que tarde o temprano sern hipertensos, porque tiene una hiperactividad adrenrgica, por ello debe ser manejado y evaluado peridicamente. A este tipo de pacientes para descartar hipertensin aislada se les puede hacer un mapa, es decir, un monitoreo, para quitar el factor estrs mdico; esto se hace al colocar un aparato que har registro de la presin arterial en su ambiente normal y si no encontramos presiones elevadas, decimos que fue efecto de la bata blanca.

CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE PA: COMPARACIN DE 1997 Y 2003

(VI Reporte de JCN de HTA 1997)

EPIDEMIOLOGA Prevalencia: 20-25% de los mayores de 18 aos presentan PA > 140/90 mmHg de manera estable = HTA Esencial. > 50% s se trata de mayores de 65 aos. 6-8% de la poblacin hipertensa tiene HT Secundaria. Ej: insuficiencia renal, hipertiroidismo, etc. Edad y Sexo: Aumenta con la edad en ambos sexos. Es ms frecuente en hombres que en mujeres, relacin que se invierte despus de los 50 aos. La mujer tiene cierta proteccin dada por los estrgenos por lo que en la edad frtil no se ven con tanta frecuencia la presin elevada como los hombres, pero cuando estn en fase menopasica su frecuencia se iguala e incluso puede hasta superar la de los hombres. A mayor edad (principalmente despus de los 65), hay aumento de la presin de pulso y la diferencial, por rigidez arterial. Etnia: Mayor elevacin de la PA con la edad y mayor prevalencia de HTA en afroamericanos, los cuales tienen con mayor frecuencia la HT acelerada o maligna (elevacin de las cifras arteriales rpidas, sbitas). Herencia: Agrupacin familiar de la HT. Factores ambientales: Estrs, tamao de la familia, ocupacin, hacinamiento, dieta, factores psicosociales, nivel socioeconmico, perfil psicolgico, cigarrillo, sedentarismo (la elevada ingesta calrica y el bajo gasto energtico actan a travs del sistema nervioso autnomo y producen una hiperactividad simptica). Dieta: Obesidad, sal, grasas, cafena y alcohol.

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA HTA HTA esencial o primaria (80-95%): la que no tiene causa aparente conocida. HTA secundaria (5-15%): causada por un factor intrnseco de algn rgano y sistema que llevara al paciente a desarrollar la hipertensin secundaria: Renal. Endocrina. Exgena. Vascular. HT inducida por el Embarazo. Neurgena. Otras. HT sstlica aislada con aumento de la presin de pulso: La que se ve frecuentemente en el anciano. Con gasto cardiaco aumentado. Disminucin de distensibilidad artica (arterioesclerosis).

ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

FISIOPATOLOGA DE LA HTA

La presin arterial se obtiene de la ecuacin gasto cardiaco x resistencia vascular perifrica. Es decir que todo lo que aumente un elemento u otro va a implicar hipertensin.

Sistema renina angiotensina - aldosterona El sistema renina-angiotensina (SRA) es sin duda el principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principalesfocos de atencin teraputica. La angiotensina II es el principal efector del sistema con receptores especficos a varios niveles que promueven vasoconstriccin y retencin hidrosalina, esta ltima gracias a la estimulacin de la secrecin suprarrenal de aldosterona, as como fenmenos inflamatorios, proagregantes y protrombticos estrechamente ligados al desarrollo y la vulnerabilidad de la placa de ateroma.

Efectos de la angiotensina II en los distintos rganos

Papel del endotelio en la fisiopatologa de la HTA El endotelio desempea un papel fundamental en la fisiopatologa vascular. Las alteraciones observadas en la HTA y sus complicaciones cardiovasculares incluyen tanto disfuncin como dao de la capa de clulas endoteliales. Cuando hay desequilibrios en las siguientes funciones, puede aparecer la HTA: a) Regulacin del tono vascular entre sustancias vasoconstrictoras (PGh2, Tx A2) y vasodilatadoras (ON, PGI2).b) Control de proliferacin y apoptosis del msculo liso vascular.c) Inhibicin la agregacin plaquetariad) Regulacin de adhesin de monocitos.e) Barrera de macromolculas de adhesin.FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: (VII REPORTE DEL JCN DE HTA 2003)Factores de riesgo mayores HTA Tabaquismo Obesidad (IMC>30 Kg/Mt2) Sedentarismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria o TFG estimada < 60ml/min Edad (>55 en Hombres y >65 en Mujeres) Historia de hipertensin familiar o de enfermedad coronaria prematura.

Dao en rgano blanco Corazn: HVI, Angina de Pecho o IM, IC. Cerebro: Isquemia Cerebral Transitoria (TIA) o ECV Rin: Enfermedad Renal Crnica (ERC) Arteria Perifricas: Enfermedad Arterial Perifrica Retina: Retinopata Hipertensiva

ECV como expresin de Dao de rgano blanco en HTADIAGNSTICO La mayora de los pacientes son asintomticos. Sintomatologa inespecfica: cefalea, mareo, acufenos, epistaxis. Frecuentemente el dao a rgano blanco es la primera manifestacin de HTA.

Hallazgos que sugieren hipertensin secundaria: HT renovascular: por estenosis ateromatosa o malformacin de las arterias renales, son las condiciones ms comunes. Debe sospecharse cuando hay: Aparicin abrupta de HT grave. Antes de los 25 y despus de los 50 Control inadecuado de la PA en pacientes previamente controlados. HT resistente a tratamiento Deterioro de la funcin renal despus de iniciar tratamiento con IECA. Presencia de soplo en flancos Hipokalemia Feocromocitoma: Son tumores derivados del tejido simptico secretores de catecolaminas que, mediante incrementos del gasto cardaco o de las resistencias perifricas, provocan hipertensin. Muy poco frecuentes, son responsables de menos del 0,1% de todas las hipertensiones. Causa: cefalea, palpitaciones, sudoracin, ataques de ansiedad, hipotensin ortosttica, manchas caf con leche Hipertiroidismo: Fascie ansiosa, temblor exoftalmos, piel caliente, bocio, taquicardia, adelgazamiento. Hipotiroidismo: Fascie abotagada, piel fra, apata, bocio, bradipsiquia, bradilalia, bradicardia. Sx. Cushing: Fascie cushingoide (luna llena), obesidad troncal, jib, estras violceas, hirsutismo, acn. Hiperaldosteronismo primario: Es debido a la secrecin excesiva de aldosterona causada por una hiperfuncin autnoma de la corteza suprarrenal y cuyo sustrato anatmico es un adenoma en el 75% de los casos. La mayora de las veces es clnicamente indistinguible de una hipertensin esencial y causa: Debilidad muscular por hipokalemia, trosseau (alcalosis metablica), (como consecuencia del efecto de la aldosterona en el tbulo colector), arritmias, parestesias, chevosteck., Coartacin Artica: Disminucin de pulsos femorales, PA mayor en miembros superiores que en miembros inferiores. Riones poliqusticos: Masas abdominales de gran tamao. Riones tan grandes que son palpables.

Historia natural de la HTA 1ras Fases: Aumento del GC (+ frecuente) y RVP, circulacin hiperdinmica (FC elevada) Fase sucesiva sin tratamiento: RVP ms aumentada, GC disminuido, acortamiento de 10 a 20 aos de vida (progreso ateroesclertico) Fase Tarda: Complicaciones cardiovasculares, cerebrales, renales. (Asociacin con otros factores de riesgo). En cualquier momento puede seguir un curso maligno.

Estudios ante un paciente hipertensoa. Estudios Bsicos: Hemograma, BUN, creatinina, ionograma, cido rico, glicemia, perfil lipdico, proteinuria, microalbuminuria, sedimento urinario. ECG y ecocardiografa Fondo de ojo, con el fin de descartar retinopata grave (exudados, hemorragias o edema de papila) que definen la HTA acelerada y que precisa de tratamiento inmediato.b. Estudios Especiales para diagnostico de hipertensin secundaria: REFERIR AL PACIENTE A UN ESPECIALISTA. Nefropata: Ecografa, Biopsia Renal. Reno-vascular: Cintilograma, Eco-Doppler, Arteriografa Renal. Feocromocitoma: Catecolaminas y Metanefrinas urinarias y en plasma, AVM, TAC, cintilografa, ecografa. Aldosteronismo primario: Actividad de Renina y aldosterona, ganmagrafa, TAC.

SEGUIMIENTO AMBULATORIO Control mensual en hipertensin arterial estadio 2 y/o hasta que se normalice PA. Control de K++ y Creatinina 1 o 2 veces al ao. Despus de controlada la PA, control cada 3-6meses. Vigilar otras patologas y factores de riesgo: Diabetes Mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, dislipidemias, etc Vigilar hbitos y estilo de vida.