Guía de Tratamiento Farmacológico y Control de la Hipertensión ...
HIPERTENSIÓN DIAGNÓSTICO CONTROL
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL
Joaquín Sellén Crombet
Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control
Joaquín Sellén Crombet
Página legal
612.1-Sel-H
Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control.-- Ciudad de La Habana : Editorial Universitaria, 2008. -- ISBN 978-959-16-0935-2 (electrónica).. -- 477 pág.
1. Sellén Crombet, Joaquín
2. Ciencias Médicas
© Primera edición. Editorial Ciencias Médicas, 2002. ISBN 978-959-258-258-3 (impresa).
© Segunda Edición ampliada: Dr. Joaquín Sellén Crombet, 2007.
Corrección: Sissi García Fundora y Ana Victoria Fong.
Diseño de cubierta e interior; diagramación y realización: José Santiago García Anido (Peter)
(cc) Tercera edición en formato electrónico: Luz María Rodríguez Cabral, 2008. ISBN 978-959-16-0935-2 (electrónica)
Editorial Universitaria del Ministerio de Educación Superior, 2008.
La Editorial Universitaria publica bajo licencia Creative Commons de tipo Reconocimiento No Comercial Sin Obra Derivada, se permite su copia y distribución por cualquier medio siempre que mantenga el reconocimiento de sus autores, no haga uso comercial de las obras y no realice ninguna modificación de ellas. La licencia completa puede consultarse en:
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Prólogo del editor
El libro Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control del Dr. C. Joaquín Sellén Crombet se presentó ante la Comisión Nacional de Grados Científicos de Cuba (CNGC) en opción al grado de Doctor en Ciencias Médicas lo que constituye una modalidad para la obtención del grado de Doctor en Ciencias de una determinada especialidad.
La primera edición del libro se publicó por la Editorial de Ciencias Médicas en soporte papel. Esta tercera edición ha sido realizada por la Editorial Universitaria a partir de la versión en PDF que entregó el autor a la CNGC, se agregó una gran cantidad de marcadores para facilitar la navegación dentro del extenso texto, lo que permite su utilización directamente desde ambiente Web.
Las ediciones electrónicas para su distribución en la Web de estos libros de texto contribuyen a la consolidación en el ámbito de América Latina y el Caribe de lo que ya se conoce como la Escuela cubana de Ciencias Médicas y no interfiere con su distribución en formato impreso, al contrario, incrementa la demanda del libro.
Espero que el presente libro sea de utilidad tanto para los profesores como para los estudiantes de Medicina.
El editor.
Este libro “HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control” escrito por el Dr. Joaquín Sellén Crombet, es el producto de años de trabajo, experiencia y dedicación del autor al estudio de esta importante entidad, padecida por cerca del 30% de la población adulta de nuestro país, según los estudios epidemiológicos y encuestas realizadas en los últimos años.
El Dr. Sellén Crombet, destacado cardiólogo de uno de los más importantes hospitales de nuestro país, el Hospital General Docente “Calixto García”, es miembro de la Comisión Nacional de Hipertensión y Presidente de la Comisión Provincial de Hipertensión de Ciudad de La Habana. Por muchos años viene dedicándose con gran interés a la Hipertensión Arterial, habiendo publicado en revistas y folletos sus experiencias y conocimientos de la afección. Ahora, como una suma o colofón a toda esa actividad, produce este libro, que ordenadamente recopila los aspectos más significativos de la Hipertensión Arterial, escritos con un lenguaje ameno, con profundidad científica y con abundantes expresiones esquemáticas e ilustrativas que facilitan su entendimiento; la interrelación entre los distintos acápites, las diferentes clasificaciones y valoraciones que a lo largo del texto se abordan, ofrecen una visión muy acertada de los conocimientos actuales sobre esta afección.
Numerosos son los capítulos que conforman esta obra científica y didáctica. Desde los elementos etiológicos y fisiopatológicos hasta los importantes aspectos terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos, proporcionan una acabada información sobre la hipertensión arterial, que como entidad nosológica y como factor de riesgo cardiovascular de primerísima importancia, tiene sobre varios órganos y sistemas de la economía. Todo ello encuentra en el texto su acabada exposición.
El comportamiento de la hipertensión arterial en el anciano y en la embarazada, es objeto de especial enfoque, al igual que las orientaciones para la conducta a seguir tanto en el nivel primario de
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atención médica como secundario, en las urgencias hipertensivas y en las complicaciones más frecuentes de esta afección.
Con absoluto dominio y experiencia como cardiólogo, el autor expone la repercusión de la hipertensión arterial en el corazón, y su relación con los distintos fármacos, sus variabilidades ecocardio-gráficas y valoraciones evolutivas.
Considero que el libro “Hipertensión Arterial: Diagnóstico, Tratamiento y Control”, en manos de Internistas y Cardiólogos, de Médicos de la atención primaria y de otros especialistas relacionados con la clínica y de estudiantes de pre y de postgrado de la medicina, ha de constituir una excelente obra de consulta y de aplicación práctica en el ejercicio de la profesión, y ha de contribuir positivamente al incremento de conocimientos científicos sobre la hipertensión arterial en todos estos niveles y por supuesto, al mejor diagnóstico, tratamiento y control de la población hipertensa.
Agradezco al Dr. Joaquín Sellén Crombet la oportunidad que me ha dado de redactar este prefacio de un libro de gran utilidad práctica y con un profundo contenido científico sobre la afección crónica más frecuente en la población adulta.
Dr. M. Delfín Pérez Caballero Profesor Titular de Medicina Interna
Presidente de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial
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PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO
En la actualidad, los estudios sobre la hipertensión arterial (HTA) se han extendido a todos los aspectos de esta afección considerada como un síndrome. Un constante volumen de información se publica dirigido a profundizar áreas conocidas y otras a explorar novedosos tópicos y nuevas teorías sobre los mecanismos fisiopatológicos, terapéuticos y fármaco epidemiológicos.
El libro profundiza en los aspectos básicos de la clínica del hipertenso y su premisa es la patogenia, el diagnóstico, el tratamiento y el control de la HTA. Se propone dotar de un instrumento de trabajo útil, sencillo y actualizado al personal de salud de los distintos niveles de atención médica para lograr una conducta terapéutica adecuada y racional de la HTA. Consta de 26 capítulos presentados, en forma didáctica, con cuadros y figuras que resumen los conocimientos que se han publicado.
Enfatiza en las medidas para garantizar la aplicación de un Programa Nacional con su correspondiente seguimiento, educación y control del paciente hipertenso.
Por otro lado, en los últimos años se han producido cambios en los enfoques epidemiológicos y terapéuticos de la HTA, debido al profundo conocimiento de las modificaciones del estilo de vida (MEV) y los resultados obtenidos por metanálisis, por lo que las MEV, constituyen un pilar para el control de la mayoría de los hipertensos. De igual manera se han confirmado y esclarecido sus mecanismos de producción, los factores de riesgo coronario y cómo prever y tratar las complicaciones de los pacientes, con el fin de evitar, el alto riesgo cardiovascular y la muerte.
Se dispone de un poderoso arsenal terapéutico para controlar la HTA, a pesar de lo cual las cifras de este indicador, en la mayoría de los países, están muy por debajo de lo esperado, lo que demuestra que es una afección de difícil control en el mundo.
Este libro es una segunda edición revisada, corregida y aumentada con una actualización de todos sus capítulos e incluye nuevos tópicos relacionados con la HTA y sintetiza el gran caudal de conocimientos que a diario se produce en este campo, por lo que es un instrumento de trabajo basado en la experiencia cubana y
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mundial, que se produjo después de una campaña nacional de lucha contra la HTA que incrementó la prevalencia y la dispensarización, de un 10%, a finales de los años 90, a un 25%, en la actualidad, lo que representa una experiencia exitosa.
Por otro lado, el libro plasma el carácter preventivo de la salud pública, numerosos ensayos clínicos, que fundamentan la medicina basada en la evidencia, lo cual confiere actualidad, vida prolongada con experiencia científica pudiendo ser fuente de consulta para todos aquellos que se relacionan con la HTA, la cual se mantendrá, como uno de los principales problemas de la medicina universal.
Finalmente, la falta de éxito en el tratamiento de la HTA, es una de las más importantes dificultades de la medicina contemporánea y, se ha demostrado, que el control de la misma depende de dos pilares fundamentales que son: la formación médica y la educación del paciente.
Nuestro legítimo orgullo sigue siendo el mismo: evitar la entidad o mejorar la vida del hipertenso. Y a este llamado se van sumando las autoridades y el personal de salud con una mayor conciencia de la importancia que tiene la HTA.
Mis deudas de gratitud con familiares, amigos y compañeros. Mi agradecimiento personal con Alina, Silvia, Rosita, Sandra, Peter, Morejón y Ávila. A Sissi García Fundora y Ana Victoria Fong, por su labor de corrección y a los profesores Doctores en Ciencias Médicas Carlos Gutiérrez Gutiérrez y Gaspar Obregón Santos, por sus señalamientos.
Muchas gracias,
Dr. Joaquín Sellén Crombet
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INDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE GENERAL
Prefacio ................................................................................................................3 Prólogo a la primera y segunda edición ...........................................................5
Capítulo 1. Introducción a la hipertensión arterial. Introducción a la hipertensión arterial.......................................................15 Importancia del control de la presión arterial............................................16 Hipertensión como factor de riesgo ..........................................................20 Tratamiento. Éxito y abandono .................................................................23 Adhesión al tratamiento ............................................................................25
Capítulo 2. Definición y variabilidad de la presión arterial. Definición de hipertensión arterial (HTA) ................................................33 Variabilidad de la presión arterial. ............................................................34 Causa de HTA no Dipper ..........................................................................39 Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper..................................40 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).............................40 Dispositivos y técnicas..............................................................................40 Métodos para tomar la presión arterial......................................................41 Presión arterial normal de 24 horas...........................................................42 Carga de presión arterial ...........................................................................43 Criterio de normalidad ..............................................................................43 Factores que influyen en la PA .................................................................44 Criterio de HTA por MAPA......................................................................44 Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica ................................44 Indicaciones de MAPA .............................................................................45 Costo-beneficio .........................................................................................49
Capítulo 3. Epidemiología. Estrategia para el control de la HTA.........................................................54 Prevalencia ................................................................................................55 Asociación de HTA con otras afecciones..................................................57 Características asociadas con mayor riesgo de HTA ................................57 Complicaciones.........................................................................................58 Medidas para garantizar la aplicación del Programa.................................60 Directrices .................................................................................................60 Educación y control de la HTA.................................................................62 Propósitos de la Salud Pública para el 2015..............................................63 Estrategias de trabajo ................................................................................63 Criterios de control....................................................................................65 Campaña de control comunitario ..............................................................66
Capítulo 4. Etiología. Frecuencia y diagnóstico...........................................................................71 Patogenia...................................................................................................72 Bases genéticas de la HTA........................................................................72 Teoría de la autorregulación......................................................................78 El sodio como causa de HTA primaria .....................................................80 Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra......................................81 Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular .......................81
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Remodelado vascular ................................................................................81 Papel de la angiotensina-II ........................................................................85 Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular...........................................86 Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP).................................89 Teoría humoral ..........................................................................................89 Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial ...........................................89 Patogenia de la HTA esencial en la RI......................................................90 Teoría insulínica de la HTA......................................................................91 Criterios diagnósticos del síndrome metabólico cardiovascular .............. 92 Definición mundial del síndrome metabólico ...........................................93 Tejido adiposo como órgano endocrino ....................................................94 La RI como causa de HTA........................................................................95 HTA como causa de la RI .........................................................................95 La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía ..............................96 HTA, RI y alteraciones metabólicas..........................................................97 Insulina y enfermedad aterotrombótica.....................................................97
Capítulo 5. Diagnóstico. Determinación correcta de la PA ............................................................104 HTA en niños. Clasificación ...................................................................105 Definiciones: HTA, MAPA, bata blanca, Pseudo,
sitólica aislada (HTASA), dipper y no dipper, acelerada/maligna, carga de PA, paciente controlado............................................................106
HTA refractaria o resistente ....................................................................107 Interacciones farmacológicas ..................................................................107 HTA enmascarada...................................................................................108 Prehipertensión........................................................................................108 Diagnóstico y clasificación de la PA en adultos .....................................110 Evaluación clínica del paciente hipertenso .............................................111 Historia clínica ........................................................................................112 Exámenes de laboratorio .........................................................................114 HTA curable............................................................................................114 Indicaciones de ecocardiografía ..............................................................115 HTA inapropiada.....................................................................................116
Capítulo 6. Hipertensión arterial en el anciano. Introducción ............................................................................................120 Ensayos clínicos en el control de la HTA ...............................................121 Causas de HTA. Clasificación ................................................................123 Génesis de la HTA en el anciano ............................................................123 Prevalencia ..............................................................................................125 HTA sistólica aislada. Prevalencia..........................................................126 Génesis....................................................................................................127 Curva en J ...............................................................................................129 Hemodinámica ........................................................................................129 Caracterización del hipertenso de edad avanzada ...................................131 Tratamiento de la HTA en el anciano .....................................................133 Factores que afectan la farmacocinética en el anciano............................134 Fármacos. Algoritmo del tratamiento......................................................136 Fármacos y efectos hemodinámicos........................................................137
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¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico.................138 Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano ...........................140 Indicaciones del tratamiento....................................................................142
Capítulo 7. Hipertensión arterial secundaria. Hipertensión arterial secundaria. Introducción........................................151 Insuficiencia renal crónica ......................................................................153 Hipertensión renovascular. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................157 Anticonceptivos orales. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................159 Coartación de la aorta. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................159 Feocromocitoma. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................161 Síndrome de Cushing. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................162 Aldosteronismo primario. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento.............................................................................................165 Capítulo 8. Enfoques de la terapéutica.
Objetivo de la evaluación pretratamiento................................................170 Metodología para instituir tratamiento farmacológico ............................170 Terapia no farmacológica de observación
para todos los hipertensos .......................................................................174 Tratamiento farmacológico .....................................................................176 Enfoque de la terapéutica farmacológica
en el síndrome de HTA...............................................................................176 Fisiopatología. Hemodinámica................................................................178 Lesión a los órganos diana y disminución a los FRC..............................178 Influencias genéticas ...............................................................................180 Enfermedades asociadas..........................................................................181 Arritmias cardíacas..................................................................................183 Cardiopatía isquémica.............................................................................183 Enfermedad cerebrovascular ...................................................................184 Datos demográficos (raza, sexo y edad)..................................................184 Calidad de vida y efectos adversos .........................................................185 Indicaciones del tratamiento farmacológico............................................187
Capítulo 9. Drogas antihipertensivas.Introducción ............................................................................................190 Clasificación............................................................................................190 Diuréticos ................................................................................................191 Beta-bloqueadores...................................................................................193 Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................................194 Bloqueadores alfa periféricos..................................................................195 Bloqueadores alfa –1...............................................................................196 Anticálcicos.............................................................................................197 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina...........................198 Vasodilatadores directos .........................................................................199 Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............................200
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Capítulo 10. Diuréticos tiazidas. Toma de decisión. Comparación entre diuréticos tiazidas ......................203 Razones para el empleo de diuréticos .....................................................205 Beneficios según metanálisis ..................................................................206 Clorotiazida.............................................................................................207 Hidroclorotiazida ....................................................................................209 Clortalidona.............................................................................................210 Indapamida..............................................................................................211
Capítulo 11. Diuréticos de asa. Comparación entre diuréticos de asa......................................................218 Furosemida..............................................................................................219 Acido etacrínico ......................................................................................222 Bumetanida .............................................................................................224 Torasemida..............................................................................................225
Capítulo 12. Diuréticos ahorradores de potasio. Comparación entre diuréticos ahorradores de potasio.............................230 Espironolactona.......................................................................................230 Amilorida ................................................................................................234
Capítulo 13. Betabloqueadores. Toma de decisión ....................................................................................237 Comparación entre beta-bloqueadores ....................................................239 Beneficios según metanálisis ..................................................................240 Labetalol .................................................................................................240 Atenolol...................................................................................................241 Metoprolol...............................................................................................245 Acebutolol...............................................................................................247 Propranolol..............................................................................................249 Carvedilol................................................................................................253
Capítulo 14. Bloqueadores alfa-adrenérgicos. Clasificación............................................................................................259 Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores
alfa-adrenérgicos.....................................................................................260 Metildopa ................................................................................................262 Clonidina.................................................................................................266 Reserpina.................................................................................................269 Guanetidina .............................................................................................272 Prazosin...................................................................................................274 Doxazosina..............................................................................................277 Terazosina ...............................................................................................279
Fentolamina ............................................................................................281 Capítulo 15. Vasodilatadores.
Vasodilatadores.......................................................................................287 Capítulo 16. Anticálcicos.
Clasificación ...........................................................................................290 Toma de decisión ....................................................................................292 Comparación entre anticálcicos ..............................................................293 Beneficios según metanálisis ..................................................................294
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Nifedipina ...............................................................................................294 Felodipino ...............................................................................................297 Isradipina ................................................................................................298 Nicardipina .............................................................................................300 Verapamilo .............................................................................................302 Diltiazem ................................................................................................306
Capítulo 17. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.Introducción ...........................................................................................313 Clasificación ...........................................................................................313 Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) .....................................................313 Clasificación ...........................................................................................315 Toma de decisiones ................................................................................315 Comparación entre IECA .......................................................................316 Ensayos clínicos .....................................................................................317 Beneficios según metanálisis ..................................................................318 Reacciones adversas ..............................................................................318 Captopril. ................................................................................................318 Enalapril. ................................................................................................322 Lisinopril. ...............................................................................................324 Fosinopril................................................................................................327 Perindopril. .............................................................................................329
Capítulo 18. Impacto de los fármacos antihipertensivos sobre los factores de riesgo coronario (FRC).
Relación entre antihipertensivos y FRC .................................................339 Impacto de las tiazidas sobre los FRC....................................................340 Indapamida y FRC..................................................................................341 Beta-bloqueadores y FRC.......................................................................341 Vasodilatadores directos y FRC .............................................................342 Alfa-adrenérgicos y FRC........................................................................342 Riesgo cardiovascular.............................................................................342 Efectos de los antihipertensivos sobre el perfil metabólico ....................343
Capítulo 19. Población hipertensa en riesgo. Introducción............................................................................................347 Población hipertensa en riesgo con enfermedades asociadas .................349 Condiciones que favorecen a algunos antihipertensivos sobre otros ......350 Drogas antihipertensivas. Recomendaciones para su combinación........351 Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos................351
Capítulo 20. Inventario terapéutico. Terapia farmacológica ............................................................................355 Diuréticos ...............................................................................................355 Calcio antagonistas .................................................................................356 Beta-bloqueadores ..................................................................................357 Vasodilatadores ......................................................................................357 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........................357 Inhibidores adrenérgicos.........................................................................358 Bloqueadores de la angiotensina II.........................................................358
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Capítulo 21. Conducta a seguir en el nivel primario. Atención primaria. Principales papeles y acciones.................................361 Funciones específicas .............................................................................363 Recomendación para el seguimiento terapéutico según las cifras encontradas en la primera visita .............................................................364 Primera consulta del paciente .................................................................364 Recomendaciones terapéuticas ...............................................................365 Estrategia de tratamiento para la HTA ligera-moderada ........................366 Causas de remisión de la HTA al hospital ..............................................368
Capítulo 22. Conducta a seguir frente a un paciente con HTA en el nivel secundario.
Funciones específicas .............................................................................371 Atención en el cuerpo de guardia ...........................................................371 Crisis hipertensivas.................................................................................371 Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas.......................372 Emergencias hipertensivas......................................................................372 Fisiopatología .........................................................................................373 Evaluación del paciente ..........................................................................375 Causas.....................................................................................................376 Medidas generales ..................................................................................377 Urgencias hipertensivas ..........................................................................377 Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ...................................379 Fármacos parenterales ............................................................................380 Tendencias farmacológicas preferidas en la crisis hipertensiva .............381 Encefalopatía hipertensiva......................................................................381 HTA maligna o acelerada .......................................................................381 Insuficiencia ventricular izquierda..........................................................382 Insuficiencia coronaria ...........................................................................382 Aneurisma aórtico...................................................................................383 Exceso de catecolamidas circulantes ......................................................383 Período posoperatorio.............................................................................384 Crisis de HTA en el anciano...................................................................384
Capítulo 23. Hipertensión arterial y embarazo. Introducción............................................................................................387 Clasificación ...........................................................................................387 HTA crónica en el embarazo ..................................................................387 Tratamiento.............................................................................................388 HTA en el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia .....................................388 Fisiopatología .........................................................................................389 Diagnóstico.............................................................................................390 Indicadores de pre-eclampsia-eclampsia ................................................390 Diagnóstico diferencial...........................................................................391 Tratamiento de la pre-eclampsia-eclampsia............................................392 Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia- eclampsia ...............393 Fármacos antihipertensivos y embarazo .................................................395
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Capítulo 24. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). ¿Por qué y para qué estudiar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).401 Prevalencia .............................................................................................403 La relación entre el índice de masa ventricular izquierda y las complicaciones ...............................................................404 Génesis de la HVI...................................................................................404 Patogenia ................................................................................................407 HVI como factor de riesgo independiente en la HTA ............................409 Regresión de la HVI ...............................................................................410 Diuréticos y regresión de HVI................................................................412 Beta-bloqueadores y regresión de HVI...................................................413 Alfa-bloqueadores y regresión de HVI...................................................415 Antagonistas del calcio y regresión de HVI ...........................................416 IECA y regresión de HVI .......................................................................417 ARA-II y regresión de la HVI ................................................................421
Capítulo 25. Repercusión cardíaca de la hipertensión arterial. Función y disfunción diastólica. Tratamiento.
Electrocardiografía. Patrones en la HTA................................................426 Ecocardiografía. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo............428 Función diastólica...................................................................................431 Períodos o fases de la diástole ................................................................432 Medición de la función diastólica...........................................................433 Disfunción diastólica. Patrones ..............................................................435 Tratamiento del hipertenso con disfunción diastólica.............................438
Capítulo 26. Antagonista de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II)
Clasificación ..........................................................................................446 Mecanismo de acción .............................................................................446 Toma de decisiones ................................................................................447 Ensayos clínicos .....................................................................................449 Comparación entre ARA-II ....................................................................450 Beneficios según metanálisis ..................................................................450 Losartan ..................................................................................................451 Valsartan.................................................................................................454 Candesartan ............................................................................................456 Irbesartan ................................................................................................457 Telmisartan .............................................................................................459
INDICE DE MATERIA .................................................................................467
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Introducción a la hipertensión arterial .......................................15
Importancia del control de la presión arterial ............................16
Hipertensión como factor de riesgo....................................... ...20
Tratamiento. Éxito y abandono .................................................23
Adhesión al tratamiento......................................................... ...25
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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INTRODUCCIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La Hipertensión Arterial (HTA) constituye uno de los problemas médicos-sanitarios más importantes de la medicina contemporánea en los países desarrollados y en Cuba. Su control es la piedra angular sobre la que hay que actuar para disminuir, en forma significativa, la morbi-letalidad por cardiopatía coronaria, enfermedades cerebro-vasculares y renales.
Por lo tanto es inconcebible encontrar un país civilizado que no disponga de programas nacionales para el seguimiento y control de esta afección que merma las estadísticas vitales en la etapa más productiva del ser humano.
Una investigación reciente del Instituto Nacional de Higiene reveló que la prevalencia de la HTA en la población urbana y rural de Cuba alcanzó el 30% y el 15%, respectivamente, lo cual indica que existe un subregistro a nivel nacional de acuerdo con la tasa de prevalencia en pacientes dispensarizados.
En los últimos veinte años se han obtenido progresos en la detección, tratamiento y control de la HTA y en consecuencia la mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cerebro-vascular han disminuido en el 50% y en el 57%, respectivamente, ya que la HTA es uno de los factores de riesgo mayores para la CI y el más importante para la enfermedad cerebro-vascular.
Los valores normales de la presión arterial (PA), actualmente, se consideran por debajo de 140-90 mm Hg. y la tendencia es a seguir disminuyendo dichas cifras para evitar las complicaciones cardio-vasculares y altos índices de mortalidad. Esta reducción de las cifras de presión arterial ha disminuido el número de pacientes controlados por lo que urge trazar nuevas estrategias globales y comunitarias.
El enfrentamiento a uno de los principales problemas de salud del mundo civilizado difiere de una a otra nación. En los países con recursos limitados, es necesario seleccionar y evaluar las opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo beneficio sanitario y social con un costo mínimo.
Por otro lado, la morbilidad y la mortalidad en el hipertenso está condicionadas por las numerosas conexiones patogénicas comunes entre la HTA y los factores de riesgo coronario como son la dislipidemia, la obesidad o la diabetes lo que explica la alta prevalencia de estas afecciones en el paciente hipertenso que
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determina un incremento exponencial de su riesgo cardiovascular, que obliga a un enfoque diagnóstico terapéutico multifactorial y al mismo tiempo a una selección de los fármacos sin repercusión negativa sobre estas afecciones. La hipertrofia ventricular izquierda y el infarto miocárdico son los más importantes factores de riesgo para la insuficiencia cardíaca y esta constituye la etapa final de la cardiopatía hipertensiva.
Importancia del control de la presión arterial El peso global del incremento de las enfermedades cardio-
vasculares y cerebrovasculares lo tiene el control de la hipertensión arterial (HTA) ya que la misma interviene en la patogénesis de ambas afecciones según ha sido comprobado (Cuadro 1.1).
CUADRO 1.1 IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
Algunos autores opinan que el éxito en el control de HTA se debe al uso de dosis farmacológicas altas, las combinaciones terapéuticas y el incremento de las medidas no farmacológicas dirigidas al cambio o modificación de estilo de vida (MEV).
La falta de éxito en el tratamiento de la HTA a largo plazo es uno de los grandes problemas del control de esta entidad y uno de los enfoques cardinales que debe seleccionarse es el referente a la formación médica y la educación de los pacientes ya que los médicos creen que la HTA leve no es realmente importante y que el riesgo de enfermedad es pequeño. Las investigaciones epidemiológicas no confirman esta hipótesis y un ejemplo de la misma es el estudio Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (Cuadro 1.2), en el cual, de 60% a 70% de la mortalidad ocurrió en
P E S O G L O B A L
C O N T R O L D E L A H T AC O N T R O L D E L A H T A
E N F E R M E D A D E S C A R D IO V A S C U L A R E S Y C E R E B R O V A S C U L A R E S
P A T O G É N E S I S
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pacientes con HTA leve. Estos resultados confieren a los hipertensos un pronóstico potencialmente desfavorable. Por otro lado, el 70% de la HTA es ligera y más de 50% de los pacientes abandonan o incumplen el tratamiento en un plazo de seis meses.
CUADRO 1.2 FALTA DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO
DE LA HTA A LARGO PLAZO.
FORMACIÓN MÉDICA
EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES
HTA LEVE Y RIESGO DE ENFERMEDAD: - MRFIT: 60% - 70% de la muerte por HTA ligera - El 70% de la HTA es ligera y más del 50% abandonó
o incumplió tratamiento a los 6 meses. - El tratamiento no farmacológico es la piedra angular
para evitar la progresión de la HTA
El control exitoso de la HTA no se ha obtenido en los pacientes a pesar de las múltiples y variadas opciones terapéuticas con que se dispone actualmente.
Está comprobado que la modificación del estilo de vida reduce la PA y que los fármacos antihipertensivos son beneficiosos para controlar la HTA y disminuir, en forma significativa, la morbilidad en las enfermedades cardiovasculares y cerebrales.
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es el pilar fundamental sobre el que hay que actuar para evitar la progresión a otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la normalidad.
El riesgo de la enfermedad coronaria y cerebral es aproximada-mente el doble en los adultos con PA diastólica (PAD) superior a 90 mm Hg que en los que la presentan inferior a 80 mm Hg.
Un estudio reciente sobre el control de la HTA y el riesgo de recurrencia del stroke demostró que el descenso significativo de la PA era el mejor predictor situado por encima de los factores de riesgo (FR) como la fibrilación auricular (FA), la Diabetes Mellitus (DM), el infarto miocárdico y el ataque transitorio de isquemia (ATI)(ver Cuadro 1.3).
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CUADRO 1.3 IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA Y CEREBRAL
Es el doble en pacientes con PAD 90 mmHg que en los 80 mmHg.
RECURRENCIA DEL STROKE
PA mejor predictor que otros FR: FA, DM, IMA, ATIFriday, G., et al. 2002; 33:2652-7.
El objetivo del tratamiento con drogas en la HTA ligera- moderada es reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y no simplemente disminuir la PA, cuando la HTA se asocia con otros FR es beneficioso combatirla en forma adecuada.
CUADRO 1.4 CRONOLOGÍA DE LA HTA.
El programa de detección y seguimiento de la HTA norteamericano que tomó para la PAD una muestra de 158 906 personas de 30 a 60 años concluyó que el 70% tenían formas ligeras de HTA (90 - 99 mm Hg), el 20% eran moderados (100 - 109 mm Hg) y el 10% fueron severos (> 110 mm Hg.).
• Redefinió la HTA.• Correlaciona y mejora las cifras de la PA
con el riesgo.• Clasifica la HTA en cuatro grados.
JNC-V:JNC-V:
JNC-VI:JNC-VI:• Se modificaron los niveles de la PA.• Se eliminó el grado IV
JNC-VII:JNC-VII:• Modifica la clasificación.• Crea una nueva categoría (prehipertensión).• Combina los estadios 2 y 3.
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A partir del V Reporte Joint National Committee (JNC-V) se redefinió la HTA para ajustarla a los nuevos datos que correlacionaban mejor las cifras de la PA con el riesgo y clasifican la HTA en cuatro grados (Ver Cuadro 1.4). En el VI nuevamente se modificaron los niveles de PA y se eliminó el grado IV por ser relativamente raro excepto en pacientes con síntomas agudos como ocurre en las crisis hipertensivas. Del VII Reporte debe resaltarse su capacidad de síntesis. El mensaje básico y prácticamente exclusivo fue la necesidad de reducir la PA hasta límites <140/90 mm Hg.
CUADRO 1.5 ESTUDIO FRAMINGHAM.
PROGRESIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
5,3% NORMALES ÓPTIMOS
17,6% > 120/80
37,3% NORMALES ALTOS Vasan et al. Lancet 2001; 358:1682-86
Además introdujo un nuevo y controvertido término, el de "prehipertensión" (PA 120-139/80-89 mm Hg), con el objetivo de alertar sobre la elevada posibilidad que tienen los sujetos con esos niveles de PA de llegar a ser hipertensos a corto plazo, según estudios realizados en Framingham, donde Vasan y colaboradores demostraron la progresión a la HTA, sobre todo, de los prehipertensoso normales altos según se observa en el Cuadro 1.5.
CUADRO 1.6 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MÁS. HTA HTACategoría
PA óptima normal normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PASMm Hg 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180
PADMm Hg 80 80- 84 85- 89 90- 90 100-109 110
Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Asimismo, se priorizó el uso de los diuréticos tiazídicos en el
primer escalón terapéutico de la HTA (Cuadro 1.6).
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La lucha contra la HTA produce más bibliografía de la que los médicos son capaces de asimilar. A pesar de que Internet ha dispuesto auténticas autopistas de comunicación en cada consulta la velocidad con que se generan conocimientos y recomendaciones resultan imparables. Años tras años las Sociedades americana y europea además de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA diseñan estrategias y guías de actuación clínica que la evidencia de nuevos estudios rebate doce meses después.
Se ha comprobado que las combinaciones terapéuticas garantizan el control óptimo de la PA y estas deben incluir siempre un agente activo del sistema renina angiotensina (SRA), cuyo advenimiento ha resultado de gran utilidad para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Dentro de ellos, se ubican los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II) con efecto antihipertensivo y citoprotector duradero, que son capaces, además, de disminuir los niveles de proteína C reactiva (PCR), la cual es un marcador de riesgo cardiovascular.
Hipertensión como factor de riesgo
CUADRO 1.7 HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
PAD vs PAS Riesgo C-V a corto y largo plazo.
MRFIT: - 300 000 varones - PAS riesgo que PAD - Riesgo de: - Ictus
- ICC - C Coronaria - Episodios cardiovasculares
- Agravó la HTA
MRFIT. JAMA 1990; 263: 1795-1801.
Próximamente se esperan las recomendaciones del JNC)-8 en las que habrá cambios con respecto a la HTA; así como el uso de los betabloqueadores que pasan a segunda o tercera opción terapéutica. También se enfatizará sobre las combinaciones con fármacos activos frente al SRA, se confirmarán los valores de los nuevos inhibidores de la renina y se tendrá más en cuenta la edad
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de los pacientes. Se discutirá sobre el término prehipertensión y el capítulo del tratamiento farmacológico y sus efectos en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Por otro, lado aunque en el pasado se decía que la PAD era más importante que la sistólica y que definía el riesgo cardiovascular a corto y largo plazo, actualmente se sabe y varios estudios lo han demostrado, entre ellos el MRFIT - que evaluó a más de 300 000 varones norteamericanos - que la PAS elevada determinó un mayor riego que la diastólica. De igual forma, la HTA sistólicaaislada (HTASA), que se define como PAS de 140 mm Hg o más con PAD menor de 90 mm Hg, incrementó el riesgo de ictus, insufi-ciencia cardíaca congestiva (ICC), cardiopatía coronaria, episodios cardiovasculares y agravó la hipertensión (ver Cuadro 1.7).
La muerte cardiaca súbita (MCS) esta íntimamente relacionada con la HTA ya que la misma es un FR mayor para la aterosclerosis y por consiguiente para la cardiopatía isquémica; de igual forma es la principal causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que a su vez es un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria y para la MCS. La coexistencia de HVI y enfermedad coronaria genera mayores complicaciones cardio-vasculares especialmente las arritmias cardíacas de pronóstico reservado (ver Cuadro 1.8).
CUADRO 1.8 HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
HTA FR mayor e independiente para:
- La aterosclerosis - La cardiopatía isquémica
HTA principal causa de HVI
FR independiente para:
- Enfermedad arterial coronaria - Muerte cardíaca súbita
HVI + Coronariopatía genera mayores complicaciones cardiovasculares, arritmias cardíacas de pronóstico reservado
Haider et al. JACC 1988;32:1454-1459.
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Según muestra el Cuadro 1.9 la HTA es una enfermedad de escaso control en la mayoría de los países y existen diferencias en las cifras para diagnosticar al hipertenso.
CUADRO 1.9 CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO.
< 140-90 mm Hg < 160-95 mm HgPaís % País %
Cuba 32* Israel 32 Francia 33 Finlandia 23,5 Estados Unidos 29,5 Alemania 22,5 Bélgica 25 España 20 Canadá 16 Australia 19 Italia 09 Escocia 15,5 Inglaterra 06
*encuesta nacional de factores de riesgo 2002
Por lo tanto no cabe duda que el descenso significativo de las tasas de mortalidad por infarto cerebral y coronariopatía son atribuidas a la disminución de la PA.
CUADRO 1.10 HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
CONTROL DE LA HTA Y EXCESIVA MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HTA no controlada contribuyó 77.6% ACV isquémico 85.0% ACV hemorrágico
RIESGO 65.3% para ambas RIESGO 20.3% HTA controlada y
no controlada PACIENTE CON TRATAMIENTO 27.0% ACV isquémico Y PA 140 - 90 57.0% ACV hemorrágico
significativa de la mortalidad por infarto cerebral y coronariopatía son atribuídas a la PA
Klungel OH et al. Stroke 2000; 31:420-424.
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En un estudio reciente Klungel y colaboradores relacionan el control de la PA y la excesiva morbilidad por accidente cerebrovascular (ACV). La HTA no controlada contribuyó con el 77,6% del ACV isquémico y con el 85% del hemorrágico, mientras que el riesgo para ambas afecciones fue de 65,3% y de un 20,3% respectivamente, en comparación con los pacientes controlados y no controlados. Por otro lado el 27% de los ACV isquémicos y el 57% de los hemorrágicos fueron hallados en pacientes con P A superiores a 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento (Cuadro 1.10).
En otra investigación se halló que la prehipertensión fue más frecuente en diabéticos y esta se asocia a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular por lo que se recomienda intervenciones más agresivas con drogas para el control de la misma. Aemás ha sido confirmado en otros estudios que los prehipertensos presentan cifras mayor de glucemia, colesterol, triglicéridos, LDL, índice de masa corporal (IMC) y menor niveles de HDL, colesterol que los normotensos. Por lo que se plantea no solamente la modificación de estilos de vida; sino determinar el papel de la farmacoterapia antihipertensiva.
Tratamiento. Éxito y abandono Los estudios de la HTA indican claramente que el tratamiento
apropiado para cualquier edad favorece la reducción del riesgo cardiovascular y que la terapéutica activa de esta afección con fármacos disminuye -en forma significativa- la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, mientras que el control de la HTA, sin lugar a dudas, limitan los accidentes cerebrovasculares, el fallo del corazón como bomba y en menor cuantía la cardiopatía coronaria. Se dispone de un amplio arsenal terapéutico para combatir la HTA y es factible que con monoterapia a dosis única se pueda controlar un gran número de pacientes. La variedad de drogas y de mecanismos de acción sobre el proceso morboso hacen posible un mejor control de la HTA; pero en la práctica esto no sucede así ya que las cifras de control generalmente están por debajo del 30%.
La educación del paciente hipertenso es un elemento básico para un mejor control de la HTA ya que se le permite comprender su enfermedad y sus consecuencias, y esto facilita una adecuada adhesión al tratamiento y una mayor supervivencia con mejor
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calidad de vida. Hoy se dispone de novedosos fármacos con efectos adversos similares al placebo, que no solo reducen la PA sino que también actúan sobre todos los factores del síndrome de HTA con efecto protector sobre los órganos diana y de los cuales se espera un impacto sobre la nefropatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria, entidades cuyos controles aun permanecen por debajo de lo esperado.
Sin embargo, muchos estudios han mostrado la falta de continuidad en el tratamiento en la población general y el abandono de la MEV y del fármaco después de los seis meses por lo que se cree que la falta de adhesión sea secundaria a factores como el costo de los medicamentos, efectos secundarios, escasa eficacia, dosis insuficientes o muy elevadas, combinaciones terapéuticas múltiples e inadecuadas que unido a la falta de motivación e ignorancia de los pacientes frente a una dolencia generalmente asintomática contribuyen a la falta de control de la HTA. Jones y colaboradores en el Reino Unido hallaron que solo de un 40% a un 50% de los hipertensos cumplían el tratamiento ambulatorio seis meses después de su inicio (Cuadro 1.11).
CUADRO 1.11 DIFICULTAN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.
Muchos hipertensos tienen un mal seguimiento, olvidan tomar el medicamento, consumen fármacos o sustancias presoras que inhiben el efecto antihipertensivo como los antinflamatorios no esteroideos (AINES).
1. Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas
2. Bajo nivel socio-económico cultural.
3. Aislamiento social o geográfico, inadecuada asistencia familiar (ancianos).
4. Negación de la enfermedad.
5. Deterioro cognoscitivo (memoria, visión, audición, atención o comprensión).
6. Tratamiento farmacológico costoso.
7. Efectos adversos.
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El estudio de reacciones adversas de los antihipertensivos en España, de Aranda y colaboradores, enfatizó sobre la discrepancia existente entre la percepción subjetiva de los médicos de asistencia de que los hipertensos están bien controlados y la evidencia objetiva de que el control óptimo de la PA es relativamente bajo. Dicha investigación halló que entre el primero y el sexto mes de iniciado el tratamiento, el médico lo cambia en el 20% de hipertenso fundamentado en la falta de eficacia terapéutica (70%) y/o la aparición de reacciones adversas o efectos secundarios (51%) mientras que sólo 28% de paciente refiere efectos secundarios con la terapéutica antihipertensiva.
Por tanto, los factores dependientes de la terapéutica que afectan la observancia están relacionados con:
La complejidad, duración y costo del tratamiento.
Efectos clínicos secundarios.
Reacciones adversas.
Síndrome de rebote o interferencias medicamentosas.
Conocidos los factores que conducen al escaso control de la HTA, se han desarrollado estrategias para mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento, las cuales deben incluir a todos los profesionales sanitarios, el sistema de salud, la elección del fármaco más apropiado para cada paciente y mejorar el cumplimiento terapéutico.
Adhesión al tratamiento En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en diuréticos
y betabloqueadores siempre ha existido una elevada proporción de pacientes bajo tratamiento combinado con varios medicamentos.
En los informes V y VI del JNC se consideraron como primera elección a los diuréticos y betabloqueadores, limitando el uso de los anticálcicos, lECA y alfabloqueadores a los pacientes en los cuales están contraindicadas las primeras dos clases de medicamentos. Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de HTA aceptan las cinco grupos de fármacos como de primera línea o elección y sugieren las combinaciones más útiles, siempre que la monoterapia no sea totalmente efectiva.
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CUADRO 1.12 ESTUDIO ALLHAT-2002.
33 357 hipertensos de 55 a os o más. Demostró que los diuréticos tiazidas (clortalidona)
son superiores a la: - Doxazosina - Lisinopril - Amlodipino
En la prevención de la: - Cardiopatía isquémica - Enfermedades cerebrovasculares - Insuficiencia cardiaca congestiva
Drogas de elección para iniciar la terapéutica antihipertensiva.
En las pasadas décadas disminuyó el uso de los diuréticos y se incrementó el de las nuevas drogas a pesar de su mayor costo y no haber demostrado superioridad. Numerosos fármacos fueron lanzados al mercado porque reducían la PA y el riesgo de enfermedades cardiacas y se compararon con placebo y no entre sí, hasta que el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) con 45 000 hipertensos de 55 años o más, demostró que los diuréticos tipo tiazidas son superiores a la doxazosina, lisinopril y amlodipino en la prevención de la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares (Cuadro 1.12).
Una investigación que comparó el efecto de la hidroclorotiazida y la clortalidona, utilizando ambas en dosis similares, demostró que la primera fue más efectiva para disminuir la PA sistólica (PAS), recomendándola para la terapéutica de primera línea en pacientes con HTA sistólica aislada (HTASA).
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de la enfermedad coronaria, de eventos cardiovasculares, de accidentes cerebrovasculares, de mortalidad cardiovascular y total.
Los factores que favorecen el cumplimiento del tratamiento se muestran en el Cuadro 1.13.
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CUADRO 1.13 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Buena relación medico-paciente. Educación del paciente y su familia (características, riesgos y
evolución de la enfermedad). Información sobre el tratamiento: hábitos de vida, fármacos,
efectos adversos (folletos). Participación del paciente en el control (mediciones domiciliarias
de la PA). Simplificación del tratamiento: mínimo número posibles de tomas
diarias, uso de combinaciones fijas, envase calendario. Fácil acceso al régimen programado de consultas y estudios
complementarios. Evaluación continúa del cumplimiento del tratamiento
medicamentoso. Trabajo en equipo con psicólogos, asistentes sociales,
nutricionistas y otros especialistas. Participación del personal auxiliar médico en la educación y el
control rutinario de la PA. Formación de clubes de hipertensos. Considerar el tiempo de viaje, los costos de traslado y el tiempo
de espera en cada consulta. Asociar la toma de medicamentos a prácticas rutinarias
(desayuno, higiene dental, etc.). Recordatorio telefónico para pacientes que no concurren a las visitas de control.
Sin lugar a dudas podemos concluir, según muestra el Cuadro 1.14, que la HTA es el primer problema que afecta la salud en el mundo (Cuadro 1.14).
Y de acuerdo con el desarrollo alcanzado por la ciencia médica se puede afirmar que:
1. Actualmente es absolutamente seguro que el tratamiento de la HTA es beneficioso para disminuir la morbimortalidad en las enfermedades cardiovasculares, cerebrales y renales.
2. Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, en gran escala, nos han dotado de una comprensión más precisa de los mecanismos que generan la HTA y de cuales son los métodos más eficaces para una adecuada terapéutica y control de la misma.
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Está bien documentado que el control de la HTA mediantecambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico mejoran la función ventricular, previene la insuficiencia cardíaca congestiva y reducen la mortalidad cardiovascular.
CUADRO 1.14 PRIMER PROBLEMA QUE AFECTA LA SALUD
EN EL MUNDO
Prevalencia 30%. 30% desconocen su HTA. 50% HTA conocidos reciben tratamiento y el 50% de ellos, no
controlados. Riesgo acumulado para normotensos 55 a os 90% HTA. Contribuye a 12,7% de la mortalidad total. 4,4% incapacidad a nivel mundial (OMS).
Prevalencia: - Envejecimiento de la población - Hábitos de vida no saludables
Existe una relación continua entre nivel de PA y eventos cardiovasculares.
Por otro lado, el campo de la biología molecular y genética va aportando los conocimientos que necesitan los médicos para tratar a sus pacientes científicamente. Kimura y colaboradores hallaron una significativa interacción entre el genotipo óxido nítrico sintetasa (NOS3), la actividad física y la PAS y llegaron a la conclusión de que el ejercicio reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Estos y otros muchos problemas son los retos que actualmente debe enfrentar todo sistema de salud y, cuando se proyectan en perspectiva futura se adolece de un escenario adecuado para visualizar la solución de estos desafíos.
BIBLIOGRAFÍA Anuario Estadístico del MINSAP 2006. Aranda P, Tamargo J, Aranda FJ, López García - Franco A. Uso y
reacciones adversas de los antihipertensivos en España. Estudio RAAE (1 parte). Hipertensión 1996; 13: 125 -131.
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. J Hipertens 2001; 6: 83- 110.
De Simone G, Devereux R, Chinali M, et al. for the Strong Heart Study Investigators. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adults With Initial Optimal Blood Pressure: The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47:162-167.
28
29
Eriksson J, Forsen T, Kajantie E, Osmond C, Barker D. Childhood Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007;49(6): 1415-1421.
Ernest ME, et al. Comparative antihypertensive effects of Hydrocloro-thiazide and Chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. J Hypertens 2006 47: 352 -58.
Friday G, Altger M, Lai SM. Control of hypertension and risk of stroke recurrence. Stroke 2002; 33: 2652 - 7.
Gamboa A, Shibao C, Diedrich A, Choi L, Pohar B, Jordan J, Paranjape S, Farley G, Biaggioni I. Contribution of Endothelial Nitric Oxide to Blood Pressure in Humans. Hypertension 2007;49(1):170-177.
Grotto I, Grossman E, Huerta M, Sharabi Y. Prevalence of prehyper-tension and associated cardiovascular risk profiles among young israeli adults. Hypertension 2006; 48:254-259.
Haider A, Larson MG, Benjamín EJ, Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden deat. J Am Coll Cardiol1988; 32: 454 – 1459
Jones Daniel, Hall John E. World Hypertension Day 2007. Hypertension 2007; 49(5):939-940.
Jones JK, Gorkin L, JF, et al. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. BJM 1995; 293 - 295.
Kimura T, Yokoyama T, Matsumura Y, Yoshiike N, Date C, Muramatsu M, anaka H. NOS3 genotype - dependent correlation between blood preassure and physical activity. Hypertension 2003; 41: 335 - 60.
Klungel OH, Kaplan RC, Keckbert ST, et al. Control of blood pressure and risk of stroke among pharmacologically treated hypertensive patients. Stroke 2000; 31: 420 - 424.
Laurent, Stephane; Boutouyrie, Pierre. Recent Advances in Arterial Stiffness and Wave Reflection in Human Hypertension. Hypertension 2007; 49(6):1202-1206.
Mancia G, et al. Long-Term Risk of Mortality Associated With Selective and Combined Elevation in Office, Home, and Ambulatory Blood Pressure. Hypertension 2006; 47:846-853.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión 2001; 18(2): 63-67.
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis, and Inflammation. Hypertension 2007; 49(6):1196-1201.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy in diabetic hypertensive patients. AmJ Hypertens 2001; 14:12-16.
29
30
Mitchell G, Guo Chao-Yu, Kathiresan S, Vasan R S, Larson M. et al. Vascular Stiffness and Genetic Variation at the Endothelial Nitric Oxide Synthase Locus: The Framingham Heart Study. Hypertension 2007; 49(6):1285-1290.
Multiple Risk factor Intervention Trial Research Group. Mortality rates after 10.5 years for participants in the multiple risk factors. Intervention trial (MRFIT): findings related a prior hypotheses of the trial. JAMA 1990; 263: 1795 - 1801.
Pérez CMO, Dueñas HA, Alfonso GL, Vázquez VA, Navarro PO, Hernández CM, Landrove SO, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a Direct Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for Another Look. Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
Ridker P, Danielson E, Rifai N, Glynn R for the Val-MARC Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial. Hypertension 2006; 48:73-79.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S.Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007; 50(2):e28-e55.
Safar, Michel E. Mechanism(s) of Systolic Blood Pressure Reduction and Drug Therapy in Hypertension. [Sixth International Workshop on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension 2007;50:167-171.
Sellén CJ. Hipertensión arterial. Diagnóstico, tratamiento y control. "Félix Varela". Ciudad de La Habana. 2002: 1 - 334.
Sellén Crombet J. Estrategia para el control de la hipertensión arterial en Ciudad de La Habana. Primer Congreso Cubano de Hipertensión Arterial. IV Jornada Caribeña. La Habana 2001.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C. Microvascular Dysfunction: A Potential Pathophysiological Role in the Metabolic Syndrome. [Sixth International Workshop on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension 2007;50(1):204-211.
Spence David. Individualized Therapy for Hypertension. Hypertension 2006;47: e11.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
30
31
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid - Lowering treatment to prevent heart attack trial. Major outcomes in high - risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The antihypertensive and Lipid - Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981 -97.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual life-time risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002; 287:1003-1010.
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nom-hypertensive participants in The Framingham Heart Study. Lancet 2001; 358:1682-86.
Weber MA. Rationalizing the treatment of hypertension. AmJ Hypertens 2001; 14:3-7.
Zhang Ying, Elisa T, Lee, Richard B, Fabsitz, and Barbara V, Howard. Prehypertension, Diabetes and Cardiovascular disease riskin a population - based sample: The Strong heart study. J Hypertension 2006; 47: 410 - 414.
31
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Definición de hipertensión arterial (HTA).................................33 Variabilidad de la presión arterial. .............................................34 Causa de HTA no Dipper...........................................................39 Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper ..................40 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)..............40 Dispositivos y técnicas...............................................................40 Métodos para tomar la presión arterial.......................................41 Presión arterial normal de 24 horas............................................42 Carga de presión arterial ............................................................43 Criterio de normalidad ...............................................................43 Factores que influyen en la PA ..................................................44 Criterio de HTA por MAPA ......................................................44 Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica.................44 Indicaciones de MAPA ..............................................................45 Costo-beneficio ..........................................................................49
Capítulo 2
DEFINICIÓN Y VARIABILIDADDE LA PRESIÓN ARTERIAL
32
33
MEMBRANOPATÍA TRIGLICÉRIDOS
ANORMALIDADES MIOCARDIO
MÚSCULO LISO VASCULAR
HDL - COLESTEROL
OBESIDAD CENTRAL
RESISTENCIA A LA INSULINA Y/O
HIPERINSULINEMIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
DIABETES
HIPERTESIÓN ARTERIAL
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es un nivel medio mantenido de la presión arterial (PA) sisto-diastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o cuando la lectura inicial sea muy elevada.
CUADRO 2.1 SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL.
Síndrome de hipertensión arterial El síndrome de hipertensión arterial es un conjunto de
anormalidades metabólicas y estructurales de origen genético y/o adquirido que incluyen como mínimo las siguientes alteraciones:
1. Presión arterial elevada. 2. Dislipidemia. 3. Resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia. 4. Intolerancia a los carbohidratos.
33
34
5. Obesidad central. 6. Anormalidades estructurales del miocardio y del músculo liso
vascular (hiperplasia, hipertrofia y remodelación vascular). 7. Membranopatía o transporte anormal de cationes.
Un enfoque lógico y racional para las distintas modalidades de HTA deben estar basadas en el conocimiento del síndrome hipertensivo y los efectos del tratamiento, no sólo sobre la presión arterial sino también sobre los otros numerosos componentes que en el coexisten: este es el reto.
Variabilidad de la presión arterial CUADRO 2.2
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL INTRAINDIVIDUAL.
Sistema simpático Biológicos Movimientos
FACTORES Equipos de medición Tecnológicos El doctor y su consulta
Cuantificación de la variabilidad ESPONTÁNEA: PA sistólica: 35 mm Hg.
PA diastólica: 17 mm Hg. De una visita a otra: 9 mm Hg. Estrategias: Examen cuidadoso del paciente
(si tiene daño orgánico e HTA: Tratamiento). Tomar rigurosamente la PA. Uso de los métodos sofisticados de medir la PA: monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)y prueba de esfuerzo.
34
35
En las personas normales la PA varía por múltiples factores (ver Cuadro 2.2). Las investigaciones sobre este particular tema demostraron que las cifras de PA eran diferentes según el momento y las circunstancias en que se efectuaba la medición. Se hallaron variaciones de la PA que obligaron a definir un método capaz de reproducir y comparar, en condiciones basales, las cifras obtenidas.
Hasta hace poco tiempo los datos disponibles sobre cifras de PA provenían de investigaciones realizadas en consultas y los registros ambulatorios que se efectuaron en personas que eran normotensas en esos lugares. Un metanálisis que agrupó 17 estudios con una población de 2 318 personas se demostró que el 95% de las mismas tenía una PA sistólica y diastólica menor de 140–90, respec-tivamente. Numerosas investigaciones en este sentido han propuesto cifras menores de normalidad para la PA y la aspiración de todo médico es que sus pacientes tengan PA óptima durante las 24 horas del día. En este metanálisis los registros ambulatorios se efectuaron en personas que eran normotensas en la consulta, y no en una población escogida al azar.
FIGURA 2.1 RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL
NOCTURNA Y LA HVI.
1 PA NORMAL
2 HIPERTENSOS, PA >10% SUEÑO
3 HIPERTENSOS, PA <10% SUEÑO
HVI Hipertrofia ventricular izquierda
IMVI
0
20
40
60
80
100
1 2 3 IMVI Índice de masa
ventricular izquierda
Aunque se sabía poco sobre la importancia e interpretación de las cifras de PA registradas durante las horas de sueño, se ha publicado que en los pacientes hipertensos con disminuciones en la PA
35
36
nocturna superiores a 10% de las diurnas, la posibilidad pronóstica de HVI es menor que en los hipertensos en que el descenso de la PA nocturna es inferior a 10% con respecto a los valores diurnos. Figura 2.1.
Las mediciones de la PA difieren significativamente intra e inter observadores y también en el propio sujeto. Ejemplo típico es la toma casual y única de la PA obtenida por un facultativo o personal de salud en la consulta. Esta no es necesariamente representativa de las cifras individuales de las 24 horas, ya que los valores de la PA en la consulta o en presencia del médico resultan imprevisibles para cada paciente en particular.
FIGURA 2.2 PRESIÓN ARTERIAL EN LA CONSULTA MÉDICA.
PACIENTES: 1,2 y 3
Estas diferencias intra individuales y un mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la PA produjeron nuevas observaciones y pronto se supo que la PA tenía un ritmo circadiano, el cual se ha podido demostrar con el registro continuo de la PA de 24 horas, que se conoce con el nombre de MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial). El MAPA nos ha permitido comprender el comportamiento de esta variable en personas sanas y en las distintas formas de la HTA. En este registro se observa claramente tres períodos: el diurno que presenta amplias oscilaciones de la PA, el nocturno durante el reposo en que se destaca una
PAD130
110
80
90
120
100
C C C
1
2
3
MAPA
MAPA
MAPA
36
37
disminución de la PA y al despertar donde se aprecia un brusco aumento de la PA. De acuerdo con estos criterios el comportamiento de la PA está estrechamente relacionado con la actividad y el reposo más que un ritmo circardiano, según algunos autores.
La variabilidad de la PA es una magnitud compleja determinada por múltiples factores que van desde los estímulos externos que repercuten en el organismo, el estrés físico y mental, los componentes del entorno hasta los cíclicos endógenos (ondas de Mayer) que son oscilaciones periódicas de la PA mediadas por quimiorreceptores. (ver Cuadro 2.3)
Según se ha comprobado la PA puede descender más de 20 mmHg con respecto a los valores basales durante el reposo e incrementarse por diferentes estímulos como leer (7 mmHg), estrés mental (14 mmHg), ejercicios (40 mmHg), etc.
O´ Brien y colaboradores describieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no-dipper a diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA durante la fase del sueño.
Los hipertensos no-dipper presentan un mayor número de factores de riesgo cardiovascular con una alta incidencia de
CUADRO 2.3VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Y DE LA FRECUENCIA CARDÍACA. COMPONENTES NO CÍCLICOS
(Estrés físico y mental)
Postura
Ejercicio Estímulo externo
Emoción
COMPONENTES CÍCLICOS
Extrínsecos (entorno) DiurnoEstacional
Inherentes (endógenos) Ondas de Mayer
37
38
afectación del órgano diana caracterizado por HVI, lesiones renales y cerebro-vasculares y, consecuentemente, un peor pronóstico que los hipertensos dipper.
La variabilidad está influenciada por tres factores que son la edad, nivel de la PA y el deterioro de los barorreceptores y estos son componentes externos independientes y cíclicos. A mayor edad y mayor HTA se produce una mayor variabilidad y la función de los barorreceptores se pudiera deteriorar con la edad.
Estudios longitudinales y transversales han comprobado que un aumento de variabilidad incrementa la afectación del órgano diana en la HTA.
Por otro lado, el ritmo circadiano produce un ascenso rápido al despertar y en las primeras horas de la mañana se observan la mayoría de los IMA, muerte cardiaca súbita, crisis anginosas y accidentes cerebrovasculares y estos episodios de las llamadas horas cruciales, están asociados a un incremento de la PA, la frecuencia cardíaca, la viscosidad sanguínea y la agregación plaquetaria que coinciden con una disminución de la capacidad fibrinolítica y el tPA.
La PA cambia durante las 24 horas del día observándose tres variaciones:
1. En la noche o cuando duerme que disminuye en forma significativa.
2. Un acusado ascenso en la mañana o al despertar. 3. Período de amplias oscilaciones de la PA en las horas de vigilias
o diurnas.
En los seres humanos hay diversas sustancias que intervienen en la vigilia y el sueño e influyen en el sistema cardiovascular.
Durante el sueño: vasopresina, péptido intestinal vasoactivo, somatotropina, insulina, hormonas esteroideas, metabolitos y la serotonina, mientras que en la vigilia intervienen otros elementos como el factor liberador de la corticotropina, ACTH, opiáceos endógenos y prostraglandinas E2.
Los mecanismos que afectan la variabilidad de la PA son: - Sistema nervioso central. - Barorreceptores arteriales. - Quimiorreceptores. - Factores humorales.
38
39
- Factores mecánicos. La conducta puede inducir cambios en la PA determinando su
incremento (ejercicio isométrico e isodinámico, estrés, visita médica, relación sexual y fumar) o disminuir como sucede durante el sueño, el reposo, la defecación y durante el pospandreal en los ancianos.
Causas de HTA no dipper según órgano, o sistema afectado: SSIISSTTEEMMAA UU ÓÓRRGGAANNOO CONDICIÓN PATOLÓGICA •• EEnnddooccrriinnooppaattííaass:: •Diabetes.
• Feocromocitoma. • Síndrome de Cushing. •Glucocorticoides exógenos. •Mineralocorticismos. • Enfermedad de Adddison. •Hipertiroidismo. •Pseudohipoparatiroidismo.
••AAlltteerraacciioonneessddeell ssiisstteemmaa nneerrvviioossoo::
• Insuficiencia autonómica. •Atrofia cerebral. •Enfermedad cerebro vascular. •HTA neurogénica. •Insomnio familiar fatal.
••SSiisstteemmaa rreessppiirraattoorriioo:: •Síndrome de apnea del sueño. ••RRiiññóónn:: •HTA renovascular.
• Insuficiencia renal crónica. ••HHiippeerrtteennssiióónn eesseenncciiaall:: •HTA sal sensible.
•HTA con hipertrofia ventricular izquierda.
••CCoorraazzóónn:: • Insuficiencia cardiaca congestiva. ••FFáárrmmaaccooss:: •Eritropoyetina.
• Inmunosupresión en transplante.
Las investigaciones sobre variabilidad de la PA llegaron a las siguientes conclusiones:
1. El grado de actividad física y mental determina variabilidad durante el día.
2. La sensibilidad de los barorreceptores está disminuida en la HTA.
3. La sensibilidad de los barorreceptores disminuye con la edad.
4. La variabilidad de la PA aumenta con el nivel basal de la PA.
39
40
5. Durante el sueño disminuye la variabilidad de la PA y la frecuencia cardíaca.
6. Los barorreceptores controlan la variabilidad de la frecuencia cardíaca y en un sentido opuesto al de la PA.
7. La variabilidad de la PA sistólica aumenta con la edad.
Repercusión orgánica en los hipertensos no dipper. De los hipertensos esenciales el 15% presenta un patrón no
dipper y por tanto un peor pronóstico al compararlo con los hipertensos dipper. Ellos presentan las siguientes alteraciones orgánicas:
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). - Alteración carotidea. - Enfermedad cerebrovascular. - Alteración del tono autonómico. - Alteración de las resistencias periféricas. - Microalbuminurias. - Progresión de la insuficiencia renal crónica.
Una publicación reciente define cuatro patrones de variabilidad de la PA por MAPA:
• Dipper: Durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión sistólica y diastólica entre un 10 y 20% respecto al promedio diurno.
• No dipper: Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen menos del 10 % o aumentan hasta un 10 % respecto al promedio diurno.
• Dipper acentuado: durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen más de un 20 % respecto al promedio diurno.
• Dipper inverso: Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica aumentan más del 10 % respecto al promedio diurno.
MAPA. Dispositivo y Técnica En las últimas décadas se han incorporado a la práctica médica
equipos portátiles para medir la PA de forma intermitente y no
40
41
invasiva mientras los pacientes realizan sus actividades diarias. Estos dispositivos consisten en un manguito colocado en el antebrazo que se insufla de aire o gas por medio de un minúsculo cilindro o compresor que funciona automáticamente cada 15 o 30 minutos durante el día y cada hora durante la noche, según se programe.
Métodos para tomar la PA 1. Auscultatorio:
Este método consiste en un pequeño micrófono situado sobre la arteria braquial que registra los ruidos de Korotkoff. Inconvenientes: la interferencia de ruidos ambientales o
brazos muy gruesos. 2. Oscilométrico:
Se basa en los cambios de la PA detectada por el aire del manguito y producidos por el latido arterial. Registra la PA sistólica y media y calcula la diastólica por un algoritmo. Inconvenientes: vibraciones o contracciones musculares.
Ambos métodos registran cifras menores que las del esfigmo-manómetro de mercurio (medición convencional) y la confiabilidad de estos equipos de monitorización de la PA está dada por la similitud con la medición convencional. Lo ideal sería que la diferencia entre la presión tomada por un equipo de registro automático y la determinada simultáneamente por el esfigmo-manómetro no fuera superior a 5 mmHg en el 80% de las mediciones. Si esto ocurre así, el aparato puede ser considerado confiable y de buena calidad.
Durante la fase de medición, que pudiera ser cada hora durante la noche y cada 30 minutos durante el día (otros prefieren cada 15 min.), es importante colocar el brazo en “posición anatómica” es decir en supinación, manteniéndolo estirado, inmóvil y ligeramente separado del cuerpo mientras registrará en el protocolo las actividades importantes que realiza en el momento de cada medición (Figura 2.3).
41
42
FIGURA 2.3 PROTOCOLO DE LA CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL.
Apellidos:__________________ Nombre: ___________________ Tratamiento:________________ Fecha de nacimiento:__________ Médico: ___________________Fecha:_________________
Determinaciones de control:
Medida individual Presión auscultatoria Hora/Fecha Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
Hora Posición Ejercicio físico Tensión
emocional (estrés)
Comentario
sent
ado
de p
ie
acos
tado
ning
uno
liger
o
inte
nso
liger
a
med
ia
inte
nsa
Presión arterial normal de 24 horas Numerosos estudios han demostrado que las cifras de PA
tomadas en forma ambulatoria son más confiables que las que se determinan en las consultas médicas. Son muchos los factores que influyen en su registro según se observa en los Cuadros 2.2 y 2.3.
La PA de 24 horas se caracteriza por un patrón o ritmo circadiano en que la PA sistólica y diastólica alcanzan los valores más bajos durante las horas de sueño profundo y sus valores más altos por la mañana, al levantarse (Figuras 2.4 y 2.5). Este patrón se caracteriza por la caída progresiva de la PA sistólica y diastólica al comenzar la noche hasta alcanzar el nadir durante el sueño, seguida de una fase de meseta con pico máximo en la mañana, coincidiendo con el despertar. Esto sucede así en la mayoría de las personas normales y este ritmo circadiano puede perderse en algunas circunstancias clínicas.
42
43
FIGURA 2.4 PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
(PAS) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)DE 24 HORAS.
FIGURA 2.5 PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
(PAD) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)DE 24 HORAS.
Carga de presión arterial Es el porcentaje de tomas o registros por encima de cierto nivel.
Se ha observado que en el 10% de los normotensos, durante el día se registran cifras mayores a 140 – 90 mm Hg y que entre un 35% y un 40 % de los hipertensos se registran cifras menores a 140 – 90 mm Hg (Figuras 2.6 y 2.7). Criterio de normalidad
Representa la media de todos los valores de las 24 horas y se considera normal cuando más del 50% de las tomas diurnas son
140 - 90 mm Hg y durante la noche 120 - 80 mm Hg.
100
80
70
60
90
110
Tiempo (h) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
LÍMITE PAD NORMAL < 90
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo (h)
140
120
110
100
130
150LÍMITE PAS NORMAL
< 140
PAS EN MAPA DE 24 HORAS
PAD EN MAPA DE 24 HORAS
43
44
CUADRO 2.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN
ARTERIAL.
EDAD
SEXO
RAZA
ESTADO EMOCIONAL O SITUACIONAL
GROSOR DEL BRAZO
ALIMENTACIÓN
ESTADO DE LA PARED ARTERIAL
CONSTITUCIÓN PERSONAL (GORDO, FLACO)
FACTORES HEREDITARIOS
EJERCICIO FÍSICO
TEMPERATURA AMBIENTAL
EMBARAZO
OTRAS
Criterio de HTA por MAPA Cuando el 50% o más de las tomas diurnas son 140 - 90 mm Hg
y nocturnas 120 - 80 mm Hg.
Valoración por MAPA de la respuesta terapéutica: (ver Figura 2.8):
Excelente: más del 90 % de las respuestas diurnas son < 140 - 90 y < 120 - 80 mm Hg, en la noche.
Parcial: respuesta similar entre el 50% y el 90%. Ineficaz: respuesta similar menor del 50%.
FF
AA
CC
TT
OO
RR
EE
SS
44
45
FIGURA 2.6 RITMO CIRCADIANO E INDAPAMIDA.
Antes del tratamiento Natrilix AP, 1 comprimido diario P < 0.05
Durante el estudio clínico, el registro ambulatorio de la presión arterial confirmó que una sola dosis de Natrilix AP es suficiente para obtener una cobertura antihipertensiva completa durante 24 horas.
Indicaciones de MAPA
1. HTA de bata blanca. 2. HTA resistente. 3. Sospecha de feocromocitoma. 4. Crisis hipertensiva. 5. HTA con otros síntomas. 6. Hipotensión sintomática. 7. Evaluación de tratamiento. 8. Evaluación de complicaciones (diabetes, embarazo y otras).
PAD (mm H )
85
75
70
65
80
Tiempo (h) 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10
90
95
PAS (mm Hg)
150
130
120
110
140
Tiempo (h) 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10
45
46
FIGURA 2.7 RITMO CIRCADIANO Y PERINDOPRIL.
Hipertensos no tratados Grupo tratado con Coversyl 4 mg
El registro ambulatorio de la presión arterial muestra que Coversyl 4 mg, una toma diaria, controla eficazmente la presión arterial durante las 24 horas del día.
HTA ligera o no tratados No se recomienda por su magnitud (+ del 70% de las hiper-
tensiones) ya que se ha comprobado que un 30% de los grupos placebos sometidos a ensayos clínicos resultan normales, mientras que otro autor halló que el 25% y el 40% de hombres y mujeres, respectivamente, con HTA ligera también fueron normales.
Se recomienda: diagnóstico por método convencional.
HTA de bata blanca Pickering, la halló en un 20% y se denominó así a las cifras de
PA domiciliarias normales con cifras altas en consulta o cuando la toma un personal sanitario.
HTA rebelde o resistente a tratamiento Es de gran utilidad para definir los pacientes controlados o no, y
los que puedan tener una pseudorresistencia.
Sospecha de feocromocitoma o crisis hipertensiva Puede emitir tomas de PA normales con alteraciones de órganos
diana. El MAPA resulta muy útil.
Tiempo (h)
130
90
70
50
110
9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7
150
170
PAD (mm Hg)
PAS (mm Hg)
46
47
FIGURA 2.8 RITMO CIRCADIANO CON NIFEDIPINA OROS.
PretratamientoPostratamiento
Respuesta terapéutica con nifedipina OROS: promedios horarios del MAPA (n = 25). En la parte superior se observan las curvas con los promedios horarios de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD). Las diferencias pre y postratamiento son significativas ( p < 0.001), guardan paralelismo durante el día y la noche y se mantienen al cabo de 24 horas.
Evaluación de hipertensos con otros síntomas Mareos, síncopes, arritmias, angina, disnea nocturna, enfermedad
miocárdica: combinar MAPA con Holter.
Hipotensión sintomática, ortostática El MAPA ayuda a dilucidar los posibles diagnósticos.
Para suprimir tratamiento Pacientes con drogas hipotensoras en los cuales se sospecha que
no son hipertensos. Un MAPA es suficiente para confirmar este diagnóstico.
Diabéticos con neuropatías graves e HTA Habitualmente la PA no disminuye durante la noche por lo que
no se registra un ritmo circadiano.
Evaluación de PA en las embarazadas El MAPA comprueba si la HTA se relaciona o no con la
consulta médica como sucede en los casos de HTA de bata blanca.
Tiempo (h)
140
100
80
60
120
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
160
24
180
mm Hg
TAS
TAD
47
48
Evaluación de fármacos en la HTA Debe comprobarse si el fármaco es capaz de mantener cifras
normales de PA las 24 horas del día en cualquier circunstancia. De lo contrario se incrementará la dosis del mismo medicamento o se cambiará por otros. (ver Figura 2.9)
FIGURA 2.9 MAPA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
CON INDAPAMIDA Y ENALAPRIL.
n = 98 pacientes P < 0.02 versus enalapril 10 mg
En pacientes que permanecen hipertensos después del tratamiento con enalapril, la adición de natrilix fue más eficaz (75% de pacientes controlados) que el aumento de la dosis de enalapril.
La prevalencia de no-dipper en pacientes hipertensos es de aproximadamente un 15% y en algunas series fluctúa entre un 17% y un 40%. Estos presentan una mayor incidencia de accidente cerebro- vascular e hipertrofia ventricular izquierda y un peor pronóstico.
El patrón no-dipper es más frecuente en la HTA secundaria que en la esencial y dentro de ellas las de origen endocrino debido a la hiperproducción hormonal durante las 24 horas.
150
140
135
130
145
ANTES DEL TRATAMIENTO
1 2 3
155
4
160 PAS (mm Hg)
Meses
75% de pacientes controlados
Enalapril 10 mg Enalapril 5 mg + Natrilix
48
49
Los estudios longitudinales han demostrado que el patrón no-dipper es un factor de riesgo en los hipertensos y que si se produce una corrección del perfil nocturno se revierte el riesgo.
Costo-beneficioLos estudios dirigidos a conocer los indicadores de calidad de
vida comprueban el enorme costo de la HTA ligera -que es la gran masa de hipertensos- debido a que si no se hace un uso racional y científico del problema, estos enfermos pudieran tomar fármacos toda la vida y a esto se le sumaría el costo de los servicios médicos.
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es la piedra angular sobre la que tenemos que actuar para evitar la progresión a otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la normalidad.
En los hipertensos el MAPA se correlacionó mejor que las mediciones convencionales para conocer el pronóstico y el riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiografía y la lesión renal secundaria a la HTA. Por lo que pudiéramos identificar grupos de pacientes de alto y bajo riesgo. Sin embargo este proceder no debe utilizarse indiscriminadamente como una evaluación rutinaria de pacientes sospechosos de HTA ya que el MAPA no es necesario, ni apropiado, para el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de los hipertensos.
BIBLIOGRAFÍA Álvarez Batard G, Ruso R, Pérez Caballero M D, Fernández Arias
M A. Manual clínico del monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Rev cub med 2006; 45 (4).
Bazzano L, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of Nocturnal Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in Obstructive Sleep Apnea. Hypertension 2007; 50:417-423.
Ben-Dov I, Kark J, Ben-Ishay D, Mekler J, Ben-Arie L, Bursztyn M. Predictors of All-Cause Mortality in Clinical Ambulatory Monitoring: Unique Aspects of Blood Pressure During Sleep. Hypertension 2007; 49(6):1235-1241.
49
50
Cobo Martínez F. y otros. Presión arterial nocturna y factores de riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial. Med Clin 2000 29; 114(3): 85-8.
Cocchi R, Esposti ED, Fabbri A, Lucatello A, Sturani A, Quarello F, Boero R, Bruno M, Dadone C, Favazza A, Scanziani R, Tommasi A, Giagrande. A Prevalence of by hypertension in patients on peritonial dialysis: Results of an Italian multicentre study. Nephrol Dial transplant 1999; 14(16): 1536-40.
Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, Den Hond E, McCormack P, Staessen JA, O’Brien E. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality. Hypertension 2005; 46:156–161.
Filippone J, Bisognano J. Baroreflex stimulation in the treatment of hypertension. Current Opinion in Nephrology & Hypertension 2007; 16(5):403-408.
Gangwisch J, Heymsfield S, Boden-Albala B, et al. Short Sleep Duration as a Risk Factor for Hypertension: Analyses of the First National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension 2006;47:833-839.
Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen C. Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am J Hypertens 2006; 19: 243–250.
Herpin D, Ragot S. Variability of blood pressure. Clinical and therapeutic implications. Rev Med Interne 1995; 16(2): 131-136.
Hesse C, Charkoudian N, Liu Z, Joyner M, Eisenach J H. Baroreflex Sensitivity Inversely Correlates With Ambulatory Blood Pressure in Healthy Normotensive Humans. Hypertension 2007; 50:41-46.
Kazuomi K. Vascular Damage in Exaggerated Morning Surge in Blood Pressure. Hypertension 2007; 49(4):771-772.
Kazuomi K. Thomas G. Pickering. Transition from pregnancy-associated white coat hypertension to sustained hypertension in a woman with domestic stress. Am H Hypertens 2001; 14: 489-490.
Kokkinos P, Pittaras A, Narayan P, Faselis C, Singh S, Manolis A. Exercise capacity and blood pressure associations with left ventricular mass in prehypertensive individuals. Hypertension 2007; 49:55–61.
Krakoff Lawrence R.Cost-Effectiveness of Ambulatory Blood Pressure: A Reanalysis.Hypertension 2006;47: 29-34.
50
51
Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, Trevano F, Grassi G, Zanchetti A, Sega R. Metabolic Syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) Study: Daily Life Blood Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension 2007;49(1):40-47.
Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47: 846–853.
Mancia G, Parati G, Bilo G, Maronati A, Omboni S, Hennig M, Zanchetti A. Assessment of long-term antihypertensive treatment by clinic an ambulatory blood pressure. Data from the ELSA Study. J Hypertens 2007; 25:1087–1094.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión 2001; 18(2): 63-67.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy in diabetic hypertensive patients. Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hashimoto J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline, The Ohasama Study. Hypertension 2006; 47:149–154.
Mora-Maciá J. Variabilidad de la presión arterial. En: Cronoterapia de la hipertensión. Ediciones Ergón: Madrid, 1998: 99-124.
O’ Brien E, Sheridan J, O Malley K. Dipper and non-dippers. Lancet 1998; 2: 397-405.
O’Brien E, Petrie J, Littler W, et al. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of automated and semi - automated blood pressure measuring devices with special reference to ambulatory systems. J Hypertens 1990; 8: 607-619.
O'Brien, Eoin. Is the Case for ABPM as a Routine Investigation in Clinical Practice Not Overwhelming? Hypertension 2007; 50:284-286.
Pickering T, Eguchi K, Kario K. Masked Hypertension: A Review. Hypertension Research 2007; 30(6):479-488.
51
52
Pickering T, for American Society of Hypertension ad hoc panel. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1995; 9: 1-11.
Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood pressure monitoring. New Engl J Med 2006; 354:2368–2374.Response to Sympathetic Activity, Heart Failure, Obesity, and Metabolic Syndrome: Is There Any Role for Sleep Apnea? Hypertension 2007;49(6):e39.
Robles NR. Variabilidad de la presión arterial y morbimortalidad cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2000; 53(1): 110-6.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of hypertension 2007; 25:1105-87.
Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati G, Schillaci G, De Caterina R. Awake Systolic Blood Pressure Variability Correlates With Target-Organ Damage in Hypertensive Subjects. Hypertension 2007;50:325-332.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.
Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, Schillaci G, Schwartz JE, Pickering TG, Imai Y, Ohkubo T, Kario K. Short- and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension 2005; 45: 203–208.
Waeber B, Brunner H. R. Registro ambulatorio de la presión arterial. Basilea, ediciones Roche 1994.
Weber MA. Rationalizing the treatment of hypertension. Am J Hypertens 2001; 14: 3-7.
52
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Estrategia para el control de la HTA..........................................54 Prevalencia .................................................................................55 Asociación de HTA con otras afecciones ..................................57 Características asociadas con mayor riesgo de HTA .................57 Complicaciones ..........................................................................58 Medidas para garantizar la aplicación del Programa .................60 Directrices ..................................................................................60 Educación y control de la HTA..................................................62 Propósitos de la Salud Pública para el 2015 ..............................63 Estrategias de trabajo .................................................................63 Criterios de control.....................................................................65 Campaña de control comunitario ...............................................66
Capítulo 3
EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
Estrategia para el control de la hipertensión arterial Las enfermedades crónicas no trasmisibles como la HTA, las
dolencias cardiovasculares y metabólicas, traumatismos, trastornos neurológicos y psicológicos son cargas importantes que afectan a poblaciones ricas y pobres. La reducción del riesgo depende de medidas de protección del entorno y de cambios en hábitos como la alimentación, el tabaquismo y el ejercicio por medio de la modificación del comportamiento o estilo de vida.
Se calcula que en EE.UU hay 65 millones de hipertensos (PA Sistólica 140 mmHg y/o Diastólica 90 mmHg) o que están tomando medicación antihipertensiva.
La HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América Latina (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico primario). Los actuales niveles de control, aunque mejorados, están todavía muy por debajo de los objetivos del 50% de Salud Poblacional, 2010.
Según un reporte de la OMS del 2005: más de la mitad de los hipertensos desconocen su condición y más del 50% de los conocidos no son tratados y sólo del 12 al 29% de los tratados están controlados.
América Latina vive una transición epidemiológica, con coexistencia de enfermedades infecciosas agudas y enfermedades cardiovasculares crónicas, donde la HTA ocupa un lugar importante.
Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la pobreza y el proceso de aculturación, así como los que presentan antecedentes de la enfermedad, bajo peso al nacer, tienen sobrepeso u obesidad, poca actividad física, e ingieren el exceso de sal y alcohol, condicionan una alta prevalencia de HTA. En países como Chile, la HTA y la obesidad tienen tasas de prevalencia del 22.8% y el 21.5%, respectivamente.En Venezuela la prevalencia de HTA alcanza un 32.4% y en Brasil, 26.8% y el porcentaje de controlado no rebasa el 15% en la mayoría de estos países.
Por otro lado en muchas naciones se carece de programas nacionales y/o comunitarios sobre afecciones frecuentes como la
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HTA que alcanza más del 30% de la población de países del sur, mermando significativamente los años de vida e incrementando la mortalidad por dos grandes flagelos como son las enfermedades cardiovasculares y cerebrales las cuales ocurren, muchas veces, en la etapa más productiva de la vida. Las migraciones regionales e internacionales con asimilación del estilo de vida occidental conllevan una mayor prevalencia de HTA.
Prevalencia: Por lo menos el 30% de la población adulta padece de HTA.
CUADRO 3.1 METANÁLISIS DE 61 ESTUDIOS CON UN MILLÓN
DE PACIENTES:
o Mostró una relación continua y fuerte entre:• PAS-PAD Incidencia de:- ACV
- IM - ICC - Enf. Vasc. Periférica - Alts. Cognitivas
- Mortalidad x todas las causas o La asociación entre el nivel de la PA y eventos es continua,
consistente e independiente de otros FR. o Para individuos de 40 a 70 años se duplica el riesgo de evento
cardiovascular por C/incremento de la PAS (20 mmHg) PAD (10mmHg).
o La PAM predijo la mortalidad mejor que la PAS, PAD aislados y la presión de pulso.
En muchos países la HTA se ha convertido en la razón más frecuente de consulta médica, y ha sido la indicación principal del uso de fármacos. Es una afección frecuente en la población mundial cuyo carácter asintomático impide el conocimiento de su prevalencia si no se detecta en la población. (Cuadro 3.1)
La detección de la HTA puede ser realizada por cualquier persona adecuadamente entrenada en la toma de la PA, y se ha demostrado que si los médicos midieran la PA de manera sistemática a todos los pacientes que acuden a la consulta pudieran detectar a más del 85% de los hipertensos de la población en corto plazo.
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En un estudio reciente en los trabajadores de Salud Pública del Hospital Universitario “General Calixto García” se halló que más de la tercera parte de los hipertensos no conocían su padecimiento, en los que cumplían tratamiento el 40.5% no estaba controlado, los nuevos hipertensos fue 6.58% pero los prehipertensos 41.2%.
En estos grupos las modificaciones en el estilo de vida (MEV) es fundamental en la terapéutica con el objetivo de retrasar la aparición de la HTA o enlentecer la progresión de la misma.
Un sistema de despistaje eficaz debe cumplir los siguientes requisitos: (Cuadro 3.2).
Identificación de la población diana. Educación de los pacientes.
CUADRO 3.2 TASAS DE PREVALENCIA EN PACIENTES
DISPENSARIZADOS CON HIPERTENSION ARTERIAL /2006.
0
50
100
150
200
250
CUBA
P.delRío
Habana
C.Hab
ana
Matanz
as
Villa C
lara
Cienfueg
os
S.Spiritu
s
C.de Avila
Camagu
ey
Las T
unas
Holguín
Granma
Stgo.C
uba
Guantá
namo.
I.Juv
entud
La HTA ocasiona: 1. Elevada morbilidad y mortalidad cerebrovascular
y cardiovascular. 2. Un mayor volumen de visitas médicas. 3. Un mayor consumo de fármacos y de recursos materiales.
TASA
S
PROVINCIAS Anuario. MINSAP/2006
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En un país con recursos limitados es necesario seleccionar y evaluar las opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo beneficio sanitario y social con un costo mínimo.
La evaluación de la eficiencia de las intervenciones dirigidas a prevenir o tratar la HTA debe considerar desde estrategias poblacionales hasta la propia decisión médica individual frente a un paciente hipertenso.
Asociación de HTA con otras Afecciones.Obesidad: en el estudio de Framingham fue el principal elemento controlable de la HTA y se halló en un 78% de los hombres y en 64% de las mujeres. Inactividad Física: alcanzó un riesgo del 35% de padecer HTA.Ingestión de Alcohol: aumenta la PA y ésta será progresiva según el consumo. Tabaquismo: eleva la PA probablemente por liberación de noradrenalina. Diabetes Mellitus: la HTA se halló en el 66% en pacientes con diabetes mellitus de larga duración. Policitemia verdadera: suele asociarse a HTA. Gota: la hiperuricemia se presenta en 25 a 50% de los individuos con HTA no tratados.
El incremento de la prevalencia de la obesidad en muchos países hasta el punto de constituir una epidemia, causa preocupación entre las autoridades sanitarias ya que estudios epidemiológicos han demostrado una alta prevalencia de HTA entre los obesos y una estrecha asociación entre ambas variables. La obesidad es un importante factor de riesgo cardiovascular reversible, que debe ser identificado como elemento prioritario en las medidas de control de la HTA ya que patrones de depósitos de grasa en el cuerpo están relacionados con el desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular en personas aparentemente sanas.
Características asociadas con mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial:
Hijos de hipertensos. Hijos de obesos. PA limítrofe.
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Edad 50 años. Sobrepeso u obesidad. Excesiva ingesta de sodio ( 6 g de cloruro de sodio). Alteraciones metabólicas (dislipidemia, resistencia a la insulina, diabetes, hiperucemia). Sedentarismo.Excesivo consumo de alcohol. Bajo peso al nacer. Taquicardia en reposo ( 85 latidos/minuto). Raza negra. Región geográfica. Bajo nivel socioeconómico.
Complicaciones En un estudio reciente la HTA se relacionó con el 25% de la
mortalidad total y con el 40%, de la cardiovascular y una parte significativa de estos fallecidos correspondían a los estadios 1 y 2 de la HTA y a los grupos de presión alta y normal.
Otra investigación multicéntrica actual halló una prevalencia de HTA de un 88.1% en pacientes con diálisis peritoneal y de ellos el 77.3% no estaban controlados, a pesar de recibir tratamiento antihipertensivo.
La HTA también ha sido considerada como un factor de alto riesgo para el cáncer, según mostró un análisis de regresión logística múltiple. En este estudio se hallaron cuatro factores de riesgo independientes para el cáncer que fueron: edad mayor de 40 años, sexo masculino, ingestión de alcohol e HTA.
Los estudios epidemiológicos en estas últimas décadas, han definido el papel de la HTA (diastólica)D e HTA (sistólica aislada)SA como mejores marcadores de riesgo cardiovascular en personas jóvenes y ancianos y estos han concluidos que la presencia de HTASA constituye mayor riesgo para eventos cardiovasculares que la HTA sistodiastólica. La incidencia disminuyó en más del 15% cuando se controló la HTA.
Aún persisten lagunas en la detección, tratamiento y control de la HTA a pesar de los cuantiosos recursos económicos y sanitarios empleados para este fin, por lo que es necesario la adopción de estrategias globales y comunitarias capaces de mejorar las bajas cifras de control y elevada morbilidad y mortalidad por HTA.
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No existe un método exacto para predecir la evolución de la HTA. Las complicaciones son proporcionales a las cifras de PA y éstas incrementan el desarrollo prematuro de enfermedades cardio-vasculares. Muchas veces suele subestimársele su participación en el daño vascular fundamental que da lugar a la muerte. En la HTA no tratada el 50% fallece de cardiopatía coronaria, el 33% de apoplejía y del 10 al 15% de insuficiencia renal (ver Cuadro 3.3).
CUADRO 3.3COMPLICACIONES VASCULARES DE LA HTA.
HIPERTENSIVAS: 1. Fase maligna. 2. Apoplejía hemorrágica. 3. Insuficiencia cardíaca
congestiva. 4. Nefroesclerosis.5. Disección aórtica.
ATEROSCLERÓTICAS:1. Cardiopatía coronaria. 2. Muerte súbita. 3. Arritmia.4. Apoplejía aterotrombótica. 5. Enfermedad vascular
periférica.
Para disminuir la incidencia de HTA entre la población general o grupos de población seleccionadas:
1. Medidas de prevención primaria: (dirigidas a evitar la enfermedad)
A nivel poblacional actúan sobre los factores para los que existen evidencias claras de su asociación con la aparición de la HTA. (Obesidad, ingesta de sal, grasas, alcoholismo, estrés, sedentarismo, etc).
2. Medidas de prevención secundarias: (cuando la afección se inicia).
3. Medidas de prevención terciaria: (orientadas a evitar el desarrollo de complicaciones).
Para disminuir la prevalencia de HTA no controlada. Objetivo básico: control de la HTA.
Objetivo final: reducción de la morbimortalidad cardiovascular y cerebro-vascular.
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Es necesario aumentar el número de pacientes controlados: a) Actuando en la detección de más hipertensos. b) Incrementando el porcentaje de tratados sobre los
detectados.c) Aumentando el porcentaje de controlados entre los tratados.
Detección precoz. Puede ser: Oportunista (atención primaria). General (poblacional). Selectiva (centro de trabajo, tercera edad, grupos raciales, etc).
Medidas para garantizar la aplicación del programade prevención y control de la HTA.
Objetivos generales Dotarse de un instrumento de trabajo útil y actualizar al
personal médico para lograr un manejo terapéutico uniforme de la HTA en los distintos niveles de atención.
Objetivos específicos Velar por la aplicación de un Programa para de esta forma
contribuir a: Disminuir la morbimortalidad por HTA. Colaborar y participar en la reducciónde morbimortalidad en el territorio dondese ubica la institución de salud.
Directrices para alcanzar los objetivos propuestos La estrategia se fundamenta en el cumplimento del Programa en
los niveles de ejecución siguientes: 1. Atención primaria de salud. 2. Cuerpo de guardia. 3. Ingresados.
Medidas para garantizar la aplicación del programa(ver Cuadro 3.4)1. En el nivel primario (según condiciones y extensión
del municipio).
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Nombrar responsables o activistas municipales del Programa que serán los presidentes de las comisiones municipales de la HTA. Nombrar su homólogo a nivel de policlínico. Realizar, apoyándose en los especialistas de medicina interna y medicina general integral de cada área, un chequeo mensual (como se explica en la estrategia). Garantizar con este control que se aplique, adecuadamente, el programa en cada consultorio. Garantizar el funcionamiento de las consultas de seguimiento y control de la HTA.
2. En el nivel secundario Cada centro de atención secundaria debe tener un responsable del trabajo realizado en lo que respecta a la HTA: Grupo Multidisciplinario de la HTA. Este médico garantizará, con un chequeo periódico, la aplicación de las medidas orientadas para cumplir en el nivel secundario.
CUADRO 3.4 ORGANIGRAMA PARA APLICAR EL PROGRAMA NACIONAL
COMISIÓN NACIONAL. (Elaboración del Programa) COMISIÓN PROVINCIAL.
(Garantizar cumplimiento del programa) APS HOSPITALES
Comisión Municipal Provincial
Policlínico (homólogo) Municipal
Aplicar programa c/c GMD-HTA
Consulta de seguimiento Centro de referencia
Funciones Asistencial -docente - investigación
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3. En el nivel provincial Realizar supervisiones semestrales por territorios a los niveles de atención primaria y secundaria, utilizando para ello a los especialistas de medicina interna, cardiología, medicina general integral u otros, que se designen a los efectos de garantizar el cumplimiento del programa. Creación de la consulta de referencia provincial.
Educación y control de la HTA Las directrices del Programa Nacional de Prevención y Control
de la HTA del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) establece los siguientes objetivos y metas para todo el país (policlínicos, hospitales, hogares maternos y de ancianos, y otras instituciones de salud en municipios y provincias).
Cobertura del Programa en instituciones: meta 100% Cobertura con esfigmomanómetros en APS: meta 100% Cobertura de consulta de referencia de HTA: meta 100%Capacitación: meta 100% Para ello es necesario comenzar la capacitación desde la educación de pregrado en relación al tema de HTA y su programa de control. En áreas de salud: Cumplimiento de consultas y visitas al hogar a hipertensos.Número de hipertensos consultados y visitados en cada período en áreas de salud/total de visitas y consultas a efectuar a hipertensos en el período. Meta 95%. Población de 15 y más años supuestamente sin hipertensión, pesquisada en el período. Toma de PA a la población de 15 años y más sin hipertensión conocida / total de población de 15 años y más sin hipertensión conocida. Meta 100% anual.
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Los propósitos de la Salud Pública en Cuba para el 2015 en el campo de la HTA están situados a gran altura y se necesitará de un extraordinario esfuerzo de toda la sociedad para alcanzar las metas, ya que se esperan los resultados siguientes como indicadores de impacto:
PROPÓSITOS DE LA SALUD PÚBLICA EN CUBA PARA EL 2015.
1. Incrementar el % de pacientes hipertensos diagnosticados:- Línea de base 23.8% / 2010 30% / 2015 35%.
2. Mejorar el % de pacientes conocidos-controlados: - Línea de base 51.8% / 2010 60% - 2015 75%.
3. Disminuir la media de la presión arterial de la población general: - Línea de base 123.2 mmHg sistólica. 78.6 mmHg diastólica.
2010 4 mmHg para ambas. 2015 6 mmHg para ambas.
PREVALENCIA NACIONAL DE HTA 190 x 1000
Estrategias de trabajo 1. Para lograr el control de los pacientes con HTA
Verificar el trabajo de los médicos y enfermeras de la familia, en el seguimiento y control de los pacientes con HTA.1. Medir la PA cada vez que un ciudadano acuda a
consulta de cualquier especialidad. 2. Medir la PA A TODA LA POBLACIÓN UNA
VEZ AL AÑO. 3. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE TRATADOS
SOBRE LOS DETECTADOS. 4. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE
CONTROLADOS ENTRE LOS TRATADOS. Responsable: J´ GBT. Ejecuta: clínico del GBT. Tiempo: permanente. Evaluación: mensual.
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Control técnico-administrativo de la ejecución del programa, con tomas de medidas técnicas-administrativas, en los lugares en que se detectan fallas en su aplicación.
Responsable: dirección del área de salud y docencia. Ejecuta: clínico y GBT. Tiempo: permanente.
Negociar la implantación de una vía estadística para lograr la recolección de los datos primarios sobre los pacientes: - Nuevos - Tratados - Prevalencia - Controlados
Responsable: estadística provincial. Ejecuta: estadística municipal, de áreas de salud
y médicos de familia. Tiempo: permanente con ejecución: mensual a nivel municipal. semestral a nivel provincial.
2. Para lograr la capacitación al 100% Continuar el reciclaje de los médicos y enfermeras de la familia, así como de los médicos generales en APS. Organizar actividades científicas anuales sobre el tema, aprovechando sus especialistas o los de niveles superiores de atención, utilizando los cursos académicos de los residentes y la educación continuada en caso de los especialistas. Dotar del Programa Nacional a cada médico de APS y/o materiales actualizados para lograr un tratamiento uniforme. Responsable: J´ GBT y Docencia.
Ejecuta: especialistas de medicina interna, cardiólogos, MGI, Nefrología, etc. Tiempo: permanente con periodicidad:
Reciclaje semestral. Actividades científicas anuales por niveles de atención (área
de salud, municipal y provincial).
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3. Para aumentar la incidencia y prevalencia de HTA. Retomar los horarios deslizantes de 1:00 a 4:00 PM para las consultas y de 4:00 a 8:00 PM para los turnos, con el fin de aumentar la pesquisa de HTA en la población trabajadora.Medir la PA cada vez que un paciente acuda a consulta de cualquier especialidad. Notificarle la cifra tomada y actuar en consecuencia.Medir la PA a toda la población, por lo menos una vez al año.
Responsable: dirección de área de salud. Ejecuta: médicos y enfermeras de la familia y GBT. Tiempo: permanente.
Todas estas acciones deben producir un impacto en el comportamiento de la morbilidad y de la mortalidad por HTA y, comparativamente, una disminución significativa de:
Crisis hipertensivas.Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.Insuficiencia renal crónica.
CUADRO 3.5 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HTA ( 140-90).
N-II N- III N- III CUBA N CUBA 1976-80 1988-91 1991-94 1996 1999-00 2002
CONOCIDOS 51% 73% 68.4% 60% 70% 51.8% TRATADOS 31% 55% 53.6% 75% 59% 60% CONTROLADOS 10% 29% 27.4% 45% 34% 34% N: NHANES
Criterio de control de la HTA Actualmente se considera a la HTA como un síndrome
multifactorial en el cual convergen anormalidades metabólicas y estructurales de origen genético y/o adquiridas por lo que el enfoque racional del tratamiento y control sería actuar sobre todos los factores del síndrome de HTA y no sobre uno solo que es la magnitud medible o PA. Por lo que los criterios del control serían útiles si se extendieran al resto de las alteraciones (ver Cuadro 3.5).
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Paciente controlado: Objetivo actual del tratamiento antihipertensivo(ESH/ESC Guidelines-2007):
- Población general hipertensa: PA 140/90 mmHG. - Diabéticos o de alto riesgo: PA 130/80 mmHg.
Pacientes con alto riesgo comprende: - enfermedad cardiovascular - insuficiencia cardíaca - insuficiencia renal - diabetes mellitus
Paciente no Controlado: PA 140/90 mmHg en las tomas efectuadas durante un año y
que no cumplen los criterios de pacientes controlados.
Conducta a seguir en el nivel primario (ver Capítulo 21).
Conducta a seguir frente a un paciente con HTA en el nivel secundario (ver Capítulo 22).
Campaña de control comunitario Cuando se establecen las estrategias para lograr el control de la
HTA, se capacita al personal de salud y se toman las medidas para incrementar la incidencia y la prevalencia de esta afección, se supervisa el trabajo del equipo de salud, se mide la PA cada vez que un ciudadano acude a consulta de cualquier especialidad y a toda la población una vez al año se podrá aumentar el porcentaje de detectados y el de controlados entre los tratados. Si esto se logra se cumple con los requisitos de una campaña de control comunitario, ya que no hay mejor campaña que el trabajo diario y permanente en la detección, seguimiento, tratamiento y control de la HTA.
Requisitos para una campaña de control comunitario: 1. Identificación y descripción de la comunidad objetivo: - Condiciones geográficas y físicas.
- Características demográficas, socio-culturales y socio-económicas.
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2. Análisis cuantitativo de los problemas de salud. 3. Involucrar a los factores de la comunidad. 4. Establecer métodos y objetivos específicos. 5. Análisis de costo-beneficio de la campaña empleada. 6. Diseño e implantación:
- Metodología detallada que asegure el éxito de la campaña. - Diseñar un sistema de información para recogida y
análisis de datos. - Especificar recursos humanos y sanitarios en apoyo a la
campaña. 7. Evaluación del impacto: - Análisis exhaustivo de los resultados. 8. Desarrollar trabajos de equipos sanitarios multidisciplinarios. 9. Desarrollar campañas de educación para profesionales sanitarios. 10. Elaborar programas de información y educación para el público. 11. Examen selectivo de la presión arterial: - Medición periódica, por lo menos una vez al año.
- Cada vez que un enfermo acuda a consulta de cualquier especialidad o del servicio de salud.
BIBLIOGRAFÍAAnuario Estadístico del MINSAP 2006; 87. Cabrera RI, Sellén CJ, Arjona RI, Leal BE, Gallardo MOG, et al.
Prevalencia de Hipertensión Arterial en los trabajadores del Hospital Universitario “General Calixto García”. Primera parte. 2006. http://www.sld.cu.
Cabrera RI, Sellén CJ, Arjona RI, Leal BE, Gallardo MOG, et al. Prevalencia de Hipertensión Arterial en los trabajadores del Hospital Universitario “General Calixto García”. Segunda parte. 2006. http://www.sld.cu.
Chow Wing-Sun, Cheung B, Tso A, Xu A, Wat N, Fong C, Ong L, Tam S, et al. Hypoadiponectinemia as a Predictor for the Development of Hypertension: A 5-Year Prospective Study. Hypertension 2007;49(6):1455-1461.
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. J Hipertens 2001; 6: 83-110.
Eriksson J, Forsen T, Kajantie E, Osmond C, Barker D. Childhood Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007; 49(6):1415-1421.
67
68
Gu Q, Paulose-Ram R, Dillon C, Burt V. Antihypertensive medication use among US adults with hypertension. Circulation 2006; 113:213-21.
Laurent, Stephane; Boutouyrie, Pierre. Recent Advances in Arterial Stiffness and Wave Reflection in Human Hypertension. Hypertension 2007;49(6):1202-1206.
Lee J, Kim Y-G, Choi Y-H, et al. Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension 2006; 47: 962-967.
Macias CI, Cordiés JL, Landrove RL, Pérez CD, Vázquez VA, Alfonso GJ, Navarro DD, Agramonte PS, Dueñas HA, Sellén CJ, et al. MINSAP. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. Servimpres. La Habana. 1998.
McNiece K, Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K, Poffenbarger T, Sorof J, Portman R. Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Adolescents: Analysis of Risk by 2004 National High Blood Pressure Education Program Working Group Staging Criteria. Hypertension 2007;50:392-395.
Mellen P, Bleyer A, Herrington D. Response to Treatment of Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension 2007; 49(6):e46.
Ministerio de Salud Pública. Propósitos de la Salud Pública para el 2015. MINSAP, La Habana, 2006. http://www.sld.cu.
Norman R, Campbell C, Karen Tu, Rollin Brant, Minh Duong-Hua, Finlay A. McAlister for the Canadian Hypertension Education Program Outcomes Research Task Force. The Impact of the Canadian Hypertension Education Program on Antihypertensive Prescribing Trends. Hypertension 2006; 47:22-28.
OMS Informe sobre la salud en el mundo 2006. Ginebra 2006; 1 16. Ong KL, Cheung B, Man YB, Lau CP, Lam K. Prevalence,
Awareness, Treatment, and Control of Hypertension Among United States Adults 1999-2004. Hypertension 2007;49(1):69-75.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD, Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006. http://www.sld.cu.
Pickering T, Eguchi K, Kario K. Masked Hypertension: A Review. Hypertension Research 2007; 30(6):479-488.
68
69
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007;50:e28-e55.
Schultz Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 1-56.
Sellén CJ. Hipertensión Arterial.Diagnóstico, Tratamiento y Control Editorial “Félix Varela” Ciudad de La Habana. 2002: 1-334.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C. Microvascular Dysfunction: A Potential Pathophysiological Role in the Metabolic Syndrome. [Sixth International Workshop on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension 2007;50(1):204-211.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Commitetee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 reporto JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual life-time risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002; 287:1003-1010
Yamamoto Y, Matsubara K, Igawa G, et al. Status of Uric Acid Management in Hypertensive Subjects. Hypertension Research 2007; 30:549-554.
Zhang Y, et al. Prehypertension, diabetes, and cardiovascular disease risk in a population-based sample: the strong heart study. Hypertension 2006; 47:410-414.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Frecuencia y diagnóstico............................................................71 Patogenia ....................................................................................72 Bases genéticas de la HTA.........................................................72 Teoría de la autorregulación.......................................................78 El sodio como causa de HTA primaria ......................................80 Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra ......................81 Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular........81 Remodelado vascular .................................................................81 Papel de la angiotensina-II .........................................................85 Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular............................86 Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP) .................89 Teoría humoral ...........................................................................89 Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial............................89 Patogenia de la HTA esencial en la RI.......................................90 Teoría insulínica de la HTA.......................................................91 Criterios diagnósticos del síndromemetabólico cardiovascular ........................................................ 92
Definición mundial del síndrome metabólico ............................93 Tejido adiposo como órgano endocrino.....................................94 La RI como causa de HTA.........................................................95 HTA como causa de la RI ..........................................................95 La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía...............96 HTA, RI y alteraciones metabólicas ..........................................97 Insulina y enfermedad aterotrombótica......................................97
Capítulo 4
ETIOLOGÍA
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71
ETIOLOGÍA
El 95% de los pacientes con HTA no tienen causas conocidas y se les clasifica como esenciales o primarios.
CUADRO 4.1 FRECUENCIA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA.
*
Esencial 95% 91.3% Enfermedad renal crónica 3-4% 6.8% Enfermedad renovascular 0.5-1% 1.7% Coartación aórtica 0.1% 0.2% Aldosteronismo Primario 0.1% Síndrome de Cushing 0.2% Feocromocitoma 0.2% Anticonceptivos 0.5%
* Macías-1980: estudio de mil pacientes egresados con diagnóstico de HTA.
Los esfuerzos dirigidos a la detección, tratamiento, seguimiento y control de la HTA han comenzado a modificar las actitudes predominantes hasta hace unas pocas décadas en que, a partir de las cuales se demostró que la HTA es el factor de riesgo más significativo para la enfermedad cardiovascular. La causa de tal actitud descuidada han sido atribuidos a:
Que la etiología de la HTA era desconocida.
Que el tratamiento era de por vida y empírico.
El carácter asintomático de la HTA hasta que producía daño del órgano diana.
71
72
La meta primaria a corto y largo plazo en la terapéutica de la HTA esencial debe ser reducción del daño a los órganos diana y para alcanzar este objetivo es importante no sólo bajar la PA, sino actuar sobre el resto de los factores con vistas a lograr su disminución. (Ver Cuadro 2.1).
PatogeniaMuchas teorías se han publicado con relación a la patogenia de
la HTA. Las más conocidas son las siguientes:
Teoría genética.
Teoría neurógena.
Teoría hormonal.
Teoría de la autorregulación.
Bases genéticas de la HTA Ayman, en 1934 publicó un estudio sobre la HTA hereditaria
que abarcaba a 1 524 hipertensos de 227 familias y mostró que las posibilidades para que una persona desarrolle HTA son mayores cuanto más frecuente sea la presencia de este factor en sus progenitores.
De acuerdo con estos resultados, las posibilidades de HTA para el descendiente será de un 28% si uno de los padres es hipertenso y de casi un 50% si ambos lo fueran. En contraste la posibilidad alcanza un 3% cuando los padres son normotensos.
El Tecumseh Blood Pressure Study, mostró que los hipertensos en edades tempranas (entre 18 y 38 años) presentaban cifras de PA significativamente mayores dentro de la normalidad que el grupo control efectuadas a los 6 y 21 años. Estos resultados sugieren que los pacientes a los que finalmente se les diagnostica HTA esencial son propensos a tener cifras de PA más elevada en los primeros años de su vida a pesar de presentar cifras dentro de la normalidad.
Idénticos resultados fueron hallados por Castillo y Colabo-radores en 1991, cuando estudiaron 558 niños entre 6 y 16 años, cuyos padres eran hipertensos.
La HTA es 3.8 veces más frecuente entre las personas con antecedentes familiares de esta entidad. Estos niveles de presión están correlacionados dentro de los miembros de una familia y son
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73
atribuidos a los antecedentes genéticos combinados con factores ambientales y del estilo de vida.
En 1992 Castillo y colaboradores informaron que el antecedente de HTA familiar fue la variable de mayor significación estadística, por lo que el individuo que posee dicha condición tiene una probabilidad relativa de ser hipertenso 7.8 veces más que el que no la presenta.
Algunas formas raras de HTA se relacionan con la mutación simple del gen de la 11-beta-hidroxilasa/aldosterona sintetasa. La HTA parece ser un rasgo genético complejo que no sigue las clásicas leyes mendelianas de la herencia, atribuibles a las localizaciones de genes simples.
Actualmente se considera un trastorno poligenético y multi-factorial, en el cual la interacción de múltiples genes entre sí y con el medio ambiente es importante.
Los genes sugeridos por los estudios experimentales recientes comprenden los del sistema renina - angiotensina - aldosterona, sistema calicreina - quinina y sistema nervioso simpático.
Los genes de la HTA incluyen algunas enzimas (renina, 11-beta-hidroxilasa aldosterona sintetasa, óxido nítrico sintetasa, Na+
+ K+ - ATPasa), hormonas (angiotensinógeno, receptor AT1 de la A-II, calicreina, péptido natriurético auricular) y proteínas localizadas en la membrana plasmática.
La vía clásica del SRA es la preponderante en la aparición de la HTA.
El angiotensinógeno es el precursor de la A-II sobre el cual actúa la renina y los efectos de la A-II están mediados por los receptores AT1 y AT2 en los humanos y se han localizado en el genoma.
El SRA y el sistema calicreina-cinina comparten un paso enzimático determinante común, la hidrólisis mediada por una dipeptidildipeptidasa (la ECA y la cininasa) que convierten la A-I en A-2 y degrada la bradicinina a péptidos inactivos. (ver Cuadro 4.2).
El gen de la Na+ + K+ - ATPasa se ha localizado en ratones y su incremento puede ser un factor genético causal de una mayor reabsorción de sodio y un aumento significativo de la PA.
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El NO está implicado en la regulación de la PA y la falta del mismo podría ser causa de HTA. La inactivación del gen endotelial de la NO sintetasa va acompañada de HTA según se ha demostrado.
CUADRO 4.2 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
Los llamados genes hipertensivos son ácido dexoxirribonucleico (ADN) alterados. En la regulación de la PA se involucran gran cantidad de macromoléculas y aparecen como candidatos a genes hipertensivos los que intervienen en la regulación a nivel sistémico y aquellos que regulan a nivel celular. A nivel sistémico se plantean: gen de renina, que modifica la función del sistema renina - angiotensina - aldosterona (SRAA), los genes que codifican la quinina, calicreina y prostaglandinas renales, gen de la hormona natriurética, genes de los mineralocorticoides, entre otros. A nivel celular se señalan los genes que codifican factores que regulan la homeostasia del calcio y el sodio. Ejemplos: los genes de la fosfolipasa C, la bomba de sodio-potasio, la proteína C y el fosfoinositol, principalmente.
La A-II es una sustancia vasoconstrictora muy potente que dura en sangre 1-2 min. ya que se inactiva por la acción de la angiotensinasa y múltiples enzimas sanguíneas; disminuye la excreción de agua y sal por acción directa sobre los riñones y hace que las suprarrenales segreguen aldosterona y esta aumenta la reabsorción de agua y sal por los túbulos renales.
Accionesvasodilatadorasy antitróficas
Vasodilatación
Acciones vasoconstrictoras
y tróficas
Aumento deltono SNS
Angiotensinógeno
A-I
A-II
ECA
Aldosterona
Bradicinina
Fragmentos inactivos
NO
PG1-2
Vasopresina
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TA
ECA
TA
Frente a una hipotensión arterial el SRA necesita 20 min. para activarse totalmente por lo que actúa más lentamente que los reflejos nerviosos y el sistema simpático de la norepinefrina y la epinefrina (ver Cuadro 4.3).
CUADRO 4.3 ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA.
Renina
Angiotensinógeno
Angiotensina I
A-II Angiotensinasa inactivada
Retención renal Vasoconstricción de agua y sal
La A-II es una sustancia que regula la PA y la homeostasis hidrosalina y está directamente relacionada con la génesis de la HTA, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la insuficiencia renal. La A-II actúa principalmente sobre los receptores AT1 y AT2 que están situados en los órganos diana y en la pared vascular. Estos receptores tienen efectos contrapuestos (Ver Cuadro 4.4). En la HTA y en la ICC predominan las consecuencias de la estimulación de los receptores AT1.
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En la síntesis de la A-II se reconoce una vía clásica que es a través de la enzima de conversión de angiotensina (ECA), mientras que hay otras vías de síntesis independiente de la ECA y estas son capaces de convertir el angiotensinógeno en A-II directamente o en A-I y luego en A-II (Ver Cuadro 4.5).
CUADRO 4.4 ANGIOTENSINA – II:
TIPOS DE RECEPTORES Y ACCIONES.
AATT11 RREECCEEPPTTOORREESS AATT22
• Vasoconstricción (sistémica, renal y coronaria)
• Acción proliferativa (miocito, endotelio y pared vascular)
• Liberación de neurohormonas (aldosterona, noradrenalina y vasopresina)
(Modulaciones de los AT1)•Vasodilatación. •Acciónantiproliferativa
La A-II tisular se comporta como un mediador hormonal ya que ejerce acciones endocrinas al liberarse en el torrente sanguíneo y producir efectos sobre el organismo; paracrina al actuar sobre células vecinas; autocrina al hacerlo sobre receptores de la pared de la propia célula y acción intracrina cuando actúa sobre los componentes intracelulares que origina la A-II.
La Quimasa produce el 90% de la A-II en el corazón humano por lo que el bloqueo de los IECA no es completo.
La A-II produce en el corazón: 1. Activación de la cascada de la caspasa: muerte celular
programada o apoptosis. 2. Induce necrosis. 3. Fibrosis.4. Hipertrofia miocárdica.
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
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5. Propicia la acumulación de colágeno intersticial en el corazón. 6. Intervienen en la lesión por isquemia-reperfusión. 7. En la etapa pos IMA provoca el remodelado ventricular del
músculo no infartado que se hipertrofia o fibrosa debido a la vasoconstricción, proliferación y crecimiento celular que provoca la A-II.
8. En ratas los receptores AT1 y AT2 están presentes en igual proporción.
9. En el corazón humano, los AT2 duplican a los AT1, pero en la ICC terminal, los receptores de la A-II disminuyen en más del 50% a expensas de los AT1 y están alterados en diversas miocardiopatías, y según se ha demostrado no se localizan en los miocitos sino en los fibroblastos.
10. Regula la hemodinámica intrarrenal, la filtración glomerular y la reabsorción tubular de solutos y agua.
11. Libera aldosterona en la corteza suprarrenal e incrementa la reabsorción de sodio en la nefrona distal, aumentando la resistencia periférica total y la vasoconstricción, lo que contribuye a la patogenia de la nefropatía diabética y a perpetuar la HTA.
CUADRO 4.5 VÍAS DE SÍNTESIS DE LA A-II INDEPENDIENTES
DE LA ECA.
ANGIOTENSINÓGENO
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
TPA Calicreina
Tonina
Quimasa Catepsina
CAGE
RENINA PEPTIDASAS
TPA Calicreina
ToninaECA
AT1 AT2
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CUADRO 4.6 REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA Y LA A-II.
ANGIOTENSINA - II
AT1
RIÑON CORAZÓN ARTERIAS CEREBRO Hipertensión glomerular
HVI Remodelado Aceleración aterosclerótica
Glomerulosclerosis Arritmias Aterosclerosis Isquemia Hemorragias
Los factores hereditarios y ambientales se consideran elementos facilitadores tanto para la HTA esencial como para la secundaria. También los factores ambientales asociados a la ingestión elevada de sal, la obesidad, el alcoholismo, grasas saturadas, estrés psicosocial, el sedentarismo, el déficit de potasio, calcio y magnesio en la dieta y los mecanismos adaptativos cardiovasculares tales como el aumento del grosor de la capa media de la arteria, la disminución del radio vascular y la hipertrofia cardíaca, las cuales actúan sobre un período extremadamente largo y tienden a confundir la relación genotipo/fenotipo desde el punto de vista individual, familiar y regional (ver Cuadro 4.6).
Teoría de la autorregulación El riñón interviene en la génesis de la HTA mediante
alteraciones en tres mecanismos fundamentales: En la regulación de la volemia a través del control de agua y sodio. En el eje renina-angiotensina-aldosterona. En la liberación de sustancias vasodilatadoras como las prostaglandinas y quininas. (ver Cuadro 4.7).
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CUADRO 4.7 INTERRELACIÓN DE LOS SISTEMAS RENINA -ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA - QUININA -
PROSTAGLANDINA (PG).
Los mecanismos básicos de la HTA primaria reconocen varias causas que pueden integrarse en este esquema. En la patogénesis de la HTA esencial están involucradas las siguientes alteraciones:
1. ingestión excesiva de sal. 2. alteraciones genéticas:
retención de sodio renal. disminución de la superficie de filtración
de la membrana celular. factores derivados del endotelio vascular. hormona natriurética, péptido auricular,
3. obesidad. 4. factores emocionales y ambientales.
CÉLULAS Y GLOMERULARES
ANGIOTENSINÓGENO RENINA
ANGIOTENSINA I ENZIMA
CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA II
RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL ALDOSTERONA
VASOCONSTRICCIÓN RETENCIÓN DE SODIO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
CICLOXIGENASA
PGE2
PGE1 PULMONES Y ENDOTELIO VASCULAR
PÉPTIDOS INACTIVOS
QUININAS
PULMONES Y RIÑONES
ENDOPEROXIDASA DE PG
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El riñón juega un papel primordial en esta teoría, debido a que las alteraciones primarias en dicho órgano impiden la regulación a largo plazo de la presión arterial. Si embargo lo principal, en esta teoría, es el mecanismo de autorregulación local del flujo sanguíneo que se produce a consecuencia del exceso de líquidos no necesarios para las demandas metabólicas; lo que provoca la liberación de sustancias vasoconstrictoras por parte del endotelio y esto aumenta la resistencia periférica como veremos más adelante.
El sodio como causa de HTA primaria
Evidencias:1. El aumento de la presión arterial con la edad se correlaciona
directamente con incremento en la ingestión de sodio. 2. Los grupos de personas que consumen poco sodio (< 50 mmol/d)
tienen poco o ninguna HTA mientras que cuando incrementan la ingestión de sodio aparece HTA.
3. Los animales con predisposición genética desarrollan HTA cuando consumen elevadas cargas de sodio.
4. Algunas personas cuando ingieren gran cantidad de sodio en corto tiempo desarrollan incremento de la resistencia periférica e HTA.
5. Una concentración aumentada de sodio se observa en el tejido vascular y en la sangre de muchos hipertensos.
6. La restricción de sodio (60-90 mmol/d) disminuye la PA. La acción antihipertensiva de los diuréticos requiere de natriuresis inicial.
Los modelos experimentales han demostrado que la sobrexpresión de la Na+ + K+ - ATPasa puede ser un factor genético capaz de interactuar con una ingesta excesiva de sodio produciendo la aparición de una sensibilidad a la sal que es causa de HTA. Por otro lado la prevalencia de HTA esencial en negros es mayor que en blancos y la patogénesis parece ser diferente ya que los pacientes negros presentan HTA sensibles a la sal y niveles bajos de renina. El nivel circulante de endotelina I está incrementado, significativamente, en hipertensos negros en comparación con blancos por lo que se cree que la misma puede ser particularmente importante en el desarrollo y mantenimiento de la HTA.
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Teoría neurógenaLa teoría neurógena de la HTA se caracteriza experimentalmente
por una respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales.
Evidencias de la actividad del sistema nervioso central en la HTA primaria
1. En animales puede inducirse HTA aguda por aumento de catecolaminas en respuesta a discretas lesiones cerebrales.
2. En ratas de Milán el estímulo inicial involucra el estrés. 3. Niveles altos de catecolaminas en sangre se correlacionan con
la HTA. 4. La HTA ocurre a menudo en sujetos expuestos a estrés
psíquico, los cuales responden excesivamente a los estímulos. 5. Drogas que inhiben la actividad del sistema nervioso
adrenérgico disminuyen la PA.
Hechos en contra 1.Todos los individuos sometidos a estrés psíquico no desarrollan
HTA.2.La cepa de ratas de Milán puede presentar alteraciones en el
ADN.
Anormalidades estructurales del miocardio y del músculo liso vascular
Remodelado Vascular Las arterias tienen estructuras y funciones de acuerdo con su
calibre. Las grandes arterias, como la aorta presenta en su estructura predominio de elastina, y ella tendrá como función la conducción y la distensibilidad, mientras que las de mediano y gran calibre (> 3 mm), que además poseen músculo liso, también distribuyen la sangre al resto del cuerpo.
Las pequeñas arterias tienen como función la distribución y la resistencia y en las arteriolas, que son órganos de resistencia con predominio muscular, es el sitio donde se producen las complicaciones vasculares mientras que los capilares tienen función de intercambio (ver Cuadro 4.8).
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CUADRO 4.8 ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTERIAS
DE ACUERDO CON SU CALIBRE.
Estructura predominante Función Diámetro
Aorta Elastina Conducción, distensibilidad >3mm
Arterias de mediano
y gran calibre Músculo Distribución >3mm
Pequeñas arterias Músculo Distribución, resistencia 500 µm - 3 mm
Arteriolas Músculo Resistencia 10 µm – 500 µm Capilares Endotelio Intercambio < 10 µm
La repercusión de la HTA sobre las arterias produce modifica-ciones de su estructura y de sus funciones (remodelación) y esto traerá como consecuencias clínicas los síndromes de HTA diastólica, cuando sean sobre pequeñas arterias y arteriolas, también conocidos como vasos de resistencia, y el de HTA sistólica cuando sea a nivel de las grandes arterias, en las cuales predomina una pérdida o disminución de la elasticidad.
FIGURA 4.1 COMPLICACIONES VASCULARES DE HTA.
media Hipertrofia
Remodelado
MLV
Hiperplasia
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La HTA diastólica se produce por un incremento de la masa del músculo liso vascular, que reduce la luz del vaso produciendo isquemia, o daño de órganos diana y una respuesta vasoconstrictora mientras que la HTA sistólica se caracteriza morfológicamente por una hipertrofia celular y aumento del colágeno, con reducción de la elasticidad y la distensibilidad vascular.
La HTA se caracteriza por producir tres complicaciones vasculares que modifican las estructuras básicas de las arterias: la hipertrofia, la remodelación y la hiperplasia.
En el remodelado vascular (RV) de la HTA las sustancias vasoconstrictoras predominan sobre las vasodilatadoras y se produce un exceso de factores de crecimiento con incremento de las células del músculo liso vascular (CMLV) y de la matriz extracelular (MEC) que finalmente elevan la resistencia periférica (RP), se produce la disfunción endotelial, lo cual agrava la HTA y facilita los cambios morfológicos y funcionales de la pared vascular que conducen a la aterosclerosis, según se observa en el Cuadro 4.9.
CUADRO 4.9 REMODELADO VASCULAR DE LA HTA.
HTA
Sustancias constrictoras Vasodilatadoras Exceso de factores de crecimiento
CMLV y Reorganización. MEC Vascular
RPTDisfunción Endotelial
Agrava la HTA Facilita la aterosclerosis
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La A-II induce la proliferación de la CMLV, aumenta el calcio intracelular y suprime el transporte de arginina y del óxido nítrico favoreciendo el proceso aterosclerótico.
Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), juegan un papel en la progresión y regresión de la aterosclerosis en pacientes hipertensos. Los primeros suprimen la proliferación celular por A-II del 6% al 35 % (P 0.05) mientras que con los ARA-II la inhibición debe ser total.
El RV se define como un proceso activo de alteración de la estructura vascular de las arterias pequeñas debido al realineamiento anormal y al crecimiento exagerado de las células musculares. Afecta los tres componentes tisulares de la pared vascular y se produce por la interacción de tres tipos de factores e implica cambios en los procesos fundamentales de las células según muestra el Cuadro 4.10.
CUADRO 4.10 REMODELADO VASCULAR.
1. Afecta tres componentes tisulares de la pared: EEnnddootteelliioo
Músculo liso Fibroblasto
2. Se produce por la interacción de tres tipos de factores: EEssttíímmuullooss hheemmooddiinnáámmiiccooss
Sustancias vasoactivas Factores de crecimiento producidos localmente
3. Implica cambios en varios procesos: CCrreecciimmiieennttoo
Muerte Migración síntesis/degradación de la matriz extracelular
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Papel de la angiotensina II Existe una clara evidencia que la A-II es la responsable de la
hipertrofia, hiperplasia y del RV que actúa en forma directa o mediado por diversos factores de crecimiento (Ver Cuadro 4.11).
CUADRO 4.11 ANGIOTENSINA-II Y REMODELADO VASCULAR.
El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) es capaz de progresar la célula vascular de la fase G-I del ciclo celular a las fases S y M en que la presencia de otros factores de crecimiento competentes como son los derivados de la plaqueta (PDGF), del fibroblasto básico (bFGF) y el epidérmico (EGF) todos ellos pueden sintetizar ADN y producir la replicación celular.
Informaciones recientes han confirmado que una secuencia de eventos celulares participan en el crecimiento de las CMLV y que la A-II actúa a través de los receptores AT1 que producirán la transcripción de protoncógenes (c-myc, c-fos y c-jun) y de otros factores de crecimiento (Ver Cuadro 4.12).
Directo Mediado IGF- I PDGF b FGF EGF
ADNReplicación
Células Musculares: GI -- S y M
REMODELADOVASCULAR
•Síntesis de ADN •Hipertrofia •Hiperplasia •M E C
A-II
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CUADRO 4.12 A-II Y CRECIMIENTO DE CMLV.
(AT1)
Cinasas
Trascripción de protoncógenes factores de crecimiento
Crecimiento y diferenciación CMLVll
Observaciones experimentales y clínicas en las que se han demostrado que el gen de IGF-I aumenta:
1. En condiciones de estrés mecánico de las células vasculares igual que en la hipertensión arterial del humano.
2. Aumento de los niveles circulantes en ratas con HTA espontánea y en HTA esencial.
3. Los IECA y los ARA-II disminuyen los niveles sistémicos de IGF-I.
Los patrones geométricos del VI originados por la HTA se describen en los capítulos: Repercusión cardíaca de la HTA e HVI. Los cuatro conocidos son:
Normal, HVI concéntrica, HVI excéntrica, Remodelación concéntrica.
Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular Las modificaciones adaptativas debidas al incremento de la
presión de los vasos sanguíneos, tales como el aumento del grosor de la media y la disminución de la luz vascular, pueden estar condicionadas por la herencia, lo cual ha sido observado en
A-II
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experimentos in vitro con células musculares lisas arteriales de ratas espontáneamente hipertensas, que provocan a la postre modificaciones hemodinámicas en las que se ven afectados el flujo de sangre a través de dichos vasos y por tanto la presión arterial a ese nivel (Ver Cuadro 4.13).
CUADRO 4.13 REMODELADO DE LAS ARTERIAS
Modificaciones en la hipertensión
- Vasos de resistencia (pequeñas arterias y arteriolas)
- Vasos distensibles (grandes vasos)
Estructural - Aumento de la masa
de las CML - Reducción de la luz
- Hipertrofia celular - Aumento de colágeno
Funcional
- Isquemia y lesión de los órganos finales
- Amplificación de la respuesta vasoconstrictora
- Reducción de la elasticidad y distensibilidad
Consecuencias clínicas - Hipertensión diastólica - Hipertensión sistólica
La HVI es mediada, entre otras sustancias, por el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG), el insulin like growth factor -1 (IGF-1), la interlukina 1, las catecolaminas y la angiotensina II.
Se ha comprobado que la HVI puede preceder a la aparición de HTA, tanto en ratas espontáneamente hipertensas como en sujetos normotensos con historia familiar de HTA. Estas observaciones han suscitado la hipótesis de que la respuesta miocárdica a los estímulos hipertrofiantes podría estar genéticamente determinada. Sin embargo, en estudios recientemente publicados se ha puesto en duda esta hipótesis. En efecto, ensayos genéticos realizados en ratas espontáneamente hipertensas comprobaron que el peso del corazón no está influido por la herencia.
En los modelos experimentales de HTA se ha verificado un aumento de genes correspondiente al angiotensinógeno, a la renina y a la enzima de conversión de angiotensina.
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De acuerdo con lo anterior, se dispone de datos experimentales que sugieren que la angiotensina II cardíaca puede participar en el origen y/o desarrollo fisiopatológico de la HVI que acompaña a la HTA. Así, la administración sistémica a dosis pequeñas de IECA a ratas con estenosis de la aorta abdominal da lugar a la prevención y a la regresión de la HVI, a pesar de no producirse reducciones de la PA ni de la poscarga.
Por otro lado, el sistema renina-angiotensina presente a nivel del vaso, a través de la angiotensina II vascular, junto a sus efectos vasoconstrictores, es un potente factor de crecimiento para las células del músculo liso vascular.
La angiotensina-II activa los oncógenes reguladores del crecimiento celular, estimula la formación de fibras colágenas por los fibroblastos y aumenta la síntesis de proteínas cardíacas. Parece evidente que la angiotensina II sintetizada en el miocardio influye sobre muchos aspectos de la remodelación cardíaca.
En los humanos las concentraciones plasmáticas de ECA están determinadas genéticamente. La identificación del gen de la ECA permitió detectar un polimorfismo basado en la presencia (I) o ausencia (D) de 287 pares de bases en el intrón 16 de dicho gen, lo que confiere la existencia de tres genotipos en la población general (DD y II en homocigóticos y DI en heterocigóticos).
En dos estudios recientes se demostró que el genotipo DD del polimorfismo del gen de la ECA era un marcador genético de HVI, principalmente en la población masculina sin HTA, pero una última experiencia mejor diseñada de Lindpainter y sus colaboradores en 1996, no confirmó esa asociación entre masa ventricular izquierda y el genotipo de la ECA.
A pesar de la experiencia adquirida en los últimos treinta años y la publicación de más de mil artículos experimentales y clínicos sobre la HVI y su regresión con fármacos, ésta sigue siendo el mayor factor de riesgo independiente para la muerte cardíaca súbita, el IMA, los accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades cardiovasculares.
Por lo tanto se impone una estrategia terapéutica precoz más efectiva con el objetivo de disminuir el riesgo de la HVI.
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Proadrenomedulina N-TERMINAL 20 péptido (PAMP) Un nuevo péptido hipotensor ha sido identificado, el PAMP
cuyo incremento plasmático en hipertensos con daño en órgano diana es significativamente mayor que en los hipertensos sin esta complicación. Se cree que el PAMP y el óxido nítrico juegan algún papel en el desarrollo de la HTA esencial, en la regulación del tono vascular y en la apoptósis de las células endoteliales por un mecanismo independiente de GMPc.
Teoría humoral (ver Cuadros 4.2, 4.7 y bases genéticas de la HTA) La teoría humoral está constituida por alteraciones primarias de
hormonas y sustancias que pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la PA.
1. Sistema renina - angiotensina - aldosterona. 2. Sistema quinina - calicreína - prostaglandinas renales. 3. Lípidos renales. 4. Hormona natriurética. 5. Mineralocorticoides. 6. Factores de crecimiento.
Resistencia a la insulina (RI) e hipertensión arterial esencial La insulinorresistencia es la refractariedad de los tejidos a la
acción de la insulina en su carácter de hormona universal y reguladora fundamental del medio interno. La reducción de la sensibilidad a la acción de la insulina de sus principales células diana: hígado, músculo esquelético y adipocitos se traduce en una mala utilización de la glucosa y el organismo trata de compensar esta situación con aumento de su síntesis, provocando hiper-insulinismo (ver Cuadro 4.14).
Reconoce varias causas:1. Secreción de una insulina anómala. 2. Antagonistas a la insulina circulante en la sangre. 3. Trastornos del receptor. 4. Trastornos de posreceptor.
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CUADRO 4.14 PATOGENIA DE LA HTA EN EL SÍNDROME
DE RESISTENCIA A LA INSULINA.
Patogenia de la hipertensión arterial esencialen la insulinorresistencia
1. Trastorno del metabolismo no oxidativo de la glucosa (patrón fundamental).
2. Baja actividad de la fosfatasa tipo I. 3. Trastornos del metabolismo del calcio
(homeostasis imperfecta del calcio).
La insulinorresistencia se observa cuando disminuye la eficacia de la insulina plasmática para reducir las concentraciones de glicemia. Ello provoca un aumento compensatorio de la secreción pancreática de insulina para mantener las concentraciones normales de glucosa, lo cual lleva a la hiperinsulinemia, que típicamente se observa en la resistencia a la insulina, aunque hay formas raras de resistencia a la insulina, en general de origen genético. El síndrome metabólico se observa típicamente en formas más leves que acompañan a la obesidad o la disminución de la tolerancia a la
RR: reabsorción renal Act Simp: actividad
simpática
FACTORES AMBIENTALES GENÉTICOS
OBESIDAD
Act Simp
RR de Na+
Na+ Ca++
Pared arteriolar RPT
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DMNID RESISTENCIAA LA INSULINA HIPERINSULINEMIA
ATP asa Na+ - K+
ATP asa Ca++
HVI MLV CATECOLAMINAS
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glucosa. Además del perfil adverso de lípidos, lipoproteínas e hipertensión arterial, que acompaña la resistencia a la insulina y a la hiperinsulinemia, las concentraciones elevadas de insulina podrían también afectar adversamente el riesgo de cardiopatía coronaria al provocar el depósito arterial de lípidos y la proliferación de células de músculo liso.
El síndrome incluye la resistencia a la insulina y los trastornos principales que la acompañan:
Hiperinsulinemia. Elevación de los triglicéridos plasmáticos. Bajo nivel de HDL plasmáticas. Aumento de la PA. Disminución de la tolerancia a la glucosa.
Todavía no se conoce la prevalencia del síndrome metabólico por edad y sexo. La RI puede también aumentar después de la menopausia y hay indicios de reducción de la absorción hepática de insulina.
Lo típico del síndrome de RI es un paciente obeso con HTA y diabetes mellitus tipo II, aunque también puede ocurrir en hipertensossin obesidad y en personas sin HTA.
La aparición de HTA en la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) se relaciona con la afección renal, mientras que en la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) existe un mecanismo fisiopatológico común que produce un síndrome complejo de afectación plurimetabólica y con incremento evidente del riesgo cardiovascular llamado síndrome X metabólico.
La insulinemia basal y la RI son más elevadas en la HTA esencial que en la secundaria.
Teoría insulínica de la HTA esencial La teoría insulínica de la HTA esencial está fundamentada en la
observación frecuente de la HTA primaria asociada a trastornos del metabolismo de los carbohidratos y de las lipoproteínas en los hijos de estos pacientes, mientras que dicha característica está ausente en la HTA secundaria.
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Sinonimia:
Síndrome X: HTA + intolerancia a la glucosa + trigliceridemia + HDL - colesterol + RI + hiperinsulinemia reactiva = bases patogénicas.
Síndrome metabólico cardiovascular. Síndrome metabólico angiohepático. Síndrome de Reaven. Síndrome de intolerancia a la glucosa, obesidad e HTA. Síndrome de relación cintura - cadera. Síndrome familiar dislipidémico hipertensivo. Síndrome aterogénico. Síndrome de resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico cardiovascular (Arnensen - 1992) (de los cinco criterios, al menos dos deben estar presentes)
1. RI con hiperinsulinismo y disminución de la tolerancia a la glucosa.
2. Dislipidemia, hipertrigliceridemia y disminución de HDL- colesterol.
3. Trombogenicidad: actividad aumentada del factor VII de la coagulación y del principal inhibidor del factor activador del plasminógeno.
4. HTA con hiperactividad simpática. 5. Obesidad troncular con aumento de ácido graso libre
en la vena porta.
Actualmente se suman la hiperuricemia y las alteraciones del metabolismo de las purinas (1995).
En estudios experimentales y en humanos diabéticos obesos e hipertensos, se ha comprobado que la administración de insulina provoca aumento de la PA y ésta disminuye con la ingestión de hipoglicemiantes orales.
La predisposición genética para la alteración metabólica que acompaña a la HTA está dada por la marcada disminución de la sensibilidad a la insulina y el estado de hiperinsulinemia, tanto en
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ayunas como después de sobrecarga oral o intravenosa, que acompaña a estos pacientes y sus descendencias.
En un estudio de Zavaroni - 1992, sólo el 10% de los normotensos tenían respuesta hiperinsulinémica a la sobrecarga de glucosa frente al 45% de los hipertensos.
El hipertenso utiliza menos la glucosa que el normotenso. La resistencia a la insulina es periférica (músculo esquelético),
por lo que está afectada la vía no oxidativa del metabolismo de la glucosa, debido a la disrregulación de la glucógenosintetasa que depende de la insulina. Un ensayo clínico de Bonner - 1994, comunicó que los normotensos, que presentan una respuesta hiperinsulinémica a la sobrecarga de glucosa oral, desarrollan mayor frecuencia de HTA al transcurrir cinco años antes que los normotensos sin respuesta hiperinsulinémica. Por otro lado los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por ecocardiografía presentan, en ayunas, cifras de insulina significa-tivamente superior a los hipertensos sin HVI, por lo que se demuestra que la RI es una importante determinante del índice de masa ventricular izquierdo.
Definición mundial del síndrome metabólico. El síndrome metabólico es uno de los principales problemas de
salud del siglo XXI, para el cual no está preparada la organización de salud de los distintos países. Este provoca:
- 5 veces más diabetes mellitus tipo 2. - 2 a 3 veces más enfermedad cardiovascular.
Prevalencia: En el estudio DICOPRES 2006 realizado a 22 636 hipertensos
mayores de 18 años aplicando los criterios de la Adult Treatment Panel III (ATP III), Coca y colaboradores hallaron el 42,1% de síndrome metabólico, lo cual es una expresión de su frecuencia y peligrosidad. Por otro lado, Vázquez y colaboradores realizaron una investigación donde detectaron mayor incidencia del daño vascular en los pacientes con esta afección.
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Definición mundial del síndrome metabólico propuestapor la Federación Internacional de Diabetes.
Obesidad central Perímetro de la cintura Según los distintos grupos étnicos
Más dos cualquiera de los factores siguientes: Aumento de los
triglicéridos: 1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento
específico de esta alteración lipídica Disminución del cHDL < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) en los varones
< 1,29 mmol/l (50 mg/dl) en las mujeres o tratamiento específico de esta alteración lipídica
Aumento presión arterial - sistólica: 130 mmHg - diastólica: 85 mmHg - tratamiento de hipertensión diagnosticada
previamente Incremento de la glicemia - Glicemia en ayunas 5,6 mmol/l (100 mg/dl)
- diabetes tipo 2 diagnosticada previamente Si la glicemia en ayunas es > 5,6 mmol/l o > 100 mg/dl, se recomienda fuertemente la realización de una PTGO3, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome.
1Si el índice de masa corporal (IMC) es > 30, se puede asumir la presencia de obesidadcentral y no es necesario medir el perímetro de la cintura.
2En la práctica clínica también es aceptable la demostración de la alteración de latolerancia a la glucosa, pero en todos los estudios epidemiológicos relativos a laprevalencia del síndrome metabólico se deben utilizar únicamente la glicemia en ayunasy la presencia de una diabetes previamente diagnosticada para evaluar este criterio. Lascifras de prevalencia que también incorporan los resultados de la glicemia a las 2 h sepueden añadir como un hallazgo complementario.
3PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa administrada por vía oral.
Tejido adiposo como órgano endocrino: Actualmente se considera al tejido adiposo un órgano endocrino
debido a la producción de numerosas proteínas llamadas Edipo-citoquinas como son:
- Leptina. - Factor de necrosis tumoral alfa. - La interleucina-6. - El factor transformador del crecimiento beta. - El inhibidor del activador del plasminógeno-1. - El angiotensinógeno. - La adiponectina. - La resistina. - Diversas metaloproteínas.
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Todas estas sustancias están especialmente involucradas en el síndrome de obesidad que produce resistencia a la insulina, disfunción endotelial y ateroesclerosis, mientras que la relación con la HTA es muy estrecha, por lo que algunos autores opinan que no se ha podido dilucidar si es mera asociación o existe una relación causal.
Por otro lado, la controversia sobre el síndrome metabólico dentro de poco cumplirá 100 años y en una publicación reciente de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y su similar europea (EASD) publicaron un informe conjunto sobre el síndrome metabólico, basado en los criterios de la OMS y el ATP III y plantearon las siguientes preguntas:
Es realmente un síndrome? Sobre todo, teniendo en cuenta que su causa precisaes desconocida. Su definición tiene un objetivo útil? No es una forma de etiquetar a las personas (y también de medicalizarlas) de manera innecesaria?
La resistencia a la insulina como causa de HTA (ver Cuadro 4.14)
La hiperinsulinemia aumenta las endotelinas circulantes, mientras que la síntesis de óxido nítrico por el endotelio se correlaciona con la sensibilidad a la insulina en personas sanas. La insulina es capaz -por sí misma- de causar hipertrofia del músculo vascular, ya que es el más potente estimulador de su crecimiento mediante el protoncógeno c-myc, por medio de los receptores del factor de crecimiento 1. Insulina like (IGF-1) ya que se ha comprobado que existe una gran similitud de dos péptidos estimuladores del crecimiento endotelial; IGF-1 e IGF-2, con la proinsulina y con la propia insulina.
La Hipertensión arterial como causa de la resistencia a la insulina Los hallazgos epidemiológicos de la relación entre RI y enfermedad cardiovascular son contradictorios. No todos los hipertensos tienen RI e hiperinsulinismo y viceversa. Los pacientes con insulinomas no tienen mayor prevalencia de HTA.
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La hiperinsulinemia aguda en personas normales produce vaso-dilatación, aumento de la actividad simpática y de la absorción renal de sodio. La insulinemia crónica no induce aumento de la angiotensina IIo sustancias vasopresoras. La insulinemia basal y la RI son más elevadas en hipertensos esenciales. La RI puede desarrollarse como consecuencia de un exceso de calcio intracelular o magnesio disminuido, defecto de aprovecha-miento de la glucosa por el músculo esquelético debido a mala perfusión de éste, incremento de la actividad simpática o sobrepeso.
La hipertensión arterial y la resistencia a la insulinacomo consecuencia de otra anomalía
1. No se puede afirmar que la RI está involucrada en la patogenia de la HTA ya que, sólo el 25% de los hipertensos presentan RI.
2. La relación entre HTA y RI es compleja y multifactorial y su mecanismo aún no está aclarado.
3. Tal vez existan dos tipos de HTA, con RI y sin él, determinados genéticamente, o bien que cuando coinciden la HTA y la RI se multiplica el riesgo de enfermedad cardiovascular.
CUADRO 4.15 RECOMENDACIONES EN DMNID,
HTA Y MICROALBUMINURIA.
1. Determinación de microalbuminuria cada 3 - 6 meses. 2. Control del metabolismo hidrocarbonado
(hemoglobina glicosada < 6.5%). 3. Riguroso control de la PA (< 130 - 85 mmHg). 4. Restricción de la ingestión proteica
(0.6 - 0.8 g/kg de peso). 5. Normalizar el perfil lipídico. 6. Vigilar la nefropatía diabética. 7. Intolerancia absoluta con el tabaquismo.
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Hipertensión arterial, resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas
La RI de la HTA esencial es diferente a la de los diabéticos tipo II y a la de los obesos. El defecto en la vía no oxidativa del metabolismo de la glucosa parece ser común, pero en los obesos se produce también un aumento de la oxidación de los lípidos, disminución del metabolismo oxidativo de la glucosa y de la captación de potasio. También en los diabéticos existe una reducción de la vía oxidativa del metabolismo de la glucosa. Sin embargo, dos aspectos de gran trascendencia pueden ser comunes: la pereza pancreática y la glucotoxicidad.
La resistencia al efecto periférico de la insulina se traduce en las siguientes anomalías del metabolismo lipídico:
1.Aumento de ácidos grasos libres. 2.Aumento de la síntesis hepática de triglicéridos ligados
a las VLDL 3.Disminución de la lipoproteinlipasa (LPL) muscular, con
lo que se reduce el aclaramiento plasmático de las VLDL y aumento de las concentraciones de triglicéridos.
4.Aumento de la actividad de la lipasa hepática. 5.Aumento de la síntesis de LDL. 6.Disminución de la síntesis de la HDL.
El polimorfismo del gen de la LPL Pvu II se asocia con la gravedad de las lesiones coronarias en diabéticos tipo II con cardiopatía isquémica. (Wong y colaboradores - 1996).
Insulina y enfermedad aterotrombótica Los datos epidemiológicos sugieren que la insulina debe ser
considerada como factor aterogénico de primer orden, independiente de otros factores como la obesidad y la HTA. El mecanismo aterogénico es complejo y no bien conocido. Existe una relación entre la sensibilidad disminuida a la insulina, el hiperinsulinismo secundario y la predisposición a la trombosis.
En la cardiopatía diabética hipertensiva las alteraciones estructurales y funcionales son más pronunciadas de lo que debería esperarse por cada entidad por separado. La HTA aumenta el riesgo de nefropatía diabética en los pacientes con DMNID, y es la microalbuminuria un poderoso predictor de muerte en estos pacientes.
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CUADRO 4.16 EFECTOS DE LOS FÁRMACOS HIPOTENSORES
SOBRE EL METABOLISMO DE LA INSULINA.
FÁRMACONIVEL
DEINSULINEMIA
SENSIBILIDAD A LA
INSULINATIAZIDAS
BETA-BLOQUEADORES:No selectivos
Cardioselectivos INHIBIDORESDE LA ECA ANTAGONISTASDEL CALCIO 0 0
ALFA-BLOQUEADORES 0
SIMPATICOLÍTICOS: 0 0Tiazidas en combinación con beta-bloqueantes Tiazidas en combinación con inhibidores de la ECA
0
Los IECA y los antagonistas de los receptores de la A-II (ARA-II) han demostrado su eficacia en retrasar la aparición de nefropatía diabética en los pacientes con DMNID. Es preciso realizar estudios en pacientes hipertensos diabéticos para identificar qué tipo de intervenciones modificarán el riesgo global de estos pacientes mejorando su pronóstico.
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BIBLIOGRAFÍABochud M, Nussberger J, Bovet P, Maillard M, Elston R, et al.
Plasma Aldosterone Is Independently Associated With the Metabolic Syndrome. Hypertension 2006;48:239-245.
Brands M W Sharyn M. Arterial pressure control at the onset of Type I diabetes: the role of nitric oxide and the renin-angiotensin system., Fitzgerald Am J Hypertens 2001; 14(1): 126-131
Cabrera R I. Fisiopatología de la hipertensión arterial. Rev. Cubana Cardiol Cir Cardiovas 1996; 10 (1): 25-31.
Carlson S H., Roysomutti S, Peng N, Wyss J M. The Role of the central nervous system in NaCl-sensitive hypertension in spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertens 2001; 14(1): 155-162.
Castillo JA, Hidalgo PC, Heredero L, Fernández - Brito JE. Factores genéticos involucrados en la génesis de la Hipertensión Arterial Esencial. Acta Médica 1997; 7(1): 25-28.
Cestari J, Vinicius M, Compagno L. Training-Induced Pressure Fall in Spontaneously Hypertensive Rats Is Associated With Reduced Angiotensinogen mRNA Expression Within the Nucleus Tractus Solitarii. Hypertension 2007;50: Publishedonline before print, 6 August 2007.
Chow W-S, Cheung B, Tso A, Xu A, Wat N, Fong C, Ong L, et al. Hypoadiponectinemia as a Predictor for the Development of Hypertension: A 5-Year Prospective Study. Hypertension 2007;49(6):1455-1461.
Chowdhary S, et al. Nitric oxide and cardiac autonomic control in humans. Hypertension 2000; 36: 264-267.
Cingolani H, Villa-Abrille M, Cornelli M, et al. The Positive Inotropic Effect of Angiotensin II: Role of Endothelin-1 and Reactive Oxygen Species. Hypertension 2006;47:727-734.
Coca A. et al. Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial. Estudio DICOPRES 2006. Hipertensión2006; 23(1):148-56.
Colagiuri S, Lee C, Huxley R, Woodward M. Metabolic Syndrome and Early Death. Hypertension 2007;50(1):e5.
Curt D S. et al. Genetic manipulation of the renin-angiotensin system: targeted expression of the renin-angiotensin system in the kidney. Am J Hypertens 2001; 14(1): 33-37.
Ergul A. Hypertension in black patients. Hypertension 2000; 36: 62-65.
99
100
Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy B. A Disease of the Microcirculation?. Hypertension 2006; 48(6):1012-1017.
Franks Paul W, Olsson Tommy. Metabolic Syndrome and Early Death: Getting to the Heart of the Problem. Hypertension 2007;49(1):10-12.
Fujita M, Ando K, Nagae A, Fujita T. Sympathoexcitation by Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension 2007;50:360-367.
Gamboa A, Shibao C, Diedrich A, Choi L, Pohar B, Jordan J, Paranjape S, Farley G, Biaggioni I. Contribution of Endothelial Nitric Oxide to Blood Pressure in Humans. Hypertension 2007;49(1):170-177.
Gavras I, Manolis A, Gavras H. Genetic epidemiology of essential hypertension. J Hum Hypertens 1999; 13(4): 225-9.
González Maqueda I. Hipertensión arterial y diabetes. Rev Esp Cardiol 1997; 50 (4): 33-48.
Johnson AG, Simons LA, Friedlander Y, Simons J, et al. I/D polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene does not predict isolated systolic or systolic-diastolic hypertension in the elderly. J Hum Hypertens 1996; 10(3): 167-169.
Kotchen TA, et al. Genetic determinants of hypertension. Hypertension 2000; 36: 7-10.
Kudoh A, Matsuki A. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors on glucose uptake. Hypertension 2000; 36: 239-242.
Kuwasako K, Kitamura K, Kangawa K, Ishiyama Y, Kato J, Eto T. Increased plasma proadrenomedullin N-terminal 20 peptide in patients with essential hypertension. Ann Clin Biochem 1999;36 (5): 622-8.
Lifton RP, Dluhy RG, Powers M, et al. A chimaeric 11 - 3 hydroxylase/aldosterone synthase gene causes glucocorticoid - remediable aldosteronism and human hypertension. Nature 1992; 355: 262-265.
Lillie Elizabeth O, O'Connor Daniel T. Early Phenotypic Changes in Hypertension: A Role for the Autonomic Nervous System and Heredity. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Macías I. Resultados del estudio de mil pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial ingresados en la Sala Lidia Doce B del Hospital “Dr. Salvador Allende” Rev. Cub. Med. 1980; 19:247-57.
100
101
Manning R D, Dunyong L H y. Meng S T. Role of abnormal nitric oxide systems in salt-sensitive hypertension Am J Hypertens 2001; 14(1): 68-73.
Messerli F.H., Grossman E, Goldbourt U. Antihypertensive therapy in diabetic hypertensive patients. AmJ Hypertens 2001; 14:12-16.
Mitchell G, Guo Chao-Yu, Kathiresan S, Vasan R S, Larson M. et al. Vascular Stiffness and Genetic Variation at the Endothelial Nitric Oxide Synthase Locus: The Framingham Heart Study. Hypertension 2007;49(6):1285-1290.
Molé G, Ceráosla G. The metabolic syndrome and it´s relationship to hypertension target organ damage. J Clin Hypert 2006; 8:195-201.
Muthumala A, Montgomery H, Palmen J, Cooper J, Humphries S. Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With Systolic Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease Risk in Healthy Middle-Aged Men. Hypertension 2007; 50:348-353.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A, Hirata Y, Naruse M. Molecular Mechanism of the Inhibitory Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity. Hypertension 2006; 48:165-171.
Salas S, Giacaman A, Romero W, Downey P, Aranda E, Mezzano D, Vio C. Pregnant Rats Treated With a Serotonin Precursor Have Reduced Fetal Weight and Lower Plasma Volume and Kallikrein Levels. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Sata M, et al. Adrenomedullin and nitric oxide inhibit human endothelial cell apoptosis via a cyclic GMP-independentmechanism. Hypertension 2000; 36: 83-87.
Schillaci G, Pirro M, Pucci G, et al. Different Impact of the Metabolic Syndrome on Left Ventricular Structure and Function in Hypertensive Men and Women. Hypertension 2006; 47:881-886.
Schillaci Giuseppe, Pirro Matteo. Hypoadiponectinemia: A Novel Link Between Obesity and Hypertension? Hypertension 2007;49(6):1217-1219.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13.
Serne E, de Jongh R, Eringa E, IJzerman R, Stehouwer C. Microvascular Dysfunction: A Potential Pathophysiological Role in the Metabolic Syndrome. [Sixth International
101
102
Workshop on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension 2007;50(1):204-211.
Srinivasan S, Myers L, Berenson G. Changes in Metabolic Syndrome Variables Since Childhood in Prehypertensive and Hypertensive Subjects: The Bogalusa Heart Study.Hypertension 2006;48:33-39.
Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, et al. Inverse relation of dietary protein markers with blood pressure: findings for 10,020 men and women in the INTERSALT study. Circulation 1996; 94: 1629-1634.
Tomiyama H, et al. Close relationship of abnormal glucose tolerance with endothelial dysfuntio in hypertension. Hypertension 2000; 36: 245-247.
Ueno H, et al. Blood flow regulates the development of vascular hypertrophy, smooth muscle cell proliferation, and endothelial cell nitric oxide synthase in hypertension. Hypertension 2000; 36: 89-93.
Vázquez Cruz A; Calderín R, Vázquez V. Síndrome metabólico y tono vascular. Rev Esp Nefrología 2003; 20:423-431,
Williams SM. et al. Combinations of variations in multiple genes are associated with hypertension. Hypertension 2000; 36: 2-6.
Xia Y, Ramón S, Kellems. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension 2007;50:269-275.
Yamasaki S, et al. Effects of bradykinin on prostaglandin I2synthesis in human vascular endothelial cell. Hypertension 2000; 36: 201-205.
Yamashita T, Yamamoto E, Kataoka K, Nakamura T, Matsuba S, Tokutomi Y, Dong Y, Ichijo H, Ogawa H, Kim-Mitsuyama S. Apoptosis Signal-Regulating Kinase-1 Is Involved in Vascular Endothelial and Cardiac Remodeling Caused by Nitric Oxide Deficiency. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Zimmet P, George K, Alberti MM, Serrano RM. Una nueva definición mundial del síndrome metabólica propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: Fundamento y resultados. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1371-1376.
102
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Determinación correcta de la PA.............................................104 HTA en niños. Clasificación....................................................105 Definiciones: HTA, MAPA, bata blanca, Pseudo,sitólica aislada (HTASA), dipper y no dipper,
acelerada/maligna, carga de PA, paciente controlado..............106 HTA refractaria o resistente.....................................................107 Interacciones farmacológicas...................................................107 HTA enmascarada....................................................................108 Prehipertensión ........................................................................108 Diagnóstico y clasificación de la PA en adultos......................110 Evaluación clínica del paciente hipertenso..............................111 Historia clínica.........................................................................112 Exámenes de laboratorio..........................................................114 HTA curable ............................................................................114 Indicaciones de ecocardiografía...............................................115 HTA inapropiada .....................................................................116
Capítulo 5
DIAGNÓSTICO
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DETERMINACIÓN CORRECTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Una medición exacta de la PA es el primer y más importante paso en el diagnóstico y tratamiento de la HTA. Se prefiere los esfigmomanómetros de mercurio aunque resultan útiles los aneroide, electrónicos y digitales, los cuales serán supervisados y calibrados periódicamente. El paciente descansará 5 minutos antes de la medición, la cual se hará en posición sentada con el brazo apoyado formando un ángulo de 450 a nivel del corazón. Seguidamente se harán mediciones en decúbito y de pie, especialmente en ancianos con tendencia al descenso postural de la PA, y en todos los diabéticos, que tienen predisposición a la neuropatía autonómica.Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito dejando que el mercurio descienda a una velocidad de 3 mmHg/segundo.
CUADRO 5.1 TAMAÑOS DE MANGUITO.
Ancho (cm) Largo (cm)
Normal 12 - 13 35
Adulto (grande) 15 - 16 45
Manguito de muslo 18 50
Neonatos 2.5 tamaño brazo
1 - 4 años 5 tamaño brazo
4 - 8 años 9 tamaño brazo
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El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la detención de los sonidos (Korotkoff 5) la PA diastólica. La medición de la PA se debe referir a los 2 mmHg más cercanos y no aproximarla a números redondos.
Recomendaciones: Repetir la medición pasados 30 seg. de haber desinflado el manguito o hasta que tenga menos de 5 mmHg de mercurio de diferencia en el mismo brazo.
HTA en niños El diagnóstico de HTA en niños menores de 18 años dependerá de
si la media de al menos tres mediciones de la PA sistólica y diastólica están por encima del percentil 95, según la edad (Cuadro 5.2).
CUADRO 5.2 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN LOS NIÑOS.
JNC-V-1993
Edad PANormal alta:
entre percentil90 y 94 mm Hg
Significativa: entre percentil95 y 99 mm Hg
Severa: > percentil 99 mm Hg
Recién nacidos - 7 días
- Entre 8 y 30 días SS
96 - 105 104 - 109
106 110
Menores de 2 años SD
104 - 111 070 - 073
112 - 117 074 - 081
118 082
Entre 3 y 5 años SD
108 - 115 070 - 075
116 - 123 076 - 083
124 084
Entre 6 y 9 años SD
114 - 121 070 - 073
122 - 129 078 - 085
130 086
Entre 10 y 12 años SD
122 - 125 078 - 081
126 - 133 082 - 089
134 090
Entre 13 y 15 años SD
130 - 135 080 - 085
136 - 143 086 - 091
144 092
Adolescentes (entre 16 y 18 años)
SD
136 - 141 084 - 091
142 - 149 092 - 097
150 098
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Definiciones:• Hipertensión arterial: es un nivel mantenido de la presión
arterial (PA) sisto–diastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o cuando la PA inicial sea muy elevada y/o cuando el paciente presente cifras normales bajo tratamiento antihipertensivo.
• HTA por monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA): cuando el 50% o más de las tomas de PA durante el día son > 135 – 85, durante la noche mayor de 120 – 75 y en las 24 horas > 130-80 mmHg.
• Carga de PA: es el porcentaje de tomas o registros por encima de cierto nivel. Se ha observado que el 10% de los normotensos tienen cifras mayores de 140 – 90 mmHg durante el día y que el 35% - 40% de los hipertensos, cifras menores de la misma.
• HTA de bata blanca: se denominó a las personas con PA normales en el domicilio y elevadas en consulta. Pickering la halló en un 20%.
• Pseudo HTA: medición incorrecta de la PA que da lugar a un diagnóstico erróneo. Ejemplo manguito pequeño para circunferencia braquial mayor y en ancianos con rigidez arterial.
• HTA sistólica aislada (HTASA): es la PA sistólica mayor o igual 140 mmHg y una diastólica menor de 90 mmHg. Alcanza su mayor frecuencia después de los 65 años.
• HTA dipper y no-dipper: O´Brien y colaboradores des-cribieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no-dipper a diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA durante la fase del sueño.
• Paciente controlado: PA < 140/90 mmHg durante un año en por lo menos cuatro tomas o adecuadas para su correspondiente grupo de riesgo.
• HTA acelerada / maligna Es la forma más grave de HTA. Se asocia a necrosis arteriolar
pacientes fallece antes de los dos años posteriores al diagnóstico.Los pacientes presentan hemorragias y exudados retinianos con papiledema o sin él (retinopatía III y IV) lo cual es su signo clínico más significativo, y este hallazgo en pacientes jóvenes
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obliga a estudiar una causa vasculorrenal. El 50% reconoce como causa a la HTA esencial y el resto a las secundarias. El 10% de los sujetos con HTA maligna están asintomáticos en el momento del diagnóstico, y una medida práctica como realizar un fondo de ojo evitaría el subregistro.
• HTA refractaria o resistente Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un régimen adecuado de tres drogas, en dosis máxima siendo una de ellas un diurético. Estos pacientes deben estar bajo una observación correcta, haber descartado causas secundarias, pseudo-HTA y haber presentado cifras superiores a 180/115 mmHg antes del tratamiento. Un régimen adecuado de tratamiento anti-pertensivo incluye un diurético más dos de los siguientes fármacos: beta bloqueador u otro antiadrenérgico, vasodilatadores directos, anticálcicos e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II).
CUADRO 5.3 CAUSAS MÁS COMUNES DE HTA REFRACTARIAS.
1. No observancia de tratamiento farmacológico y/o no farmacológico (especialmente dieta sin sal y no consumo de alcohol).
2. Interacciones farmacológicas (ver más adelante). 3. Medicación inapropiada: dosis o intervalos inadecuados,
combinaciones incorrectas. 4. Obesidad severa (manguito pequeño). 5. Retención de volumen (por medicación diurética
inadecuada, ingestión excesiva de sal o enfermedad renal progresiva).
6. HTA de "bata blanca" o de consultorio. 7. HTA secundaria. 8. Pseudo hipertensión.
• Interacciones farmacológicas 1. Antinflamatorios no esteroideos. 2. Anticonceptivos orales y/o tratamiento hormonal sustitutivo. 3. Simpático miméticos. 4. Antidepresivos.5. Esteroides (tópicos y sistémicos). 6. Descongestionantes nasales.
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7. Consumo de regaliz (tabaco de mascar). 8. Tratamiento con ciclosporina, eritropoyetina. 9. Consumo de cocaína.
• Pseudo HTA:Medición incorrecta de la PA que da lugar a un diagnóstico erróneo, ejemplo: utilizar un manguito normal en un paciente con circunferencia mayor.
• HTA enmascarada: - PA 140-90 mmHg en consulta - PA 135-85 mmHg fuera de consulta
Ocurre en el 10% de la población general y es importante porque no se diagnostica por los exámenes médicos de rutina y acarrea un pronóstico adverso por daño en el órgano diana y mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Se presenta en personas relativamente jóvenes, sexo masculino, estresados, con aumento de la actividad física durante el día y con hábitos de fumar y beber. Puede sospecharse en individuos con elevaciones ocasionales de la PA pero normales en consulta. Este término puede aplicarse a pacientes fumadores y a los incluidos en la prehipertensión. Sus implicaciones son enormes pero una estrategia óptima para detectar esta condición aún no está clara.
• Prehipertensión La prehipertensión ha sido definida como una condición transitoria en la cual la PA sistólica y diastólica alcanzan los límites de 120 a 139 mmHg y 80-89 mmHg, respectivamente. Estos límites de la PA fueron considerados como normal alto en el VI reporte del JNC y posteriormente se halló una prevalencia del 30 al 32% de la población. Está presente en personas jóvenes o de mediana edad con ligero predominio en el sexo masculino. Este término ha sido motivo de controversia y no aceptado por algunos aunque Vasam y colaboradores demostraron que las personas que presentaban prehipertensión evolucionaban a la HTA franca en corto tiempo. Por otro lado esta clasificación de carácter preventivo pone en alerta a una gran masa de personas que si no cumple los hábitos de vida saludable o modifican su estilo de vida (MEV) agravarán su
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situación ya que otras investigaciones han observado que en estos grupos hay más diabéticos, obesos, dislipidémicos y otras alteraciones metabólicas lo cual obligaría al uso de fracasos si fuera necesario. Un estudio reciente realizado con el objetivo de analizar la hipertensión y evitar su progresión a la HTA dejó la inquietud de la necesidad del tratamiento antihipertensivo. La gran mayoría de los hipertensos y prehipertensos pudieran responder adecuadamente a la MEV las cuales son aplicables a todos estos pacientes independientemente de su clasificación o estadio y han demostrado reducir la PA, en forma significativa, aunque tiene el inconveniente del incumplimiento reiterado por parte de los pacientes. El término prehipertensión ha sido cuestionado en Europa al considerarlo inespecífico, alarmista, poco práctico y difícilmente abordable debido a la dificultad de mantener el tratamiento y seguimiento de los pacientes a largo plazo. La clasificación del JNC-7 se basó en los estudios de Framigham realizado por Vasam y colaboradores y han sido confirmados en otras investigaciones en que los prehipertensos tienen cifras mayores de glicemia, colesterol, triglicéridos, índice de masa corporal y menor nivel de HDL-colesterol que los normotensos por lo que plantean no solamente la MEV sino determinar el papel de la farmacoterapia. Finalmente el Comité de la ESH/ESC de la Guía-2007 decidió no usar la terminología de prehipertensión por las siguientes razones:1. En el estudio de Framigham el riesgo de desarrollar HTA
fue definitivamente mayor en personas con PA normal alta que en los normales y por tanto, hay pocas razones para unir estos dos grupos.
2. Pudiera crear ansiedad y requerir de visitas y exámenes médicos innecesarios.
3. Más importantes son las recomendadas por el JNC-7 del 2003 como una estrategia para toda la población estableciendo la diferencia en pacientes de alto riesgo que necesitan además medicamentos específicos e intervenciones para disminuir su riesgo cardiovascular global.
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110
DiagnósticoEl diagnóstico de HTA se fundamenta en el hallazgo de cifras
iguales o superiores a 140–90 mmHg de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente; tomada por lo menos en tres ocasiones o cuando la lectura inicial es muy elevada o el paciente está bajo tratamiento farmacológico.
CUADRO 5.4 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS ó MÁS.
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 - 139 y 80 - 89
HIPERTENSIÓN
GRADO 1 140 - 159 o 90 - 99
GRADO 2 160 o 100
Cuando la presión sistólica y diastólica caen en diferente categoría, la más alta determina el estadio individual. Ejemplo: 170 y 95 mm Hg debe ser clasificado en estadio 2; 170 y 120 será estadio 3. Debe añadirse la presencia o ausencia de daño en órgano diana y los factores de riesgo coronario, los cuales son importantes para determinar el tratamiento.
Internacionalmente se recomienda la clasificación del Comité Nacional para Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA de 2003. (JAMA 2003; 289: 2560-2572)(Cuadro 5.4) y en espera de la del 2008, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de Cardiología (ESC) publicaron la Nueva Guía-2007 la cual clasifica la HTA (Ver Cuadro 5.4a) y define los siguientes aspectos:
El riesgo absoluto se emplea para guiar el tratamiento en pacientes ancianos y el riesgo relativo en personas jóvenes.
Se enfatiza que el descenso de la TA per se es protector enpacientes hipertensos.
Se mantiene la clasificación de HTA de la Guía 2003 con tresnuevas cláusulas:
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1. Si la TA sistólica entra en diferentes categorías, se toma la categoría mayor para cuantificar el riesgo CV global, seleccionar fármacos y estimar la eficacia del tratamiento..
2. La HTA sistólica aislada debe ser graduada (grados: 1; 2;3) de acuerdo a los mismos valores indicados para la presión sisto.-diastólica. La asociación con baja presión diastólica debe considerarse como un riesgo adicional. El umbral para definir y tratar la HTA debe considerarse de manera flexible basado en el nivel de TA y el riesgo CV total.
3. Los factores de riesgo múltiples: diabetes o daño de órgano blanco (incluso en personas con presión “normal alta”) ubican al paciente en la categoría de “alto riesgo”.
CUADRO 5.4a DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN DE LA PA.
Evaluación clínica del paciente hipertenso Objetivos:
- Clasificar al paciente según cifra del PA. - Determinar si la HTA es mantenida. - Identificar las causas de la PA. - Precisar y evaluar la presencia de daño de órgano diana
y la extensión del mismo. - Definir y evaluar la respuesta terapéutica. - Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
enfermedades asociadas. - Precisar los factores psicosociales y ambientales.
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CUADRO 5.4b CORRELACIÓN ENTRE TERAPEÚTICA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR. FFRR NNoorrmmaall NNoorrmmaall aallttaa GGrraaddoo 11 GGrraaddoo 22 GGrraaddoo 33
NNoo hhaayy SinTAHTA Sin TAHTA
MEV por varias semanas.Si no hay mejoríaTAHTA
MEV por varias semanas.Si no hay mejoríaTAHTA
MEV + TAHTA
inmediato
11 aa 22 MEV MEV
MEV por varias semanas.Si no hay mejoríaTAHTA
MEV por varias semanas.Si no hay mejoríaTAHTA
MEV+ TAHTA inmediato
22 -- 33 oo mmáássDDSSOO oo SSMM MEV
MEVy evaluar TAHTA
DDiiaabbeetteess MEV MEV + TAHTA
MEV+ TAHTA
MEV+ TAHTA
MEV+ TAHTA inmediato
EECCVV oo rreennaalleessttaabblleecciiddaa
MEV+ TAHTA inmediato
MEV+ TAHTA inmediato
MEV+ TAHTA inmediato
MEV+ TAHTA inmediato
MEV+ TAHTA inmediato
FR: factor de riesgo TAHTA: tratamiento antihipertensivo, MEV: modificación del estilo de vida, SM: síndrome metabólico, DSO: daño subclínico de órgano diana, ECV: enfermedad cerebro vascular.
Historia clínicaInterrogatorio:
Antecedentes familiares de HTA o cardiopatías. Antecedentes personales de enfermedad vásculocerebral.. Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo. Tiempo de la HTA, terapéutica emprendida y respuestas. Detectar síntomas sugestivos de HTA secundaria. Otros factores de riesgo vascular (hiperlipidemia, tensión emocional). Uso de anticonceptivos. Status socio-económico, desarrollo cultural. Ingestión de sodio.
El uso de anticonceptivos orales en mujeres y el alcoholismo son las causas más comunes de HTA reversibles.
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Examen físico Realizarlo en forma cuidadosa con el objetivo de determinar
repercusión orgánica (ver clasificación) o detectar causas secundarias. Toma de la PA en ambos brazos y piernas. Se debe elegir la medición mayor y utilizar el mismo brazo en las tomas posteriores (buscar índice tobillo/brazo)
Fondo de ojo. Retinopatía hipertensiva Normal Grado I: arterias estrechadas. Grado II: signo de Gunn.
(Entrecruzamiento arteriovenoso). Grado III: hemorragias y/o exudados. Grado IV: hemorragias y/o exudados con papiledema.
CUADRO 5.5 CLASIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICA
(OMS).
ESTADIO I:
HTA sin señales objetivas de alteraciones orgánicas.
ESTADIO II:Alteraciones orgánicas ligeras: HVI, estrechamiento generalizado o focal de arterias retinianas, proteinuria o elevación ligera de creatinina.
ESTADIO III:
Síntomas y signos de repercusión sistémica franca: insuficiencia ventricular izquierda, accidente hemorrágico del sistema nervioso central, encefalopatía hipertensiva, retinopatía hipertensiva grado III o IV, existencia de otras consecuencias menos directas de HTA (infarto del miocardio, isquemia cerebral, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante, insuficiencia renal).
(1993 Guidelines for the Management of Mild Hypertension: Memorandum from WHO-ISH Meeting ISH Hypertension News, June 1993). Se basa en el examen de retina, riñón, corazón y sistema nervioso central (RRCN).
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114
En la HTA los signos físicos dependen de la causa, la duración la severidad y el grado de lesión a los órganos diana. La retinopatía hipertensiva ayuda a determinar la severidad y el pronóstico de la HTA.
Examen del cuello: pulso carotídeo, distensión venosa, aumento de tiroides.
Área cardíaca: tamaño, ritmo y soplos. Abdomen: buscar soplo o palpación renal, etc. Pulsos arteriales de miembros inferiores o edema. Examen neurológico cuidadoso.
Exámenes de laboratorio: Debido a que menos de 5% de los pacientes con HTA tienen
una causa potencialmente curable (Cuadro 5.6) se le deben realizar un mínimo de investigaciones:
CUADRO 5.6 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CURABLE.
Coartación de la aorta.
Síndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Aldosteronismo primario.
Renovascular.
Análisis de sangre: - Hemograma. - Creatinina sérica.
- Glicemia en ayunas. - Potasio sérico. - Ácido úrico. - Lipidograma (colesterol total, LDL,
HDL, triglicéridos en ayunas). Orina (cituria). ECG.
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Rayos X de Tórax: Si el paciente posee una larga historiade fumador o enfermedad pulmonar.
Ecocardiograma: En pacientes con factores de riesgo múltiple o HTA moderada, severa o muy severa. Ultrasonido Renal: Principalmente en menores de 40 años o HTA inapropiada.
Ultrasonido carotídeo en pacientes de alto riesgo. Proteinuria cuantitativa si la micro albuminuria es positiva.
MAPA. Velocidad del pulso.
Prueba de tolerancia a la glucosa.
CUADRO 5.7 INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA EN LA HTA.
Indicaciones de clase I (indicación sin controversia) HTA + alta sospecha de cardiopatía HTA + evidencia clínica de disfunción cardíaca Indicaciones de clase II (indicación adecuada pero cuestionable) HTA severa de difícil control HTA ligera con criterios de HVI en ECG HTA ligera como ayuda para iniciar o no tratamiento Indicaciones de clase III (no está indicado) HTA límite sin datos de afectación cardíaca HTA ligera estable
La exageración en los estudios aumenta la posibilidad de falsos positivos, hasta en niños en quienes la prevalencia de hipertensión renal es mayor que en el adulto, es difícil justificar la indicación de pielograma intravenoso a los análisis ordinarios.
La única justificación para efectuar estudios adicionales es la existencia de elementos de HTA inapropiados: signos y síntomas típicos de causas potencialmente curables (Cuadro 5.6), que serían estudios específicos seleccionados para confirmar el diagnóstico.
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CUADRO 5.8 ELEMENTOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INAPROPIADA.
1. Inicio antes de los 20 o después de los 50 años. 2. Presión arterial mayor de 180-110 mmHg. 3. Daño orgánico
Fondo de ojo grado II o mayor. Creatinina sérica 1.5 mg/100 ml. Cardiomegalia (RX de tórax o ecocardiograma) o
Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por ECG.
4. Elementos indicativos de causas secundarias:
Hipocalcemia no provocada. Soplo abdominal. Presión arterial variable con taquicardia, sudoración,
temblor. Antecedentes familiares de enfermedad renal.
5. Pobre respuesta al tratamiento, generalmente eficaz.
BIBLIOGRAFÍA1993 Guidelines for the management of mild hypertension:
memoradun from a WHO/ISH meeting. J. Hypertens 1993; 11: 905-918.
Halperin R, Sesso H, Ma J, Buring J, Stampfer M, Gaziano M. Dyslipidemia and the Risk of Incident Hypertension in Men.Hypertension 2006;47:45-50.
Hesse C, Charkoudian N, Liu Z, Joyner M, Eisenach J H. Baroreflex Sensitivity Inversely Correlates With Ambulatory Blood Pressure in Healthy Normotensive Humans. Hypertension 2007;50:41-46.
Ikram M, Witteman J, Vingerling JR, Breteler M, Hofman A, Jong P. Retinal Vessel Diameters and Risk of Hypertension: The Rotterdam Study. Hypertension 2006;47:189-194.
116
117
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano Y. Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of Cardiovascular Disease in Essential Hypertension. Hypertension 2006;47:195-202.
Lee J, Kim Y-G, Choi Y-H, et al. Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension 2006;47:962-967.
Martínez Pastor A et al. Las interacciones medicamentosas con los antihipertensivos en la práctica clínica. Hipertensión 2001; 18(3): 118-24.
Mellen P, Bleyer A, Herrington D. Response to Treatment of Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension 2007;49(6):e46.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A, Hirata Y, Naruse M. Molecular Mechanism of the Inhibitory Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity. Hypertension 2006;48:165-171.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD, Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006. http//www/infomed.sld.cu
Pickering T, Eguchi K, Kario K. Masked Hypertension: A Review. Hypertension Research 2007; 30(6):479-488.
Ridker P, Danielson E, Rifai N, Glynn R for the Val-MARC Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial. Hypertension 2006; 48:73-79.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007; 50:e28-e55.
Sellén CJ. Definición y Diagnóstico de la Hipertensión Arterial. Rev Cub Med (2007) Pendiente de Publicación.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 10-13.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
117
118
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood presure. The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nom-hypertensive participants in The Framingham Heart Study. Lancet. 2001; 358:1682- 68.
Yamamoto Y, Matsubara K, Igawa G, et al. Status of Uric Acid Management in Hypertensive Subjects. Hypertension Research 2007;30:549-554.
Zhang Y, et al. Prehypertension, diabetes, and cardiovascular disease risk in a population-based sample: the strong heart study. Hypertension 2006; 47:410-414.
118
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Introducción .............................................................................120 Ensayos clínicos en el control de la HTA ................................121 Causas de HTA. Clasificación .................................................123 Génesis de la HTA en el anciano .............................................123 Prevalencia ...............................................................................125 HTA sistólica aislada. Prevalencia...........................................126 Génesis .....................................................................................127 Curva en J.................................................................................129 Hemodinámica .........................................................................129 Caracterización del hipertenso de edad avanzada....................131 Tratamiento de la HTA en el anciano ......................................133 Factores que afectan la farmacocinética en el anciano ............134 Fármacos. Algoritmo del tratamiento ......................................136 Fármacos y efectos hemodinámicos.........................................137 ¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico .138 Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano............140 Indicaciones del tratamiento ....................................................142
Capítulo 6
HIPERTENSIÓN ARTERIALEN EL ANCIANO
119
120
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
INTRODUCCIÓNPor su magnitud epidemiológica y por la severidad de sus
consecuencias clínicas, la HTA en el anciano constituye uno de los problemas de nuestra civilización, que deberá tenerse en cuenta para enfrentar intervenciones dirigidas a la prevención, asistencia y control de las enfermedades crónicas no transmisibles. Los ancianos son las personas de 60 años o más según la OMS mientras que otros han empleado el término de adulto mayor y lo han dividido según grupo erario en las siguientes definiciones:
60-74 años, viejo joven. 75-84 años, viejo viejo 85-99 años, longevo. 100 años y más, centenario.
La población geriátrica está en crecimiento, tanto en países desarrollados como en naciones en vía de desarrollo, y este extraordinario ensanchamiento de la vida humana muestra un crecimiento que fluctúa entre el 13% y el 20% en distintos países.
Aunque el riesgo relativo es mayor en los pacientes jóvenes, el riesgo absoluto (número de accidentes relacionados con la HTA) es mayor en los ancianos.
Los estudios de población en Occidente han demostrado que la HTA sistólica aislada (HTASA) se correlaciona proporcionalmente con la mayor edad y con la mayor mortalidad, por lo que constituye un riesgo absoluto en los pacientes de este grupo etáreo.
Para conocer la historia natural de la HTA fue necesario realizar un sinnúmero de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. (Cuadro 6.1)
Causas de HTA en el anciano La HTA primaria es la forma más común de esta afección en el
anciano, tanto para su modalidad sisto-diastólica como la sistólica aislada. Sin embargo deben descartarse todas las causas secundarias en aquellos pacientes mayores de 60 años con HTA reciente o resistente al tratamiento. En este último grupo las causas más frecuentes halladas son la aterosclerosis de la arteria renal, que produce HTA renovascular y el aldosteronismo primario. (Ver Cuadro 6.2).
120
CUADRO 6.1 ENSAYOS CLÍNICOS EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Nombre del ensayo Pacientes Edad
(años) PAD Fármacos Controles CC CrisisACV Comentarios
Administraciónde veteranos
(1970)380 51 90-114 Diuréticos
Reserpina Placebo Tto evita complicaciones
Estudioaustraliano
(1980)3943 30-69 95-109
DiuréticoMetildopabloqueador
Placebo Tto muy efectivo en PAD
HDFP (1980) 10940 30-70 90-104 Atención Atención Beneficios tto escalonado
HDFP (1986) 2374 60-69 101-170PAD-PAS Atención Atención Beneficios tto escalonado
MedicalResearch
Council (1985)17354 35-64 90-109 bloqueador
DiuréticoPlacebo No mortalidad en fumadores y
fumadores
IPPPSH(1985) 6357 40-64 100-125 Oxprenolol y
otrasMedicaciónsin bloq. ACV se duplicaron en fumad
EWPHE(1985) 840 60
90-119160-239
PAS
DiuréticosMetildopa
Placebo
Mortalidad en grupo contr
121
121
Nombre del ensayo Pacientes Edad
(años) PAD Fármacos Controles CC CrisisACV Comentarios
MAPHY (1987) 6569 40-64 100-130 AtenololMetoprolol Diuréticos No entre morbilidad y morta
HEP (1986) 884 60-79 105175 PAS
AtenololDiuréticoMetildopa
Medicación No Redujo ACV
MAPHY (1988) 3234 40-64 100-130 Metoprolol Diuréticos Metoprolol controló PA y mor
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA AISLADA
SHEP (1991) 4736 60
77-170(PAD y
PASpromedio)
EscalonadoClortalidona
AtenololReserpina
- Mortalidad por CI, ICC, A
SYST-EUR (1997) 4695 60 95
NitrendipinaEnalapril
Hidrocloro-tiazida
Placebo Mortalidad y morbilidad porACV
HYVET 2100 >80
PAS160-219
PAD90-109
IndapaminaPerindopril Placebo Morbilidad
CC: Crisis cardiaca, Tto: Tratamiento, PAD: Presión Arterial Diastólica, PAS: Presión Arterial Sistólica, : Beta, : Diferente, ACV: AcVascular Cerebral, CI: Cardiopatía Isquémica, ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, : Disminuyó.
122
122
123
CUADRO 6.2 CAUSAS DE HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO.
Hipertensión sistólica -Aterosclerosis -Débito cardíaco aumentado:
Anemia Enfermedad de Paget con fístula arteriovenosa Tirotoxicosis
Hipertensión sistólica-diastólica -Hipertensión esencial -Hipertensión secundaria:
1. Renal:Estenosis arteria renal.Fallo renal agudo. Fallo renal crónico. Tumor renal. Quiste renal. Uropatía obstructiva.
2. Endocrina.Corteza adrenal. Aldosteronismo primario. Médula adrenal. Feocromocitoma. Hiperparatiroidismo. Estrógenos
Génesis de la HTA en el Anciano 1. La HTA no es una consecuencia obligada del
envejecimiento. 2. Obedece a diferentes causas y mecanismos:
Cambios arteriales. Disminución de la sensibilidad de barorreceptores. Cambios iónicos. Cambios renales. Factores nutricionales (ver Cuadro 6.3).
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CUADRO 6.3 GÉNESIS DE LA HTA EN EL ANCIANO.
CAMBIOSARTERIALES
ELASTICIDAD ARTERIAL
RESISTENCIA ARTERIOLAR
ATEROSCLEROSIS
CAMBIOSIÓNICOS
Ca++ INTRACELULAR
INGESTIÓN DE SODIO
ELIMINACIÓN DE SODIO
CAMBIOSRENALES
MASA
FLUJOSANGUÍNEO
FUNCIÓN GLOMERULAR
SENSIBILIDAD DE BARORRECEPTORES
ACTIVIDAD SIMPÁTICA
NOREPINEFRINA
ACTIVIDAD SIMPÁTICA
BOMBA Na-K+-ATP asa
TONO ARTERIAL
RESISTENCIA PERIFÉRICA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PRODUCCIÓN DE DOPAMINA,
PROSTAGLANDINAS
CONCENTRACIÓN URINARIA
VOLEMIA
FACTORES NUTRICIONALES, OBESIDAD INGESTIÓN Ca++,K+
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Prevalencia de la HTA en el Anciano La prevalencia de la HTA es proporcional a los años de vida de
las personas, y alcanza su mayor frecuencia en los ancianos de mayor edad y del sexo femenino. Dicha prevalencia llega a más del 50% de esta población, y se ha demostrado que ella incide en una mayor morbilidad y mortalidad.
Los criterios diagnósticos para la HTA del anciano han variado en los últimos tiempos: en un principio no se le dio importancia a la HTA del viejo y era un gran dilema indicar tratamiento; posteriormente se plantearon cifras por encima de 160-95 mmHg, luego 160-90 mmHg como límite y actualmente las cifras que se preconizan son de 140-90 mmHg para la sistólica y diastólica, respectivamente.
Alrededor de 45% de los hombres y mujeres blancos y el 60% de los negros entre 65 y 76 años padecen de HTA definida y se estima que en el futuro más de 60% de ellos presentará HTA.
La forma más frecuente de la HTA después de los 65 años es la sistólica aislada, que sobrepasa el 67% de los hipertensos ancianos, y muestra que la prevalencia de HTA diastólica es mayor ante de los 55 años (Cuadro 6.4).
CUADRO 6.4 PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y MORTALIDAD.
Presión arterial en mmHg
Tasa de mortalidad
Riesgorelativo
< 110 39,4 1110 -119 42,2 1,06120 - 129 45,9 1,16
130 - 139 52,7 1,34140 - 149 62,9 1,60150 - 159 80,4 2,03160 - 169 88,8 2,23170 - 179 114,8 2,70
>180 144,2 3,42• Tasa de mortalidad, para 10.000 personas/año, ajustada para edad, raza,
colesterol, diabetes y consumo de cigarrillos, tras la medida de la PAS.
•Mortality after 16 years for participants randomized to the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation 1996; 94: 946-951.
125
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El autor realizó un estudio de prevalencia en 200 residentes mayores de 65 años con edad promedio de 80.8 años y un predominio de sexo femenino de 1.38:1. Los hipertensos se clasificaron según el JNC-VI de 1997. La prevalencia de HTA fue de 44%. De los hipertensos, el 26% era sisto-diastólico y el 73.9% sistólico aislado. Solamente el 37.5% estaban controlados y casi la mitad no referían antecedentes mientras que el 45% observaba tratamiento.
DETECCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HTA.
Hipertensión arterial sistólica aislada (HTASA) Prevalencia
Variable de acuerdo a los distintos estudios. Rara antes de los 45 años. Predominio ligero en las mujeres y ancianos. Factor de riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular. De mayor importancia que la presión diastólica. La incidencia de cardiopatía isquémica se relaciona mejor con la HTASA que con la diastólica (Framingham-Manitoba-Western-colaborative). Es mejor predictor de eventos coronarios, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebro- vasculares, insuficiencia renal Terminal y toda causa de mortalidad que la presión diastólica. No es una consecuencia inevitable del envejecimiento. En el mundo occidental aumenta progresivamente con la edad y el sexo femenino. Con el envejecimiento suele predominar sobre la diastólica. Alcanza los dos tercios de los hipertensos después de los 65 años.
SI NON % N %
HTA 88 44.0 112 56.0ANTECEDENTES 46 52.3 42 47.7
CONSUME FÁRMACOS 40 45.5 48 54.5CONTROLADOS 33 37.5 55 62.5
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La PAS es más importante que la PAD como factor de riesgo cardiovascular en personas mayores de 50 años. Comenzando con 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg en el rango de la PA. Las personas normotensas a los 55 años tienen un riesgo de 90% de tener HTA en el futuro. Aquellos individuos con PAS de 120/139 mmHg ó PAD 80/89 mmHg deben considerarse prehipertensos que requieren modificaciones del estilo de vida para prevenir enfermedades cardiovascular.
Génesis de la HTA sistólica aislada (Ver Cuadro 6.5)
CUADRO 6.5 GÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA.
ENVEJECIMIENTO
ATEROSCLEROSIS DE LA ÍNTIMA
PÉRDIDA DE ELASTINA EN LA CAPA MEDIA
VASCULAR
RIGIDEZ DE VASOS SANGUÍNEOS (INCLUYE VASOS GRANDES Y MEDIANOS)
AMPLIFICA LA PRESIÓN DE PULSO
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
DISTENSIBILIDAD ARTERIAL
PRESIÓN PARA UN VOLUMEN DADO
EN VASOS SANGUÍNEOS
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La adaptabilidad arterial aórtica disminuye progresivamente con la edad y éste es uno de los factores de la HTA sistólica aislada.
La hipótesis de la adaptabilidad arterial fue comprobada por Hallock y Benson en 1937 cuando midieron la adaptabilidad aórtica en piezas de autopsias y demostraron que la misma disminuye progresivamente con la edad y esta es una de las causas fundamentales de la HTASA.
FIGURA 6.1 ADAPTABILIDAD AÓRTICA SEGÚN EDAD.
A pesar que desde hace muchas décadas que se conocía el mecanismo de la HTASA no fue hasta fecha reciente (1993) en que aparece en el JNC-V y es publicado por grupos de expertos de la OMS y de la Sociedad Internacional de HTA.
Las personas con HTA sistólica y presión arterial diastólica normal tienen una presión arterial media aumentada con una adaptabilidad arterial disminuida, y esto constituye uno de los problemas que enfrenta el médico para instituir tratamiento adecuado en pacientes de edad avanzada, ya que puede producirse el fenómeno de la curva en J (Figura 6.2) por lo que, según la hipótesis planteada, pudiera exponerse a estos enfermos a hipotensión arterial, síncope o incremento de la mortalidad por cardiopatía isquémica o accidente cardiovascular.
PRESIÓN
VO
LU
ME
N
20-24
29-31
36-42
47-52
75-78
128
129
FIGURA 6.2 HIPÓTESIS DE LA CURVA EN “J”. INTERRELACIÓN ENTRE LA PAD Y EL RIESGO DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES.
La curva en J se describió en algunos estudios retrospectivos realizados en grupos de pacientes que presentaron isquemia coronaria antes de iniciar la terapéutica y esto sugirió que la reducción de la presión diastólica por debajo de 85 mmHg podría aumentar la mortalidad por cardiopatía isquémica.
Posteriormente se informó que tal asociación no estaba relacionada con el tratamiento sino con el estado general del paciente y de sus coronarias, ya que la hipótesis de la curva en J ocurrió también en ancianos hipertensos sometidos a placebo y en cardiópatas isquémicos con HTA y PAD menor de 60 mmHg.
Los datos recientes de los estudios SHEP y Syst-Eur y otros han demostrado que en el tratamiento de personas con HTA sistólica aislada no hubo incremento de la morbilidad y/o mortalidad cardiovascular a pesar de reducciones significativas de la PA diastólica.
Hemodinámica de la HTALa HTA guarda relación directa con el aumento de la RPT y
ésta a su vez con:factores humorales: determinan la vasodilatación y vasoconstricción. sistema nervioso simpático: constrictor y dilatador. sistemas locales de autorregulación fónica y factores endoteliales (Ver Cuadro 6.6).
Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares
La curva 1 muestra una relación directa entre la presión arterial diastólica (PAD) y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, mientras que en la curva 2 se observa que un mayor descenso de la PAD está relacionado con un incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.
2
1
PAD
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130
CUADRO 6.6HEMODINÁMICA DE LA HTA.
PA = GASTO CARDÍACO (GC) x RESISTENCIA PERIFÉRICA TOTAL (RPT)
GC = FRECUENCIA CARDÍACA (FC) FACTORES HUMORALESx +
VOLUMEN SISTÓLICO (VS) SN SIMPÁTICO + VS = CONTRACTILIDAD SISTEMAS LOCALES DE MIOCÁRDICA AUTORREGULACIÓN IÓNICA
+ + RETORNO VENOSO FACTORES ENDOTELIALES VOLUMEN INTRAVASCULAR + CAPACITANCIA VENOSA
FACTORES DE STARLING: • PRESIÓN OSMÓTICA DE LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DE LOS TEJIDOS • PRESIÖN HIDROSTÁTICA DE LOS CAPILARES (Gobiernan el paso de líquido a través de los capilares)
Otros factores actúan sobre el músculo liso vascular (ver Cuadro 6.7).
CUADRO 6.7 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA HTA CAPACES
DE ALTERAR EL MÚSCULO LISO VASCULAR. MECÁNICOS
HEMODINÁMICOSMECANISMOS NERVIOSOS
MECANISMOS RENOPRESORES FUNCIÓN DE PARÉNQUIMA RENAL
HORMONALES DEPRESORES
Un aumento de uno de estos factores conllevaría a una traslocación de múltiples elementos, y si se aumenta el tono venoso esta anomalía se propaga a todo el sistema y por lo tanto aumentaría el retorno venoso al corazón aumentando el gasto cardíaco y en forma sucesiva ocurrirían otras alteraciones.
130
131
Este sinnúmero de factores que se explican en el individuo normal es una simplicación de interrelaciones hemodinámicas más complejas.
La HTA del anciano se caracteriza hemodinámicamente por presentar cifras elevadas de resistencia periférica y gasto cardíaco disminuido; esta particularidad no ocurre así en individuos de edad media y mucho menos en jóvenes. En estos últimos la afección se presenta con disminución de la RPT, PAS, HVI y noradrenalina plasmática y respuesta baja a la depleción del sodio.
Todo lo contrario ocurre con las personas mayores de 60 años en que hay, además, descenso del flujo plasmático renal, de la elasticidad arterial, de la volemia, de la actividad de la renina plasmática y de la excreción de prostaglandinas. Todos estos elementos conforman un cuadro hemodinámico típico del anciano, según se observa en el Cuadro 6.8, lo cual sugiere una terapéutica racional e individualizada.
CUADRO 6.8 CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS DE LA HTA
SEGÚN LA EDAD.
HTA LIGERA MODERADA SEVERA ICC
GASTO CARDÍACORPT NHVIVOLEMIA N NLIQ.INTERSTICIAL N N
EDAD (AÑOS) 20 40 60 80La RPT suele aumentar con la edad y el volumen intravascular, disminuye.
En igualdad de condiciones, cuando un anciano y un individuo de edad media o joven tienen similares PAM, en el primero, la PAS es mayor y la PAD es menor, debido a la pérdida de elasticidad y la distensibilidad de los grandes vasos arteriales.
Otro elemento es la actividad de la renina plasmática, que está disminuida en los ancianos, y esto puede obedecer a:
Proceso involutivo aterosclerótico, que disminuye la sensibilidad del aparato yuxtaglomerular. Pérdida de nefronas funcionantes. Disminución del flujo renal.
131
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Consecuentemente hay una disminución de la excreción renal de prostaglandina E-2, y esta sustancia produce vasodilatación y eliminación de sodio.
En resumen: hay pérdida de la capacidad funcional y humoral del riñón para controlar el medio interno y esto hace que aumente la RPT (ver Cuadro 6.9).
CUADRO 6.9 CARACTERIZACIÓN DEL HIPERTENSO
DE EDAD AVANZADA.
HTA con: - gasto cardíaco bajo. - RPT elevada.
Lesiones en los órganos diana: - nefrosclerosis, - lesiones cerebrovasculares, - HVI.
Disfunción renal. Disminución del volumen plasmático. Renina plasmática baja.
La HVI del anciano es generalmente concéntrica y no fisiológica y se relaciona con una mayor morbimortalidad cardiovascular, según han mostrado la mayoría de los estudios, incluyendo la investigación de Framingham.
La PAS es una determinante de la masa ventricular izquierda (MVI), mientras que la PAD se relaciona con el incremento de las paredes ventriculares (ver Cuadro 6.10).
132
133
CUADRO 6.10 CONSECUENCIAS DE LA HTA EN EL ANCIANO
HTA DISTENSIBILIDAD ARTERIAL
REMODELADO VASCULAR
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ATEROSCLEROSIS
LESIONES CEREBROVASCULARES
Tratamiento de la HTA en el anciano Consideraciones para indicar tratamiento antihipertensivo en el anciano
1. Es una población en crecimiento y la prevalencia de la HTA es proporcional a los años de vida.
2. Probabilidad mayor de enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, nefropatía, lesiones cerebrovasculares).
3. Es necesario realizar consideraciones fisiológicas y bioquímicas para elegir el fármaco.
4. Tener en cuenta consideraciones económicas relacionadas con la asistencia médica (costos de fármacos y pruebas de laboratorio- costo / beneficio).
5. Recordar los factores de calidad de vida: ver Cuadro 6.11). 6. Los fármacos deben ser administrados a dosis más bajas
que en los jóvenes debido a cambios biológicos del paciente y a la farmacocinética del medicamento.
7. Evaluar los órganos diana (cerebro, corazón, riñón y arterias periféricas) y sus complicaciones:
Accidentes o lesiones cerebrovasculares
133
134
HVI.Nefroesclerosis.Insuficiencia renal. Hipovolemia. Hiporreninemia. Cardiopatía coronaria. ICC.
CUADRO 6.11 ASPECTOS DE LA CALIDAD DE VIDA Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
TRABAJOOCIO
FUNCIÓN SEXUAL BIENESTAR PSICOLÓGICO FUNCIÓN COGNOSCITIVA
Factores que afectan la farmacocinética en el anciano La respuesta farmacocinética y biológica al tratamiento del
paciente anciano tiene una gran variabilidad que, unida a sus características fisiológicas y psicológicas, influyen en el tratamiento farmacológico, y esto es debido a que el metabolismo de los medicamentos está reducido y la sensibilidad aumentada, lo cual facilita que la probabilidad de reacciones adversas sea mayor (Ver Cuadro 6.12). Con la mayor edad se producen cambios fisiológicos relacionados con la absorción gastrointestinal, la distribución sistémica y alteraciones metabólicas de órganos fundamentales como el hígado y dificultades en la excresión renal habitualmente por pérdida celular. Estos cambios fisiológicos pueden dar lugar a alteraciones de distintos órganos y/o estar asociados a enfermedades mientras que la medicación o factor terapéutico pudiera crear nuevas situaciones lejos de aliviarlas.
134
135
CUADRO 6.12 FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACOCINÉTICA
EN LOS ANCIANOS. Cambio fisiológico
relacionado con la edad
Situación patológica Factor terapéutico
Absorción pH gástrico aumentado Acloridia Antiácidos
Superficie de absorción reducida Diarrea Anticolinérgicos
Flujo sanguíneo esplénico reducido Posgastrectomía Colestiramina
Motilidad gastrointestinal
reducida
Síndrome de mala absorción Pancreatitis
Interacciones farmacológicas Alimentación
Distribución Gasto cardíaco
reducidoInsuficiencia cardíaca
congestiva Interacciones
farmacológicas
Agua total reducida Deshidratación Desplazamiento por unión de las proteínas
Masa corporal reducida Edema o ascitis
Albúmina sérica reducida Insuficiencia hepática
Glicoproteína alfa-l ácida aumentada Malnutrición
Grasa corporal d
Insuficiencia renal MetabolismoMasa hepática
reducida Cáncer Composición dietética
Flujo sanguíneo hepático reducido
Insuficiencia cardíaca congestiva
Fiebre Insuficiencia hepática
Malnutrición Enfermedad tiroidea
Infección viral o inmunización
Interacciones farmacológicas
Excreción Flujo sanguíneo renal
reducido Hipovolemia Interacciones farmacológicas
Tasa de filtración l l d id
Insuficiencia renal Secreción tubular
reducida
135
136
CUADRO 6.13 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA.
(Modificado)
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina AB: alfabloqueadores AAC: alfa-agonistas centrales BCC: bloqueadores de los canales del calcio, BB sin ASI: beta-bloqueadores sin actividad simpático mimética intrínseca, D: diuréticos, ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.
Recomendaciones para Población en riesgo: Ancianos, Dislipidemia: AB, AAC, BCC. Menopausia: AAC. Diabetes mellitus,
Hiperuricemia, Insuficiencia renal, Obesidad: IECA, ARA-II, Insuficiencia cardíaca sistólica: IECA, ARA-II, Diuréticos, HVI: IECA, ARA-II, Angina: BB sin ASI,
PosIMA con Q: BB sin ASI. PostIMA sin Q: Diltiazem.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (MEV)
RESPUESTA INADECUADA
CONTINUAR CON MEV
SELECCIONE FÁRMACO INICIAL: D y/o BCC
RESPUESTA INADECUADA
DOSIS DEL FÁRMACO
RESPUESTA INADECUADA
AÑADA UN SEGUNDO FÁRMACO DE CLASE
DIFERENTE
AÑADA UN SEGUNDO O TERCER FÁRMACO Y/O DIURÉTICO, SI NO SE HA INDICADO
RESPUESTA INADECUADA
SUSTITÚYALO POR OTRO FÁRMACO
REMISIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
136
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Tratamiento farmacológico (ver Cuadro 6.13) Las drogas en la HTA en el anciano deben ser empleadas a
cualquier edad si las modificaciones del estilo de vida no son suficientes para restituir y mantener la PA en cifras normales.
Actualmente se dispone de un variado arsenal de agentes antihipertensivos que actúan en diferentes sitios y como la HTA es de origen multifactorial pudiera ser difícil encontrar el fármaco ideal para un paciente determinado por lo que deben emplearse combinaciones de drogas si fuera necesario.(ver Cuadro 6.14). El enfoque más lógico es la terapéutica individualizada y está basada en los siguientes elementos:
1. Fisiopatología.2. Hemodinámica. 3. Daño en órgano diana y reducción de los factores de riesgo. 4. Enfermedades o problemas médicos asociados. 5. Calidad de vida y efectos adversos del tratamiento. 6. Adaptación al tratamiento. 7. Costo total de los cuidados de salud (directos e indirectos)
CUADRO 6.14 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y EFECTOS
HEMODINÁMICOS.1. Reducir la resistencia periférica (RP) + mejorar la
adaptabilidad arterial y la perfusión:• Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
• ARA-II.2. Reducir la RP + preservar el gasto cardíaco + mejorar la
perfusión: • BCC • ARA-II • IECA • AAC •AB.3. Efectos no bien conocidos sobre la adaptabilidad arterial
(AA): • AAC • AB. 4. Reducen la RP + preservan el GC y la perfusión, pero
empeoran la AA: • Vasodilatadores directos.• Betabloqueadores con ASI • Alfa y betabloqueadores.
5. Reducen la RP, GC, la perfusión y la AA: • Diuréticos• Drogas Inhibidoras neuronales.
6. Incrementan la RP + reducen el GC, la perfusión y la AA: • Betaboqueadores sin ASI.
137
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El método preferido para reducir la PA es el hemodinámico que se logra al administrar fármacos capaces de:
• Reducir la resistencia vascular sistémica. • Preservar el gasto cardíaco. • Mejorar la adaptabilidad arterial. • Mantener la perfusión de órganos.
Estas drogas deben evitar los reflejos compensatorios neuro-humorales tales como la taquicardia, retención de agua y sal y reflejos vasoconstrictores que pudieran liberar norepinefrina, angiotensina II y hormona antidiurética.
Con este método es posible controlar la PA durante las 24 horas y en todas las actividades: reposo, ejercicio, estrés, funciones mentales y variaciones diurnas.
¿POR QUÉ TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO?
EL AUMENTO DE LA PA NO ES FISIOLÓGICO
EL AUMENTO DE LA PA NO ES INOCUO
EL CONTROL DE LA PA REDUCE EL RIESGO CARDIOVASCULAR
EL ENVEJECIMIENTO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
PARA LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
1. Porque el incremento de la PA no es fisiológico según ha sido demostrado por muchos estudios y particularmente el de Epstein en 1967, en el cual se observó que en las sociedades occidentales desarrolladas aparece una clara elevación de la PA con la edad, mientras que en comunidades con escasa penetración cultural occidental o con hábitos dietéticos con menor consumo de sal, el ascenso de la PA es más tenue e incluso inexistente.
2. Porque el aumento de la PA no es inocuo ya que produce más accidentes cerebrovasculares, infarto miocárdico, complicaciones renales, arteriopatía periférica y o incrementa la mortalidad por dichas causas en cifras significativamente superiores a otras formas de HTA.
138
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3. Porque el control de la PA reduce el riesgo cardiovascular según han demostrado los estudios realizados en personas de la tercera edad.
4. Porque esta situación es típica en los países occidentales, en los cuales se realizan investigaciones de intervención sobre factores del envejecimiento con la finalidad de impedir su progresión pero aún no hay respuesta definitiva.
¿CUÁNDO TRATAR? Depende de:
NIVEL DE PA ESTADO CLÍNICO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
¿CÓMO TRATAR?Tratamiento:
BAJOLENTO
INDIVIDUALIZADO CAUSA
NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO:
1. Diuréticos2. Anticálcicos 3. IECA4. ARA-II5. Beta-bloqueadores
En los ancianos se recomienda una dosis media terapéutica en relación con la que se emplean en pacientes de edad media y jóvenes debido a cambios fisiológicos propios del envejecimiento.
El descenso de la PA debe ser lento y el tratamiento individualizado.
Es fundamental tratar la causa a pesar de que el 95% es primaria y las secundarias más frecuentes son las de origen renal y endocrino.
El tratamiento no farmacológico ha demostrado ser igualmente seguro en el anciano a pesar de no existir un número suficiente de trabajos realizados en pacientes con HTASA. El tratamiento siempre debe comenzar con medidas no farmacológicas.
139
140
En relación con el tratamiento farmacológico el problema de la HTA en el anciano no es de fármaco porque se ha comprobado que los que existen disminuyen la PA, según se ha observado en todos los estudios.
La terapéutica preferida son los diuréticos tiazídicos, anticálcicos, IECA, ARA-II y beta-bloqueadores en ese orden si no hay contraindicación y el objetivo es similar al de los pacientes jóvenes para lograr una PA 140/90 mmHg en ausencia de riesgo.
CUADRO 6.15 EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
EN EL ANCIANO. DIURÉTICOS:
Agua y salVolemia PotasioMagnesioTolerancia hidrocarbonadaResistencia a la insulina Arritmia ventricular HVICVP (complejo ventricular prematuro)
BETA-BLOQUEADORES Actividad plasmática de reninaGCF. Plasmático renal Sensibilidad a la insulina
ANTICÁLCICOS, IECA, ALFA-BLOQUEADORES, ARA-II
PARPTPerfil lipídico y la tolerancia hidrocarbonadaHVIAterogenicidadSensibilidad a la insulinaGC conservado Electrolitos séricos conservados Controlan enfermedades asociadas
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Para una terapéutica individualizada y racional en el anciano hipertenso es necesario un enfoque hemodinámico y fisiopatológico que ayude al médico a identificar la droga más útil para este grupo de pacientes.
Los diuréticos y los beta-bloqueadores, fueron conocidos como drogas de primera línea. Los primeros, según las dosis en que se administren, producen eliminación de agua y sal con probabilidad de producir hipovolemia, alteraciones de la tolerancia a los hidratos de carbono, aumento de la resistencia a la insulina, hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia, con producción potencial de arritmias ventriculares e hipertrofia ventricular izquierda que perpetúan los mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones cardiovasculares. Los diuréticos también pueden producir hiperuricemia, hipercolesterolemia, e hipertrigliceridemia y éstas, secundariamente, predisponen a la enfermedad aterosclerótica o a la cardiopatía isquémica.
Por otro lado, los beta-bloqueadores aunque son un pilar en el tratamiento y control de los hipertensos, en los ancianos pueden producir algunas alteraciones relacionadas con la disminución de la actividad de renina plasmática, del gasto cardíaco, del filtrado plasmático renal y de la sensibilidad a la insulina y, de forma similar a los diuréticos, afectar el perfil lipídico y se comprobó que son menos efectivos que el resto de las drogas para reducir la enfermedad cerebrovascular.
Estudios recientes han incorporado tres grupos de fármacos a grandes ensayos clínicos:
Anticálcicos. IECA.ARA-II.
Estas drogas han sido utilizadas debido a mejores efectos hemodinámicos sobre la PA, la RPT, poca repercusión sobre el gasto cardíaco y los electrolitos séricos. Estos medicamentos han demostrado regresar procesos morfológicos que antes fueron considerados irreversibles como la HVI y la aterosclerosis, poseen capacidad de citoprotección sobre órganos diana, mejoran el perfil lipémico, la tolerancia a los hidratos de carbono y aumentan la sensibilidad a la insulina, contribuyendo a mejorar o controlar enfermedades asociadas a la HTA del anciano (ver Cuadro 6.15).
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CUADRO 6.16 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
INDICACIÓN RESPUESTA INADECUADA A LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
OBJETIVO REDUCCIÓN DEL DAÑO A ÓRGANOS DIANA TA < 140-90
FÁRMACOS CONSIDERAR OTROS FRC-V Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
FÁRMACOS TIAZIDA + ANTICÁLCICOSDE ELECCIÓN EXCEPTO POBLACIÓN EN RIESGO
POLIFARMACIA SIMPLIFICAR TRATAMIENTO
Los estudios (ver Cuadros 6.1, 6.17 y 6.18) nos han dotado de un conocimiento profundo y han demostrado los beneficios en el tratamiento, pero en la mayoría de los ensayos se observa una disminución del 40-50% de los ACV y pocos efectos sobre la cardiopatía isquémica, para lo que se han propuesto varias hipótesis:
1. Duración corta de la mayoría de los estudios. 2. La relación no causal de la HTA con la enfermedad coronaria. 3. Una disminución de la presión arterial puede provocar crisis
cardíaca y ACV (fenómeno de la curva en J), en pacientes con enfermedad coronaria.
4. Los efectos adversos de fármacos antihipertensivos sobre los lípidos, glicemia, ácido úrico, potasio, magnesio y otros factores contribuyen a incrementar la enfermedad cardiovascular.
Sin duda alguna los estudios controlados en pacientes de 60 años y más con HTA sistólica-diastólica o HTASA muestran una marcada disminución de la morbilidad y mortalidad con el tratamiento antihipertensivo. Esta terapéutica debe adaptarse según los factores de riesgo, daño de órgano diana y presencia de enfermedad cardiovascular. En los hipertensos de 80 años y más los beneficios del tratamiento no son concluyentes pero si el
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143
tratamiento es exitoso, no hay motivo para interrumpirlo según plantea la Nueva Guía 2007.
Análisis posteriores del estudio INVEST mostraron que la incidencia de eventos cardiovasculares fue menos en los que tienen control de su PA. Por otro lado un metanálisis en hipertensos muy mayores mostró que una reducción de los eventos cardiovasculares fatales y no fatales ocurrió en los que recibieron tratamiento y también disminuyeron en los accidentes cerebrovasculares pero no la mortalidad, tal como confirmó el estudio HYVET en mayores de 80 años, en que se observaron los beneficios del tratamiento sobre la morbilidad pero no sobre la mortalidad.
CUADRO 6.17 EFICACIA Y FARMACOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
E F I C A C I A F Á R M A C O BLANCOS
(%) NEGROS
(%) ANCIANOS
(%) Diuréticos 50 60 50Betabloqueadores 50 30 - 40 30 - 40 Bloqueadores de calcio 60 - 70 75 - 80 75 - 80 IECA 50 - 60 40 40Alfabloqueadores 40 - 50 40 - 50 40 - 50
Alfa antagonistas centrales 50 - 60 50 - 60 50 - 60
Cuidados de salud en los ancianosOtro de los elementos fundamentales que contribuyen y que
muchas veces determinan la calidad de vida es el costo de la asistencia médica en general, y en particular de las medicinas y de las pruebas, para el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo en este grupo de gerontes, entre los cuales se encuentran los jubilados y discapacitados que muchas veces no disfrutan de iguales beneficios sociales que otros grupos de edades con mayores potencialidades para asumir el reto de la vida.
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CUADRO 6.18 RESUMEN DE ENSAYOS CLÍNICOS.
Metanálisis de 14 estudios con tratamiento (4 - 6 Años):
42 % DE REDUCCIÓN DE ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 5 - 6 mmHg)
20- 25 % DE REDUCCIÓN DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Los datos clínicos sugieren fuertemente que la terapéutica con drogas debe iniciarse antes del desarrollo de lesiones en órganos diana.
BIBLIOGRAFÍABelmin J. Current aspects of arterial hypertension: hypertension in the
aged. Presse Med 1999; 28(16): 862-9.Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B,
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L, Hypertension in the Very Elderly Trial Workin Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409–2417
Cabrera RI, Cabrera SA, Cabrera CC, Sellén CJ, Padrón R. Valor del electro y vectorcardiograma combinados en la estimación de la masa ventricular izquierda en la tercera edad. Acta Científica Venezolana 1992; 43: 360 - 367.
Carey, Robert M. Angiotensin Receptors and Aging. Hypertension 2007;50:33-34.
Celis H, Yodfat Y, Thijs L, Clement D, et al. Antihypertensive therapy in older patients with isolated systolic hypertension: the Syst-Eur experience in general practice . The Syst-Eur Investigators. Fam Pract 1996; 13 (2): 138 - 143.
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al., for the Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular desease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1997; 276: 1886 -1892.
144
145
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276 (23): 1886 - 1892.
Dohlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281- 1295.
Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Leonetti G, Sarti C, Tuomilehto J, Webster J, Yodfat Y, Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of electrocar-diographic voltages and their serial changes in elderly with systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:459–464.
Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey DR, Tuley MR. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA 1991; 265: 489 - 495.
Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy B. Hypertension: A Disease of the Microcirculation? Hypertension 2007;48(6):1012-1017.
Filippone John D, Bisognano John D. Baroreflex stimulation in the treatment of hypertension. Current Opinion in Nephrology & Hipertensión September 2007; 16(5):403-408.
Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T, Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Birkenhager WH, Systolic Hypertension in Europe Investigators. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Effects of immediate versus delayed antihypertensive therapy on outcome in the Systolic Hypertension in Europe Trial. J Hypertens 2004; 22:847–857.
Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al., for the Systolic Hypertension in the Elderly Research Group. Serum lipids and incidence of coronary heart disease: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Circulation 1996; 94: 2381 - 2388.
Fu Qi, Levine Benjamin D. Hypertension and Antihy-pertensive Therapy in Elderly Women: How Much Do We Really Know? Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
145
146
Grimm RH Jr. Flack JM, Grandits GA, et al., for the Treatment Mild Ito treat hypertension OJAMA Research Group. Long-term effects on plasma lipids of diet and drugs 1996; 275: 1549 - 1556.
James M, Tullett J, Hemsley A, Shore A. Effects of Aging and Hypertension on the Microcirculation. Hypertension 2006; 47:968-974.
James MA, Fotherby MD, Potter JF. Screening tests for microalbuminuria in non-diabetic elderly subjects and their relation to blood pressure. Clin Sci (Colch)1995; 88(2): 185 - 190.
James MA, Robinson TG, Panera RB, Potter JF. Arterial baroreceptor-cardiac reflex sensitivity in the elderly. Hypertension 1996; 28 (6): 953 - 960.
Kaplan NM. The CARE study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11 100 ppat 7 tts. The Clinical . Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators. Clin Ther 1996; 18 (4): 658-670.
Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288:1491–1498.
Kostis JB, Berge KG, Davis BR, Hawkins CM, Probstfield J. Effect of atenolol and reserpine on selected events in the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). Am J Hypertens 1995; 8: 1147 - 1153.
Langer RD, Criqui MH, Barrett-Connor EL, et al. Bloodpressure change and survival after age 75. Hypertension 1993; 22: 551 - 559.
Lillie Elizabeth O, O'Connor Daniel T. Early Phenotypic Changes in Hypertension: A Role for the Autonomic Nervous System and Heredity. Hypertension 2007;50:Published online before print, 6 August 2007.
146
147
MCR Working Group Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 304: 405 - 412.
Messerli FH. Osler's maneuver pseudohypertension, and true hypertension in the elderly. Am J Med 1986; 80: 906 - 910.
Modesti P, Morabito M, Bertolozzi I, Massetti L, Panci G, Mancia G, Gensini GF, Parati GF.Weather-Related Changes in 24-Hour Blood Pressure Profile: Effects of Age and Implications for Hypertension Management. Hypertension 2006;47:155-161.
Muthumala A, Montgomery H, Palmen J, Cooper J, Humphries S. Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With Systolic Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease Risk in Healthy Middle-Aged Men. Hypertension 2007; 50:348-353.
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L, Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409–2417.
Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al., for the ELITE Study Investigators. Randomized trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study. ELITE). Lancet 1997; 349: 747 - 752.
Sáez T, et al. Hipotensión ortostática en la población anciana y su relación con el tratamiento antihipertensivo. Med Clin 2000; 114 (14): 525-9.
Safar, Michel E. Mechanism(s) of Systolic Blood Pressure Reduction and Drug Therapy in Hypertension. [Sixth International Workshop on Structure and Function of the Vascular System]. Hypertension 2007;50:167-171.
Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history borderline isolated systolic hypertension. N Engl J med 1993; 329: 1912 - 1917.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemoreceptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Sellén CJ. Calidad de la atención sentida en personas mayores residentes en Pamplona. Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud. Gobierno de Navarra, Pamplona 1999; 1-38.
147
148
Sellén CJ. El síndrome de hipertensión arterial en la tercera edad. Convención Gerontovida 99. III Congreso del Comité Latinoamericano de la Asociación Internacional de Gerontología. La Habana, 27 de Septiembre al 1ro. de Octubre de 1999.
SHEP cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension : final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991; 265: 3255- 3264.
Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999; 159(17): 2004-9.
Staessen J, Thijs L, Bieniaszewski L, O'Brien E, Palatini P, et al. Ambulatory monitoring uncorrected for placebo overestimates long-term antihypertensive action. Systolic Hypertension in Europe SYST-EUR Trial Investigators. Hypertension 1996; 27 (3): 414 - 420.
Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. For the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997; 350: 757 - 764.
Sutton-Tyrrell K, Mackey RH., Holubkov R Vaitkevicius PV, Spurgeon HA, Lakatta EG. Measurement variation of aortic pulse wave velocity in the elderly Am J Hypertens 2001; 14: 463468.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood presure. The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vanhanen H, Thijs L, Birkenhager W, Tilvis R, et al. Associations of orthostatic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension . Syst-Eur Investigators. J Hypertens 1996; 14 (8): 943 - 949.
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension : results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202: 1028 - 1034.
148
149
Wajngarten M, Gebara O. Hipertensión en los ancianos: ¿por qué, cuándo y cómo tratarlos? Cardiovascular 1998;19(5): 218-221.
Wallace S, Yasmin McEniery C, Maki-Petaja K, Booth A, Cockcroft J, Wilkinson I. Isolated Systolic Hypertension Is Characterized by Increased Aortic Stiffness and Endothelial Dysfunction. Sixth International Workshop on Structure and Function of the Vascular System. Hypertension 2007; 50(1):228-233.
Weidler O, Jallard NS, Curry C, Ferdinand K, Jain AK, Schnaper HW, et al. Efficacious response with lower dose indapamide therapy in the treatment of elderly patients with mild to moderate hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35 (1): 45 - 51.
Weijenberg MP, Feskens EJ, Kromhout D. Blood pressure and isolated systolic hypertension and the risk of coronary heart disease and mortality in elderly men (the Zutphen Elderly Study). J Hypertens 1996; 14 (10): 1159 - 1166.
Whelton P, Applegate EB, Ettinger EH, el al. Efficacy of weight loss an reduced sodium intake in the Trial of Non pharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Circulation 1996; 94 (1): 178.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Hipertensión arterial secundaria. Introducción ........................151 Insuficiencia renal crónica .......................................................153 Hipertensión renovascular. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................157 Anticonceptivos orales. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................159 Coartación de la aorta. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................159 Feocromocitoma. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................161 Síndrome de Cushing. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................162 Aldosteronismo primario. Frecuencia. Diagnóstico.
Tratamiento ..............................................................................165
Capítulo7
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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INTRODUCCIÓN
La HTA secundaria constituye menos del 5% de esta afección y comprende un gran número de las enfermedades que alteran la vida de estas personas. Sus causas son muy variadas y dependen de las probabilidades diagnósticas y terapéuticas con que cuente cada institución médica. Los pacientes diagnosticados precozmente tienen mayores posibilidades de curación cuando las causas de su HTA sea reversible.
Debe descartarse HTA secundaria en aquellos pacientes refractarios a la terapéutica bien instituida, los que presentan daño orgánico importante, los hipertensos inapropiados que se inician en edades extremas de la vida (antes de los 30 años o después de los 60 años de edad), ya que la prevalencia se incrementa con la edad a expensas de enfermedad renal parenquimatosa o vascular. Debe también pesquisarse en los que presenten una historia, una exploración física o pruebas de laboratorio sospechosa de HTA secundaria; de igual forma descartarla en los que empeoran el control de la PA hasta entonces bien establecida y en los que tienen marcados antecedentes familiares de HTA y/o enfermedad cardiovascular a edades tempranas.
El despistaje debe centrarse en la búsqueda de las entidades más frecuentes y reversibles, ya que su prevalencia varía con la edad. En los adultos, el 70% de la HTA secundaria corresponde a la insuficiencia renal y una investigación reciente en la atención primaria española confirmó la presencia de esta entidad en el 36.7% en la población hipertensa. Por otro lado el consumo de sustancias presoras y las endocrinopatías: aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma y la disfunción tiroidea, forman parte de las causas reversibles de HTA secundaria. Un informe reciente plantea que el síndrome de apnea obstructiva del sueño es causa de HTA, y se recomienda su detección debido a que fue encontrado en más de 80% de pacientes con hipertensión refractaria (ver Cuadro 7.1)
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CUADRO 7.1 ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA
SECUNDARIA EN HIPERTENSOS
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria. Hipertensión 2006;23:284-297.
INICIO DE HTA EN EDADES EXTREMAS DE LA VIDA EMPEORAMIENTO DE HTA PREVIAMENTE CONTROLADA HTA SEVERA GRADO 3 CON LESIÓN DE ÓRGANO DIANA
HTA REFRACTARIA
ANAMNESIS Edad de inicio Evolución Antecedentes familiares Toma de fármacos Síntoma sugestivo
de feocromocitoma Apnea obstructiva
EXAMEN FÍSICO Rasgos cushingoides Soplo periumbilical Masas renales Pulsos periféricos
ANALÍTICA Creatinina plasmática Filtrado glomerular Sodio Potasio Calcio
HTA secundaria
¿Sospecha etiológica?
Estudio hormonal TSH
Aldp y RenpCortisoluria 24 h
Metanefrinas plasmática
Aldp y RenpCortisoluria 24 h
Metanefrinas plasmática
Imagen Ecografía simple
renal y suprarrenal
Algoritmo diagnósticoespecífico
Incidentaloma
Sí No
TAC suprarrenales con cortes finos
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)El despistaje de la HTA secundaria varía por muchas razones:
económicas, metodológicas y prácticas. Aunque la mayoría de los estudios de prevalencia fueron institucionales y las estadísticas difieren, no parece razonable indicar la realización de pruebas sistemáticas a todos los hipertensos, como han planteado algunos autores, que contrario a la mayoría proponen que dichas pruebas deben ser indicadas a la población en riesgo.
La IRC es la causa más frecuente de las hipertensiones secundarias y su elevada prevalencia y la sencillez diagnóstica obligan a su detección, tratamiento y control.
Datos de las guías de diagnóstico y terapéutica de la HTA definen la IRC cuando los valores de creatitina plasmática (Crp) son superiores a 1.5 mg/dl en varones y 1.4 mg/dl en mujeres. Aunque la presencia de esta alteración es diagnóstica, el 60% de la IRC puede tener valores normales de creatinina en determinadas circunstancias clínicas:
1. La creatinina de preferencia se elimina por el riñón, pero cuando este se deteriora lo hace por el intestino delgado.
2. Cuando hay pérdida de la masa muscular hay valores reducidos de creatinina y en los ancianos puede ocurrir fisiológicamente y esto unido al deterioro del filtrado glomerular por la edad, no se detecten valores elevados de creatinina.
Varias fórmulas se han publicado debido a las limitaciones señaladas, pero según la Guía de HTA 2005 en la práctica clínica no existen razones de peso que hayan aconsejado una u otra fórmula.
La valoración de la función renal exige la determinación de un daño renal persistente, como la presencia de albuminuria en la HTA, que es un indicador no solo de disfunción renal sino un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de hematuria persistente es sospechosa de procesos nefrológicos distintos a la nefroesclerosis.
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CUADRO 7.2 MICROALBUMINURIA E IRC.
Microalbuminuria:- Indicador de disfunción renal.- Predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Definición:- Tasa de eliminación 20-200 g/min.
30-300mg/24h- Cociente albúmina/creatinina 2.5-25mg/mmol.
30-300mg/g.- Concentración (válido para tira reactiva)
30-300mg/l.
La microalbuminuria puede ser causada por lesión renal específica, que conduciría a la nefroangioesclerosis si no recibe tratamiento adecuado y/o por disfunción endotelial. La presencia de micro-albuminuria en hipertensos constituye un factor predictor de complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente, en diabéticos, insuficiencia cardíaca y pacientes con alto riesgo cardiovascular.
CUADRO 7.3 DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Factor facilitador de:
Aterosclerosis
IMA
Accidente vasculocerebral
Deterioro de la función renal
RIESGO ABSOLUTO AUMENTADO PARA LAS ECV Y SUS CONSECUENCIAS
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La disfunción endotelial condiciona el riesgo cardiovascular total. Según se observa en el Cuadro 7.3.
Múltiples estudios se han realizado para establecer la prevalencia de microalbuminuria, los cuales son un llamado de alerta a la comunidad médica para establecer las medidas necesarias, con el fin de reducir el riesgo cardiovascular. (Ver Cuadro 7.4)
CUADRO 7.4 PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA.
Población general no diabética: 5-10%
HTA no tratada: 20-30%
HTA tratada: >25%
DM tipo 1 40%
DM tipo 2 30%
Estas medidas se lograrían si se prioriza un control adecuado de la PA para evitar la progresión del daño renal, según se demuestra en el Cuadro 7.5.
CUADRO 7.5 CONSECUENCIAS DE LA DISFUNCIÓN RENAL.
• Microalbuminuria, proteinuria y/o aumento de la creatinina plasmática: - Aumento del inhibidor del óxido nítrico sintetasa
plasmática. - Aumento de la actividad simpática. - Aumento del estrés oxidativo. - Aumento de la velocidad de la onda del pulso. - Dislipidemia (HDL). - Pérdida de la caída nocturna de la PA: no dipper
(por MAPA) indicador de mal pronóstico.
En los pacientes con microalbuminuria deben investigarse la presencia de alteraciones neurológicas, retinopatía, enfermedad
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cardiovascular y Dislipidemia, ya que tienen altos riesgos de complicaciones asociadas y deben recibir como norma tratamiento farmacológico para cada una de sus afecciones.
CUADRO 7.6 VARIABLES A MONITORIZAR EN PACIENTES
CON MICROALBUMINURIA.
Presión arterial: 60 años con 130/85 60 años con 140/90
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Neuropatía• Retinopatía • Enfermedad CV • Dislipidemia
Por otro lado, la HTA es una situación de riesgo para la IRC y la recomendación sería:
- cálculo de filtrado glomerular. - determinar la excreción urinaria de albúmina. - alteraciones del sedimento urinario y - ecografía doppler para mostrar alteraciones morfológicas y funcionales.
El objetivo de control de la PA es de 125/75 mmHg en pacientes con una IRC y proteinuria superior a 1 g/día. Es la meta terapéutica beneficiosa para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Los ensayos clínicos que se observan en el Cuadro 7.7 marcan la historia natural de los pacientes en sus distintos estadios y su progresión a la IRC terminal y la muerte.
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CUADRO 7.7 PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO 2.
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
BENEDICT IRMA 2 IDNT, RENAL Normoalbuminuria Microalbuminuria proteinuria
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
No Nefropatía Nefropatía Nefropatía IRCT Incipiente Establecida Terminal
0 13 18 25 Duración de la diabetes (años).
Las Nuevas Guías de 2007 plantean que la protección contra la insuficiencia renal requiere de:
Reducir la PA a menos de 130/80 mmHg y aún más cuando existe proteinuria mayor de 1 g/día.
Reducción de la proteinuria al máximo posible. Para lograr estos objetivos es necesario administrar una
combinación de antihipertensivos incluyendo diuréticos de asa.
Para disminuir la proteinuria un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o un IECA o ambos.
Un tratamiento integral: antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios, debido al riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR. FRECUENCIA. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN RENOVASCULARFrecuencia: 1% de las HTA.
MUERTE
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Diagnóstico clínicoHTA inapropiada (ver Cuadro 5.8, Capítulo 5), comienzo abrupto
de moderada a severa HTA a cualquier edad, muchas veces resistente al régimen de tres drogas. HTA acelerada o maligna. Enfermedad oclusiva aterosclerótica sintomática de carótida, coronaria o periférica.
Examen físico soplo sistodiastólico en epigastrio. retinopatía hipertensiva severa. aterosclerosis obliterante de miembros inferiores. aneurisma aortoabdominal.
LaboratorioUremia inexplicable.
UltrasonidoAsimetría renal.
Confirmación diagnóstica 1. Prueba de Captopril para detección de HTA renovascular:
Paciente con ingestión dietética de sodio normal, sin diuréticos, IECA o antihipertensivo en tres semanas. Paciente sentado durante 30 minutos: tomar muestra de sangre venosa periférica para medir actividad de renina plasmática (ARP). Administrar 50 mg de captopril por vía oral y una hora después toma de muestra sanguínea periférica para medir ARP.
Criterios de positividad Aumento de 400% de ARP si la basal es menor de 3 ng/ml/h. Incremento del 150 % o más en ARP. Incremento absoluto en ARP de 10 ng/ml/h o más. Una ARP estimulada de 12 ng/ml/h o más.
Falsos negativos: excepcionales.
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Falsos positivos: excepcionales.2. Gammagrafía computarizada de flujo renal, renografía
con captopril. 3. Dosificación de renina sanguínea. 4. Angiografía renal,
vena renal: cociente renina >1.5 favorece la estenosis de ese lado.
5. Angiografía por sustracción digital (intravenosa e intrarterial). Localización de la lesión: - angiografía renal.
- angiografía por sustracción digital.
Tratamiento de la HTA renovascular:1. Control de la HTA y angioplastia. 2. Control de la HTA y cirugía. 3. Control de la HTA con fármacos.
ANTICONCEPTIVOS ORALES Frecuencia: 0.5 % de las HTA.
Diagnóstico clínico La frecuencia aumenta en mujeres mayores de 35 años,
fumadoras, obesas, alcohólicas o con HTA previa o durante el embarazo.
Tratamiento1. Suspender anticonceptivos con estrógenos en mujeres >35 años
que fumen, HTA previa, obesas y alcohólicas. 2. Chequeo previo al tratamiento de la PA y cada 3 meses. 3. Si no hay alternativas para el anticonceptivo oral emplee un
diurético que contenga espironolactona.
COARTACIÓN DE LA AORTA Frecuencia: 0.1 % de las HTA.
Diagnóstico clínico Historia de enfermedad actual (HEA): ayuda poco: cefalea,
claudicación intermitente, fatiga de miembros inferiores.
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Examen físico (EF)Habitualmente con apariencia normal. Pulsos: ausentes o disminuidos en miembros inferiores. Pulsos saltones o palpables en los espacios intercostales de la espalda (arterias intercostales). Pulsos femorales disminuidos o retardados en relación con los miembros superiores. HTA sistólica desproporcionada en relación con la diastólica. HTA de miembros superiores en relación con los inferiores. Igualdad de las presiones arteriales en ambos miembros inferiores.Roce en fosa supraesternal. Soplo eyectivo entre omóplatos o sobre arterias intercostales con muescas (signo de Roesler).
Pruebas diagnósticas ECG: inespecífico: - QRS con aumento del voltaje
- Normal. Radiografía de tórax: anormal cuando hay coartación aórtica
significativa,cardiomegalia, dilatación aórtica posestenótica, melladuras costales en su borde inferior, ausencia de botón aórtico.
Ecocardiograma: Modo - M y bidimensional: - HVI - lesiones aórticas asociadas - sitio de la coartación
Doppler pulsado: sitio de la coartación. Doppler continuo: gradiente de presión. Cateterismo y angiografía: determinar gravedad de la lesión. Otras técnicas: - angiografía por sustracción digitálica.
- tomografía computarizada. - resonancia magnética.
Confirma el diagnóstico TAC multicorte. Ecocardiografía bidimensional y Doppler. Angiografía.
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Tratamiento1. Quirúrgico.2. Angioplastia si lesión recurrente. 3. Tratamiento médico con IECA, beta-bloqueadores para la
HTA residual.
FEOCROMOCITOMAEs la causa más frecuente de HTAS, que produce mayor
mortalidad y pasa de forma inadvertida, seguramente por lo inespecífico y episódico de sus manifestaciones clínicas.
Frecuencia: 2 % de las HTA. Diagnóstico clínico
Paroxismos sintomáticos (50 %) o persistentes de HTA (50 %). Síntomas atribuidos a psiconeurosis, bochornos de la menopausia, hiperventilación por ansiedad, náuseas, vómitos. Cefalea, taquicardia, palpitaciones, tremor, sudoración excesiva. HTA lábil, bajo peso o pérdida reciente de peso con HTA (< de 2 años). Respuestas presora a situaciones de estrés: anestesia, parto, angiografía, fármacos antipresores opiáceos, nicotina, cafeína, histamina, betabloqueadores, saralasina, glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos.Como expresión de neoplasias endocrinas múltiples.
Examen físico Sudoración, palidez, pérdida de peso, taquicardia, arritmias e HTA.
Pruebas de laboratorioConfirmado:
metanefrinas en orina de 24 horas o de una sola micción (normal < 1.2 mg/d o ug/mg de creatinina) (alta sensibilidad). catecolaminas libres en plasma (normal <0.1mg/d o ug/ mg de creatinina).
Si la prueba no es concluyente se mide el valor plasmático de noradrenalina tres horas después de una dosis oral de 0.3 mg de clonidina.
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ácido vanililmandélico: (normal < 6,5 mg/d o ug/ mg de creatinina) (baja sensibilidad).
Localización del tumor: tomografía computarizada o radioisótopos afines al tejido cromafín en los pocos pacientes en que no se localice por tomografía axial computarizada: gammagrafía con I-131 y metaiodobenzilguanidina. (extrarrenales: torácicos, cardíacos, etc.).
Tratamiento:1. Quirúrgico (feocromocitoma diagnosticado = feocromocitoma
operado), pero antes mucho cuidado en la preparación pre y transoperatoria, debido a la gran vasoconstricción e HTA que puede producir su manipulación.
2. Se prefieren: fentolaminas, fenocibenzamina o labetalol oral o parenteral para el pre, trans y postoperatorio o en los casos no quirúrgicos.
3. Notifique al anestesiólogo si el paciente está recibiendo un betabloqueador.
4. Los betabloqueadores no deben indicarse antes de los alfabloqueadores en el feocromocitoma, ya que pueden producir HTA paradójica grave.
5. En feocromocitoma maligno: se trata con alfa metiltirosina fármaco inhibidor de la biosíntesis de catecolaminas.
SÍNDROME DE CUSHING (SC) Es una enfermedad que se caracteriza por una producción
endógena de cortisol dependiente (SC secundario o terciario) o independiente de la secreción de ACTH. En condiciones normales el efecto de las minerales corticoides es 300 veces menor que la aldosterona, sin embargo, en el SC la producción de cortisol es 200 veces superior a la fisiológica. De esta forma supera la capacidad de 11- -OH de hidrogenasa, el cortisol no se transforma en cortisona y supera a la aldosterona en la competencia por unirse al receptor minera-locorticoide provocando la consiguiente elevación tensional que se observa en el 70-80% de pacientes con SC.
Frecuencia: 0.2 % de las HTA.
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Diagnóstico clínico: Obesidad central con extremidades delgadas y debilidad
de los músculos proximales. HTA. Fatiga. Debilidad. Amenorrea. Impotencia. Edema. Ronquera. Depresión. Osteoporosis.
Examen físico Típico
Cara de luna. Estrías rojas en abdomen. Obesidad troncal. Equimosis. Hirsutismo. Acné.Keratosis.
Pruebas de laboratorio Glucosuria e intolerancia a la glucosa. Policitemia. Hipopotasemia.
Confirma el diagnóstico: Orina de 24 horas: 17 cetoesteroides y 17 hidroxiesteroides: aumentados. Incremento de los niveles séricos y urinarios de cortisol (normal <5 ug/100ml).
Diagnóstico definitivo Prueba de supresión de dexametasona (0.5 g c/6h por 2 días):
incrementa los valores séricos y urinarios del cortisol y de los 17-OH.
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Localización de la lesión Angiografía, tomografía computarizada.
Tratamiento de la causa1. Carcinoma o adenoma suprarrenal, o tumor hipofisario
productor de ACTH: si son resecables: cirugía y/o quimioterapia. No resecables: quimioterapia y antihipertensivos.
2. Hiperplasia suprarrenal bilateral: tratamiento controvertido cirugía y/o radioterapia + antihipertensivos.
3. Tratamiento antihipertensivo: IECA o beta-bloqueadores asociado o no a diuréticos ahorradores de potasio (por la hipocaliemia).
CUADRO 7.8 PRUEBA DIAGNÓSTICA
EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA.
DIAGNÓSTICO PRUEBA
Coartación de la Aorta - Tomografía axial computarizada (TAC) - Angiografía de aorta.
Feocromocitoma - Metanefrina o ácido vanililmandélico en orina de 24 h.
Síndrome de Cushing - Cortisol plasmático después de prueba de supresión de dexametasona (0.5 mg c/6 h x 2 días).
Aldosteronismo Primario - Actividad de renina plasmática (ARP) estimulada.
Renovascular - ARP suprimida o estimulada. - Angioresonancia magnética, - Angio-TAC .
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ALDOTERONISMO PRIMARIO: (SÍNDROME DE CONN)
Frecuencia Alcanza el 0.1 % de las HTA y del 5-10% de la HTAS.
Diagnóstico clínicoLo más frecuente es una HTA asociada a hipocaliemia y
alcalosis metabólica, debilidad excesiva, parálisis periódica, parestesia, poliuria, tetania (rara) y polidipsia (rara).
Examen físico Signos de Chvostek y Trousseau (raro) positivos.
LaboratorioHipocaliemia, alcalosis metabólicas e intolerancia a la glucosa.
DiagnósticoSe produce una liberación excesiva de aldosterona (que retiene
agua y sodio y libera potasio en el tubo distal del riñón). El pilar del diagnóstico es la alcalosis hipocaliémica. El hiperaldosteronismo primario debe sospecharse en toda HTA con hipocaliemia (K+ sérico < 3,2 mEq/l) y aún más si se asocia con excreción urinaria de K+>20-40 mEq/l/ 24h. En el aldosteronismo primario la aldosterona aumenta y frena la renina plasmática por lo que se ha propuesto el cociente entre aldosterona y renina (CAR), que en esta afección es mayor de 50 y se ha señalado como un diagnóstico positivo.
Confirma el diagnóstico - Incremento de la tasa de excreción urinaria o sérica de
aldosterona en 24 h. - Pruebas de supresión de aldosterona (infusión salina). - ARP estimulada.
Localización de la lesión: tomografía computarizada. gammagrafía con radioiodocolesterol. tasa de excreción de aldosterona desde adrenovenus efluentes. resonancia magnética nuclear.
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Tratamiento1. Adenoma solitario:
cirugía del tumor. espironolactona si necesario.
2. Adenoma bilateral: • espironolactona o triamtereno o amilorida con diuréticos tiazídicos u otros fármacos antihipertensivos.
BIBLIOGRAFÍAAgarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-of-
Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006;47:62-68.
Calhoun David A. Is There an Epidemic of Primary Aldosteronism? (Pro). Controversies in Hypertension. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, De Santo N.Low Muscular Mass and Overestimation of Microalbuminuria by UrinaryAlbumin/CreatinineRatio. Hypertension 2006;47:56-61.
Elliott WJ, Secondary hypertension: renovascular hypertension. In: Black h & Elliott WG (eds). Hypertension: a Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier 2007, pp 93–105.
Fujita M, Ando K, Nagae A, Fujita T. Sympathoexcitation by Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension 2007;50:360-367.
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria. Hipertensión 2006;23:284-297.
Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee DE, de Jong PE, Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106:1777–1782.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
166
167
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano Y.Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of Cardiovascular Disease in Essential Hypertension. Hypertension 2006;47:195-202.
Kaplan NM. The current epidemic of primary aldosteronism: causes and consequences. J Hypertens 2005; 22:863–869.
Kaplan Norman M. Is There an Unrecognized Epidemic of Primary Aldosteronism? (Con). Controversies in Hypertension. Hypertension 2007; 50: Published online before print, 6 August 2007.
Lee J, Kim Y-G, Choi Y-H, et al. Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension. Hypertension 2006;47:962-967.
Lee M, Lee J, Lee J Y. Prevention of Erythropoietin-AssociatedHypertension. Hypertension 2007;50:439-445.
Mellen P, Bleyer A, Herrington D. Response to Treatment of Hyperuricemia in Essential Hypertension. Hypertension 2007;49(6):e46.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A, Hirata Y, Naruse M.Molecular Mechanism of the Inhibitory Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity. Hypertension 2006;48:165-171.
Nietlispach F, Julius B, Schindler R, Bernheim A, Binkert C, Kiowski W, Brunner-La Rocca H. Influence of Acute and Chronic Mineralocorticoid Excess on Endothelial Function in Healthy Men. Hypertension 2007;50:82-88.
Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2003; 114:44–50.
Norris K, Bourgoigne J, Gassman J, Hebert L, Middleton J, Phillips RA, Randall O, Rostand S, Sherer S, Toto RD, Wright JT Jr, Wang X, Greene T, Appel LJ, Lewis J, AASK Study Group. Cardiovascular outcomes in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Trial. Am J Kidney Dis 2006; 48:739–751.
167
168
Parati G, Bilo G, Lombardi C, Mancia G. Secondary hypertension: Sleep Apnea. In: Black HR, Elliott WJ, editors. Hypertension: A companion to Braunwald’s Heart diseases. Amsterdam: Saunders-Elsevier; 2007. 134–143.
Pimenta E, Calhoun D. Aldosterone, Dietary Salt, and Renal Disease. Hypertension 2006; 48:209-210.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, DeferrariG, Eisner G, Esmatjes E, Gilbert RE, Hunsicker LG, de Faria JB, Mangili R, Moore J Jr, Reisin E, Ritz E, Schernthaner G, Spitalewitz S, Tindall H, Rodby RA, Lewis EJ. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
Rao F, Wessel J, Wen G, Zhang L, Rana B, Kennedy B, Greenwood T, Salem R M, Chen Y, Khandrika S, Hamilton B, Smith D, et al. Renal Albumin Excretion: Twin Studies Identify Influences of Heredity, Environment, and Adrenergic Pathway Polymorphism. Hypertension 2007; 49(5):1015-1031.
Reisch N, Peczkowska M, Januszewicz A, Neumann HP. Pheochromocytoma: presentation, diagnosis and treatment. J Hypertens 2006; 24:2331–2339.
Rossi GP, Bernini G, Desideri G, Fabris B, Ferri C, Giacchetti G, Letizia C, et al. For the PAPY Study Participants. Renal Damage in Primary Aldosteronism: Results of the PAPY Study. Hypertension 2006;48:232-238.
Xia Yang, Ramin S, Kellems R. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension 2007;50(2):269-275.
Yamamoto Y, Matsubara K, Igawa G, et al. Status of Uric Acid Management in Hypertensive Subjects. Hypertension Research 2007; 30:549-554.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Objetivo de la evaluación pretratamiento ................................170 Metodología para instituir tratamiento farmacológico.............170 Terapia no farmacológica de observación
para todos los hipertensos ........................................................174 Tratamiento farmacológico ......................................................176 Enfoque de la terapéutica farmacológica en el síndrome de HTA ...........................................................176
Fisiopatología. Hemodinámica ................................................178 Lesión a los órganos diana y disminución a los FRC ..............178 Influencias genéticas ................................................................180 Enfermedades asociadas...........................................................181 Arritmias cardíacas...................................................................183 Cardiopatía isquémica..............................................................183 Enfermedad cerebrovascular....................................................184 Datos demográficos (raza, sexo y edad) ..................................184 Calidad de vida y efectos adversos ..........................................185 Indicaciones del tratamiento farmacológico .......................... 187
Capítulo 8
ENFOQUES DE LA TERAPÉUTICA
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TERAPÉUTICA
Objetivos de la evaluación pretratamiento1. Cerciorarse que la HTA es mantenida:
Toma ambulatoria de la presión arterial durante días o semanas, hasta su confirmación (incluye pacientes lábiles o con elevaciones casuales). Se incluye HTA severa o repercusión orgánica. Cuando existan dudas diagnósticas o terapéuticas el método ideal sería el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) de 24 horas.
2. Evaluar el órgano diana afectado por la HTA (cerebro, co-razón, ojos o riñones) y descubrir otras complicaciones o enfermedades asociadas. Nos brinda datos del tiempo de evolución pronóstico y nos ayuda a elegir la terapéutica más adecuada.
3. Identificar otros factores de riesgo cardiovascular, ya que el tratamiento no debe limitarse al control de la HTA (ver Cuadro 8.1).
4. Buscar las causas curables: estos alcanzan menos de 5%, por lo que no está justificado indicar intensas y costosas investigaciones a todos los hipertensos. Estos deben realizarse solamente cuando se sospeche HTA potencialmente curable (ver Cuadro 5.6).
Metodología para instituir el tratamiento farmacológicoEl comportamiento médico influye de forma importante en el
cumplimiento terapéutico del enfermo. Una adecuada calidad de comunicación, actitud receptiva donde se desarrolla la empatía y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente sufre por su dolencia, todo lo cual unido a la capacidad del facultativo para activar la motivación del enfermo, afianzan el compromiso de compartir con él la responsabilidad de su tratamiento.
La terapéutica más efectiva prescripta por un médico cuidadoso solo controlará la PA si los pacientes se encuentran motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen una actitud positiva hacia el médico y creen en él.
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CUADRO 8.1 COMPONENTES DE LA ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN HIPERTENSOS.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
1. Hábito de fumar. 2. Dislipidemias. 3. Diabetes mellitus. 4. Edad mayor de 60 años. 5. Sexo: hombres y mujeres posmenopáusica. 6. Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
• menores de 65 años • Hombres: menores de 55 años.
DAÑO EN ÓRGANO DIANA / EVIDENCIA CLÍNICA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1. Enfermedades del corazón:• Hipertrofia ventricular izquierda. • Angina o infarto del miocardio previo. • Revascularización coronaria previa. • Insuficiencia cardíaca.
2. Accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria. 3. Nefropatía.4. Enfermedad arterial periférica. 5. Retinopatía.
La empatía genera confianza y es un motivador potente mientras que lo fundamental sigue siendo el juicio clínico del médico y establecer una relación médico-paciente excelente.
1. No existe un fármaco ideal de uso generalizado para todos los hipertensos; por lo tanto, se impone una terapéutica racional e individualizada, lo cual debe establecerse de forma ESCALONADA y PROGRESIVA.
2. Se considera un fármaco ideal cuando reúne las condiciones siguientes: eficacia, tolerancia, bajo costo,
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facilidad de administración y ausencia de efectos secundarios y adversos.
3. El último fármaco descubierto no necesariamente es el más adecuado, lo cual no justifica una sustitución en pacientes controlados.La experiencia clínica y los trabajos basados en la evidencia han demostrado lo siguiente:
La presión sistólica es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular en personas mayores de 50 años. El riesgo cardiovascular se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg a partir de 115/75 mmHg de la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD), respectivamente. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un riesgo de 90% de desarrollar HTA en el futuro. Aquellas personas con PAS 120/139 ó PAD 80/89 mmHg deben considerarse prehipertensos que requieren modificaciones del estilo de vida (MEV) para prevenir enfermedades cardiovasculares.
4. En relación con las medidas terapéuticas iniciales se recomiendan:
Comenzar con diuréticos tiazídicos en la mayoría de los pacientes, como monoterapia o en combinación con otros fármacos. En pacientes de alto riesgo son indicaciones preferenciales otros tipos de drogas. La mayor parte de los hipertensos requerirán dos o más drogas antihipertensivas para lograr la PA recomendada. Si la PA es 20/10 mmHg sobre la recomendación, debería considerarse el tratamiento con dos fármacos, uno de los cuales puede ser un diurético tiazídico.
5. Una dosis excesiva de cualquier droga aumenta la probabilidad de efectos indeseables.
6. Si la dosis utilizada es insuficiente se puede incrementar el mismo medicamento o sumarle otro antihipertensivo de
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diferente clase o sustituir el primero. De esta forma ESCALONADA O PROGRESIVA se puede evaluar todos los fármacos adicionales, retirándolos en el mismo orden que se introdujeron cada tres o cuatro semanas.
7. Se consideran drogas de primera línea: Diuréticos.Betabloqueadores.Anticálcicos. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA- II).
Alfa bloqueantes. 8. Actualmente se recomiendan drogas con acción
prolongada (24 horas), ya que reducen el número de administraciones y el abandono del tratamiento.
Terapéutica1. No farmacológica. 2. Farmacológica.
CUADRO 8.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
1. Restricción de sodio < 2 gramos al día. 2. Reducción de peso en obesos. 3. Reducción de grasa saturada en la dieta. 4. Reducción del alcohol a 30 ml al día. 5. Limitar la ingestión de café. 6. Limitación medicamentosa: drogas que provocan
directa o indirectamente la elevación de PA. 7. Ejercicios físicos isotónicos. 8. Terapéutica de relajación. 9. No fumar.
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El tratamiento no farmacológico de la HTA está dirigido a disminuir la ingestión de sodio, alcohol y la grasa de origen animal (polinsaturada en lugar de saturada), a la conservación del peso ideal. No es recomendable el aporte adicional de potasio, calcio y magnesio para disminuir la PA, asociando todas estas medidas al cambio de estilo de vida como son la práctica de ejercicios físicos isotónicos y la psicoterapia de la conducta que incluye la auto relajación, biorretroalimentación y la meditación. Estas medidas son muy beneficiosas en la mayoría de los hipertensos, y en especial en los grupos limítrofes, ligeros y en los ancianos. Las terapias de relajación pueden disminuir la PA.
La HTA ligera sistólica y diastólica afecta adversamente el pronóstico. Algunos ensayos sugieren que el tratamiento enérgico aumenta la mortalidad por cardiopatía coronaria (léase abuso de diuréticos), En otro estudio con tratamiento antihipertensivo, la mortalidad fue de 4.9% en 5 años para todo el grupo sin afección de órgano diana, al ingreso en la investigación, contra el 18.1% cuando existía esta complicación. Esto indica el peligro de esperar a que se inicie la participación de órgano diana para establecer el tratamiento en sujetos con HTA ligera.
Terapia no farmacológica de observación para todos los hipertensos
1. Reducción de la ingestión de sal. Muchas personas plantean que "comen bajo de sal", pero los hipertensos deben reducir aún más el contenido de la misma, ya que los alimentos tienen sodio en su composición. Pruebe el sabor natural de los alimentos. Prácticamente no le agregue sal. Usted puede cambiar su paladar. La reducción del cloruro de sodio a 100mmol/d desciende de 2-8 mmHg la PAS.
2. Incremento de la ingestión de potasio. El potasio disminuye la presión arterial y protege los vasos sanguíneos. Los alimentos ricos en este elemento son las frutas, pero se encuentra ampliamente distribuido en otros nutrientes por lo que no es necesario recomendar suplementos de potasio.
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3 Control del peso corporal. La reducción de peso hasta valores óptimos según talla y peso logra disminuir la presión arterial hasta la normalidad. Si usted baja una libra de peso por semana representa, 4 libras al mes; o sea que al transcurrir un año tendrá aproximadamente 24 kilogramos menos de peso. Este descenso gradual no afecta el metabolismo. La PAS disminuye de 5-20 mmHg por cada 10 kg de peso perdido.
4. Incremento de la actividad física. Los efectos beneficiosos del ejercicio son a largo plazo por lo que usted debe practicarlos diariamente. Comience a caminar 1 Km. diario en las horas frescas del día. Aumente 1/2 Km. cada semana hasta alcanzar un nivel tolerable. Caminar 30 minutos por día, reduce la PA de 4-9 mmHg.
5. Reducción de la ingestión de alcohol y el hábito de fumar. El alcohol aumenta la presión arterial. Si usted desea vivir más disminuya la cantidad que bebe, hasta llegar al nivel cero y observará que la calidad de su vida mejora. La PAS disminuye de 2-4 mmHg. El hábito de fumar también puede eliminarlo a través de un método sencillo: consuma un cigarrillo menos por día hasta suprimirlo.
6. Dieta prudente. Consiste en las medidas 1 y 2 ya mencionadas, aumentar el contenido de frutas y vegetales y preferir el consumo de aceite de origen vegetal. No ingerir grandes cantidades de alimentos, con lo cual se favorece la disminución de peso. La dieta DASH, similar a la mediterránea disminuye de 8-14 mmHg.
7. Reducción del estrés psicoemocional. Se comprende que en situaciones de gran tensión
emocional los síntomas de la enfermedad aumentan, por lo que un control de la reacción ante estímulos agresivos puede mejorar notablemente la presión arterial.
Todos los días, mientras camina, piense positivamente en la vida, y todo será diferente porque usted tiene muchos años aún por disfrutar.
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1 Colabore con su médico siguiendo sus instrucciones y el tratamiento prescrito 2 Procure abstenerse de sal
y de alimentos salados
3 Mantenga una dieta pobre en grasas y rica en vegetales 4 Modere la ingestión de
bebidas alcohólicas y de café
5 Suprima el habito de fumar 6 Haga lo posible para evitarsituaciones tensas y conflictivas
7 Realice ejercicio físico regularmente 8 Controle la tensión arterial
con la frecuencia que le indique su médico
9 Controle el exceso de pesoEl tratamiento de la hipertensión es de por vida. No lo modifique sin consultacon su médico para prevenir riesgos y complicaciones futuras.
Tratamiento farmacológicoEnfoque de la terapéutica farmacológica en el síndrome de HTA.
La decisión del tratamiento farmacológico se basa en dos criterios:
1. Los valores de la PA sistólica y diastólica según la clasificación.
2. El grado de riesgo cardiovascular total.
Según la Guía-2007, todos los hipertensos grado 2 y 3 son candidatos definitivos a tratamiento antihipertensivo. Se ha demostrado que la reducción de la PA disminuye la morbimor-talidad cardiovascular, aunque estudios recientes recomiendan iniciar tratamiento en hipertensos grado 1.
El principal objetivo es lograr la máxima reducción, a largo plazo, del riesgo de enfermedad cardiovascular para lo que se requiere no solo controlar la PA, sino también los factores de riesgo asociados.
En todos los hipertensos, la PA se reducirá por debajo de 140/90 mmHg y menos de 130/80 mmHg en los pacientes de alto riesgo (enfermedad cardiovascular, diabéticos, disfunción renal y proteinuria).
La terapéutica antihipertensiva se iniciará antes de que se produzca daño de órgano diana.
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Actualmente disponemos de un arsenal terapéutico que contiene gran cantidad de fármacos hipotensores que han demostrado su efectividad, y esto nos permite un tratamiento racional e individualizado.
Este enfoque se basará en el análisis de conducta farmacológica para seleccionar “el mejor” medicamento, de acuerdo con las siguientes indicaciones:
1. Fisiopatología. 2. Hemodinámica. 3. Lesión de órganos diana y reducción de los FRC. 4. Enfermedades asociadas. 5. Datos demográficos: raza, sexo y edad. 6. Calidad de vida y efectos adversos de tratamiento. 7. Adaptación al tratamiento. 8. Costo total de los cuidados de salud.
El tratamiento de HTA debe comenzar con las modificaciones del estilo de vida y la educación del paciente. Solamente se impondrá tratamiento farmacológico cuando los niveles de PA sean inadecuados (excesivos), tengan daño de órgano diana y FRC.
El V y el VI-Comité también indicaron, como terapéutica inicial y de elección a los diuréticos y beta-bloqueadores, debido a que numerosos estudios aleatorizados habían mostrado reducción en la morbilidad y la mortalidad con estos agentes. Este último informe aclara que cuando la decisión terapéutica ha sido hecha, si no hay indicación obligada de otro tipo de droga, diurético o betabloqueador deben ser escogidos. Posteriormente, JNC-VII propuso a los diuréticos tiazídicos como drogas de primera línea, basado en el estudio ALLHAT y confirmado por el metanálisis de Psaty y colaboradores, la demostración de que los tiazidas son drogas adecuadas en los hipertensos no complicados. La Guía Europea del 2007, plantea que el tratamiento puede ser iniciado con cualquiera de los cinco grupos de drogas antihipertensivas.
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FisiopatologíaDe acuerdo con la fisiopatología de la HTA esencial y la
evidencia de que es un trastorno genético que comprende anormalidades en el transporte iónico de la membrana (Na+, K+,Ca++, Mg++) y en las funciones metabólicas y bioquímicas, con cambios estructurales y tróficos en el músculo liso vascular y cardíaco, los anticálcicos, los IECA, los ARA-II, los alfa agonistas centrales y alfabloqueadores corrigen muchas de estas anomalías metabólicas y estructurales, mientras que los betabloqueadores, diuréticos y vasodilatadores pueden agravar mucho estos factores. Los betabloqueadores, especialmente en combinación con diuréticos tiazidas, no se deben indicar en pacientes con síndrome metabólico o diabetes (aumentan la resistencia a la insulina).
HemodinámicaLos aspectos hemodinámicos de la HTA esencial están
relacionados con: Resistencia periférica total (RPT). Gasto cardíaco (GC). Adaptabilidad arterial. Perfusión de órganos. PAS, PAD y PA media (PAM).
En la HTA esencial hay elevación de la resistencia periférica y no del gasto cardíaco, mientras que la adaptabilidad esta disminuida y la perfusión de los órganos vitales puede comprometerse.
El objetivo de la terapéutica medicamentosa debe orientarse a la disminución de la RPT, mantener o mejorar el gasto cardíaco e incrementar la adaptabilidad arterial. Estos objetivos se logran mucho mejor con anticálcicos, IECA, ARA-II, alfa agonistas centrales y alfabloqueadores, que con diuréticos y beta-bloqueadores. (ver Cuadro de drogas según perfil hemodinámico).
Lesión a los órganos diana y disminución de los factoresde riesgo coronario (FRC).
El concepto de FRC y sus relaciones con la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) evolucionaron a partir de los estudios
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epidemiológicos prospectivos realizados en Framingham. Las definiciones varían: unos lo definen como cualquier hábito o rasgo que sirve para predecir una probabilidad individual de que se presente una enfermedad. Otros, desde el punto de vista epidemiológico, refieren que el FRC es un predictor estadístico de enfermedad que puede estar o no relacionado con la enfermedad.
Por otro lado, una definición más precisa y específica es la que expresa que el FRC es el agente causante o la condición que puede utilizarse para predecir la probabilidad propia del desarrollo de una enfermedad.
Las características por las que a un determinado FR se le atribuye un papel etiológico son:
Presencia del factor antes del comienzo de la enfermedad. Relación estrecha entre el factor y la enfermedad relacionado con la dosis de fármacos. Mantenimiento del valor predictivo en poblaciones diferentes.Plausibilidad patogénica. Reducción o eliminación de la enfermedad al hacerlo el FR.
Los FRC han sido clasificados en modificables y no modificables.
Los FRC modificables son: 1. HTA.2. Hipercolesterolemia. 3. Disminución de HDL-colesterol. 4. Tabaquismo. 5. DM.6. Obesidad. 7. Sedentarismo. 8. Aumento del fibrinógeno y del factor VII. 9. Factores psicosociales.
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Los FRC no modificables son: 1. Edad.2. Sexo.3. Antecedentes familiares de CI precoz.
Los FRC modificables deben ser reducidos cuando no puedan ser eliminados para, de esta forma, lograr una disminución óptima del daño a los órganos diana (corazón, cerebro y riñón) y evitar la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares y la insuficiencia renal.
De los dieciocho FRC que pueden ser modificados por el tratamiento antihipertensivo, los diuréticos inducen a 16 efectos adversos en dependencia de la dosis, los betabloqueadores con actividad simpática mimética intrínseca (ASI) o sin ella inducen a 6 y 7 efectos secundarios respectivamente, mientras que el uso correcto de los anticálcicos, IECA, AAC, alfabloqueadores y ARA-II; no tienen efectos desfavorables sobre los FRC. (ver Capítulo 18).
La estratificación del riesgo cardiovascular para la HTA considera como riesgos mayores: los que aparecen en el CUADRO 8.1.
La meta primaria a corto o largo plazo en el tratamiento de la HTA esencial debe ser la reducción del daño a los órganos diana y el objetivo sería no sólo bajar la presión arterial sino también actuar sobre el resto de los factores, con vistas a lograr su disminución óptima. El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo es la disminución de la PA per se.
Influencias genéticas Es bien sabido que los antecedentes genéticos desempeñan una
función importante en la etiología y patogénesis de las enfermedades cardiovasculares, y que intervienen en la suscep-tibilidad o resistencia del individuo a la enfermedad. La aplicación de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función normales de un gran número de factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales en el riesgo de cardiopatía coronaria y/o HTA.
Es probable que el progreso en el desarrollo de marcadores de ADN lleve a una mejor detección de las personas con
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susceptibilidad genética a la enfermedad y agregue un nuevo elemento de orientación individual o familiar a la medicina preventiva.
Los intentos actuales por determinar marcadores del ADN se concentran en el método del “gen candidato”. Respecto de la aterosclerosis y la cardiopatía coronaria hay varias categorías de posibles genes candidatos, como los genes cuyos productos proteínicos intervienen en:
La estructura de las lipoproteínas, el metabolismo de las apolipoproteínas o el metabolismo de lípidos. La regulación de la insulina, el metabolismo de los hidratos de carbono y la obesidad. La trombo génesis, trombo lisis o fibrino lisis. La regulación del flujo sanguíneo en las arterias coronarias.La regulación de la presión arterial. El transporte inverso de colesterol. La regulación de la iniciación de las lesiones ateroscleróticas.
Enfermedades asociadas La diabetes mellitus (DM), la dislipidemia, la angina, la
insuficiencia renal y otras se asocian a la HTA, y estas afecciones dificultan, en ocasiones, las drogas a elegir, ya que se debe disminuir la PA en forma efectiva sin producir efectos indeseables sobre los trastornos o enfermedades asociadas (ver Cuadro 19.1).
Kaplan llamó cuarteto de la muerte a la asociación de obesidad troncular, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e HTA.
En las DM los diuréticos deben ser evitados o indicados con extrema precaución ya que los mismos pueden incrementar la mortalidad de 2 a 4 veces en diabéticos hipertensos con proteinuria o sin ella, según un estudio reciente.
Los pacientes hipertensos que toman diuréticos y/o betabloqueadores pueden desarrollar insuficiencia renal progresiva en un 16 - 30% a pesar de tener PA normal. Sin embargo, los anticálcicos, los IECA y los ARA-II, usados como monoterapia o en combinación preservan la función renal según informes del
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estudio Melbourne y otros, en que además redujeron la PA y la proteinuria después de un año de tratamiento. El papel cito protector de los IECA y los ARA-II le permite una disminución consistente de la micro albuminuria y una estabilización de la función renal. Existen numerosas evidencias que avalan esta afirmación:
El estudio HOPE con IECA (ramipril), realizado en pacientes con alto riesgo cardiovascular, en los que el 47% eran hipertensos. El HOT, se investigó a diabéticos y se compararon tres estrategias para descender la PAD, mientras que en el IDNT y el IRMA2 en pacientes hipertensos diabéticos con micro y macroalbuminuria, respectivamente, en los cuales se comparó el irbesartan vs amlodipino vs placebo e irbesartan 150 mg diario vs irbesartan 300 mg diario vs placebo. Por otro lado, el LIFE que evaluó morbimortalidad: losartan vs atenolol en la HTA con HVI y alto riesgo. El PROGRESS: perindopril e indapamida en accidentes cerebrovascular. El RENAAL que evaluó el efecto del losartan en la nefropatía diabética y su progresión hacia la insuficiencia renal.
Según la Nueva Guía-2007 y múltiples estudios y metanálisis, la diabetes tipo 2 es entre 10 ó 20 veces más frecuente que la de tipo 1, insulina dependiente. Está ampliamente demostrado que la coexistencia de DM y de HTA, aumenta significativamente el riesgo de daño a órgano diana, especialmente el riñón y son mayores las posibilidades de enfermedades cardiovasculares. Se debe enfatizar en las medidas no farmacológicas como la reducción de peso y la dieta hiposódica, con el fin de lograr una PA menor de 130/80 mmHg, cuyo objetivo terapéutico requiere la combinación de dos o más fármacos. La evidencia disponible señala que el tratamiento antihipertensivo retrasa o amortigua el daño renal, y que las drogas que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) ofrece protección adicional por lo que cuando se necesite monoterapia un IECA o un ARA-II es el medicamento de elección. La presencia de microalbuminoria es indicación obligada de antihipertensivo independiente de los valores de la PA. La dislipidemia se combatirá con estatinas, MEV y dietas hipocalóricas. Los diuréticos tiazidas ni los betablo-queadores son drogas de primera línea porque pueden agravar la resistencia a la insulina.
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En la actualidad muchos estudios han mostrado los beneficios de los ARA-II en la prevención de la ICC y estos son mayores en diabéticos.
La disminución de la PA no logra la reducción esperada en: Infarto cerebral. HVI.Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. IMA.Muerte cardíaca súbita. Enfermedad de las grandes arterias (carótida, extremidades inferiores).
La disminución de la PA logra reducciones esperadas en: Hemorragia cerebral. ICC.Progresión de la HTA (acelerada y maligna). Retinopatía.Aneurisma y disección aórtica. Encefalopatía hipertensiva.
Múltiples informes han demostrado, entre ellos el PROGRESS, que la disminución de la PA es útil y efectiva para prevenir la recurrencia de la enfermedad cerebrovascular.
Arritmias cardíacas Los diuréticos tiazídicos se relacionaron con ectopia ventricular
y muerte cardíaca súbita, inducida por la hipopotasemia e hipomagnesemia y prolongación del intervalo QT en el ECG, según informó un estudio. Este peligro será mayor o se estará expuesto a un episodio cardiovascular de alto riesgo, si la dosis de diuréticos es alta y los pacientes son portadores de DM, HVI y cardiopatía isquémica.
Cardiopatía isquémica La HTA y la cardiopatía isquémica están estrechamente
vinculadas. Esta relación debe recordarse al elegir la terapéutica (ver Cuadro 19.1). En ausencia de contraindicaciones, los betabloqueadores son terapéutica de primera línea cuando coexisten estas dos entidades.
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El resultado de dos grandes estudios aleatorizados: el LIFE del 2002 y el ASCOT del 2005, han puesto en dudas el beneficio de este grupo de fármacos al compararlo con los demás. Los IECA y los anticálcicos fueron superiores para prevenir el stroke y reducir la mortalidad. Un metanálisis posterior, en el 2005, concluyó que los betabloqueadores, como terapéutica inicial, son inferiores a otros fármacos en la prevención del stroke, pero no en la prevención del infarto miocárdico, ni en la reducción de su mortalidad.
En estudios comparativos han sido menos efectivos que otros fármacos para reducir eventos mayores, en especial el ictus. También menos efectivo que IECA o calcioantagonistas en la reducción del riesgo de diabetes, sobre todo unidos a la tiazida.
Los informes recientes confirman que los anticálcicos, los IECA y los ARA-II tienen efecto protector sobre corazón, cerebro, riñón y los vasos independientes del control de la PA y de los FRC.
Enfermedad cerebrovascular Los anticálcicos, los IECA y los ARA-II, según los recientes
estudios en animales, tienen efecto cerebro protector y antisquémico, independientes del control de la PA. Al compararse con los diuréticos, betabloqueadores e hidralazina, aquéllos son superiores, ya que previenen y mejoran los síntomas neurológicos después de un accidente cerebrovascular según demostró el estudio PROGRESS. Una investigación reciente en 1,500 hipertensos con eventos cerebrovasculares previos, tratados con eprosartan vs nitrendipina durante 2.5 años, se observó que ambos redujeron la PA en forma similar, pero los eventos cardiovasculares fueron significativamente menores con el ARA-II, al igual que la incidencia y recurrencia del stroke.
Datos demográficos (raza, sexo y edad) Los pacientes negros y ancianos cursan con HTA y renina baja,
por lo que responden mejor a los anticálcicos y a las tiazidas que a otras drogas.
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La monoterapia con IECA o betabloqueadores reduce la PA de forma significativa, sólo en el 40-50% de estos pacientes, mientras que los anticálcicos logran un 60-80% de respuesta.
La indicación de IECA en pacientes de raza negra es relativamente ineficaz por la información disponible sobre el eje renina - angiotensina - aldosterona, pero éstos se sensibilizan y responden mejor si se le adiciona un diurético. Estos enfermos se caracterizan por ser hiporreninémicos, sensibles a la sal y la endotelina-I se relaciona con la patogenia de la HTA.
El VI y el VII -Comité prefieren como terapéutica de elección para ancianos a los diuréticos y los anticálcicos del tipo de las dihidropiridinas de acción prolongada. (ver HTA en el anciano).
Calidad de vida y efectos adversos Los IECA y los ARA-II producen buena calidad de vida y en
comparación con atenolol las diferencias fueron triviales. No hay diferencias significativas entre los distintos IECA entre sí y cuando se les compara con los anticálcicos. La tos puede obligar a interrumpir su administración y ser sustituidos por ARA-II, los cuales no deben presentar esta reacción adversa, mientras que con los anticálcicos pudiera pasar lo mismo con los edemas de tobillo o la cefalalgia.
Se ha informado, en estudios bien controlados en los que se evaluaron el efecto de varias drogas antihipertensivas sobre la calidad de vida por entrevistas a pacientes, cónyuges y cuestionarios independientes, que los enfermos que reciben anticálcicos e IECA tienen mejor calidad de vida que los que se tratan con diuréticos y betabloqueadores. Estos estudios probablemente estaban relacionados con las dosis de diuréticos y betabloqueadores. Las Guías NICE-2006 recomiendan calcio antiagonistas y tiazidas para los mayores de 55 años e IECA en los menores de esa edad como terapéutica inicial en la HTA. Recientemente el estudio LIFE, realizado en pacientes de 55 a 80 años de edad con HVI y alto riesgo cardiovascular, demostró que losartan fue superior a atenolol en la disminución de la mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes. Aunque con los ARA-II refirieron efectos similares al placebo una publicación actual que compara la frecuencia de abandono del tratamiento de
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los distintos antihipertensivos halló los siguientes porcentajes de efectos adversos: ARA-II 3%, diuréticos 3.1%, placebo 4.1%, betabloqueantes 4.5%, IECA 4.7%, alfabloqueadores 6% y anticálcilos 6.7% (6.9% para dihidropiridinas y 5.7% para no dihidropiridinas). Estas diferencias no son significativas respecto a placebo excepto para los ARA-II y diuréticos, que son mejor tolerados.
Cuando se establecen comparaciones entre fármacos, las diferencias son significativas en los siguientes casos: los diuréticos y betabloqueadores son mejor tolerados, que los anticálcicos; los ARA-II, mejor que los IECA y los IECA, mejor que los alfabloqueadores.
Los médicos siempre deberían mantener como divisa: que si la HTA, por sí sola, no produce síntomas, al menos, en sus primeros años, el tratamiento a elegir debe permitir al hipertenso el desarrollo de una vida normal.
CUADRO 8.3 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TRATAMIENTO.
FRC: Factor de riesgo coronario DOD: Daño en órgano diana, CECV: Clínica de enfermedad cardiovascular
Por ejemplo, un paciente con diabetes mellitus y PA de 142 / 94 mmHg más hipertrofia ventricular izquierda, deberá ser clasificado como estadio 1 de HTA con daño en órgano diana (HVI) y con un factor de riesgo principal añadido (diabetes). Este paciente debe estar en la categoría de estadio 1, riesgo grupo C y es recomendado iniciar de inmediato el tratamiento farmacológico.
Estadios de PA(mmHg)
Grupo A(ningún FRC,
no DOD)
Grupo B(al menos 1 FRC,
no incluye diabetes, no DOD
o evidencia CECV)
Grupo C(daño en DOD,
evidencia CECV, con o sin FRC)
NORMAL ALTA (130-139 / 85-89)
Modificaciones del estilo de vida
Modificaciones del estilo de vida
Terapiafarmacológica
ESTADIO 1 (140-159 / 90-99)
Modificaciones del estilo de vida (hasta 12 meses y reevaluar)
Modificaciones del estilo de vida (hasta 6 meses y reevaluar)
Terapiafarmacológica
ESTADIO 2 Y 3 160 / 100
Terapiafarmacológica
Terapiafarmacológica
Terapiafarmacológica
186
187
Con respecto a cuando iniciar el tratamiento farmacológico está bien definido desde hace mucho tiempo por las comunicaciones de los JNC y en la práctica no hay diferencias significativas entre la reportada por el JNC-VII (Cuadro 8.3) y la Nueva Guía-2007. Lo importante sería trabajar, fuertemente, en la prevención de la HTA y cuando no en la regresión de sus consecuencias ejerciendo un estricto control sobre los factores de riesgo cardiovasculares y la HTA.
Indicaciones del tratamiento farmacológico 1. Pacientes en estadio 1, 2 y 3 de HTA de la
Nueva Guía-2007 (ver Cuadro 5.4a). 2. Pacientes con daño en órgano diana, evidencia clásica,
enfermedad cardiovascular y/o diabetes con o sin otro FRC con PA normal, alta o cualquier estadio. (ver Cuadro 8.3).
BIBLIOGRAFÍAAksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Appel L, Brands M, Daniels S, Karanja N, Elmer P, Sacks F. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association.Hypertension 2006;47:296-308.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanck E, et al. For the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117 - 1124.
Beilin Lawrence, Puddey Ian B. Alcohol and Hypertension: An Update.Article: PDF Only. Published online before print, 3 April 2006. Hypertension 2007;50(2).
De Simone G, Devereux R, Chinali M, et al. for the Strong Heart Study Investigators. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adults With Initial Optimal Blood Pressure: The Strong Heart Study. Hypertension 2006;47:162-167.
Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson ANA, Williams L, Lee TH, Goldman L. Long-term cost-effectiveness of various initial
187
188
monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990; 263: 407 - 413.
Eriksson J, Forsen T, Kajantie E, Osmond C, Barker D. Childhood Growth and Hypertension in Later Life. Hypertension 2007;49(6):1415-1421.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B, Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47: 352-358.
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571 - 1576.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007;50:e28-e55.
Sarma Satyam, Schulze Paul. Exercise as a Physiologic Intervention to Counteract Hypertension: Can a Good Idea Go Bad? Hypertension 2007;50:294-296.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemo-receptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007;50:6-13
Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati G, Schillaci G, De Caterina R. Awake Systolic Blood Pressure Variability Correlates With Target-Organ Damage in Hypertensive Subjects. Hypertension 2007;50:325-332.
Wang w, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard B.A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and Their Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart Study.Hypertension 2006;47:403-409.
Weber JR. Left ventricular hypertrophy: Its prime importance as a controlable risk factor. Am Heart J 1988; 116: 272 - 279.
Williams RR, Hunt SC, Hasstedt SJ, et al. Are there interactions and relations between genetic and environmental factors predisposing to high blood pressure? Hypertension 1991; 18 (3 Suppl): 129 – 137.
Zillich A, Garg J, Basu S, Bakris G, Carter B. Thiazide Diuretics, Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative Review. Hypertension 2006;48:219-224.
188
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág
Introducción.............................................................................190Clasificación............................................................................190 Diuréticos ................................................................................191 Beta-bloqueadores ...................................................................193 Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................194 Bloqueadores alfa periféricos..................................................195 Bloqueadores alfa –1 ...............................................................196 Anticálcicos .............................................................................197 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........198 Vasodilatadores directos .........................................................199 Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............200
Capítulo 9
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
189
190
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
INTRODUCCIÓNEl arsenal terapéutico que actualmente se dispone para el
tratamiento de la HTA, ha sobrepasado la expectativa de hace tres décadas en que solamente se trataban los hipertensos graves. Hoy se dispone de una gran variedad de fármacos para tratar las formas más complejas de la HTA sin provocar efectos adversos.
Clasificación1. Diuréticos
Tiazidas.De asa. Ahorradores de potasio.
2. Bloqueadores de los receptores adrenérgicosInhibidores neuronales periféricos. Inhibidores adrenérgicos centrales. Bloqueadores alfa-receptores.
a) alfa-1 y alfa-2. b) alfa 1.
Bloqueadores beta-receptores. Bloqueadores alfa y beta.
3. VasodilatadoresDirectos.Antagonistas de calcio. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).Beta-bloqueantes.Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II).
4. OtrosAntagonistas de la serotonina.
190
CUADRO 9.1 DIURÉTICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSISMÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENT
TIAZIDAS
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
125
12.5 - 25
12.5 - 25
1.5
500
25 - 50
25
5
2
1 - 2
1
1
Náuseas, vómitos, diarrea, vértigo, cefalea, fatiga, calambres musculares, ataques de gota, impotencia, debilidad.
Hipocaliemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipercalcemia.
Disminuyen el volumen plasmático y el volumen de fluido extracelular con posterior disminución
de la resistencia venosa periférica total.
Disminución crónica del volumen de fluido extracelular.
Más efectivos qdiuréticos de asapacientes con inrenal (creatininapor ml).
Se prefiere la in
DE ASA:
Furosemida
Torasemida
20
5
320 – 480
20
2
1 - 2
Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, visión borrosa, zumbido de oídos, calambres musculares, fatiga, impotencia, debilidad. Las mismas alteraciones electrolíticas que con las tiazidas, aunque sin hipercalcemia
Lo mismo que con las tiazidas.
Los pacientes coenfermedad rennecesitar dosis mBuena opción encon insuficienci
191
191
CUADRO 9.1 (continuación).
AHORRADORESDE POTASIO: Espironolactona
Amiloride
Triamtereno
25
5
25
100
10
100
1 - 2
1
1 - 2
Ginecomastia, náuseas, vómitos, diarrea, calambres muscula-res, letargo, hipercaliemia.
Trastornos menstruales, disminución de la libido en los hombres.
Inhiben la absorción de al-dosterona en la zona receptora del túbulo distal.
La amilorida inhibe la excreción de potasio en el ducto colector.
A menudo se uticombinación codiuréticos, dadoprevienen la pérpotasio y son fáracción suave. Evitar su uso conafectos de insufirenal. Pueden causar hipercaliemia, scuando se utilizainhibidores de la
192
192
CUADRO 9.2 BETA - BLOQUEADORES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg)
DOSISMÁXIMA
(mg)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
sin ASI: Timolol AtenololMetoprolol NadololPropranolol Betaxolol
con ASI: AcebutololPindololPenbutololAlfa y Beta
Labetalol
1020 - 50
50204010
2001010
200
60100200240
240 - 480 20
12006080
1200
1 - 2 1 - 2 1 - 2
121
1 - 2 2
1 - 2
2
Fatiga, impotencia, depresión, disnea, extremidades frías, tos, somnolencia, vértigo.
Broncoespasmo, agravación de la insuficiencia arterial periférica, insomnio, exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, hipertrigliceridemia, disminución del nivel de lipoproteínas de alta densidad.
Inhiben los efectos vasodilatadores, inotrópicos y cro-notrópicos de la estimulación beta-adrenérgica.
Reducen el gasto car-díaco, la resistencia periférica total y la actividad plasmática de la renina.
El atenolol y metoprolol son cardio-selectivos.
Los agentes selectivpueden causar brona dosis más altas.
Evitar su utilizaciónpacientes con arritmcardíacas lentas o insuficiencia cardíagestiva.
El labetalol puede seficaz en pacientes afroamericanos.
193
193
CUADRO 9.3 BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGENICOS CENTRALES E HIPERTENSIÓN ARTE
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSISMÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
Metildopa
Clonidina
Clonidina
Guanabenz
Guanfacina
Moxonidina
500
0.1
TTS -1
4
1
0.2
2000
0.8
TTS - 3
24 - 32
3
0.6
2
2
Semanal
2
1
1
Disminución de la agudeza mental, sedación, sequedad de boca, impotencia, vértigo.
La metildopa provoca reaccionesautoinmunes, anemia hemolítica y necrosis hepática.
Disminuyen la producción de dopamina y norepinefrina en el cerebro, reducen la resistencia periférica.
La retirada súbita dcualquiera de estosfármacos, salvo la my especialmente la clonidina, puede prhipertensión de rebLa colocación de ude clonidina puedecontribuir a mejoraseguimiento de la tpor parte del pacien
194
194
CUADRO 9.4 BLOQUEADORES ALFA PERIFÉRICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSISMÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
Reserpina
Guanetidina
Guanadrel
0.1
10
10
0.25
100
75
1
1
2
Hipotensión postural profunda, sedación, depresión, impotencia.
La reserpina puede causar depresión severa y úlcera péptica.
Reducen la absorción de norepinefrina en los gránulos de almacenamiento posganglionares.
Vacían los depósitos de catecolaminas en los tejidos.
Pueden causar hipoortostática seria e hipotensión provocun esfuerzo.
195
195
CUADRO 9.5 BLOQUEADORES ALFA-1 E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSISMÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
Alfa-1
Doxazosina
Prazosin
Terazosin
1
1
1
16
20
20
1
2
1 ó 2
Vértigo, sedación, congestión nasal, cefalea, retención de sodio y agua (que a menudo requiere el uso de diuréticos).
Bloquean la absorción de catecolaminas por las células de los músculos lisos, lo que se traduce en vasodilataciónperiférica.
Producen un profunefecto hipotensivo primera dosis. Debetomarse al acostarsEmpezar lentamentincrementar las dosPueden ser una bueopción en pacienteshipertrofia prostáticPueden reducir los urinarios y la retenccausada por hipertrprostática.
196
196
CUADRO 9.6 ANTICÁLCICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSIS MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
No Dihidropiridinas:
Diltiazem (lp)
Verapamilo (lp)
Mibefradilo
Dihidropiridinas:
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Nicardipina (lp)
Nifedipina (lp)
30
40
50
5
5
2.5
20
10
360 - 480
480
100
10
20
10
120
120
1
1
1
1
1
2
1
1
Edema periférico, vértigo, cefalea, astenia, náuseas, estreñimiento, enrojecimiento, taquicardia
Dilatan las arterias coronarias y las arteriolas periféricas, reduciendo la resistencia periférica total.
Pueden reducir el risinusal y causar blocardíaco.
Pueden causar suficvasodilatación sevepara producir vértigcefalea, enrojecimietaquicardia.
(lp): liberación prolongada
197
197
CUADRO 9.7 INHIBIDORES DE LA ECA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACOIECA
DOSISINICIAL(mg / d)
DOSIS MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTARIO
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
10
25
5
10
5 - 10
2
10
1.25
40
150
40
40
40
8
40 - 80
20
1
2
1
1
1 - 2
1
1
1
Tos, cefalea, vértigo, síncope de primera dosis en pacientes con depleción de sal o volumen, insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis de la arteria renal, disgeusia, neutropenia, angioedema raro.
Bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, lo que se traduce en disminución de la producción de aldosterona y aumento de la excreción de potasio y sodio.
La dosis de diuréticdeben reducirse o interrumpir su administración anteiniciar la terapia coinhibidores de la ECPueden causar insuciencia renal en pacientes con estende la arteria renal bilateral.Reducir la dosis farmacológica en pacientes con insuficiencia renal.Puede causar hipercaliemia en pacientes con insuficiencia renal.
198
198
CUADRO 9.8 VASODILATADORES DIRECTOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg / d)
DOSIS MÁXIMA
(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTARIO
Vasodilatadoresdirectos:
Hidralazina
Minoxidilo
10
5
300
100
2 - 4
1 - 2
Taquicardia, enrojecimiento, cefalea. La hidralazina puede provocar reacciones parecidas a lupus con fiebre, erupción cutánea y dolores articulares.El minoxidil puede provocar hirsutismo.
Dilatan directamente las arteriolas periféricas.
Deben administrarsjunto con un diurétiy/o betabloqueador,ante la posibilidad dretención de fluido ytaquicardia refleja.
199
199
CUADRO 9.9 ARA-II E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FÁRMACODOSIS
INICIAL(mg /d)
DOSISMÁXIM
A(mg / d)
FRECUENCIA(Dosis / día)
EFECTOSSECUNDARIOS MECANISMO COMENTARIO
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Telmisartan
50
80
75
4
20
100
320
300
16
80
1
1
1
1
1
Similares al placebo
Rara vez
Hipercalemia y
angioedema
Bloqueadores
selectivos y
específicos de los
receptores
AT1 de la A-II.
Su efecto antihipertensivo es gradual y no guardarelación con la edadsexo o raza. No modifican el perfil lipídico, la glicemiainsulina, potasio, creatinina y la suspensión no provoHTA de rebote. No producen retención hidrosalina, depresiinsomnio o impotenAsociados a diurétictiazidas o del ASA potensializan su efehipotensor.
200
200
201
BIBLIOGRAFÍAMcVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Parish RC, Miller LJ. Adverse effects of angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitors. An update. Drug Saf 1992; 7 (1): 14 - 31.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD, Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006. http://www.sld.cu.
Reisin L, Schnee-Weiss A. Complete spontaneous remission of cough induced by ACE inhibitors during theraphy in hypertensive patients. J Hum Hypertens 1992; 6 (4): 333 - 335.
Tamargo J. Farmacología clínica de los antagonistas del calcio. Rev Esp Cardiol 1994; 47(12): 824 - 835.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood presure. The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Thurston H. Angiotensin converting enzyme inhibition as first line treatment for hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992; 19 (suppl 1): 67 - 71.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
201
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág
Toma de decisión. Comparación entre diuréticos tiazidas.......203 Razones para el empleo de diuréticos ......................................205 Beneficios según metanálisis ...................................................206 Clorotiazida ............................................................................207 Hidroclorotiazida......................................................................209 Clortalidona ............................................................................210 Indapamida ............................................................................211
Capítulo 10
DIURÉTICOS TIAZIDAS
202
203
DIURÉTICOS TIAZIDAS
Altiazida Bendroflumetiazida Benzotiazida Clopamida Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Mebutizida Metolazona Politiazida Quinetazona Triclormetiazida Xipamida
Los diuréticos tiazidas han demostrado su utilidad para disminuir la HTA durante largo tiempo y aún son considerados como drogas de primera línea, a pesar de la llegada de numerosos fármacos con alentadores resultados terapéuticos. Resultan medicamentos baratos y eficaces para reducir la HTA, los episodios cardiovasculares y la mortalidad cuando se administran en forma racional y a baja dosis.
CUADRO 10.1 TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO. Beneficios: Ancianos Raza Negra Obesidad Nefropatía con retención de sodio Ingestión elevada de sal Menor costo Contraindicaciones relativas: Diabetes Mellitus tipo II Prediabetes Gota Hipovolemia Hiperlipidemia Reacciones adversas: Metabólicas Disfunción sexual Magnesio Potasio Arritmias Sodio
Triglicéridos Colesterol Cardiopatía Glicemia Isquémica Acido úrico
DIURÉTICOS
203
204
Existe una larga evidencia de estudios epidemiológicos, que han demostrado la eficacia de los diuréticos tiazidas para el control de la HTA. Junto a los betabloqueadores eran los únicos que habían obtenido reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad a largo plazo. Casi siempre se emplearon en dosis excesiva, desde su advenimiento en 1958, y la tasa de beneficio y riesgo en la HTA ligera-moderada lo situaron en duda. Son particularmente útiles cuando se indican a dosis bajas o en combinaciones con otro antihipertensivo. En un metanálisis reciente, que reunió a 192.478 pacientes, en que se dieron como drogas de primera línea los seis principales fármacos para la HTA contra placebo o control, los diuréticos tiazidas a baja dosis fueron superiores al placebo y al resto de los antihipertensivos, para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Por tanto, es el tratamiento de primera línea más efectivo para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
CUADRO 10.2 METANÁLISIS COMPARANDO TRATAMIENTO CON CADA TIPO DE DROGA VERSUS NO TRATAMIENTO
O PLACEBO, PARA CADA RESULTADO.
Droga Enfcoronaria
IC (fatal y no fatal)
ACV(fatal y
no fatal)
Eventoscardiovasc.
mayores
Mortalid.Cardio-vascular
MortalidadTotal
Diuréticos 21 % * 49 % * 29 % * 24 % * 19 % * 10 % *
BajasDosis (8 a 31) (38 a 58) (19 a 37) (17 a 31) (8 a 27) (4 a 16)
Betabloq. 9 % 39 % * 21 % * 15 % * 13 % * 9 % *
IECA 21 % * 42 % * 17 % * 16 % * 13 % * 10 % *
Bloq.Calcio
11 % 31 % * 30 % * 19 * 15 % * 13 % *
Bloq.AT2
5 % 42 % * 41 % * 24 % * 24 % * 17 % *
-Bloq. 20 % 0 % 17 % * 10 % * 19 % * 8 %
* indica que la droga es significativamente (p<0.05) distinta que el placebo.
Los betabloqueadores son efectivos en la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca, pero pasan a droga de segunda línea en la HTA no complicada. Al igual que los IECA y los bloqueadores de los canales del calcio, son beneficiosos en la prevención secundaria.
204
205
Por otro lado, las cinco categorías de drogas producen similar reducción de la presión arterial, con promedio de 9.1 mmHg en la sistólica y de 5.5 mmHg en la diastólica a dosis estándar, y un 20 % de reducción en la mitad de la dosis estándar: 7.1 y 4.4 mmHg para las presiones arteriales sistólicas y diastólicas, respectivamente independiente del nivel de la presión arterial.
A pesar de que hasta hace poco tiempo existía limitada información sobre los efectos clínicos de los diuréticos a corto y largo plazo, por el hecho de que son drogas muy efectivas para el alivio de los síntomas, de uso generalizado y bajo costo, parecía poco probable que se diseñaran investigaciones multicéntricas hasta que se presentó el estudio ALLHAT, que comparó un diurético tiazida (Clortalidona a baja dosis) con un IECA y un anticálcico, concluyendo que el primero era superior a esas otras drogas en la prevención de complicaciones cardiovasculares y en el control de la HTA. Posteriormente, se publicó un metanálisis de Psaty y colaboradores, donde se compararon los diferentes tipos de drogas vs diurético tiazida, y se demuestra, que dicho fármaco, a baja dosis, fue superior al placebo y al resto de los antihipertensivos, para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Por tanto, resulta el tratamiento de primera línea más efectivo, para prevenir la morbilidad y la mortalidad en la HTA. Los diuréticos tiazidas han pasado la prueba del tiempo y se ha modificado su administración, ya que sus efectos negativos dependen de la dosis.
Razones para el empleo de diuréticos como antihipertensivos de primera elección.
Sencillez de utilización. Se administran en una sola toma diaria. No necesitan titulación (relación dosis-efecto plana).
Buena tolerancia Los efectos secundarios son dosis-dependientes. Las dosis bajas están desprovistas de intolerancia.
Eficiencia demostrada De las dos a cuatro semanas desciende un 10-15% la presión arterial media (PAM).La mayoría de los pacientes son respondedores.Ejercen una protección cardiovascular real.
205
206
Bajo costo Son los fármacos antihipertensivos más baratos.
Elevada sinergia Potencian la eficacia de otros antihipertensivos.
Beneficios según metanálisis: en las pasadas décadas, disminuyó el uso de los diuréticos y se incrementó el de las nuevas drogas, a pesar de su mayor costo y de no haber demostrado superioridad. Numerosos fármacos fueron al mercado porque reducían la PA y el riesgo de enfermedades cardíacas se comparaban con placebos y no entre sí, hasta que el estudio ALLHAT, una investigación realizada a 45,000 hipertensos, de 55 años o más, demostró que los diuréticos tiazidas son superiores en la prevención de la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares y la ICC y deben ser utilizados como drogas de elección para iniciar la terapéutica antihipertensiva.
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de 21% de la enfermedad coronaria, 49% de insuficiencia cardíaca, 29% de accidente cerebrovascular, 24% de eventos cardiovasculares, 19% de mortalidad y 10% de mortalidad total.
CUADRO 10.3 COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS TIAZIDAS.
Fármacos Dosis (mg)
Equivalente Inicia
AcciónAcción
Máxima Duración
Bendroflumetiazida 5 2 h 4 h 6-12 h
Benzotiazida 50 2 h 4-6 h 6-12 h
Clorotiazida 500 2 h 4 h 6-12 h
Hidroclorotiazida 50 2 h 4-6 h 6-12 h
Indapamida 1.5 <2 h 2-2.5 h 16-36 h
Meticlotiazida 5 2 h 4-6 h 24 h
Politiazida 2 2 h 6 h 24-48 h
Clortalidona 25 2.6 h 12 h 50 h
206
207
CLOROTIAZIDA Clasificación farmacológica: diurético tiazídico. Riesgo en el embarazo: B. Presentación
Tabletas: 250 mg, 500 mg. Suspensión: 250 mg/5ml. Inyección: ámpulas con 500 mg.
IndicacionesHTA.Edema:-HTA, edema: Dosis en adultos: 500mg-2 gr. vía oral (vo) o endovenosa (ev) en 2 dosis. Diuresis:-Dosis en niños de 6 meses o mayores: vo 20 mg./Kg./d. o ev. -Dosis en niños menores de 6 meses: vo 30 mg./Kg./d. o ev.
FarmacodinamiaAcción diurética: inhibe la reabsorción de cloruro y de sodio en la nefrona distal aumentando su excreción y la del agua. Acción antihipertensiva: se desconoce el mecanismo exacto. Se atribuye a la vasodilatación arterial directa y a la disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética Absorción: incompleta por vo. Distribución: desconocida. Metabolismo: ninguno. Excreción: renal 100% sin cambios.
Contraindicaciones y precauciones Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco o derivados de sulfonamida. Anuria.
Precauciones:Nefropatía avanzada. Deterioro hepático.
207
208
Insuficiencia hepática. Digoxina e hipopotasemia: puede provocar intoxicación digitálica.
Interacciones1. Hipotensores: efectos sinérgicos. 2. Diazóxido: potencializa los efectos hiperglicémicos,
hipotensor e hiperglicémico del diazóxido. 3. Diabéticos: incrementa los requerimientos de insulina o
de sulfonilurea. 4. Litio: eleva sus valores séricos por disminución de su
depuración renal. Disminuir la dosis al 50%. 5. Anfetaminas, quinidina: reduce su excreción renal por
incremento de la alcalinidad que produce la clorotiazida, pero por igual mecanismo disminuye la eficacia terapéutica de las metenaminas.
6. Colestiramina y colestipol: se unen a la clorotiazida y pueden disminuir su absorción. Deben indicarse con una hora de separación.
Reacciones adversas Hemáticas: Anemia aplásica, agranulocitosis, trombopenia, leucopenia. CV: Deshidratación, hipovolemia, hipotensión ortostática,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. GI: anorexia, náuseas, pancreatitis. Hepáticos: encefalopatía hepática. Metabólicas: hiperuricemia asintomática, gota, hiperglicemia,
intolerancia a la glucosa, desequilibrio hidroeléctrico: hipopotasemia dilucional, hipocloremia e
hipercalcemia, alcalosis metabólica. Piel: dermatitis, fotosensibilidad, erupción. Otras: reacciones de hipersensibilidad como neumonitis y
vasculitis.
Nota: el fármaco debe suspenderse cuando aumente el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina sérica (afección renal) y cuando aparezca coma incapacitante.
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Sobredosis y tratamiento: Irritación e hipermotilidad GI, diuresis y letargo que pudieran progresar al coma.
Tratamiento:Medidas de sostén. Vigile los signos vitales, equilibrio hidroelectrolítico. Provoque el vómito con ipecacuana o realice lavado gástrico.No administre catárticos (promueven la pérdida adicional de líquidos y electrolitos).
Situaciones especiales:1. Similar para los diuréticos tiazidas. 2. La inyección de clorotiazida siempre será ev, nunca im o sc
ya que es extremadamente irritante. 3. Si presenta petequias en piel o mucosas, reducir la dosis
o suspender.
Geriatría: Dosis mínima en la edad avanzada.
Lactancia:Aparece en la leche materna. No se ha establecido su seguridad
y eficiencia en lactantes.
HIDROCLOROTIAZIDA Clasificación farmacológica: diurético tiazídico. Riesgo en el embarazo: B. Presentación:
Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg. Solución: 50 mg/15 ml.
Indicaciones:HTA.Edema.
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HTADosis en adultos: 12.5 a 25 mg vo/d.
Edema:Dosis en adultos: 25 – 100 mg vo/d. Dosis en niños: mayores de 6 meses: 2 – 2.2 mg/Kg vo dividida 2 v/d. Menores de 6 meses; hasta 3.3 mg/Kg dividida 2 v/d.
Farmacodinamia:Acción diurética: similar a la clorotiazida. Acción antihipertensiva: similar a la clorotiazida.
Farmacocinética: Absorción: GI rápida. Produce diuresis en 1 ó 2 horasy dura su acción de 6 a 12 horas. Distribución: desconocida. Metabolismo: ninguno. Excreción: renal sin cambios en 24 horas.
Contraindicaciones y precauciones: similares a la clorotiazida. Interacciones: similares a la clorotiazida. Reacciones adversas: similares a la clorotiazida. Situaciones especiales: similares a la clorotiazida. Geriatría: similares a la clorotiazida. Lactancia: similares a la clorotiazida.
CLORTALIDONA Clasificación farmacológica: diurético tiazídico Riesgo en el embarazo: B.Presentación:
Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg.
Indicaciones:HTA.EDEMA.
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HTA:Dosis en adultos: vo de 25 a 50 mg/d o en días alternos. Dosis en niños: 2 mg/Kg 3 v/semana (días alternos).
Edema:Dosis en adultos: vo de 50 mg a 100 mg/d o en días alternos.Dosis en niños: 2 mg/Kg en días alternos.
Farmacodinamia:Acción diurética: similar a las tiazidas, pero de efecto prolongado.Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas, pero de efecto prolongado.
Farmacocinética: Absorción: por vía digestiva, aunque se desconocesu cuantía. Su acción dura de 48 a 72 horas. Distribución: se fija un 98-99 % a los glóbulos rojos. Metabolismo: biodisponibilidad del 64 % y vida media aproximada de 50 horas. Excreción: por los riñones sin cambio la mayor parte.
Contraindicaciones y precauciones: similares a la clorotiazida. Interacciones: similares a la clorotiazida. Reacciones adversas: similares a la clorotiazida. Sobredosis y tratamiento: similares a la clorotiazida. Situaciones especiales: similares a la clorotiazida. Geriatría: similares a la clorotiazida. Pediatría: no se han establecido su seguridad y eficacia. Lactancia: similares a los diuréticos tiazídicos.
INDAPAMIDA Clasificación farmacológica: diurético tiazídico. Riesgo de embarazo: B.Presentación:
Tabletas: 2.5 mg, 1.5 mg.
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Indicaciones:HTA.Edema.
HTA:Dosis en adultos: 1.25 a 2.5 mg/d.
Edema:Dosis en adultos: 2.5 a 5 mg/d.
Farmacodinamia:Acción diurética: similar a las tiazidas. Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas más bloqueo de los canales de calcio y reducción global del sodiodel organismo.
Su actividad antihipertensiva implica una reducción de la contractibilidad de la fibra del músculo liso vascular en relación con una modificación de los intercambios iónicos transmem-branarios, esencialmente cálcicos.
Estimula la síntesis de prostaglandinas, PGE2 vasodilatadora e hipotensora. Reduce la resistencia periférica total y arteriolar y la HVI.
No interfiere con el metabolismo lipídico: triglicéridos, LDL-colesterol y HDL-colesterol.
Respeta el metabolismo glucídico, incluso en el hipertenso diabético.
El efecto terapéutico alcanza una meseta en dosis baja, mientras que los efectos adversos pueden aparecer cuando aumenta la dosis.
No incrementar la dosis en caso de ineficiencia del tratamiento.
Farmacocinética: Absorción: 100 % GI valores máximos en el suero de 2 a 2.5 horas. Distribución: amplia en los tejidos. Se fija a las proteínas plasmáticas en un 79 %.
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Metabolismo: hepático. Excreción: renal 70 % dentro de las 48 horas. GI de 16 al 23 % (22%). Duración de la acción: de 16 a 36 horas. Vida media: 18 horas.
Contraindicaciones: similares a las tiazidas. Hipersensibilidad a las sulfonamidas. Insuficiencia renal severa o aguda. Encefalopatía hepática o insuficiencia hepática severa. Hipocaliemia.
Precauciones: similares a las tiazidas. Hiponatremia. Hipocalcemia. Hiperuricemia.Gota.Hiperglicemia.Hipovolemia. Puede dar positiva la prueba antidopaje de detección de drogas que se realiza en atletas.
Interacciones: similares a las tiazidas. Litio: disminuye su excreción urinaria. Vigilar y corregir dosis.Astemizole, bepridil, eritromicina ev, halofendrina, pentamidina, sultopride, terfenadril, vancomicina: en presencia de hipocaliemia pueden provocar arritmias con ondas en salvas, sobre todo si hay bradicardia o intervalo QT prolongado. En esta situación deben evitarse fármacos proarritmogénicos. Antinflamatorios no esteroideos sistémicos o salicilatos en altas dosis orales pueden disminuir el efecto antihipertensivo de la indapamida. Precauciones con fármacos hipocaliemiantes que pueden tener efecto adictivo. Anfotericin B (ev), glucocorticoides sistémicos, mimeralocorticoides, cosintropina, laxantes, estimulantes.
213
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Conducta: corregir hipopotasemia y vigilancia evolutiva del potasio sérico. Digitálicos: en presencia de hipopotasemia se favorecen los efectos tóxicos de los digitálicos. Conducta: vigilar potasio sérico, ECG y revisar tratamiento si esta indicado. Diuréticos ahorradores de potasio: (amiloride, espironolactona, triamtereno): la asociación de estos fármacos con indapamida puede ser racional en algunos pacientes, lo cual no excluye la hipopotasemia. En pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal debe establecerse un especial cuidado en la posibilidad de hiperpotasemia. Conducta: vigilar potasio sérico, ECG y revisar tratamiento. IECA: antes de incluir estos fármacos debe descartarse la presencia de hiponatremia, las cifras de creatinina y la estenosis de la arteria renal como causa de HTA para evitar el riesgo de insuficiencia renal aguda e hipotensión súbita. En HTA: suprimir el diurético tres días antes de iniciar el tratamiento con IECA o comenzar en pequeñas dosis e incrementarla progresivamente. En insuficiencia cardíaca congestiva: debe reducirse el diurético hipocaliemiante y comenzar con dosis mínima del IECA y en días o semanas incrementar si es necesario hasta alcanzar la compensación cardíaca deseada. Fármacos antiarrítmicos proarritmogénicos (quinidina, disopiramida, amiodarona, bretillo, sotalol): pueden incrementar sus efectos arritmógenos en presencia de hipopotasemia, bradicardia e intervalo QT prolongado y producir arritmias repetidas en salvas. Metformina: puede desencadenar una acidosis láctica por insuficiencia renal funcional relacionada con diuréticos, en particular los de asa. No indicar metformina cuando la creatinina sérica supera los 135 mmol/l (1.5 mg/l) en los hombres y 110 mmol/l (1.2 mg/l) en las mujeres. Contrastes yodados: cuando hay deshidratación inducida
214
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por diuréticos el riesgo de insuficiencia renal aumenta, principalmente si se utilizan grandes dosis de contraste yodado.Conducta: rehidratación antes de administrar contrastes yodados.
Reacciones adversas: SNC: cefalea, irritabilidad, nerviosismo. CV: hipotensión ortostática, hipovolemia, deshidratación. GI: anorexia, náusea, pancreatitis. Metabólicas: similar a las tiazidas. Piel: similar a las tiazidas. Otras: calambre y espasmos musculares.
NOTA: suspender indapamida si hay elevación del BUN y de la creatinina, deterioro de función renal o signos de coma.
Sobredosis y tratamiento: similar a las tiazidas.
Situaciones especiales: similar a las tiazidas.
Geriatría: similar a las tiazidas.
Lactancia: no se recomienda, porque se difunde en la leche materna.
BIBLIOGRAFÍABrater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998; 339:387-396. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diuretic-
based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276(23):1886 - 1892.
Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension: from large controlled trials to international guidelines. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
215
216
Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Davis B , Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff D, Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M, Ellsworth A, et al. For the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure. Hypertension 2006;48:Online 2007.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B, Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006; 47:352-358.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated
with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la Hiper-tensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA 2005.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006. Weidler O, Jallard NS, Curry C, Ferdinand K, Jain AK, Schnaper
HW, et al. Efficacious response with lower dose indapamide therapy in the treatment of elderly patients with mild to moderate hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35 (1): 45 – 51.
Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford CE, Haywood LJ, Leenen FH, Margolis KL, Papademetriou V, Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
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LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Comparación entre diuréticos de asa. ...................................218
Furosemida.............................................................................219
Ácido etacrínico .....................................................................222
Bumetanida ............................................................................224
Torasemida.............................................................................225
Capítulo 11
DIURÉTICOS DE ASA
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DIURÉTICOS DE ASA
Ácido etacrínico. Bumetanida. Etozolina.Furosemida. Piretanida.Torasemida.
Son muy poderosos, pero de corta duración (furosemida), excepto la bumetanida, que suele administrarse una o dos veces al día. Resultan útiles en los casos de HTA, asociada a insuficiencia renal crónica (IRC) o la presencia de edemas rebeldes, originados por cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y síndrome nefrótico.
Producen complicaciones similares a las tiazidas, además de la ototoxicidad, pero no suelen utilizarse para tratar la HTA.
CUADRO 11.1 COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS DE ASA.
FFáárrmmaaccoo VVííaa DDoossiissIInniicciiaa
AAcccciióónnAAcccciióónn
mmááxxiimmaa DDuurraacciióónn
Ácido Etacrínico
evOral
50 mg/d 50-100 mg/d
5 min. 30 min
15-30 min. 2 h
2 h 6 - 8 h
Bumetanida ev
Oral 0.5-1mg3v/d 0.5 - 2 mg/d
5 min. 30-60min
15-45min. 1 - 2h .
4 - 6 h 4 - 6 h
Furosemidaev
Oral
20-40mg/c2h (seg.necesidad)20-80 mg 2v/d
5 min.
30-60 min
20-60 min.
1 - 2 h
2 h
6 - 8 h
Torasemida ev
Oral 10 - 20 mg 10 - 20 mg
< 10 min.10 - 30min
1 h 1- 2 h
6 - 8 h 6 - 8 h
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FUROSEMIDAClasificación farmacológica: diurético de asa. Riesgo en el embarazo: C. Presentación:
Tabletas: 20 mg, 40 mg, 80 mg. Solución: 10 mg/ ml, 40 mg/ 5ml. Inyección: 10 mg/ ml.
IndicacionesHTA.Edema pulmonar agudo. Edema. Crisis de HTA. Insuficiencia renal aguda y crónica.
HTA:Dosis en adultos: de 10 a 40 mg 2 v/d
Edema Pulmonar Agudo: Dosis en adultos: 40 mg ev lento y repetir 80 mg ev dentro de 1 h si es necesario. Dosis en lactantes y niños: 1 mg/ Kg. por vía im. o ev c / 2h hasta lograr respuesta.
Dosis máxima: 6 mg/ Kg. / d.
Edema: Dosis en adultos: 20 mg - 80 mg 2 ó 3 v/d para ICC hasta 600 mg/ diario. Dosis en lactantes y niños: 2 mg/ Kg./ d hasta 6 mg/Kg./d.
Crisis de HTA e Insuficiencia Renal Aguda: Dosis en adultos: 100 a 200 mg ev en 1 ó 2 minutos.
Insuficiencia Renal crónica: Dosis en adultos: de 80 a 120 mg, vo hasta alcanzar la respuesta deseada.
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FarmacodinamiaAcción diurética: inhiben la reabsorción de sodio y cloruro, en la parte proximal del asa ascendente de Henle, provocando la excreción del sodio, agua, cloruro y potasio. Acción hipertensiva: se cree que produce vasodilatación renal y periférica y, consecuentemente, aumento temporal de la filtración y disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética Absorción: GI 60 %, la comida retarda su absorción pero no su efecto diurético, que comienza de 30 a 60 minutos y es máximo entre 1 y 2 horas. ev: la diuresis comienza a los 5 minutos y es máxima de 20 a 60 minutos. Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 95 %, cruza la placenta y la leche materna. Metabolismo: hepático mínimo. Excreción: renal en 50 al 80 %. Vida media: 30 min. Duración de acción: de 6 a 8 h por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Contraindicaciones1. Hipersensibilidad al fármaco o sulfonamidas. 2. Anuria.3. Deshidratación.4. Coma hepático. 5. Trastornos electrolíticos severos. 6. Valores elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN)
o creatinina.
Precauciones 1. Cirrosis hepática y asistís: pueden provocar encefalopatía
hepática.2. Tratamiento digitálico: puede provocar intoxicación
digitálica por hipopotasemia. 3. Ototoxicidad: por administración ev rápida.
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Interacciones1. Antihipertensivo y otros diuréticos: potencializa su efecto
hipotensor.2. Con diuréticos ahorradores de potasio (espirinolactona,
triamtereno y amilorida) disminuyen la pérdida de potasio, mientras que con los que agotan el potasio (esteroides, anfotericin B) pueden causar hipopotasemia grave.
3. Litio: puede reducir su depuración renal y aumentar sus valores sanguíneos (disminuya la dosis). Algunos opinan lo contrario.
4. INDOMETACINA Y PROBENECID: reduce el efecto diurético de furosemida.
5. La administración de furosemida con fármacos ototóxicos o nefrotóxicos puede aumentar su toxicidad.
6. Relajantes musculares: la furosemida pudiera impedir el bloqueo neuromuscular.
7. La furosemida ev en pacientes que toman hidrato de cloral produce rubor, sudoración y fluctuaciones de la PA. Use otro sedante.
Reacciones adversas Hemáticas: agranulocitosis, leucopenia transitoria
y trombocitopenia. CV: hipovolemia, deshidratación e hipotensión
ortostática. ORL: sordera transitoria con furosemida ev rápida. GI: molestia y dolor abdominal, diarrea (furosemida
oral).Metabólicas: alcalosis hipoclorémica, hiperuricemia
asintomática, desequilibrio hidroelectrolítico, hipocalcemia y alteración de la tolerancia a la glucosa.
Piel: dermatitis y fotosensibilidad.
NOTA: suspender el fármaco si ocurre deshidratación o hipotensión o aumento del BUN o de la creatinina.
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Sobredosis y tratamiento Trastornos de electrolíticos e hipovolemia que puede precipitar choque. Tratamiento de sostén: restituya líquido y electrolitos
Situaciones especiales 1. Siga las instrucciones para los diuréticos de asa. 2. Adminístrese lentamente la furosemida ev; no pasar de 4
mg/min; de preferencia diluya en dextrosa al 5 % o soluciones salinas.
3. Tenga presente las reacciones de fotosensibilidad que ocurren, en algunas personas, de 10 a 14 días después de la exposición al sol.
Geriatría En los pacientes de edad avanzada las dosis deben ser reducidas,
ya que las reacciones adversas son frecuentes.
PediatríaÚsela con precaución. Los preparados orales que contienen
sorbitol pueden causar diarrea.
LactanciaNo se usará en pacientes que amamantan.
ÁCIDO ETACRÍNICOClasificación farmacológica: diurético de asa. Riesgo del embarazo: B. Presentación
Tabletas: 25 mg, 50 mg. Inyectables: 50mg (62.5 mg de manitol y 0.1 mg de timerosal).
IndicacionesEdema pulmonar agudo. Edema. HTA.
Edema pulmonar agudo Dosis en adultos: 50 - 100 mg ev lento en varios minutos.
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EdemaDosis en adultos: 50 - 200 mg/d por vo. máxima: 200 mg 2 v/d. Dosis en niños: 25 mg/d por vo con precaución hasta 50 mg/d si necesario.
FarmacodinamiaSimilar a furosemida.
Farmacocinética Absorción: rápida por vo, la diuresis ocurre a los 30 minutos y llega a ser máxima en 2 h. Por vía ev la diuresis aparece a los 5 min. y llega a ser máxima de 15 a 30 minutos. Distribución: se acumula en el hígado, no aparece en el LCR y se desconoce su distribución en la leche materna o la placenta. Metabolismo: hepático, da un metabolito activo. Excreción: renal 30 - 65 % y GI 35 - 40 %. Su acción dura de 6 a 8 horas por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Contraindicaciones y precauciones Similares a la furosemida.
Interacciones1. Similar a la furosemida, pero más ototóxica. 2. Con amino glucósidos u otros fármacos ototóxicos, puede
aumentar la frecuencia de sordera. 3. Los diabéticos necesitan mayor cantidad de insulina o
hipoglicemiantes orales.
Reacciones adversasSimilares a la furosemida.
NOTA: suspender cuando presente diuresis excesiva, trastornos electrolíticos, hiperazoemia, Oliguria, hematuria, diarreas acuosas o profusas.
Sobredosis y tratamientoSimilar a la furosemida.
Situaciones especiales 1. No administrar por vía im. o sc. 2. La inyección ev rápida puede causar hipotensión.
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224
3. No lo administre con sangre o sus derivados ya que puede causar hemólisis.
4. Valoración periódica de la función auditiva.
GeriatríaDosis reducida en la edad avanzada y debilitados.
PediatríaÚselo con cuidado en niños menores y amplíe los intervalos
entre dosis.
LactanciaNo se recomienda.
BUMETANIDAClasificación farmacológica: diurético de asa. Riesgo en el embarazo: C.
Presentación Tabletas 0.5 mg, 1 mg, 2 mg.
Indicaciones:HTA.Diurético.Edema (ICC, enfermedad hepática y renal). Dosis en adultos: 0.5 a 2 mg/d vo hasta dosis máxima de 10 mg/d ev: 0.5 a 1 mg ev o im. c/ 2 ó 3 h. Si necesario hasta una dosis máxima de 10 mg.
FarmacodinamiaSimilar a la furosemida.
Farmacocinética Absorción: vo: 85 - 95 %, la comida la retarda. La diuresis comienza de 30 a 60 minutos y 40 minutos después de la im. La absorción por vía im. es completa. Diuresis máxima: 1 - 2 horas para ambos (vo e im). ev: comienza la diuresis 5 minutos y es máxima de 15 - 30 minutos.
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Distribución: se fija del 92 al 96 % a las proteínas. Se desconoce si atraviesa la placenta, el LCR o la leche materna. Metabolismo: hepático en por lo menos 5 metabolitos. Excreción: renal 80 % y GI 10 al 20 %
vida media de 1 a 1.5 h; duración de su efecto de 2 a 4 horas.
Contraindicaciones y precauciones Similares a la furosemida.
Interacciones:Similares a la furosemida.
Reacciones adversas:Similares a la furosemida.
Sobredosis y tratamiento: Similares a la furosemida.
Situaciones especiales:Similares a la furosemida.
Geriatría:Similares a la furosemida.
PediatríaNo se ha establecido la seguridad y la eficacia en menores de 18
años. Dosis en niños: 0.015 a 0.1 mg/ Kg/d en dosis alternas. En recién nacidos, administrarse con precaución extrema.
LactanciaContraindicada.
TORASEMIDAClasificación farmacológica: diurético de asa. Riesgo de embarazo: B.Presentación
Tabletas.Inyecciones.
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IndicacionesHTA.ICC.Insuficiencia renal. Cirrosis hepática.
HTA:Dosis en adultos: de 2.5 a 10 mg/d por vo.
Si no se logra reducción de la PA en un plazo de 4 - 6 semanas, hay que aumentar la dosis a 10 mg al día en toma única. Si no hay control con esta dosis, añadir un antihipertensivo adicional.
ICC:Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vía ev de 5 a 10 mg/d por vía vo. Si la respuesta es inadecuada duplicar la dosis por vo o ev hasta lograrlo.
Insuficiencia renal: Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vo o ev. Si la respuesta diurética es inadecuada duplicar la dosis.
Cirrosis hepática:Dosis en adultos: de 5 a 10 mg por vo hasta 40 mg/d en dosis única por vo o ev. Debe administrarse con un antagonista de la aldosterona o diurético ahorrador de potasio.
FarmacodinamiaLa torasemida es un diurético de ASA de última generación que
actúa en la porción gamma ascendente del ASA de Henle, donde inhibe el sistema transportador de Na+/ K+ / 2Cl-, provocando la excreción urinaria de sodio, cloro y agua, pero no altera de modo importante la velocidad de filtración glomerular, el flujo plasmático renal ni el equilibrio ácido-base.
Farmacocinética Absorción: Es buena y puede ser administrada la torasemida en
cualquier momento respecto de las comidas. Presenta una gran biodisponibilidad por lo que la dosis oral y la endovenosa son terapéuticamente equivalentes.
Distribución: Tiene una disponibilidad de aproximadamente el 80%.
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Metabolismo: Su principal metabolito es el denominado ácido carboxílico, que es biológicamente inactivo.
Excreción: Renal y entero hepática.
Contraindicaciones: Similar a furosemida.
Precauciones: Similar a furosemida.
Interacciones: Similar a furosemida.
Reacciones adversas SNC: mareos, cefalea, debilidad, síncope. GI: náuseas, vómitos, dispepsia y diarrea. Metabólicas: hiperglicemia, hiperuricemia, hipopotasemia, sed
excesiva, micción excesiva y alcalosis hipoclorémica.
C-vasculares: hipotensión, fibrilación auricular, dolor en el pecho, trombosis de desviación,
taquicardia ventricular. Otros: Impotencia, salpullido e hipercolesterolemia.
Sobredosis y tratamiento Deshidratación, hipovolemia, hipotensión, hiponatremia, hipo-
potasemia, alcalosis hipoclorémica y hemoconcentración.
Tratamiento de sostén: Restituya líquidos y electrolíticos. Torasemida no es dialisable.
Geriatría No han sido observadas diferencias por edad, en eficacia o
seguridad, entre pacientes jóvenes o mayores.
PediatríaLa seguridad y eficacia no han sido establecidos.
LactanciaSe desconoce si la torasemida se excreta en la leche humana. Si
la madre está en lactación extremar precauciones.
227
228
BIBLIOGRAFÍAAdler G, Williams G H. Aldosterone: Villain or Protector?
Hypertension 2007;50:31-32.Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever P, Wedel H,
Poulter N. On behalf of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension. Hypertension 2007;49(4):839-845.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B, Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47: 352-358.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A, Hirata Y, Naruse M.Molecular Mechanism of the Inhibitory Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity. Hypertension 2006;48:165-171
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006. http://www.sld.cu.C
Pimenta E, Calhoun D. Aldosterone, Dietary Salt, and Renal Disease. Hypertension 2006;48:209-210.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997.
Vademécum Internacional 47edicion. Madrid: Medicom, 2006.Zillich A, Garg J, Basu S, Bakris G, Carter B. Thiazide Diuretics,
Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative Review. Hypertension 2006;48:219-224.
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LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Comparación entre diuréticos ahorradores de potasio .............230
Espironolactona........................................................................230
Amilorida .................................................................................234
Capítulo 12
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
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DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
Amiloride. Espironolactona.Triamtereno.
Habitualmente se indican en pacientes con hipopotasemia secundaria al uso de hidroclorotiazida, o se combinan con éstos para evitarla.
Son útiles en el hiperaldosteronismo primario y secundario. Están contraindicados en la hiperpotasemia, IRC y la hiporreninemia.
Para controlar pacientes con hipertensión leve, una dosis de 50 mg diarios de espironolactona o triamtereno pudiera ser suficiente.
La espironolactona resulta eficaz como agente único en la HTA. Inhibe el desarrollo de fibrosis miocárdica en casos de HVI; es el agente preferido en caso de diabetes mellitus no insulinodependiente y en la gota. Debe evitarse su asociación con otros fármacos que retienen potasio (IECA) y en la litiasis renal.
Pueden producir ginecomastia, trastornos menstruales e impotencia y resultan útiles para el hirsutismo femenino, el edema cardíaco (ICC) o hepático grave.
CUADRO 12.1 COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO.
FFáárrmmaaccoo DDoossiiss IInniicciiaaaacccciióónn
CCoonncceennttrraacciióónnSSaanngguuíínneeaammááxxiimmaa
VViiddaammeeddiiaa
Amilorida 5-10 mg/ 2 h 6-10 h 6-9 h Espironolactona 25-100 mg/d 48-72 h 6-10 h 13-24 h
Triamtereno 25-100 mg/d 2-4 h 8-12 h 1.5-2.5 h
ESPIRONOLACTONAClasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio. Riesgo en el embarazo: C.Presentación:
Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg. Inyección: canrenoato potásico.
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Indicaciones:HTA.Edema. Hipopotasemia inducida por diuréticos. Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
HTA:Dosis en adultos: de 50 a 100 mg/d por vo fraccionada.
Edema:Dosis en adultos: 225 a 200 mg/d por vo fraccionada. Dosis en niños: comenzar 3.3 mg/d por vo fraccionada
Hipopotasemia Inducida por Diuréticos: Dosis en adultos: de 25 a 100 mg/d por vo fraccionada cuando los suplementos de potasio oral sean inadecuados.
Diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario: Dosis en adultos: 400 mg/d por vo por 4 días (prueba corta) o por 3 a 4 semanas (prueba larga). Si se comprueba la hipopotasemia y la HTA, se hace un diagnóstico presuntivo de hiperaldosteronismo.
Farmacodinamia:Acción diurética y ahorradora de potasio: actúa sobre el túbulo distal inhibiendo en forma competitiva los efectos de la aldosterona, provocando eliminación de sodio y agua y reteniendo potasio y magnesio. Es útil para tratar el edema que se produce por secreción excesiva de aldosterona (CH-síndrome nefrótico e ICC) y para tratamiento de la hipopotasemia inducida en diuréticos. Acción antihipertensiva: se desconoce su mecanismo de acción, pero se cree que bloquea el efecto de la aldosterona sobre el músculo liso vascular (arteriolar).
Diagnóstico de hiperaldosteronismo primario: al corregir la hipopotasemia y la HTA por inhibición de la aldosterona, esto hace sospechar del diagnóstico.
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Farmacocinética:Absorción.Distribución.Metabolismo. Excreción.
Contraindicaciones:1. Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l). 2. Con otros ahorradores de potasio o la ingestión oral. 3. Insuficiencia renal aguda. 4. Insuficiencia renal crónica. 5. Anuria.6. Neuropatía diabética con respuesta de hiperpotasemia. 7. Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones: Insuficiencia hepática grave. Embarazo y lactancia. Operadores de máquinas (somnolencia).
Interacciones:1. Antihipertensivos y otros diuréticos: potencializan su efecto
hipotensor.2. Con ahorradores de potasio, IECA, suplemento de potasio,
medicamentos que contienen potasio (penicilina potásica) o sustitutos de sal: aumentan el riesgo de hiperpotasemia.
3. Los antinflamatorios no esteroideos (indometacina, ibuprofeno, diclofenaco) pueden deteriorar la función renal y afectar la eliminación de potasio. El ácido acetil salicílico y la carbonoxolona pueden disminuir la respuesta clínica de espironolactona.
4. Reduce la respuesta a norepinefrina (anestesiólogo). 5. Digoxina: aumenta su vida media. Peligro de intoxicación.
Reacciones adversas: SNC: cefalea. GI: anorexia, náusea, diarrea.
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Metabólicos: hiperpotasemia, deshidratación, elevación del BUN, acidosis.
Piel: urticaria. Otras: ginecomastia, en varones, mastodinia y trastornos
menstruales en mujeres.
Sobredosis y tratamiento: Deshidratación y trastornos electrolíticos. Tratamiento: de sostén y sintomático.Ingesta aguda: lavado gástrico ó provocar vómito.Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/l).Reducir los valores séricos de potasio con bicarbonatode sodio.Dextrosa al 20 o 50 % con insulina simple: 0.25 – 0.5 unidades de insulina por cada gramo de glucosa.Diuréticos depletores de potasio.Resinas de intercambio iónico (Kayexalate).Suspender espironolactona y potasio.
Situaciones especiales: 1. La administración con las comidas favorece su absorción. 2. El efecto diurético puede demorar 2 a 3 días si el fármaco
se usa sólo y el efecto antihipertensivo dura como máximo 2 o 3 semanas.
3. Proteja la espironolactona de la luz. 4. La ginecomastia no desaparece, lo que sí suele ocurrir con
las demás reacciones adversas. 5. Es antiandrogénica y útil en el tratamiento del hirsutismo
femenino, a dosis de 200 mg/d. 6. Evitar el uso innecesario ya que puede inducir tumores en
animales de laboratorio.
Geriatría: Dosis más bajas para los de mayor edad, con el fin de evitar la
diuresis excesiva.
Pediatría: Triturar las tabletas a los niños, y ofrecerlas con jarabe o miel, en forma de suspensión oral.
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Lactancia: No recomendable.
AMILORIDAClasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio. Riesgo en el embarazo: B.
Presentación: Tabletas: 5 mg.
Indicaciones:HTA.Edema (ICC, tiazidas u otros depletores de potasio). Dosis en adultos: de 5 a 10 mg/d por vo. No pasar de 20 mg/d.
Farmacodinamia:Similar a los diuréticos ahorradores de potasio (ver
espironolactona).absorción: vo 50 %; los alimentos disminuyen la absorción en un 30 %. La diuresis comienza en dos horas y es máxima en 6 a 10 horas, distribución: extensa distribución extravascular. metabolismo: insignificante. excreción: renal la mayor parte. Vida media de 6 a 9 horas en pacientes con función renal normal: puede durar hasta las 24 horas.
Contraindicaciones y precauciones: similares a los ahorradores de potasio.
Interrelaciones: similares a los ahorradores de potasio.
Reacciones adversas: CV: hipotensión ortostática. GU: impotencia.
Resto similar a los diuréticos ahorradores de potasio. Sobredosis y tratamiento: similares a los ahorradores de potasio.
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Situaciones especiales: similares a los ahorradores de potasio.
Geriatría: similares a los ahorradores de potasio.
Pediatría: no se recomienda.
Lactancia: se elimina por la leche materna. No se dispone de datos para seres humanos.
BIBLIOGRAFÍABrater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998;339:387-396. Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension:
from large controlled trials to international guidelines. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006. http://www.sld.cu.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA 2005.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood presure. The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Toma de decisión .....................................................................237 Comparación entre beta-bloqueadores .....................................239 Beneficios según metanálisis ...................................................240 Labetalol...................................................................................240 Atenolol....................................................................................241 Metoprolol................................................................................245 Acebutolol ................................................................................247 Propranolol...............................................................................249 Carvedilol.................................................................................253
Capítulo 13
BETABLOQUEADORES
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BETABLOQUEADORES
Acebutolol Carteolol Metoprolol Penbutolol Atenolol Carvedilol Nadolol Pindolol Betaxolol Celiprolol Nevibolol Propranolol Bisoprolol Labetalol Oxprenolol Timolol
Actualmente no se les recomienda como drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA, pero si cuando este factor está asociado a cardiopatía isquémica, debido a los beneficios para tratar procesos cardíacos y no cardíacos, tales como las taquiarritmias supraventriculares, la cardiomiopatía hipertrófica y la angina de pecho, mientras que el metoprolol, el propranolol, el timolol y el atenolol, disminuyen la incidencia de reinfarto y muerte cardíaca súbita después de un infarto miocárdico. Estos medicamentos, que tienen acción cardioprotectora posinfarto, también poseen efectos profilácticos en normotensos e hipertensos.
CUADRO 13.1 TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
BETABLOQUEADORES
Beneficios: ------------------------------ Angina de pecho Prevención pos IMA Ansiedad TaquicardiaJóvenes tensos
Contraindicación Relativa: ----------- ICCHiperlipidemia Diabetes y prediabetes Asma Ancianos de raza negra Actividad física mantenida
Reacciones Adversas: ---------------- Fatiga Extremidades frías
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Por otro lado se ha demostrado la utilidad de los betabloqueadores en los jóvenes, en la edad avanzada, en los afectos de circulación hipercinética, temblor esencial, jaqueca y estado de ansiedad. Útiles en la HTA asociada a angina, taquiarritmia, hipertiroidismo, glaucoma o migraña y en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.
Estos fármacos disminuyen la PA al reducir el gasto cardíaco, y pueden producir hiperglicemia en diabéticos insulinodependientes, por aumento de la resistencia a la insulina.
Otros efectos adversos se relacionan con el metabolismo de los lípidos, ya que los valores de los triglicéridos se elevan en la cuarta parte de los pacientes bajo esta terapéutica, disminuye la HDL, mientras que el colesterol puede permanecer invariable o incrementarse según el fármaco indicado (ver listado de fármacos).
Están contraindicados en: ICC.Asma bronquial. Neumopatía broncoespástica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Bloqueo cardíaco aurículo-ventricular. Fenómeno de Raynaud. Enfermedad oclusiva vascular periférica grave.
Los betabloqueadores se clasifican en B1 y B2 según el receptor que activen. Los receptores B1 están situados en el corazón y los B2 en la circulación periférica y en los bronquios. A su vez estos grupos pueden tener actividad simpático mimética intrínseca (ASI) o no; pero lo más controversial es la existencia en la familia de los betabloqueadores de fármacos con acciones bloqueadoras alfa adrenérgica con o sin actividad agonista B2 periférica, otros son además bloqueadores del calcio y otro grupo con efecto estabilizador de membrana. Todas estas propiedades establecen diferencias farmacocinéticas entre ellos, lo cual pudiera ser importante para tratar los distintos perfiles clínicos en la práctica médica. Ejemplo de lo anterior son: labetalol, carvedilol, celiprolol, nevibolol y otros fármacos en proceso de investigación. Esta situación obliga a un estudio profundo de cada uno de los betabloqueadores antes de su indicación.
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CUADRO 13.2 COMPARACIÓN ENTRE BETABLOQUEADORES.
Fármaco DosisOralmg/d
Actividad Simpático-miméticaintrínseca
(ASI)
Inicia AcciónMin.
Concentración Sanguínea
máxima
VidaMedia
BETA 1 Selectivos
Acebutolol Atenolol Bisoprolol Metoprolol nevibolol
200-1200 25-100
5-20 50-200 2.5-5
SiNoNoNoNo
< 60 60
< 60 < 60 < 60
2.5 h 2-4 h 2-4 h 1.5 h 2-4 h
3-4 h 6-7 h 9-12 h 3.5 h
8-10 h No
selectivos:
Carteolol Carvedilol Labetalol
Nadolol Propranolol
2.5-10 25-50
200-1200 ev 50-200
20-240 160-480
SiNoNoNoNoNo
< 60 60
20-120 2-5 < 60 < 60
1-3 h 1.5 h 1-4 h 5-15 h 2-4 h
1-1.5 h
6 h 6-10 h 6-18 h 6-8 h 20 h 4 h
Lindholm y colaboradores, concluyeron un metanálisis reciente alegando que la familia de los betabloqueadores no supera a ninguna de las otras en la prevención de los infartos del miocardio y que son significativamente menos efectivos en la prevención de los eventos cerebrovasculares mientras que el estudio ASCOT-BPLA que comparó atenolol con un tiazídico versus amlodipino y perindopril, estos últimos mostraron mayor efectividad para prevenir eventos vasculares y efectos metabólicos negativos (predisposición a la diabetes mellitus tipo 2), empeoramiento de la dislipidemia especialmente el síndrome de hipertrigliceridemia asociada con HDL-colesterol reducido.
El 80% de los ensayos incluidos en estos metanálisis emplearon atenolol o propranolol. El carvedilol y el nevibolol que han demostrado ventajas sobre los anteriores betabloqueadores, no fueron comparados.
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Beneficio según metanálisis: Reducción de 39 % de insuficiencia cardíaca, 21 % de accidente
cerebrovascular, 15 % de eventos cardiovasculares mayores, 13 % de mortalidad cardiovascular, 9 % de mortalidad total.
LABETALOLEs un fármaco antihipertensivo potente que combina las
acciones bloqueantes beta no selectiva y la antagonista alfa selectiva. Actúan reduciendo la resistencia vascular periférica por su efecto alfa y disminuyen la frecuencia cardíaca (efecto beta) mientras que el gasto cardíaco tiene poca variación debido al efecto combinado de ambos mecanismos. Es útil en todos los tipos o gradación de HTA. Sus efectos secundarios y las contraindicaciones son similares a los de los betabloqueadores. Pueden producir hipotensión arterial, es efectivo por vía oral o intravenosa. También resulta beneficioso en la emergencia hipertensiva y en el control de la HTA de la embarazada y asociado a otro betabloqueador en el tratamiento del feocromocitoma.
CARVEDILOLTiene las mismas aplicaciones de los bloqueantes alfa-1 y beta-
adrenérgicos pero es menos cardiodepresor, por lo que resulta útil en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, HTA asociada a la angina, vasculopatías, diabetes mellitus, hiperlipidemias e insuficiencia cardíaca.
Sus principales propiedades son: 1. Disminución de la PA en pacientes jóvenes y ancianos de
raza blanca o negra. 2. Disminución de la PA y de la resistencia periférica. 3. No disminuye el trabajo cardíaco y la función renal a
largo plazo. 4. Efecto neutro sobre la lipemia y la glucosa. 5. Buena tolerancia. 6.Efectos antioxidantes que pueden frenar o invertir la
aterogénesis. 7. Disminución de la mortalidad en pacientes con ICC
tratados con IECA.
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241
8.Disminución del tamaño de los infartos y de la supervivencia en modelos animales de infarto de miocardio.
9. Efectos antiproliferativos musculares que pueden frenar o invertir la hipertrofia cardiovascular.
ATENOLOLClasificación farmacológica: bloqueador beta 1, selectivo Riesgo en el embarazo: B. Presentación:
Tabletas: 50 y 100 mg. Ámpulas: 0.5 mg/ml.
Indicaciones terapéuticas: HTA.Angina de pecho. Arritmias cardíacas. IMA, profilaxis y recuperación.
HTADosis en adultos: única inicial 50 mg diarios por vo. Después de 1 ó 2 semanas puede incrementarse a 100 mg/d. dosis superiores no aportan beneficios.
Angina Inestable Dosis en adultos: 50 mg/d; después de una semana administrarse a 100 mg/d.
IMADosis en adultos: 5 mg ev 1 mg/min. y repetir a los 10 min. e iniciar vía oral pasados 10 min. de la última dosis ev.
Arritmias 2.5 mg (5ml) ev (1mg/min). Repetir c/5 min. hasta alcanzar una respuesta o una dosis máxima de 10 mg. Infusión: 015 mg/Kg. en 20 min. Si necesario repetir a las 12 horas o administrar 50-100 mg por vía oral como dosis única diaria.
241
242
Insuficiencia Renal: Si depuración de creatinina < 15 ml/ 1.73 m2 de SC: 50
mg vo días alternos de 15 a 35 ml/ 1.73 m2 SC: 50 mg/d. Hemodializados: en pacientes hemodializados 50 mg después de cada tratamiento.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: al bloquear los receptores adrenérgicos beta 1, reduce el flujo simpático y suprime la liberación de renina por lo que disminuye el gasto y la frecuencia cardíaca. Posee poco efecto sobre los beta 2 en el músculo liso bronquial y vascular. Acción antianginosa: tiene efectos inotrópico y crono trópico negativos al disminuir la contractilidad y la frecuencia cardíaca. Acción cardioprotectora: mejora el pronóstico en pacientes con IMA y la supervivencia, por mecanismos desconocidos. Reduce los CVP, la angina y la concentración de enzimas miocárdicas.
Farmacocinética: Absorción: alrededor del 50 % por vía oral. Efecto inicial en una hora y máximo de 2 a 4 horas, con efecto anti-hipertensivo hasta 24 horas. Distribución: por tejidos y líquidos, menos en cerebro y LCR.Se fija a las proteínas plasmáticas 5 a 15 %. Metabolismo: mínimo. Excreción: 50 % por la orina y el otro 50 % por las heces fecales, sin cambios. Vida media plasmática normal de 6 a 7 horas, que aumenta según disminuya la función renal.
Contraindicaciones:Hipersensibilidad.ICC.BAV de segundo o tercer grado. Choque cardiogénico.
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Precauciones: Función renal alterada. DM.Hipertiroidismo.EPOC (asma o enfisema). Trastornos de la circulación arterial periférica. Pobre reserva cardíaca.
Nota: las dosis mayores de 100 mg/d pueden bloquear los efectos broncodilatadores de las catecolaminas endógenas.
Interacciones:Digitálicos: incrementan sus efectos inotrópicos y crono trópicos negativos. Antiarrítmicos clase I: disopiramida, mucho cuidado. Otros betabloqueadores: Aumenta su efecto antihipertensivo y en DM estable puede alterar los requerimientos de insulina o hipoglicemiantes orales. Indometacina: antinflamatorios no esteroideos y alfa-adrenérgicos: pueden antagonizar su efecto antihipertensor. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem): pueden ocasionar trastornos de conducción del NAV y del nodo sinusal, cardiodepresión e hipertensión. Ni betabloqueadores, ni anticálcicos deberían ser administrados por vía ev dentro de las 24 h de la suspensión de cualquiera de ellos. Clonidina: cuando se suministra con betabloqueadores éstos deben ser retirados varios días antes de suspender la clonidina ya que pueden aumentar el nivel de HTA. Cuando el tratamiento con betabloqueadores sustituye al de la clonidina, la introducción de los mismos debe iniciarse varios días después de la suspensión de clonidina.
Anestesia:Tomar precauciones cuando se usa con atenolol, ya que esta deberá tener la mínima actividad inotrópica negativa y el anestesiólogo deberá ser informado.
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Reacciones adversas: SNC: Fatiga, letargo CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular periférica. GI: náuseas, vómitos y diarreas. GU: disfunción sexual. Piel: exantemas. Otras: fiebre, disnea.
Se suspenderá el atenolol si aparecen signos de insuficiencia cardíaca.
Sobredosis y tratamiento: Hipotensión excesiva, bradicardia, ICC, broncoespasmo. Si ingestión aguda: lavado gástrico, carbón activado para reducir la absorción y tratamiento sistemático y de apoyo vital. Si bradicardia excesiva: atropina ev: 1-2 mg. si necesario glucagón ev de 1 a 10 mg/h, según respuesta; en su defecto: dobutamina 2.5 a 10 g/Kg./min. por infusión ev o Isuprel 10 a 25 g en infusión sin pasar de 5 g x min.
Situaciones especiales: Administrarse por vía oral la dosis única diaria, siempre a la misma hora del día. Reduzca la dosis en ICC. En los infartos que no toleren el atenolol ev indicárseles tratamiento oral y este fármaco por sí solo proporcionar beneficio de cardioprotección extensivo de 1 a 3 años. Puede ser útil en la abstinencia alcohólica.
Geriatría: Los de edad avanzada necesitan menos dosis.
Pediatría:La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
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Lactancia:No se recomienda.
METOPROLOLClasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo. Riesgo de embarazo: B.Presentación:
Tabletas: 50 mg, 100 mg. Ámpulas: 1 mg/ml (5ml).
Indicaciones:HTA.IMA.Angina.
HTA: leve a intensa: Adultos: dosis inicial, única o fraccionada: 100 mg/d Mantenimiento: de 100-200 mg/d.
IMA fase temprana: Adultos: 5 mg ev c/2 min. por 3 veces. A los 15 min. de la última dosis comenzar vo: 50 mg c/6h x 48 h.
mantenimiento: vo: 100 mg c/12h.
Angina: adultos 50 mg c/12h. Mantenimiento: 100 – 200 mg/d.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: similar al atenolol y acebutolol. Acción pos IMA: el mecanismo exacto se desconoce.
Disminuye la mortalidad en el IMA, reduce la frecuencia, la PA sistólica, el gasto cardíaco y los episodios de FV.
Farmacocinética: Absorción: con el 100 % y rápido por vo. Los alimentos favorecen la absorción. Concentración máxima plasmática a los 90 min. Por vía ev el bloqueo beta
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máximo ocurre en 20 min. y el efecto terapéutico máximo aparece después de una semana de tratamiento. Distribución: en todo el cuerpo. Se une a las proteínas plasmáticas en un 12 %. Metabolismo: de primer paso en el hígado. Excreción: renal 95 %. El bloqueo beta persiste 24 h después de la administración oral y de 5 a 8 h posteriores a la indicación endovenosa.
Contraindicaciones y precauciones: similares al atenolol. Interacciones: similares al atenolol. Reacciones adversas: Hemáticas: eosinofilia, agranulocitosis, púrpura trombocitopénica y no trombocitopénica. SNC: fatiga, letargo. CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular periférica, falta de aire. GI: náuseas, diarreas. Piel: erupción. Otras: fiebre, artralgia, diarrea, sibilancias.
Suspender el fármaco si el paciente desarrolla ICC o depresión.
Sobredosis y tratamiento: Similar al atenolol.
Situaciones especiales: Similar al atenolol.
Geriatría: Úselo con precaución y en dosis bajas.
Pediatría:La seguridad y eficacia en niños no está establecida, y no existe
recomendación en dosis.
Lactancia:Aparece en la leche materna. No se recomienda.
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ACEBUTOLOLClasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo. Riesgo en el embarazo: B. Presentación:
Cápsulas: 200 mg, 400 mg.
Indicaciones:HTA.Arritmias ventriculares. Angina de pecho.
HTA:Adultos: dosis única o 2 v/d: de 400-1200 mg. Arritmias ventriculares: adultos: comience con 400 mg/d. Aumente progresivamente en dosis hasta 400-800 mg/d. Angina de pecho: dosis: comience con 200 mg 2v/d. aumente progresivamente la dosis hasta 400-800 mg/d.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva: desconocida. Es un betabloqueador cardioselectivo con leve actividad simpático mimética intrínseca. Acción antiarrítmica: disminuye la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica, el gasto cardíaco y la velocidad de conducción sinoauricular y auriculoventricular.
Farmacocinética: Absorción: se absorbe bien por vo y alcanza máxima concentración plasmática a las 2.5 h. Distribución: unido a las proteínas plasmáticas en un 20 %. LCR: mínimo Metabolismo: hepático. Los valores máximos de diacetalol, su principal metabolito activo, se presenta a las 3.5 h. Excreción: renal: 30-40 % y GI 60-70 %
vida media del acebutolol: 3-4 h vida media del diacetalol: 8-13 h.
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Contraindicaciones:1. Hipersensibilidad al fármaco. 2. Bradicardia intensa. 3. ICC.4. BAV II y III grado. 5. Choque cardiogénico.
Precauciones: Función hepática o renal alterada. Insuficiencia cardíaca. DM.Hipertiroidismo.EPOC (asma o enfisema).
Las dosis altas pueden inhibir los efectos broncodilatadores de las catecolaminas endógenas.
Interacciones:Similares al atenolol
Reacciones adversas: Similares al atenolol.
Sobredosis y tratamiento: Similares al atenolol.
Situaciones especiales: Similares al atenolol. No suspenda el fármaco. Puede causar titulaciones positivas de anticuerpos antinucleares.
Geriatría: No pasar de 800 mg/d en la edad avanzada.
Pediatría:La seguridad y eficacia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
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Lactancia:Se distribuye en la leche materna. No se recomienda amamantar.
PROPRANOLOLClasificación farmacológica: bloqueador beta. Riesgo en el embarazo: C. Presentación:
Tabletas: 10, 20, 40, 60, 80, 90 mg. Cápsulas: (duración prolongada): 80, 120, 160 mg). Inyección: 1 mg/ml.
Indicaciones:HTA.Angina de pecho. Arritmias supraventriculares y ventriculares. Taquiarritmias pos anestesia por catecolaminas excesivas. Hipertiroidismo.Feocromocitoma. Pos IMA (profilaxis). Ansiedad.Temblores esenciales. Migraña.Profilaxis de la hemorragia GI con hipertensión portal y várices esofágicas.
HTA:Dosis en adultos: inicial: 80 mg/d en 2 ó 4 veces al día. Si
liberación prolongada una vez al día. Aumentar c/ 3-7 días hasta dosis máxima de 640 mg/d. Dosis de mantenimiento: de 160 a 480 mg/d.
Angina de pecho: Dosis en adultos: igual que la HTA. Dosisde mantenimiento: 160-240 mg/d.
Arritmias: Dosis en adultos: 0.1 mg x Kg. ev: diluirlo 1 a 3 mg en solución salina o dextrosa al 5 % y pasar 1 mg x min. hasta 3 mg. Repetirla 2 min. después. Dosis de seguimiento o mantenimiento: 10 a 80 mg (vo). 3-4 v/d.
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Pos IMA: Reduce la mortalidad a corto y largo plazo. Dosis en adultos: 160-240 mg/d en 3-4 dosis/d.
Ansiedad: Dosis en adultos: de 10 a 80 mg/d antes de la actividad que lo provoca.
Temblores esenciales: Dosis en adultos 40 mg 3 ó 4 v/d según tolerancia.
Tirotoxicosis: Dosis en adultos: 10-40 3 ó 4 v/d según tolerancia.
Farmacodinamia:Acción hipertensiva: desconocida con exactitud, bloquea los receptores adrenérgicos, reduce el flujo simpático desde el SNC y suprime la elevación de renina por lo que disminuye el gasto y la frecuencia cardíaca. Acción antianginosa: el bloqueo beta disminuye el consumo de oxígeno al frenar la acción de las catecolaminas. Acción antiarrítmica: tiene efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos, por lo que disminuye la velocidad de conducción de los nodos sinoauricular y auriculoventricular. Profilaxis pos IMA: se desconoce su mecanismo exacto el cual disminuye la mortalidad pos IMA a corto y largo plazo. Acción antimigrañosa: se cree que sea por inhibición de la vasodilatación.
Farmacocinética: Absorción: vo 100 %. Los alimentos facilitan su absorción. Concentración máxima: 60-90 min. ev: concentración máxima al minuto y el comienzo de la acción igual. Distribución: se une a la proteína plasmática y se distribuye por todo el cuerpo. Metabolismo: hepático de primer paso casi total (vo). Excreción: renal 96 a 99 % como metabolitos. GI el resto. Vida media 4 horas.
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Contraindicaciones:1. Hipersensibilidad conocida. 2. ICC.3. Bradicardia sinusal. 4. BAV de II o III grado. 5. Choque cardiogénico. 6. Síndrome de Raynaud. 7. Asma bronquial.
Precauciones: 1. Insuficiencia coronaria. 2. EPOC.3. DM.4. Hipoglicemia. 5. Hipertiroidismo.6. Hepatopatías.
Interacciones:Digitálicos: incrementa sus efectos cardiodepresores. Cimetidina: incrementa sus efectos betabloqueadores. Reserpina y otros antihipertensivos: potencia su efecto antihipertensor, sobre todo con los fármacos que agotan las catecolaminas. Simpático miméticos, adrenalina, isuprel, inhibidores de la MAO: los antagoniza y con adrenalina causa vasoconstricción intensa, hipertensión y bradicardia. Atropina, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos: pueden antagonizar la bradicardia del propranolol. Antinflamatorios no esteroideos: antagonizan sus efectos antihipertensivos. Tubocuranina y compuestos afines: el propranolol a dosis altas potencia su efecto bloqueador neuromuscular. Insulina o hipoglicemiantes: el propranolol puede alterar los requerimientos en diabéticos estables. Anticálcicos (verapamilo o diltiazem): pueden ocasionar trastornos de la conducción de NAV y del nodo sinusal, disrritmias, cardiodepresión e hipotensión. Nibloqueadores ni anticálcicos ev deben ser
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administrados dentro de las 48 h de la suspensión de cualquiera de ellos.Lidocaína: con propranolol aumenta el 30 % sus valores séricos. Clonidina y anestesia: igual que con atenolol.
Reacciones adversas: SNC: fatiga, letargo, sueños vividos, alucinaciones. CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular periférica. GI: mareo, vómitos, diarreas. GU: impotencia. Metabolismo: hipoglicemia sin taquicardia. Piel: erupciones. Otras: broncoespasmo, fiebre, artralgias.
Suspender propranolol si el paciente presenta ICC o broncoespasmo.
Sobredosis y tratamiento: (ver atenolol)
Situaciones especiales:Además de aquellos importantes para todos los betabloqueadores.
En FA prolongada anticoagular antes de administrar propranolol para evitar la trombo embolia.
Nunca administre propranolol al feocromocitoma.
Geriatría: Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:La seguridad y eficacia en niños no se han establecido; puede
indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:No se recomienda.
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CARVEDILOL Clasificación farmacológica: Bloqueador beta y alfa 1. Riesgo de embarazo: C. Presentación:
Tabletas de 3.125 mg, 6.25 mg, 12.5 mg, 25 mg y 50 mg.
Indicaciones terapéuticas: HTA.Cardiopatía isquémica. ICC.
HTA:Dosis en adultos: se recomienda dosis única diaria 12.5 mg/d
durante los dos primeros días, seguido de 25 mg/d hasta llegar a dosis máxima de 50 mg/d dividido en dos dosis.
Cardiopatía Isquémica: Dosis en adultos: comenzar tratamiento igual que la HTA e
incrementar dosis según respuesta a intervalos de dos semanas hasta un máximo de 100 mg/d dividido en dos dosis.
Insuficiencia Cardíaca Congestiva: Dosis en adultos: debe ser determinada individualmente y el
paciente debe ser vigilado muy de cerca por el médico durante el período de ajuste a dosis más elevadas. Antes de iniciar el Carvedilol estabilizar tratamiento con IECA, diuréticos y digital si existiera. Debe comenzar con dosis bajas: 3.125 mg c/12 h durante dos semanas y si es bien tolerado ir aumentando a intervalo de dos semanas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada por el paciente; que en personas de menos de 85 Kg. de peso no debe ser mayor de 50 mg/d dividido en dos dosis. Si fuera más de 85 Kg. puede llegarse a 100 mg/d dividido en dos dosis. Si el tratamiento se interrumpe por más de dos semanas la terapéutica debiera reiniciarse con 3.125 mg dos veces por día y seguir las pautas antes mencionadas.
Farmacodinamia:Es un betabloqueador vasodilatador no selectivo con
propiedades antioxidantes. La vasodilatación se consigue por el
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bloqueo de los receptores alfa-1; reduce la resistencia periférica e inhibe el SRAA mediante el betabloqueo, carece de ASI por lo que reduce la mortalidad posinfarto cardíaco agudo, es estabilizador de membrana y es un potente antioxidante y un eliminador de radicales libres.
En la CI ha demostrado tener propiedades antisquémicas y antianginosas y en estudios de hemodinámicas reduce precarga y poscarga ventricular. Mantiene una relación normal entre lipoproteínas de alta y de baja densidad.
El índice t/p o valle/pico es 0.83.
Farmacocinética: Absorción: por vo es buena. Su efecto inicial se alcanza en una hora con una biodisponibilidad del 25 %, con una reducción lineal entre la dosis y las concentraciones selectas. Distribución: es altamente lipófilo y se une en un 98-99 % a las proteínas plasmáticas, observa un primer paso hepático. Metabolismo: se metaboliza en el hígado y produce 3 metabolitos activos con acciones betabloqueantes tres veces más poderosas y efectos antioxidantes 30 y 80 veces más potentes que el carvedilol. Excreción: GI su principal vía de eliminación en forma de metabolitos.
Contraindicaciones:ICC descompensada clase IV. EPOC.Asma BAV de segundo o tercer grado. Bradicardia grave (<50 latidos x min.). Enfermedad del nodo sinusal. Choque cardiogénico. Hipotensión grave. (PAS < 85 mmHg). Hipersensibilidad al fármaco o sus componentes.
Precauciones: (ver propranolol)
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Interacciones:Antihipertensivas: pueden potenciar sus efectos y provocar hipotensión. Anticálcicos tipo verapamilo y diltiazem: por vía oral se han observado casos con alteraciones del sistema de conducción e hipotensión. Estos anticálcicos y los antiarrítmicos de la clase I no debieran administrarse por vía endovenosa. Digoxina: con carvedilol se incrementa su concentración. Clonidina: cuando se va a suspender el tratamiento combinado con carvedilol y clonidina, el carvedilol debe retirarse primero con varios días de antelación, antes de disminuir paulatinamente la dosis de clonidina. Rifampicina: disminuye los niveles séricos de carvedilol. Cimetidina: aumenta los niveles séricos de carvedilol. Anestesia: debido a la sinergia de efectos inotrópicos negativos e hipotensores entre carvedilol y anestésicos, es necesario prestar la máxima atención a esta situación durante la anestesia. (ver propranolol).
Reacciones adversas: Ver propranolol y alfa1.
Sobredosis y tratamiento: Ver propranolol
Situaciones especiales: Ver propranolol y alfa1.
Geriatría: Debe iniciarse tratamiento con dosis de 12.5 mg/d y máxima de
50 mg/d en una o dos tomas diarias.
Pediatría:La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
Lactancia: No se recomienda.
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BIBLIOGRAFÍA
Christensen MK, Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C, Fossum E, Bang LE, Wiinberg N, Devereux RB, Kjeldsen SE, Hildebrandt P, Rokkedal J, Ibsen H. Does long-term losartan- vs atenolol-based antihypertensive treatment influence collagen markers differently in hypertensive patients? A LIFE substudy. Blood Press 2006; 15:198–206.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
McVan B.Índice de medicamentos. El manual moderno SA de CV, México.1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Paliotti R, Ciulla MM, Hennig M, Tang R, Bond MG, Mancia G,
Magrini F, Zanchetti A. Carotid wall composition in hypertensive patients after 4-year treatment with lacidipine or atenolol: an echoreflectivity study. J Hypertens 2005; 23:1203–1209.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003; 289:2534-2544.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 1-56.
Vademécum Internacional. 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
256
257
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS, Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–719.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Clasificación.............................................................................259 Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores
alfa-adrenérgicos......................................................................260 Metildopa .................................................................................262 Clonidina..................................................................................266 Reserpina..................................................................................269 Guanetidina ..............................................................................272 Prazosin....................................................................................274 Doxazosina...............................................................................277 Terazosina ................................................................................279 Fentolamina..............................................................................281
Capítulo 14
BLOQUEADORESALFA-ADRENÉRGICOS
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BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS
1. Centrales:ClonidinaGuanabenzGuanfacinaMetildopaMoxonidina
2. Ganglionar Autónomo: Trimetafan
3. Terminaciones nerviosas (posganglionares periféricos): ReserpinaGuanetidina Guanadrez
a) Bloqueadores de los receptores alfa-1: DoxazosinaIndoramina PrazosinTerazosin Trimazosina Urapidil
b) Bloqueadores de los receptores alfa-1 y alfa-2: Fenoxibenzamina Fentolamina
Los bloqueadores alfa adrenérgicos actúan en uno o más niveles y producen efectos diversos sobre el organismo; los de acción antiadrenérgicos central, cuyos ejemplos típicos son la metildopa y la clonidina, actúan sobre el centro vasomotor inhibiendo la liberación de catecolaminas y de la renina y en el sistema periférico modificando estas sustancias o bloqueando los receptores adrenérgicos en los órganos diana.
Son fundamentalmente alfa-agonista y su acción alfa 2 disminuye la acción simpática y por ende la PA.
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La clonidina es útil en la HTA leve-moderada y en la neuropatía con HTA; mientras que la metildopa también está indicada en los pacientes ligeros o moderados y en la forma maligna por vía endovenosa.
Los bloqueadores ganglionares (trimetafan) interfieren con las acciones simpáticas y parasimpáticas y producen muchos efectos indeseables. Es una droga de acción corta y se reserva para la crisis hipertensiva.
Los de acción periférica (reserpina, guanetidina y guanadrez) bloquean la acción de la noradrenalina, impidiendo su almacenamiento y agotando los depósitos de catecolaminas. La reserpina está indicada en jóvenes con HTA ligera-moderada. La guanetidina, en los moderados y severos.
CUADRO 14-1 TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
Los que actúan sobre los receptores alfa ejercen su acción de bloqueo adrenérgico a este nivel, impidiendo la vasoconstricción que provoca la noradrenalina. De ellos, la fentolamina y la fenoxibenzamina son útiles en el tratamiento de los pacientes con sospecha o diagnóstico de feocromocitoma o en los excesos de catecolaminas circulantes (crisis hipertensiva).
Los bloqueadores alfa no selectivos (alfa 1 y 2), generalmente no se utilizan para tratamientos prolongados en la HTA esencial,
ALFA – BLOQUEADORES Beneficios:
Hiperplasia prostática Hiperlipidemia Conserva estado metabólico
Contraindicaciones relativas: Estenosis aórtica severa
Reacciones adversas: Hipotensión Síncope
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ya que producen taquicardia refleja y efectos secundarios indeseables, mientras que los antagonistas selectivos (alfa-1) como la prazosina y terazosina disminuyen la precarga y la poscarga y son útiles en el tratamiento de la ICC, y el fármaco ideal en los feocromocitomas inoperables. Estos medicamentos suelen utilizarse asociados a diuréticos y otros antihipertensivos.
La prazosina tiene efectos favorables en el metabolismo de los lípidos disminuyendo la LDL e incrementando la HDL. No provocan hiperglicemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia ni hipercolesterolemia. Son útiles también en asmáticos, vasculopatías,ICC o renal, diabetes mellitus e hiperplasia prostática benigna.
Se recomienda como monoterapia de la HTA esencial en jóvenes. Su efecto secundario más significativo es la hipotensión ortostática que puede llegar al síncope. La impotencia sexual es mucho menos frecuente con la prazosina que con la fenoxibenzamina o la fentolamina.
También pueden producir cefalea, somnolencia, debilidad, fatiga, sequedad de la boca, diarrea, palpitaciones.
Finalmente los alfabloqueadores son una familia muy amplia y heterogénea con diversas particularidades. Recomendamos estudiar cada fármaco por separado. La retirada brusca de alfabloqueadores centrales pueden producir HTA de rebote (clonidina) excepto la metildopa.
Los periféricos pueden causar hipotensión postural o provocada por el esfuerzo y los alfa-1, hipotensión de la primera dosis por lo que se recomienda tomarlo al acostarse. Estos últimos son favorables en pacientes con hiperplasia prostática. Actualmente no hallamos ningún estudio importante con esta familia de fármacos.
Antagonistas alfa y beta: Labetalol Carvedilol
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CUADRO 14.2 COMPARACIÓN ENTRE BLOQUEADORES
ALFA-ADRENÉRGICOS.
FFáárrmmaaccoo DDoossiiss IInniicciiaaaacccciióónn
CCoonncceennttrraacciióónnssaanngguuiinneeaammááxxiimmaa
VViiddaammeeddiiaa
CENTRALES: Clonidina (vo) 1-1.2 mg/d 30 min. 2-4 h. 8 h. (transdérmica) 0,1-0,3 mg/d 30-60 min. 2-3 d 7 d Guanabenz 4-64 mg/d 60 min. 2-4 h. 6-12 h. Metildopa 0,5-2 g/d 2 h. 2 h. 12-24 h. Moxonidina 0,2-0,6 mg/d <1 h. 0,6-0,7 h. 12 h. GANGLIONARES:
Trimetafán (ev) 1-2 mg/min. PAS 100-120 Inmediata <5 min. 10-30
min.
POSGANGLIONAR PERIFÉRICA:
Guanetidina 10-100 mg/d <2 h. 1-3 sem. 1,5 y 4-8 d
Reserpina 0,05-0,25 mg/d <1 h. Semanas 33 h.
RECEPTORES a 1: Doxazosina 1-16 mg/d <1 h. 2-3 h. 12-24 h. Prazosin 1-20 mg/d 2 h. 2-4 h. 2-4 h. Terazosin 1-20 mg/d <1 h. 1-2 h. 12 h. RECEPTORES a1 y a 2: Fenoxibenzamina 40-120 mg/d 4 h. - 24 h. Fentolamina (ev,im) 5 mg. Inmediato 5-10 min. 19 min.
METILDOPA Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico central.Riesgo en el Embarazo: CPresentación:
tabletas de 125 mg, 250 mg, 500 mg. suspensión oral de 250 mg/5ml. inyección (clorhidrato de metildopato): 250 mg/5 ml. en frasco de 5 ml.
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Indicadores: HTA Dosis en adultos: comenzar con 250 mg 2 ó 3 v/d vo.
Aumentar ó disminuir según necesidad. Dosis de mantenimiento: 500 mg a 2 g en 2 a 4 v/d. Dosis máxima oral: 3g. Dosis para infusión: 250 a 500 mg a pasar en 30 a 60
min. c/6h. Dosis máxima ev: 1g c/6h. Dosis en niños: comenzar con 10 mg/Kg./d/vo o 300
mg/m2 sc/d/vo en 2 a 4 v/d o 20 a 40 mg/Kg. ev/d o 0.6 a 1.2 g/m2 sc ev/d en 4 dosis. Aumente la dosis c/2 días hasta lograr la respuesta deseada. Dosis máxima / día: 65 mg/Kg. de peso ó 2 g/m2 sc.
Farmacodinamia:No se conoce el mecanismo del efecto antihipertensivo. La metildopa produce un metabolito, la alfa-metil-noradrenalina que estimula los receptores alfadrenérgicos centrales con falsa neurotransmisión y/o disminución de la actividad de renina plasmática y reducción de la resistencia periférica total causando vasodilatación. La metildopa disminuye netamente las concen-traciones de serotonina, dopamina, nerepinefrina y epinefrina en los tejidos.
Farmacocinética: Absorción: GI 50 %. Efecto antihipertensivo máximo de 3 a 6 h.
efecto total de 2 a 3 días. No hay correlación entre concentraciones plasmáticas y el efecto antihipertensivo. Endovenoso la PA disminuye de 4 a 6 h.
Distribución: en todo el organismo y se une pobremente a las proteínas plasmáticas, atraviesa la barrera placentaria y la leche materna.
Metabolismo: hepático y en células intestinales.
Excreción: Renal: 70 %, GI 30% Vida media de eliminación 2 h Actividad antihipertensiva: 24 h vo, ev de 10 a 16 h
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Contraindicaciones:1. hipersensibilidad al fármaco. 2. hepatopatías: activa (hepatitis), cirrosis hepática. 3. Disfunción hepática inducida por metildopa.
Precauciones: 1. Tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos. 2. Insuficiencia renal. 3. Tratamiento con levadota (disminuye la PA).
Interacciones:1. Con otros antihipertensivos potencializa sus efectos y
pueden aparecer manifestaciones de idiosincrasia medicamentosa poco comunes.
2. Con fenotiacinas o antidepresivos tricíclicos pueden disminuir los efectos antihipertensivos.
3. Con haloperidol: demencia y sedación. 4. Con fenoxibenzamina: incontinencia urinaria reversible. 5. Con litio: vigilar síntomas de toxicidad del litio. 6. Con fenfluramina y verapamilo: potencializan los efectos
de la metildopa. 7. Con tolbutamida: aumenta su efecto hipoglicemiante. 8. En pacientes quirúrgicos: reducir dosis de anestésicos.
Reacciones adversas: SNC: sedación, cefalea, debilidad, mareo, disminución de la
agudeza mental, movimientos coreoatetoides involuntarios, trastornos psíquicos, depresión, pesadillas (frecuentemente pasajeras).
CV: bradicardia, hipotensión ortostática, agravación de angina, miocarditis, edema, aumento de peso.
Hemáticas: anemia hemolítica, granulocitopenia reversible, trombocitopenia.
ORL: sequedad bucal, obstrucción nasal. GI: diarrea, pancreatitis. Hepáticas: necrosis (rara), anomalías de las pruebas de función
hepáticas.Otras: ginecomastia, lactación erupción, fiebre medicamentosa,
impotencia.
Suspender en caso de: pruebas hepáticas anormales, ictericia, prueba de Coombs positiva o movimientos coreoatetoides.
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Sobredosis y tratamiento: Signos clínicos de sobredosis: sedación, hipotensión, deterioro
de la conducción aurícula-ventricular y coma.
Tratamiento:1. Medidas sintomáticas y de sostén. 2. Si ingestión reciente (menos de 4 h): provocar vómito o
lavado gástrico. Si el tiempo es mayor: soluciones ev para aumentar su eliminación urinaria.
3. Carbón activado. 4. Hemodiálisis en casos graves. 5. Pueden estar indicados medicamentos simpático miméticos:
levalterenol, epinefrina, bitartrato de metaraminol.
Situaciones Especiales: 1. Deterioro de función renal: disminuir dosis de
mantenimiento. 2. Hemodiálisis: los pacientes pueden presentar HTA debido a
que la metildopa es dialisable. 3. El clorhidrato de metildopato se debe administrar ev. No se
recomienda intramuscular o subcutáneo por su absorción impredecible.
4. Vigile hemoglobina, hematocrito, conteo de eritrocitos (anemia hemolítica) y pruebas de función hepática al iniciar tratamiento y periódicamente.
5. Ajuste de dosis: medir la PA acostado, sentado y de pie y cada 30 min. durante la infusión hasta estabilizar al paciente.
6. La sedación y el letargo: suelen desaparecer con el tratamiento continuado. La hipotensión ortostática es indicación para reducir dosis.
7. La orina expuesta al aire puede oscurecer debido a la degradación de la metildopa o sus metabolitos.
8. Tolerancia: puede aparecer después de 2 ó 3 semanas. 9. Signos de hepatotoxicidad: después de 2 a 4 semanas.
10. Depresión: puede ser inducida por el fármaco.
Geriatría: Dosis mínima en la edad avanzada.
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Pediatría: No se han establecido seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:Aparece en la leche materna. No se recomienda.
CLONIDINAClasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico central.Riesgo en el Embarazo: C.Presentación:
Tabletas 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg. Transdérmico TTS-1 (libera 0.1 mg/24 h). TTS-2 (libera 0.2 mg/24 h). TTS-3 (libera 0.3 mg/24 h).
Indicaciones: HTA. Tratamiento auxiliar en la supresión de la nicotina. Profilaxis para cefalea vascular. Tratamiento auxiliar de los síntomas menopáusicos. Tratamiento auxiliar en la abstinencia de opiáceos.
HTA:Dosis en adultos: comenzar con 0.1 a 0.2 mg/d por vo,
incrementar según necesidad hasta 1.2 mg/d, en dosis fraccionadas o dosis máxima de 2.4 mg/d.
Tratamiento auxiliar en la suspensión de nicotina: Dosis en adultos: comenzar con 0.05 mg/d por vo hasta 0.2
mg/d. Alternativamente aplique el parche transdérmico de 0.1 mg/semana hasta 2 ó 3 semanas después de dejar de fumar.
Profilaxis para la cefalea vascular: Dosis en adultos: 0.05 mg por vo 3 v/d.
Tratamiento auxiliar de los síntomas menopáusicos: Dosis en adultos: 0.025 mg a 0.075 mg por vo 2 v/d.
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Tratamiento auxiliar en la abstinencia de opiáceos: Dosis en adultos: 5 a 7 mg/Kg./d vo en dosis fraccionada por 10
días; luego suprima la medicación lentamente.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: estimula los receptores alfa adrenérgicos
centrales inhibiendo la liberación de renina, reduce el flujo simpático cerebral y en el sistema periférico bloquea los receptores y disminuye la resistencia vascular periférica.
Farmacocinética: Absorción: por vo es buena: la PA desciende en 30 a
60 min. con efecto máximo en 2 a 4 h. Por vía percutánea también se absorbe bien, y sus valores terapéuticos se alcanzan de 2 a 3 días de la administración inicial.
Distribución: amplia en el organismo. Metabolismo: hepático. Casi un 50 % se transforma en
metabolito inactivo. Excreción: renal 65 % GI: 20 %. Vida media de 6 a
20 h con función renal normal. El efecto hipotensor perdura hasta 8 h por vo y hasta 7 días después de la aplicación transdérmica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.
Síndrome del nodo sinusal enfermo.
Precauciones: 1. Cardiopatía coronaria severa. 2. Diabetes mellitus. 3. Infarto del miocardio. 4. Enfermedad cerebrovascular. 5. Insuficiencia renal crónica. 6. Depresión.7. Con otros antihipertensivos.
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Interacciones:1. Alcohol, barbitúricos y otros sedantes pueden aumentar sus
efectos depresores de SNC. 2. Con antidepresivos tricíclicos, IMAO y tolazolina pueden
inhibir los efectos antihipertensivos de la clonidina. 3. Con propanolol u otros betabloqueadores pueden causar
una respuesta paradójica de HTA.
Reacciones Adversas: SNC: letargo, mareo, fatiga, sedación, nerviosismo, cefalea. CV: hipotensión ortostática, bradicardia, HTA de rebote grave. ORL: boca seca. GI: estreñimiento. GU: impotencia, retención urinaria. Metabólicas: intolerancia a la glucosa. Piel: prurito, dermatitis de contacto por el parche transdérmico.
Sobredosis y Tratamiento: Signos de sobredosis: bradicardia, depresión del SNC, depresión
respiratoria, apnea, hipotermia, convulsiones, letargo, agitación, irritabilidad, disnea, hipotensión, también se ha comunicado HTA.
Tratamiento: No provocar el vómito, ya que puede conducir a una
broncoaspiración por la depresión rápida del SNC. Asegure las vías respiratorias, indique lavado gástrico,
seguido de carbón activado. Resto del tratamiento sintomático y de sostén. Retire el parche si ésta es la causa de sobredosis.
Situaciones Especiales: 1. Puede reducir la frecuencia cardíaca, por lo que se ha
observado trastorno del ritmo con dosis altas. Vigile la PA y el pulso.
2. No suspenda bruscamente el tratamiento. Hágalo gradualmente entre 2 y 4 días para evitar HTA intensa de rebote.
3. En presencia de deterioro renal: reduzca la dosis.
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4. Adminístrelo de 4 a 6 h antes de la cirugía. 5. Puede ser útil en algunas urgencias hipertensivas. 6. En fase inicial del tratamiento, pesar al paciente
diariamente para vigilar retención de líquidos (más de 2.25 Kg/semana).
7. La forma transdérmica alcanza valores terapéuticos de 48 a 72 h, lo cual obliga a tratamiento antihipertensivo oral en este periodo de tiempo.
Geriatría: Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:No se han establecido la seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:No se recomienda.
RESERPINA Clasificación farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico periférico.Riesgo en el Embarazo: C. Presentación: tabletas 0.1 mg, 0.25 mg, 1 mg.
Indicaciones: HTA. Antipsicótico.
HTA esencial leve o moderada. Dosis en adultos: comenzar con 0.1 a 0.5 mg por vo en dosis
única o fraccionada 2 v/d. Mantenimiento: 0.25 mg/d.
Tratamiento antipsicótico: Dosis en adultos: 0.1 a 1 mg/d por vo.
Farmacodinamia: Acción antihipertensiva: su mecanismo exacto se
desconoce. La reserpina produce un bloqueo periférico y central del SNC. Agota los depósitos cerebrales y en muchos órganos de catecolaminas y serotonina.
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Acción antipsicótica: agota los depósitos cerebrales de serotonina y catecolaminas, produciendo efecto tranquilizante.
Farmacocinética: Acción: por vía oral se absorbe rápidamente (<30
min.), pero su efecto máximo no ocurre hasta las 2 ó 3 semanas.
Distribución: en todo el organismo. Metabolismo: se metaboliza extensamente a
compuestos inactivos. Excreción: se elimina lentamente como fármaco, sin
cambios, y sus metabolitos por orina y heces fecales. Sus efectos antihipertensivos persisten por días, hasta semanas después de suspender el tratamiento crónico. La vida media promedio es de 33 h.
Contraindicaciones:1. Hipersensibilidad al fármaco. 2. Pacientes que reciben tratamiento electroconvulsivo,
debido a que el agotamiento cerebral de serotonina y catecolaminas puede predisponer a convulsiones y reacciones extrapiramidales.
3. En pacientes con depresión mental, colitis ulcerativa o úlcera péptica, la reserpina puede exacerbar estas enfermedades.
Precauciones: 1. Epilepsias. 2. Deterioro de función renal.
Interacciones:1. Con diuréticos y otros antihipertensivos puede potenciar
efectos hipotensivos. 2. Con alcohol y depresores del SNC puede potenciar efectos
depresivos.3. Con quinidina, digital, puede aumentar el riesgo de
arritmias.
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4. Con metotrimepracina puede incrementar la hipotensión ortostática.
5. Con IMAO puede producir excitabilidad y antagonizar los efectos hipotensores de la reserpina.
Reacciones Adversas: SNC: confusión mental, depresión, letargo, nerviosismo, ansiedad paradójica, pesadilla, síntomas extrapiramidales, sedación. CV: hipotensión ortostática, bradicardia, síncope, disrritmias. ORL: sequedad bucal, congestión nasal. GI: hiperacidez, náuseas, vómitos, diarreas. GU: disurias, impotencia. Piel: prurito, rubor, erupción. Otras: disnea, hipotermia, dolor en las piernas, aumento de peso, miosis, uveítis, atrofia óptica, congestión conjuntival, glaucoma.
La presencia de signos de depresión mental, inducida por reserpina, obliga a suspenderla.
Sobredosis y Tratamiento: Signos de sobredosis: hipotensión, bradicardia, depresión del
SNC, depresión respiratoria, hipotermia, diarrea, vómito, rubor cutáneo, miosis, dolor en las piernas y temblores.
Después de ingestión aguda: 1. Induzca emesis si el paciente está consciente y sin
convulsiones, o realice lavado gástrico, luego administre un catártico salino.
2. Tratamiento sintomático y de sostén. 3. Observar al paciente por 72 horas.
Situaciones Especiales: Además de aquellas importantes para los alcaloides de
rauwolfia, considere los siguientes: Al comenzar el tratamiento son comunes el letargo y
el mareo. Que la paciente informe si se embaraza.
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Geriatría: Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:No se ha establecido su seguridad y eficacia. Úsela cuando el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:Se distribuye en la leche materna. No se recomienda.
GUANETIDINA Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico periférico.
Riesgo en el Embarazo: C. Presentación: Tabletas 10 mg, 25 mg.
Indicaciones:HTA moderada-grave.
Dosis en adultos: de 10 a 300 mg/d vo. Comenzar con 10 mg/d e ir aumentando semanal o mensualmente 10 mg. Dosis usual de mantenimiento: 25 a 50 mg/d.
Dosis en niños: comenzar con 200 microgramos x Kg ó 6 mg/m2 c/d vo. Aumento gradual semanal hasta un máximo de 5-8 veces la dosis inicial.
Farmacodinamia: Acción antihipertensiva: su actuación es periférica:
inhibe la liberación de noradrenalina y agota los depósitos de esta catecolamina en las terminaciones nerviosas adrenérgicas, por lo que disminuye la vasoconstricción y la presión arterial.
Farmacocinética: Absorción: incompleta por vo. Los efectos
antihipertensivos máximos se obtienen de 1 a 3 semanas.
Distribución: se une a los tejidos de todo el cuerpo y no a las proteínas.
Metabolismo: hepático parcial y pasa a otros metabolitos menos activos.
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Excreción: renal principalmente. GI poco. Después de su administración crónica la vida media de eliminación es bifásica: la vida media inicial es de 1.5 días y la segunda es de 4 a 8 días.
Contraindicaciones:1. Hipersensibilidad conocida al fármaco. 2. ICC no hipertensiva. 3. Feocromocitoma o sospecha.
Precauciones: 1. Infarto de miocardio reciente. 2. Cardiopatía grave. 3. Enfermedad cardiovascular. 4. Úlcera péptica. 5. Deterioro de función renal. 6. Asma bronquial.
Interacciones:1. Con diuréticos, otros antihipertensivos, levo dopa o
alcohol, se pontecializa el efecto hipotensor de la guanetidina.
2. Con noradrenalina, metaraminol, descongestionantes nasales, simpático miméticos orales potencia los efectos presores de estos fármacos.
3. Con digital: bradicardia aditiva. 4. Con alcaloides de la rauwolfia: hipotensión postural,
excesiva bradicardia y depresión mental. 5. Los IMAO, antidepresivos tricíclicos o anticonceptivos
orales antagonizan los efectos antihipertensivos de guanetidina.
Reacciones Adversas: Hemáticas: anemia, leucopenia, trombocitopenia. SNC: mareos, debilidad, síncope. CV: hipotensión ortostática, bradicardia, ICC, disrritmia, edema. ORL: obstrucción nasal, sequedad bucal. GI: diarrea, aumento de peso. GU: interferencia con la eyaculación.
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Se suspenderá el medicamento en casos de diarreas profusas.
Sobredosis y Tratamiento: Sobredosis: hipotensión, visión borrosa, síncope, bradicardia o
diarrea intensa.
Tratamiento en la ingestión aguda:1. Vaciar estómago con emesis o lavado gástrico. 2. Carbón activado para disminuir la absorción. 3. Tratamiento sintomático y de sostén.
Situaciones Especiales: 1. Reducir dosis en casos de fiebre. 2. Con diarrea, indicar atropina o elixir paregórico. 3. En casos de cirugía electiva, suspenda guanetidina dos o
tres semanas antes, para reducir riesgo de colapso cardiovascular durante anestesia.
4. Si la guanetidina sustituye a un IMAO, espere una semana para administrarla; en caso de bloqueadores ganglionares retírelo lentamente para evitar crisis de HTA durante el período de cambio.
5. La guanetidina tópica oftálmica al 5% es útil en el glaucoma crónico de ángulo abierto y oftalmopatía endocrina.
Geriatría: Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:No se ha establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia:No se recomienda.
PRAZOSIN Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1. Riesgo en el Embarazo: C. Presentación: Cápsulas 1mg, 2 mg, 5 mg.
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Indicaciones:HTA:
Dosis en adultos: comenzar con 1 mg 2 ó 3 v/d. aumente gradualmente hasta una dosis máxima de 20 mg/d. Dosis de mantenimiento: de 6-12 mg en 2 ó 3 v/d.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia periférica total
y la PA por la dilatación arterial y venosa secundaria a la inhibición selectiva y completa de los receptores adrenérgicos alfa.
Farmacocinética: Absorción: GI: variable. Efecto antihipertensivo comienza en 2 h y llega al máximo entre 2 y 4 horas. el efecto antihipertensivo total puede no aparecer por 2 a 6 semanas. Distribución: en todo el cuerpo. Se une a las proteínas plasmáticas en un 97%. Metabolismo: hepático. Excreción: GI: 90%, renal 10%. La vida media plasmática es de 2 a 4 h. efecto antihipertensivo: menos de 24 h.
Contraindicaciones:Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones: 1. Edad avanzada. 2. Pacientes que consuman otros antihipertensivos.3. Pacientes con insuficiencia renal crónica.
Interacciones:1. Potencializa los efectos antihipertensivos de otros
fármacos. 2. Con propranolol y otros betabloqueadores puede causar
hipotensión intensa. 3. Por estar muy unida a las proteínas plasmáticas puede
interactuar con otros fármacos altamente unidos a dichas proteínas.
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Reacciones Adversas: SNC: mareo, letargo, debilidad, cefalea, síncope con la primera dosis, depresión. CV: hipotensión ortostática, palpitaciones ORL: sequedad bucal. GU: priapismo, impotencia. Otras: visión borrosa.
Sobredosis y Tratamiento: Sobredosis: hipotensión y letargo. Tratamiento: en caso de ingestión aguda.
Vaciar estómago: inducir emesis o lavado gástrico. Carbón activado para disminuir la absorción. Tratamiento sintomático y de sostén. Prazosin: no es dialisable.
Situaciones Especiales: Además de aquellas importantes para los bloqueadores
adrenérgicos alfa, se señalan las siguientes: Síncope con la primera dosis (mareo aturdimiento);
ocurre de 30 a 60 min. después de la dosis inicial. Este efecto se reduce si se administra al acostarse, y puede aparecer cuando hay enfermedades febriles e hiponatremia.
La prazosina tiene efecto más estable sobre la PAD (presión arterial diastólica).
Se ha usado en el síndrome de Raynaud, isquemia periférica inducida por ergotamina, en la ICC asociada a diuréticos y digitálicos y en el preoperatorio del feocromocitoma.
Nunca suspenda el fármaco de repente: puede causar HTA de rebote intensa.
Geriatría: Dosis menores para la edad avanzada.
Pediatría:No se ha establecido seguridad y eficacia. Úselo si el benefico
potencial supera el riesgo.
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Lactancia:Se elimina por la leche materna. No se recomienda.
DOXAZOSINA Clasificación farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1. Riesgo en el Embarazo: B Presentación: tabletas 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg.
Indicaciones:HTA:
Dosis en adultos: comenzar por 1 mg/d por vo y aumente progresivamente la dosis hasta un mantenimiento diario de 2 a 16 mg.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: bloquea selectivamente los receptores
posinápticos alfa-1 adrenérgicos, dilatando arterias y venas. Reduce la PA tanto en posición supina como de pie, con mejor efecto sobre la diastólica, los máximos descensos de la presión ocurren de 2 a 6 horas después de una dosis de doxazosina y hay ligeros aumentos de la frecuencia cardíaca exposición de pie.
Farmacocinética: Absorción: GI: fácil, concentración plasmática máxima de 2 a 3
horas.Distribución: el 98% se fija a las proteínas plasmáticas. Aparece
en la leche materna 20 veces más que en el plasma materno. Metabolismo: hepático con reciclaje entero hepático. Excreción: GI: 63%, renal 9%.
Contraindicaciones:Pacientes con hipersensibilidad a las quinazolinas.
Precauciones: 1. Pacientes con función renal alterada. 2. Con fármacos que influyen en el metabolismo hepático. 3. Con otros antihipertensivos: hipotensión notable,
especialmente postural, síncope con pérdida súbita de la conciencia (efecto de las primeras dosis).
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Interacciones:No se han informado.
Reacciones Adversas: SNC: depresión, mareo, nerviosismo, parestesia, somnolencia,
ansiedad, insomnio, astenia, ataxia, hipertonía, debilidad, laxitud, cefalea.
CV: palpitaciones, hipotensión ortostática, taquicardia arritmias, dolor torácico.
Oftalmología: visión anormal, conjuntivitis, escleróticas enrojecidas.
ORL: tinitus, vértigos, sinusitis, epistaxis, faringitis, rinitis. GI: náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, malestar, dolor
abdominal, flatulencia, boca seca. GU: disminución de la libido, disfunción sexual, poliuria. Piel: prurito, exantema, sudoración, alopecia, liquen plano. Respiratorios: disnea, bronquitis, broncoespasmo, síntomas
gripales, síntomas similares a los de la influenza. Otras: edema, aumento de peso, edema facial, fiebre, rubor, artritis,
dolor articular, artralgia, dolor muscular en el cuello, espalda, brazos y extremidades.
Sobredosis y Tratamiento: Mantenga al paciente en posición supina para mejorar la PA y
frecuencia cardíaca. Tratar el choque con expansores de volumen, administre vasopresores y vigile la función renal.
Situaciones Especiales: Vigile los efectos de la primera dosis (hipotensión ortostática),
aunque es menos significativa que con prazosina o terazosina.
Geriatría: Dosis mínima en la edad avanzada.
Pediatría:No se recomienda.
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Lactancia:Se acumula 20 veces más en la leche materna que en el plasma
de la madre. No se recomienda.
TERAZOSINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1. Riesgo en Embarazo: C. Presentación: tabletas 1 mg, 2 mg, 5 mg.
Indicaciones: HTA leve – moderada. Dosis en adultos: comenzar con 1 mg al acostarse. Dosis de
mantenimiento de 1 a 5 mg/d fraccionada dos veces al día. Dosis máxima: 20 mg/d.
Farmacodinamia:Acción antihipertensiva: inhibe selectivamente los receptores
alfa 1 en el músculo liso vascular, por lo que disminuye la resistencia periférica y la PA con ligero aumento de la frecuencia cardíaca.
Aunque se desconoce el mecanismo en virtud del cual se produce, hay un efecto antilipémico con disminuciones del colesterol, LDL, VLDL.
No altera los valores de potasio o glucosa y es bien tolerado con diuréticos, betabloqueadores y otros antihipertensivos.
Farmacocinética: Absorción: GI: se absorbe rápidamente. Concentración
plasmática máxima: de 1 a 2 horas. El 90% de la dosis oral esta biodisponible, y la ingestión de alimentos no la alteran.
Distribución: 90-40% está unida a las proteínas plasmáticas. Metabolismo: hepático. Su farmacocinética no se altera por la
HTA, ICC o la edad. Excreción: renal 40% GI: 60%, la mayor parte como
metabolitos; 30% se excreta sin cambios. Vida media de eliminación: 12 horas.
Contraindicaciones y Precauciones: Pacientes con hipersensibilidad al fármaco.
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Interacciones:Ninguna informada.
Reacciones Adversas:SNC: mareo, cefalea, nerviosismo, parestesia, somnolencia. CV: palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural, síncope. ORL: congestión nasal, sinusitis, disnea. GI: náuseas. GU: impotencia, disminución de la libido.
Otras: visión borrosa, astenia, dolor dorsal, edema periférico y aumento de peso.
Sobredosis y Tratamiento: Sobredosis: hipotensión y choque. Tratamiento: sintomático y de sostén. La diálisis puede no ser
útil (fármaco muy unido a las proteínas).
Situaciones Especiales: Además de las importantes para los bloqueadores adrenérgicos
alfa.:1. Hipotensión significativa (postural) y síncope durante las
primeras dosis y en las suspensiones repentinas. 2. El paciente no debe realizar labores peligrosas o que
requieren agilidad, y debe levantarse cuidadosa y lentamente (evitar cambios posturales bruscos).
Geriatría: Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría: No se recomienda.
Lactancia:No se recomienda.
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FENTOLAMINA Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa 1-2. Riesgo en el Embarazo: C. Presentación: inyección 5 mg/ml en frasco de 1 ml. Indicaciones:
HTA del feocromocitoma. 1. Auxiliar para el diagnóstico de feocromocitoma. 2. HTA paroxística antes y durante la extirpación del
feocromocitoma. 3. Vasodilatador cutáneo: prevención de necrosis y escaras
dérmicas después de noradrenalina ev. 4. ICC pos IMA. 5. Impotencia en varones (neurogénica o vascular).
1. Auxiliar para el diagnóstico de feocromocitoma. Dosis en adultos: 5 mg ev o im. Dosis en niños: 1 mg ev, 3 mg im ó 0.1 mg/Kg ó 3
mg/m2 sc por vía ev. 2. HTA paroxística antes y durante la extirpación del
feocromocitoma. Dosis en adultos: 5 mg ev o im, 1 ó 2 horas ene.
preoperatorio, repetir según necesidad 5 mg ev durante la cirugía.
Dosis en niños: 1 mg, 0.1 mg/Kg ó 3 mg/m2 sc, ev ó im, 1 ó 2 horas ene. preoperatorio, repetir según necesidad 1 mg, 0.1 mg/Kg, ó 3 mg/m2 sc ev durante la cirugía si están indicados.
3. Vasodilatador cutáneo: prevención de necrosis y escaras después de noradrenalina ev. Inyecte 5-10 mg en10 ml de solución salina normal en el área afectada, o agregue 10 mg a cada litro de líquido ev que contenga noradrenalina.
4. ICC por IMA. Dosis en adultos: 170-400 g/min. por infusión ev.
5. Impotencia en varones (neurogénica o vascular). Dosis en adultos: 0.5 a 1 mg por inyección
intravenosa. Por lo general, se administra con una inyección de 30 mg de papaverina.
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Farmacodinamia: Acción antihipertensiva y vasodilatadora cutánea.
Antagoniza competitivamente las aminas endógenas y exógenos en los receptores alfa adrenérgicos pre y posinápticos, disminuyendo tanto la precarga como la poscarga.
Farmacocinética: Absorción: después de la administración ev el efecto
antihipertensivo es inmediato. Distribución: desconocida. Metabolismo: desconocido. Excreción: renal 10% sin cambios. Resto: se
desconoce. Tiene una duración de acción corta y la vida media plasmática es de 19 minutos.
Contraindicaciones:1. Hipersensibilidad al fármaco. 2. Coronariopatía e IM reciente.
Precauciones Pacientes con gastritis o úlcera péptica y en aquellos que
consumen otros antihipertensivos.
Interacciones:Antagoniza los efectos vasoconstrictores e hipertensivos de la
adrenalina y efedrina.
Reacciones Adversas: SNC: mareo, letargo, rubor. CV: hipotensión, choque, disrritmias, palpitaciones, taquicardia,
angina de pecho. GI: diarrea, dolor abdominal, náusea, vómito, hiperperistalsis. Otros: congestión nasal, hipoglicemia, suspender fármaco si hay
episodio de hipotensión grave.
Sobredosis y Tratamiento: Sobredosis: hipotensión, mareo, desmayo, taquicardia, vómito,
letargo, choque. Tratamiento:
Sintomático y de sostén.
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Noradrenalina si es necesario (aumenta la PA). No administrar adrenalina (vasodilatación e
hipotensión).
Situaciones Especiales: 1. Considere las importantes para todos los bloqueadores alfa. 2. La dosis usual tiene poco efecto sobre la PA de personas
normales o pacientes con HTA esencial. 3. Para la prueba de feocromotocitoma.
El paciente debe estar acostado hasta estabilizar PA. Los derivados de rauwolfia se suspenderán, al menos, cuatro semanas antes de la prueba. No haber ingerido sedantes, analgésicos, antihipertensivos o narcóticos, por lo menos 24 horas antes. Inyecte rápido la fentolamina ev: se observará disminución notable de la PA con efecto máximo dentro de 2 min. Tome la PA cada un min. durante siete min. Si la inyección de fentolamina es im: el efecto máximo ocurrirá a los 20 min. por lo que la PA se registrará c/5 min. por 30 ó 45 min. Prueba positiva: PAD disminuye 35 ó más mmHg.
PAS disminuye 25 ó más mmHg.
Geriatría: Adminístrese con precaución.
Pediatría:Úselo con mucho cuidado.
Lactancia:Se desconoce su distribución en la leche materna. No se
recomienda.
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BIBLIOGRAFÍABlack HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White
WB, Neaton JD, Grimm RH Jr, Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J, Zanchetti A, Anders RJ, CONVINCE Research Group. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) trial. JAMA 2003; 289:2073–2082.
Calvo C, López E, Barrio E, Espejo J, Ruiz M, Vega A. Estudiosobre la eficacia y tolerancia de doxazosina en el tratamientode la hipertensión sistólica aislada en el hipertenso mayor de 60años. An Med Interna 1995; 12(3): 122 - 126.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Kostis JB, Berge KG, Davis BR, Hawkins CM, Probstfield J. of atenolol and reserpine on selected events in the systolic hypertensi in the elderly program (SHEP). Am J Hypertens 1995; 8: 1147 - 1153.
McVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de CV México DF, 1995.
Neaton JD, Grimm RH, Trimas RJ, et al. For the treatment of mild hyperthension TOMH. Study research group. Treatment of mild hyperthension study. Final results. JAMA 1993; 1.270: 713-724.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Schachtea M et al. Seguridad y tolerabilidad de la moxonidina en
el tratamiento de la hipertensión. Drug Safety 1998; 19(3): 191-204.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial – I Ciencias Médicas, La Habana 1997; 23-25.
284
285
Shibao C, Gamboa A, Abraham R, Raj SR, Diedrich A, Black B, Robertson D, Biaggioni I. Clonidine for the Treatment of Supine Hypertension and Pressure Natriuresis in Autonomic Failure. Hypertension 2006;47:522-526.
Vademécum Internacional. 47 edición Medicom. Madrid, 2006. Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford
CE, Haywood LJ, Leenen FH, Margolis KL, Papademetriou V, Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
285
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
VASODILATADORES...........................................................287
Capítulo 15
VASODILATADORES
286
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VASODILATADORES
DiazóxidoHidralazina
MinoxidilNitroglicerina
Nitroprusiato
La hidralazina es el más típico de estos fármacos que actúan sobre el músculo liso vascular produciendo vasodilatación tanto por vía oral como parenteral. Disminuye la resistencia periférica, lo cual contrarrestra inmediatamente el sistema simpático aumentando la frecuencia cardíaca y el gasto. Estos efectos limitan su uso en la coronariopatía grave, pero su eficiencia pudiera aumentar si se le asocia a fármacos que bloquean la estimulación simpática: beta-bloqueadores, metildopa o clonidina.
Pueden ser utilizados como coadyuvantes en el tratamiento de la HTA moderada o grave (vo), HTA maligna (ev) y la neuropatía con HTA.
El minoxidil, mucho más potente que la hidralazina, está limitado a la HTA grave e insuficiencia renal debido a sus efectos indeseables, entre ellos el hirsutismo importante y la retención de líquidos.
El diazóxido, el nitroprusiato y la nitroglicerina por vía ev sólo son útiles en las crisis hipertensivas. El primero es derivado tiazídico que produce retención de sodio y que, para garantizar su efecto, debe administrarse rápidamente en vena. Tiene acción inmediata y una duración que varía de 30 minutos a 72 horas (promedio de 3 a 12 horas). Este vasodilatador es antihipertensivo y antihipoglicemiante por inhibición de la secreción pancreática de insulina, al estimular la liberación de catecolaminas.
El nitroprusiato es un potente vasodilatador, que reduce inmediatamente la PA, se excreta principalmente por la orina, y si se cierra el goteo intravenoso la PA regresa a su valor inicial entre 1 y 10 minutos.
La nitroglicerina es un vasodilatador periférico y antianginoso por lo que produce hipotensión arterial controlada durante la cirugía, y disminuye el retorno venoso hacia el corazón (precarga), por lo que es muy útil en el edema pulmonar agudo y en la ICC. Reduce la impedancia arterial (poscarga) disminuyendo el trabajo del corazón como bomba. Estas acciones combinadas la hacen
287
288
valiosa para tratar algunos pacientes con IMA. Su forma de presentación es muy variada: en tabletas orales o cápsulas y sublinguales de liberación prolongada, aerosol lingual, tópica, transdérmica y endovenosa.
Para completar el estudio de los vasodilatadores ver el capítulo 22.
BIBLIOGRAFÍA
Handles J. Hypertension urgency. J Clin Hypert. 2006; 8:61-69. Jacques J. Effects of captopril and minoxidil on left ventricular
hypertrophy in resistant hypertensive patients: 6 month double-blind comparison. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 137-142.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
Moser M, Ozzo JJ. Hypertension emergencies. J Clin Hypert. 2006;8:275-81.
Opie LH, Poole-Wilson PA, Sonnenblick E, Chatterjee A. Cap 5. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y vasodilatadores ordinarios. En Opie LH, editor. Fármacos en Cardiología. Boston: Parke – Davis, 1995: 113 – 155.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Davis: Boston. 1995. Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 26-27. Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Clasificación ..........................................................................290 Toma de decisión...................................................................292 Comparación entre anticálcicos.............................................293 Beneficios según metanálisis.................................................294 Nifedipina ..............................................................................294 Felodipino..............................................................................297 Isradipina ...............................................................................298 Nicardipina ............................................................................300 Verapamilo ............................................................................302 Diltiazem ...............................................................................306
Capítulo 16
ANTICÁLCICOS
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ANTICÁLCICOS
CUADRO 16.1 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICÁLCICOS
SEGÚN SUS EFECTOS CLÍNICOS
AP C SC CONT LV PRE POSI X X X II X X III X X
AP:Arteria Periférica C: Coronaria SC: Sistema de Conducción CONT: Contractilidad LV: Lecho Venoso PRE: Precarga POS: Poscarga
Dihidropiridinas:
Fenilalquilaminas: Verapamilo
Benzodiazepina: Diltiazem
Bencilimidazoliltetralina: (bloqueador de los canales T) Mibefradilo.
Los anticálcicos son muy diferentes entre sí ya que es una familia de fármacos extensa y heterogénea. Sus principales diferencias están expresadas por sus efectos clínicos y sus mecanismos de acción. (Ver Cuadro16.1). Se clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas. Los primeros tienen mayor selectividad vascular (I) y los segundos mayor selectividad miocárdica e inhibición del sistema de conducción, especialmente actúan sobre los nodos sinauricular y aurículoventricular (II). A la larga lista de los anticálcicos se unen dos agentes de comercialización reciente, como son: el bepridil que bloquea los canales de calcio y sodio con efectos inotrópicos negativos y el mibefradilo, el cual muestra preferencia por los canales de calcio tipo T y selectividad por el músculo liso vascular.
Amlodipino Lercanidipino Nisoldipino Felodipino Nicardipino Nitrendipino Isradipino Nifedipino Nivaldipino Lacidipino Nimodipino
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Independientemente de esta clasificación, la mayoría de los anticálcicos pueden mostrar, en mayor o menor grado, efectos inotrópicos negativos por lo que es recomendable una actitud prudente en pacientes con disfunción ventricular.
Las dihidropiridinas, en general, no han podido demostrar efectos beneficiosos en estudios de insuficiencia cardíaca sistólica debido a sus efectos inotrópicos negativos o su tendencia a inducir retención de líquidos.
El amlodipino y el felodipino son anticálcicos de tercera generación con escaso o ningún efecto sobre la contractilidad pero en los estudios de pacientes con ICC grave y cardiopatía isquémica el comportamiento de ambos fue similar al placebo, no así en la miocardiopatía no isquémica, en que mostraron una reducción significativa de la mortalidad y del riesgo combinado de complicaciones.
Las dihidropiridinas se caracterizan por su mayor efecto sobre el músculo liso vascular que sobre el miocardio. Cuando la vasodilatación es rápida – como sucede con la nifedipina de acción corta produce estimulación adrenérgica refleja del sistema renina angiotensina por lo que aumenta la demanda de O2 miocárdico y aparecen los efectos indeseables que agravan la ICC, la cefalalgia y edemas maleolares que se producen por dilatación precapilar. Según se ha postulado esto cambia totalmente cuando se administran preparados de acción prolongada de segunda y tercera generación en que no aparecen los efectos posisquémicos. Un estudio multicéntrico informó que la nisoldipina, compuesto más selectivo que la nifedipina, cuando se administraba en la forma de liberación prolongada beneficiaba a la angina de pecho.
La nifedipina indujo un descenso significativo de la resistencia vascular sistémica, una elevación de la frecuencia cardíaca y el índice cardíaco y una reducción en la dP/dt del ventrículo izquierdo que fue significativa a dosis más altas y provocó exacerbación de la insuficiencia cardíaca cuando se le añadió a tratamientos con dinitrato de isosorbida, digital y diurético en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada, lo cual muestra su efecto inotrópico negativo.
Los anticálcicos reducen la PA por su efecto vasodilatador. De ellos, la nifedipina es el fármaco vasodilatador prototipo de esta familia y carece de efectos electrofisiológicos sobre el corazón.
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Pueden incrementar la frecuencia cardíaca y el gasto. Habitualmente es bien tolerada y no debe utilizarse durante la crisis hipertensiva por sus serios efectos adversos reportados en la literatura, tales como isquemia y ataques cerebrovasculares, hipotensión severa, IMA, trastornos de conducción y muerte.
La evidencia indica que la nifedipina de acción corta puede incrementar el riesgo de isquemia miocárdica, infarto y muerte debido a la falta de previsibilidad de su velocidad y grado de descenso de la PA cuando se administran dosis iguales o superiores a 80 mg/d. Estas recomendaciones no se aplican al nifedipino de liberación sostenida ni a otros bloqueadores de los canales del calcio.
CUADRO 16.2 TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
A N T I C Á L C I C O
Beneficiosos Angina vasoespástica. Enfermedad vascular periférica. Ancianos. Raza negra. Personas con actividad física. Ingestión elevada de sal. Conserva estado metabólico. Disfunción diastólica.
Contraindicaciones relativas:ICC.Estenosis aórtica severa. Bloqueo cardíaco de II y III grado. Síndrome del seno enfermo (diltiazem y verapamilo). Cardiopatía hipertrófica obstructiva. Amenaza de IMA.
Reacciones adversas Cefalalgia. Bochorno.Taquicardia. Edema maleolar. Constipación
La absorción sublingual de la nifedipina es pobre contrario a lo que ocurre en la mucosa intestinal. En dosis de 10 a 20 mg se obtiene una reducción de la PA del 25 % en menos de 30 minutos. Su eficacia ha sido demostrada en enfermos con angina de pecho
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vasoespástica, fenómeno de Raynaud, en ancianos, pacientes de la raza negra y en la ingestión elevada de sal.
En relación con la emergencia y pseudoemergencia hipertensiva el uso de nifedipina oral debe ser abandonado.
Los anticálcicos dihidropiridínicos, habitualmente, se pueden asociar a los beta-bloqueadores y éstos amortiguan el aumento de la frecuencia cardíaca y el gasto. Pueden producir edemas periféricos, cuya patogenia se atribuye al efecto vasodilatador e idiosincrasia individual, y muy raramente sedación o disfunción sexual. El efecto adverso más característico de las dihidropiridinas es la cefalea, edemas, mareos, enrojecimiento cutáneo y la taquicardia. El amlodipino y felodipino se asocian a una mayor frecuencia de edemas periféricos, mientras que el verapamilo puede producir constipación.
CUADRO 16.3 COMPARACIÓN ENTRE ANTICÁLCICOS
El verapamilo y el diltiazem son reductores de la conducción aurículo-ventricular, de la frecuencia cardíaca y de la PA, y son muy útiles para tratar pacientes con taquicardias supraventriculares
Fármacos Dosis (mg/d)
Inicia Acción
Concentración Sanguínea máxima
Vida Media
Amlodipina 5-10 90-120 min. 6-12 h 35–45 h Bepridil 200-400 30-60 min. 5.3 h 33 h
Diltiazem 90-360 15 min. 30 min. 3–4 h
Felodipino 5-20 120-300 min
2.5-5 h 15 h
Isradipino 2.5-10 120 min. 1.5 h 8.8 h
Mibefradilo 50-100 60-120 min 4-6 h 17-25 h
Nicardipino 60-120 20 min. 1 h 8.6 h
Nifedipina 30-120 5 – 30 min. 0.5 – 2 h 2–5 h
Nimodipino 120-540 30 min. 0.6 h 8-9 h
Verapamilo 120-480 30 min. 1 – 2.2 h 6 – 12 h
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en forma aislada o asociada a la angina de pecho y/o HTA. Otro efecto beneficioso notable que presentan estas dos drogas es la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Existen contraindicaciones, en la ICC moderada a severa, síndrome del nodo sinusal enfermo y bloqueo cardíaco mayor de primer grado.
El diltiazem es un antihipertensivo y un reductor de la conducción A-V, menos poderoso que el verapamilo. Las propiedades inotrópicas negativas del verapamilo son comparadas a la disopiramida y a los beta-bloqueadores. El tratamiento con verapamilo a largo plazo puede mejorar la supervivencia en pacientes con miocardiopatía hipertrófica y el diltiazem en insuficientes cardíacos de origen no isquémicos. A pesar de sus efectos reductores de la contractilidad ambas drogas han sido evaluadas en la ICC, la cardiopatía isquémica y la HTA por sus propiedades vasodilatadoras y antianginosas.
Beneficios según metanálisis: sus principales diferencias están expresadas por sus efectos clínicos y sus mecanismos de acción. Se clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas. Los primeros tienen mayor selectividad vascular y los segundos mayor selectividad miocárdica e inhibición del sistema de conducción, especialmente actúan sobre los nodos sinoauricular y aurículoventricular. A la larga lista de los anticálcicos se unen dos agentes de comercialización reciente como son el bepridil, que bloquea los canales de calcio y sodio con efectos inotrópicos negativos y el mibefradilo, el cual muestra preferencia por los canales de calcio tipo T y selectividad por el músculo liso vascular.
Reducción de riesgo de 31% de ICC, 30% de accidente cerebrovascular, 19% de eventos cardiovasculares mayores, 15% de mortalidad cardiovascular, 13% de mortalidad total.
Los anticálcicos y las tiazidas probablemente sean las drogas de mayores beneficios en el tratamiento inicial en pacientes mayores de 55 años.
NIFEDIPINAClasificación Farmacológica: antagonista del calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación:
Tabletas de liberación prolongada: 30, 60, y 90 mg. Cápsulas: 10 y 20 mg.
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IndicacionesAngina de pecho: variante, estable crónica. HTA.
HTA:Dosis en adultos: 30 - 60 mg diarios vo (liberación prolongada); máxima 120 mg/d; ajustar dosis de 7 a 14 días según tolerancia y respuesta del paciente.
Angina de pecho:Dosis en adultos: comenzar 10 -30 mg c/8h, vo. Máxima: 180 mg/d.
FarmacodinamiaAcción antianginosa y antihipertensiva: Produce vasodilatación sistémica por disminución de la resisten-
cia periférica total, con descenso moderado de la PA. Aumento de la perfusión y del índice cardíaco. Todo esto conlleva disminución del consumo de O2 miocárdico y de la angina crónica estable, mientras que en la variante inhibe el espasmo coronario y aumenta el aporte de oxígeno miocárdico.
Farmacocinética Absorción: GI: 90%, mala absorción sublingual. Distribución: Se fija a la proteína plasmática de 90 al 98%. Metabolismo: hepático. Excreción: renal: 85% y G.I: 5 al 15%.
ContraindicacionesEstenosis aórtica grave. Cardiopatía obstructiva. ICC.Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones En pacientes diabéticos. Alcohólicos. Conductores de máquinas peligrosas. Cardiopatía isquémica.
InteraccionesCon beta-bloqueadores: pueden exacerbar la angina, la ICC, la hipotensión y las disrritmias. Con fentanil: hipotensión excesiva.
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Con digoxina: incrementa las concentraciones séricas de digoxina.Con hipotensores: hipotensión excesiva. Con cimetidina y hepatopatías: incrementa las concentraciones sanguíneas de nifedipina, ya que la cimetidina inhibe el sistema enzimático P- 450.
Reacciones adversas: SNC: mareo, aturdimiento, rubor, cefalea, debilidad,
síncope. CV: edemas de miembros inferiores, hipotensión,
palpitaciones, empeoramiento de la angina. IMA: insuficiencia cardiorespiratoria. GI: náuseas, pirosis, diarrea. Otras: congestión nasal, calambres musculares, disnea, tumefacción gingival.
Sobredosis y Tratamiento Sobredosis
Puede provocar vasodilatación periférica, hipotensión, perfusión orgánica deficiente: isquemia miocárdica, cerebral e insuficiencia renal. Otras: bloqueo nodal sino-auricular y AV e hiperglicemia.
Tratamiento:Medidas básicas de sostén. Elevar miembros inferiores. Corregir pérdidas de líquidos. Administrar calcio, noradrenalina, y dopamina si es necesario.
Situaciones especiales El tratamiento inicial o el incremento de dosis pueden exacerbar -temporalmente- la angina y la hipotensión. No hay forma sublingual de nifedipina. Su efecto más breve se obtiene al masticar y/o deglutir la cápsula o tableta (10 minutos). En este caso vigile la presión arterial y también cuando indique beta-bloqueadores u otro antihipertensivo. El efecto antihipertensivo es rápido. La retirada del fármaco debe ser progresiva.
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No debe administrarse en angina inestable aguda si el paciente no está tomando un beta-bloqueador.
GeriatríaPrecaución en la edad avanzada.
LactanciaContraindicada.
FELODIPINOClasificación Farmacológica: antagonista del calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación
Tabletas (liberación prolongada): 5-10 mg/d.
IndicacionesHTA.
Dosis en adultos: vo: 5 a 10 mg/d. Dosis máxima: 20 mg/d. Se recomienda incrementar dosis cada semana.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva:
Es un antagonista del calcio derivado de la dihidropiridina con mayor selectividad vascular que la nifedipina y con ciertas propiedades agonistas de los canales del calcio con efecto inotropo positivo, por lo que se está investigando en el tratamiento de la ICC. Tiene mayor selectividad para el músculo liso vascular que para el cardíaco.
Farmacocinética Absorción: vo casi el 100%. Metabolismo hepático completo (P-450). Concentración plasmática máxima: 3-5 horas.Distribución: se fija a la proteína plasmática en más de 99%.Metabolismo: hepático. Se conocen seis metabolitos inactivos.Excreción: renal, 75%. Vida media 22 a 27 horas.
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Contraindicaciones: Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Interacciones: Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Sobredosis y Tratamiento: Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Situaciones especiales El felodipino es el anticálcico con el que mayor número de pacientes presentan edemas de miembros inferiores, atribuidos por algunos a las dosis altas y a la edad del paciente (> 60 años). Similares a la de la nifedipina de liberación prolongada. Puede producir hiperplasia gingival leve, por lo que el enfermo debe observar buena higienebucal y acudir al esto-matólogo.
GeriatríaNo pasar de 10 mg/d. En la edad avanzada hay concentraciones
sanguíneas más altas.
PediatríaNo se ha establecido su seguridad y eficacia.
LactanciaContraindicada. Se desconoce si se excreta por la leche materna.
ISRADIPINAClasificación Farmacológica: antagonista del calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación:
Tabletas 2.5 mg, 5 mg. Indicaciones
HTA.Dosis en adultos: vo 2.5 - 10 mg, 2 v/d.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva: la isradipina es un bloqueador de los
canales del calcio en el músculo cardíaco y en el liso. Pertenece a las dihidropiridinas, por lo que tiene mayor selectividad vascular y
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producirá dilatación vascular por disminución de la resistencia periférica y ligero aumento de la frecuencia cardíaca.
FarmacocinéticaAbsorción: 90 - 95% se absorbe después de su administración oral; las concentraciones máximas se obtienen a los 90 minutos. Los alimentos retrasan su absorción.Distribución: 95% se fija a las proteínas plasmáticas. Metabolismo: hepático completo. Excreción: renal, 75% y GI, 25%. Vida media 8.4 horas.
Contraindicaciones y precauciones Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo (SNSE). Similares a la nifedipina.
Interacciones: carecen de importancia clínica. No se ha documentado hipotensión grave de isradipina asociado a beta-bloqueador y anestesia con fentanil, como ocurre con otros anticálcicos.
Reacciones Adversas: Similares a la nifedipina.
Sobredosis y tratamiento No se han informado casos bien documentados de sobredosis;
sin embargo puede ocurrir vasodilatación periférica excesiva e hipotensión prolongada. Tratamiento sintomático similar a la de la nifedipina.
Situaciones especiales La isradipina no tiene efecto significativo sobre la frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica y la conducción, depuración de la digital, lípidos o funcionamiento renal. Pueden alterar las pruebas de función hepática. Individualice las dosis y espere de 2 a 4 semanas para reajustes.
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Geriatría No se han documentados problemas relacionados con la edad.
PediatríaNo se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 18
años.
LactanciaSe desconoce si se excreta por la leche materna. Considere el
riesgo potencial de reacciones adversas graves en el lactante.
NICARDIPINAClasificación Farmacológica: antagonista del calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación
Cápsula: 20, 30 mg. Ampulas: 20 mg/mL.
IndicacionesHTA.Angina de pecho estable.
dosis en adultos: vo de 20 a 40 mg 3 v/d de 30 a 60 mg 2 v/d (liberación lenta). ev: 5-15 mg/h, sostén: 8 mg/h (crisis de HTA) 3 mg/h (HTA pos operatorio).
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva y antianginosa: Bloquea el flujo de iones de calcio de las células cardíacas y de
forma específica actúa sobre el músculo liso vascular y produce vasodilatación coronaria y periférica sin efecto inotropo negativo.
Farmacocinéticaabsorción: vo se absorbe rápidamente. Se detecta en el plasma a los 20 minutos y su máxima concentración a la hora.Distribución: Se une a proteínas plasmáticas en más del 95 % .
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Metabolismo: hepático saturable. El incremento de las dosis produce valores plasmáticos no lineales. Excreción: renal 60% y GI 35%. Vida media: 9 horas
Contraindicaciones y precauciones Contraindicaciones:
Estenosis aórtica grave. Cardiomiopatía obstructiva. Hipersensibilidad al fármaco. ICC.
Interacciones: Similares a la de la nifedipina.
Reacciones Adversas: Similares a la de la nifedipina con menos cardiodepresión.
SNC: mareo, cefalea, astenia, somnolencia, anestesia, malestar general, nerviosismo, temblores.
CV : edema de miembros inferiores, enrojecimiento, incremento de la angina, palpitaciones, taquicardia, edema, síncope, disnea, ECG anormal.
Piel: erupción. GI: náuseas, dispepsia, sequedad bucal, estreñimiento.
Sobredosis y Tratamiento Puede provocar hipotensión, bradicardia, mareo, confusión
mental, lenguaje tropelozo.
Tratamiento: Medidas básicas de sostén. Elevar miembros inferiores. Corregir pérdida de líquido. Administrar vasopresores, glucanato de calcio según necesidad.
Situaciones especiales Similares para todos los anticálcicos.
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Efectuar cambio de dosis cada tercer día, y de esta forma se asegurará que alcancen concentraciones plasmáticas estables. En casos de HTA: medirla 8 horas después de cada dosis del fármaco (concentración plasmática mínima) y 1 ó 2 horas de la primera dosis (máxima concentración plasmática). Los anginosos pueden continuar con nitroglicerina sublingual, nitratos y beta-bloqueadores. Si el paciente presenta disfunción hepática: inicie tratamiento con 20 mg 2v/d y controle las dosis posteriores según respuesta.
Geriatría Precauciones en la edad avanzada.
PediatríaNo hay seguridad en menores de 18 años.
LactanciaContraindicada.
VERAPAMILO Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación
Tabletas o cápsulas 40 - 80 mg. Tabletas o cápsulas de liberación sostenida. (120, 180, 240 mg). Ampulas: 2 ml (5mg).
IndicacionesHTA.Angina de pecho: por esfuerzo; vasoespástica o de Prinzmetal, inestable y mixta. Arritmias supraventriculares.
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HTA ligera - moderada: Dosis en adultos: 240-480 mg en 2 ó 3 dosis al día o una o dos veces al día en la forma de liberación sostenida. Comenzar con dosis de 240 mg en 2 ó 3 dosis/d. Con incrementos semanales si es necesario. Los efectos antihipertensivos habitualmente se observan en la primera semana.
Angina estable: Dosis en adultos: 240-480 mg en 2 ó 3 dosis al día, o una o dos veces al día en la forma de liberación sostenida. Comenzar con 80 mg c/ 6 u 8 horas. Con incrementos semanales, si se necesita, hasta 480 mg diarios.
Taquiarritmias supraventriculares: Dosis en adultos: 5 - 10 mg ev ( 0.075 a 0.15 mg/ Kg.) (1 mg/min.) puede repetirse a los 10 minutos. Si hay cardiodepresión: 0,0001 a 0,005 mg/Kg./min. ev. Su efecto ev sobre el nodo AV y la TPSV se inicia a los 10 minutos y se extiende hasta las 6 horas.
Prevención de TPSV recurrentes: Dosis en adultos: 240 - 480 mg/d vo en 3 a 4 dosis fraccionadas.
Control de la frecuencia cardíaca en pacientes digitalizados con FA o flutter crónicos: adultos: 240- 320 mg/d vo en 3 a 4 dosis fraccionadas.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva: disminuye la resistencia periférica (poscarga) produce vasodilatación, efecto diurético e inotrópico y cronotrópico negativo sobre el corazón.Acción antianginosa: diversas: vasodilatación coronaria y periférica, por lo cual disminuye la poscarga y secundariamente la presión arterial. Es inotrópico negativo y disminuye la frecuencia por su acción sobre el nodo sinusal. Estos efectos reducen el consumo y la necesidad de oxígeno miocárdico, impiden el espasmo coronario y alivian la angina.
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Acción antiarrítmica: inhibe la entrada de calcio a las células y tiene efecto antiarrítmico, especialmente al retardar la conducción del nodo AV y del nodo sinoauricular por lo cual puede restablecer, según el tipo de arritmia, el ritmo sinusal o retardar la respuesta ventricular.
Farmacocinética Absorción: vo casi total. Efecto inicial: 1 hora. Máxima: 1- 2 horas. Vida media de eliminación: 7 horas sin cambios o en forma de su metabolito activo que se incrementa en la administración crónica, insuficiencia hepática y renal hasta 16 horas. Distribución: se fija a proteínas plasmáticas en 87 a 93%; cuando se une a digoxina y morfina la primera aumenta sus concentraciones. Metabolismo: hepático de primer paso hasta norverapamil activo. Excreción: 75% renal 25% gastrointestinal (GI).
Contraindicaciones y precauciones Contraindicaciones:
Hipotensión arterial. Choque cardiogénico. BAV de II y III grado. SNSE (Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo). ICC.Disfunción ventricular y beta-bloqueadores. Miocardiopatía hipertrófica. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Fibrilación auricular o flutter auricular con WPW o síndrome de Lown-Ganong-Levine. TV con QRS muy ancho.
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InteraccionesBeta-bloqueadores: su asociación puede causar ICC, trastorno de conducción, disrritmias e hipotensión. Digoxina: aumenta su concentración sérica en 50 al 75%en la primera semana, e induce a la intoxicación digitálica. Otros antihipertensivos: efecto sinérgico prazosin y metildopa: hipotensión arterial. Antiarrítmicos: disopiramida: efecto inotropo negativo combinado. Quinidina: hipotensión excesiva. Carbamazepina: Aumenta la concentración sérica y puede inducir intoxicación. Rifampicina: reduce la biodisponibilidad oral del verapamilo. Cimetidina y hepatopatía: incrementa la concentración sanguínea de verapamilo.
Reacciones Adversas SNC: mareo, cefalea, fatiga. CV : hipotensión, ICC, bradicardia, BAV, asistolia ventricular,
edema periférico. GI : estreñimiento, náuseas e incremento de las enzimas
hepáticas.
Sobredosis y Tratamiento Si bloqueo cardíaco, asistolia e hipotensión: tratamiento parenteral a base de noradrenalina, adrenalina, atropina, o gluconato de calcio e hidratación por infusión ev. Si cardiomiopatía hipertrófica: usar fármacos adrenérgicos alfa: monoxamina fenilefrina y metaraminol y si es necesario: dobutamina y dopamina. Si trastornos de conducción graves (bloqueo cardíaco, asistolia). Con HTA: marcapaso y medidas de reanimación cardiopulmonar. Si el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) o Lown-Ganon-Levine (L-G-L) con respuesta ventricular rápida causada por conducción anterógrada y repercusión hemodinámica: cardioversión sincrónica, lidocaina, procainamida.
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Situaciones Especiales 1. Reduzca la dosis al 40 o 50% en pacientes con:
Carbamazepina. Insuficiencia hepática o renal. Deterioro de la función cardíaca. Beta-bloqueadores.Paciente geriátrico.
2. Cuando administre verapamilo ev, vigile el ECG. 3. Reduzca a la mitad la dosis de digoxina. 4. Indique pruebas de función hepática periódicamente. 5. Suspenda la disopiramida 48 horas antes de iniciar terapéutica
con verapamilo, y no la reinstituya antes de 24 horas después de descontinuar el verapamilo.
Geriatría Necesitan menos dosis y la administración ev debe ser en no
menos de tres minutos.
PediatríaSólo está indicado en forma ev para TPSV.
LactanciaSe excreta por la leche materna. Se recomienda suspender
lactancia durante el tratamiento.
DILTIAZEMClasificación Farmacológica: antagonista de calcio. Riesgo en el Embarazo: C.Presentación
Tabletas: 30, 60, 90, 120 mg. Cápsulas de liberación sostenida: 60, 90, 120, 180,240, 300, 360 mg. Inyección: 5 mg/ml.
IndicacionesAngina de pecho: vasoespástica, estable. HTAArritmia supraventriculares.
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HTA:Dosis en adultos:
comprimidos: 120 -360 mg/d en 3 ó 4 dosis. Liberación sostenida o retardada: igual dosis o hasta 480
mg repartirlo en 1 ó 2 veces al día.
El efecto hipotensor es máximo a los 14 días.
Angina de pecho:Dosis en adultos: 30 mg 4 v/d, antes de las comidas; incremento gradual hasta 240 mg.
Fibrilación o flutter auricular:ev 0.25 mg/Kg. durante 2 min., repetir a los 15 min. y luego 5.15 mg/h si es necesario.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva: produce vasodilatación sistémica por disminución de la resistencia periférica total y de la precarga con efecto diurético, inotrópico y cronotrópico negativo.Antianginosa: similar al del verapamilo. Antiarrítmico: similar al del verapamilo.
Farmacocinética Absorción: vo: 80%.
Efecto inicial: 15 - 30 min. Efecto máximo: 2 - 3 horas.
Vida media de eliminación: de 3 a 9 horas ( 5 h). Su eliminación renal no afecta la vida media.
Distribución: 70 a 85% unido a proteínas plasmáticas. Metabolismo: hepático. Excreción: GI 65%, renal 35%.
Contraindicaciones y Precauciones Contraindicaciones:
Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg). Choque cardiogénico. BAV de II y III grado. SNSE.ICC.
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Precauciones: Deterioro de la frecuencia cardíaca. Trastornos de la conducción. Beta-bloqueadores.Digoxina.Hepatopatía.Nefropatía.
InteraccionesCon betabloqueadores: pueden causar: ICC, trastornos de la conducción, arritmia e hipotensión arterial. Con digoxina: incrementa sus concentraciones séricas de 20 a 50%. Con ciclosporina: aumenta su concentración sérica y la nefrotoxicidad de la ciclosporina, cimetidina y hepatopatía: incrementa las concentraciones séricas de diltiazem.
Reacciones Adversas SNC: cefalea, fatiga, letargo, mareo, nerviosismo,
depresión, insomnio. CV : edema, arritmias, rubor, bradicardia, hipotensión,
trastornos de la conducción. GI: náuseas, vómitos, diarrea. GU: nicturia, poliuria. Hepáticos: aumento transitorio de las enzimas. Piel: erupción, prurito. Otras: fotosensibilidad.
Sobredosis y Tratamiento Sobredosis: similar al verapamilo.
Situaciones Especiales Similar al verapamilo. Se indica en el IMA sin Q. En la prevención del IMA. En afecciones vasculares periféricas, espasmos del músculo liso y del esófago.
Geriatría Necesitan menos dosis ya que la vida media puede prolongarse.
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LactanciaSe excreta por la leche materna. Se recomienda suspender la
lactancia durante el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension. Effects of calcium antagonists on the risks of coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hypertens 1997; 15: 105 - 115.
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Davis B , Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff D, Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M, Ellsworth A, et al. For the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure. Hypertension 2006;48 on line.
Furberg Cd, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose - related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995; 92: 1326 - 1331.
Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowicy P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328 - 1331.
McVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
NICE Clinical Guideline 34. www. org. uk. Hipertensión: Manejo de la Hipertensión del Adulto en Atención Primaria. on line 2007.
309
310
Opie LH. Antagonistas de los canales del calcio: uso y eficacia comparativa en la hipertensión arterial y en las arritmias supraventriculares. Indicaciones menores. En Opie LH, editor. Empleo clínico de los fármacos antagonistas de los canales del calcio. Boston: Parke-Davis, 1992; 123 - 181.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Pahor M, Guralnik JM, Furberg CD, Carbonin P, Havlik RJ. Risk
of gastrointestinal hemorrhage with calcium antagonists in hypertensive persons over 65 years old. Lancet 1996; 347: 1061 - 1065.
Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW, INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805–2816.
Psaty BM, Furberg CD. Clinical implications of the WHO/ISH statement on calcium antagonists. J Hypertens 1997; 15: 1197 - 1200.
Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620 – 625.
Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first - line agents: a systematic review and meta- analysis. JAMA 1997; 277: 739 – 745.
Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC, MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke. Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:1218–1226.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 27-28.
Vademécum Internacional 47 edición: Medicom, 2006.
310
311
Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford CE, Haywood LJ, Leenen FH, Margolis KL, Papademetriou V, Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, McInnes GT, Hua T, Weber M, Laragh JH, Plat F, Battegay E, Calvo-Vargas C, Cieslinski A, Degaute JP, Holwerda NJ, Kobalava J, Pedersen OL, Rudyatmoko FP, Siamopoulos KC, Storset O. Outcomes in subgroups of hypertensive patients treated with regimens based on valsartan and amlodipine: An analysis of findings from the VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:2163–2168.
311
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Bloqueadores del sistema renina- angiotensina-aldosterona. Introducción ...................................313
Clasificación.............................................................................313 Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) ......................................313 Clasificación.............................................................................315 Toma de decisiones ..................................................................315 Comparación entre IECA.........................................................316 Ensayos clínicos .......................................................................317 Beneficios según metanálisis ...................................................318 Reacciones adversas ................................................................318 Captopril...................................................................................318 Enalapril. ..................................................................................322 Lisinopril. .................................................................................324 Fosinopril .................................................................................327 Perindopril................................................................................329
Capítulo 17
BLOQUEADORES DEL SISTEMARENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA
312
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BLOQUEADORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
INTRODUCCIÓNEl papel fisiopatológico del SRAA en la regulación del aparato
cardiovascular estimuló la búsqueda de fármacos capaces de inhibirlos, estos medicamentos paralizan el SRAA eliminando o disminuyendo los efectos endógenos de la angiotensina-II por lo que su acción antihipertensiva se produce al disminuir la resistencia periférica sin efectos adversos sobre la frecuencia cardíaca. Son útiles en todos los grados y formas de HTA e ICC, inclusive cuando la primera produce disfunción ventricular izquierda.
CUADRO 17.1 CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEADORES DEL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA A. INHIBIDORES DE LA RENINA
ENALKIREM REMIKIREM DITEKIREM B. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN (IECA): 1. CON GRUPO SULFIDRILO
CAPTOPRILZOFENOPRIL
FENTRIAPRIL PIVALOPRIL
RENTIAPRIL
2. SIN GRUPO SULFIDRILO ENALAPRIL CILAZAPRIL DELAPRIL ESPIRAPRIL
LISINOPRIL PENTOPRIL PERINDOPRILINDOLAPRIL
QUINAPRIL RAMIPRILBENAZEPRILFOSINOPRIL
C. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA-II LOSARTAN CANDESARTAN FORASARTAN
VALSARTAN TELMISARTAN TASOSARTAN
IRBESARTANEPROSARTANRIPISARTAN
D. ANTAGOSNISTAS DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA E. ANTICUERPOS MONOCLONALES
Mecanismos de acción de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA)
Los IECA son un grupo farmacológico que juegan un papel importante en el bloqueo competitivo del SRAA, actúan por mecanismos hemodinámicos y no hemodinámicos produciendo inhibición del SRAA local-tisular e impiden la síntesis A-II a partir
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de la A-I en forma selectiva. Su acción vasodilatadora no se corresponde con la presencia de actividad de la renina plasmática que persiste en hipertensos hiporreninémicos y anéfricos lo que indica que los IECA actúan por otros mecanismos. El incremento de las bradicininas se produce por la inhibición de la cininasa-II. Las bradicininas son potentes vasodilatadoras que estimulan los receptores B2 endoteliales, activan la fosfolipasa A2 e incrementan la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras E2 e I2 facilitando la liberación de óxido nítrico (NO), el cual es un potente vasodilatador arteriovenoso que unido a las prostaglandinas está implicado en la regulación de la PA, en la contracción del músculo liso vascular (MLV), en los mecanismos de la remodelación cardiovascular, en la agregación plaquetaría, en la inhibición del tono simpático a nivel central y periférico y en acciones antiproliferativas, por lo cual son reconocidos sus efectos antihipertensivos y cardioprotectores.
Por otro lado, los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINES) inhiben la síntesis de ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas. Paralelamente los IECA aumentan los niveles de A-I, de cininas, sustancia P que secundariamente son responsables de reacciones adversas. Los IECA al cabo de varias semanas de tratamiento no modifican los niveles séricos de A-II, aldosterona, A-I-7, lo cual se explica por las distintas vías de síntesis de la A-II diferentes a la ECA (Ver Cuadro 4.5) y disminuyen los niveles plasmáticos de vasopresina. Sus acciones vasodilatadoras se potencializan cuando el SRAA está activado (depleción de volumen, tratamiento con diuréticos tiazídicos o del asa).
Angiotensina 1-7 e IECA La angiotensina 1-7 producidas por los IECA no presentan
propiedades vasodilatadoras ni aumento de aldosterona, por el contrario, producen vasodilatación y diurésis, antagonizan la acción vasocontrictora de la A-II ya que estimulan la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras E2 e I2 y NO potenciando la vasodilatación secundaria a la bradicinina; observándose niveles bajos de A 1-7 en hipertensos.
Los IECA disminuyen la PA por seis mecanismos: Inhiben la conversión de angiotensina I en II. Reducen la secreción de aldosterona para inducir natriuresis.
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BeneficiosConserva estado metabólico HVINefropatía diabética ICCHiperreninemia Dieta hiposódica Jóvenes blancos
Contraindicaciones relativas: Estenosis de arteria renal Disfunción renal
Reacciones adversas: HipotensiónTos
Producen vasodilatación renal e intensifican la natriuresis. Reducen la inactivación de las bradicininas vasodilatadoras.Inhiben la formación local de angiotensina-II en el tejido vascular y miocárdico. Mejoran la resistencia a la insulina.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), clasificación:
1. Con grupo sulfidrílico: Captopril, Zofenopril.2. Con grupo carboxilo: Benazepril Perindopril Enalapril
Ramipril Cilazapril Quinapril Lisinopril Trandolapril. 3. Con grupo fosforilo: Fosinopril.
CUADRO 17.2 TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
I E C A
:
Los IECA pueden ser indicados como monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos y es posible controlar la HTA.
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CUADRO 17.3 CONTROL DE LA HTA CON IECA
MONOTERAPIA 50 - 60 % DIURÉTICOS ANTICÁLCICOS 85 % BLOQUEADORES ALFA
HTA LEVE-MODERADA ASOCIADA A:
RENINA ASMA / EPOC DEPRESIÓN HIPERURICEMIA CARD. ISQUÉMICA DIABETES MELLITUS VASCULOPATÍAS NEFROPATÍA HIPERLIPEMIA ICC
CUADRO 17.4 COMPARACIÓN ENTRE INHIBIDORES
DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Fármaco Dosis(mg/d)
Inicia Acción
Concentración Sanguínea Máxima
V i d a M e d i a
Unión a ECA Tisular
Benazepril 10-40 30 min 1.5h 10-11h ++Captopril 12.5-150 15 min 1h 4-6(3)h +Cilazapril 1-5 30 min 2h 10h ++Enalapril 2.5-40 60 min 4-6h 11h ++Fosinopril 10-40 60 min 3h 12h +++Lisinopril 5-40 60 min 6h > 7h ++Quinapril 5-80 30 min < 1h 2.5h ++++Perindopril 1-8 30 min 1h 27-60h +++Ramipril 1.25-20 30 min < 1h (2-4) 34-113h ++++Trandolapril 0.5-4 30 min 1.5h (2-4) 16-24h ++++
Los ensayos clínicos sobre la morbimortalidad cardiovascular realizados con los IECA en pacientes con HTA, en los que estos fármacos son la única o principal terapéutica o participan como tratamientos secundarios, se exponen en el Cuadro 17.5 donde se comparan con diuréticos, beta-bloqueadores, anticálcicos y placebo, demostrándose un saldo positivo en la reducción de la PA, en el número de eventos cardiovasculares y cerebrales, mejoría en la calidad de vida, la función cognitiva, la demencia y una disminución significativa de la mortalidad.
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CUADRO 17.5 RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS CON IECA EN HTA
No.PACIEN
TES
EDAD(AÑOS)
TRATA-MIENTOS
TAINCLUSIÓN
(mmHg)SEGUI
MIENTO OBJETIVO PRICIPAL
CAPPP 10800 25-66
Captopril vs Tto.convencional(diuréticosy beta- bloqueantes)
TAD > 100 5 años
Morbimortalidad cardiovascular
STOP- HYPERTENSION 2
6628 70-84 Lisinopril, enalapril o calcio- antagonista vs beta- Bloqueantesy diuréticos
TA > 180-100
4 años
Mortalidad cardiovascular
HOT 19193 50-80
1° Felodipino +2° IECAs o beta- bloqueantes+ 3°diuréticos
TA >140-100 > 2 años
Eventoscardiovascularesmayores con relación al grado de descenso tensional
SYST-EUR 3000 > 60 2° enalapril e HC tiazida
TAD <95 , TAS 160-219
6 años
Morbimortalidad cerebro-vascular
HYVET 2100 > 80
1° Lisinopril vs tiazidas vs placebo2° diltiazem
TAD 95-109, TAS 160-219 5 años
Morbimortalidad cerebro-vascular
PROGRESS 6000 No l° Perindopril +2° diuréticos vs placebo
No requerida 4-5 años
Morbilidad Cerebro-vascular
Los IECA son bien tolerados y sus efectos adversos más frecuentes son la hipotensión arterial y la tos. La hipotensión es más frecuente en pacientes con hipovolemia, hiponatremia secundaria a diuréticos y en la HTA renina dependiente como se observa en la vasculorrenal y en la coartación de la aorta. Por lo general la hipotensión es asintomática y en algunos pacientes
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puede provocar visión borrosa, mareos y síncope; la tos seca se atribuye al incremento de la bradicinina y la sustancia P. Debe descontinuarse durante el embarazo, en la estenosis renal bilateral y en monorreno ya que los IECA producen vasodilatación arteriolar y de esta forma pudiera disminuir la velocidad de filtración glomerular e insuficiencia renal reversible.
Beneficios según metanálisis: Los ensayos clínicos sobre morbilidad y mortalidad
cardiovascular realizados con los IECA en pacientes con HTA, han demostrado su saldo positivo en la reducción de la PA, de eventos cardiovasculares y cerebrales, mejoría de la calidad de vida, la función cognitiva, la demencia y una disminución significativa de la mortalidad.
Producen una reducción de riesgo de 21% en enfermedad coronaria, 42% de insuficiencia cardíaca, 17% de ACV, 16% de eventos cardiovasculares mayores, 13% de mortalidad cardiovascular y 10% de mortalidad total. Sus efectos adversos más frecuentes son la tos y la hipotensión.
CUADRO 17.6 REACCIONES ADVERSAS
11.. HIPOTENSION (PAS 100 mmHG)
22.. TOS (5 –16 %): DESCONTINUACIÓN (2 %)
33.. HIPERPOTASEMIA
44.. DISGEUSIA (2%), NÁUSEAS, DIARREA (2%)
55.. ERUPCIONES CUTÁNEAS Y ANGIOEDEMA (0.02 %)
66.. INSUFICIENCIA RENAL REVERSIBLE
CAPTOPRIL: Clasificación farmacológica: IECA.Riesgo en el embarazo: D.Presentación
Tabletas: 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 100 mg.
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IndicacionesHTA.ICC.Pos IMA. Nefropatía diabética.
HTADosis en adultos: de 25 a 50 mg 2 ó 3 v/d. Comenzar con dosis de 75 mg/d e incrementar después de 1 ó 2 semanas hasta 450 mg/d. Si no hay control de la HTA, añada un diurético e indique captopril 2 v/d. La dosis promedio es de 150 mg/d.
ICCDosis en adultos: igual. Si consume diurético comenzar con 6.25 a 12.5 mg 3v/d.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva:
Inhibe la conversión de angiotensina I en II, reduce la secreción de aldosterona e induce natriuresis, produce vasodilatación renal e intensifica la natriuresis, reduce la inactivación de las bradicininas vasodilatadoras, inhibe la formación local de angiotensina-II en el tejido vascular y miocárdico y mejora la resistencia a la insulina.
Acción sobre la carga cardíaca: Por el mismo mecanismo antihipertensivo disminuye la poscarga y la precarga, mejorando el trabajo cardíaco por lo cual aumenta el gasto en la ICC.
Farmacocinética Absorción: vo es buena; los alimentos disminuyen su absorción hasta un 40%. Comienza su acción antihipertensiva a los 15 minutos y su concentración sanguínea máxima, en una hora.
Su efecto terapéutico es óptimo, en varias semanas. Distribución: Se une a las proteínas plasmáticas en un 25 a
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30%, y se distribuye por todo el organismo, menos en el SNC. Metabolismo: el 50% se metaboliza en el hígado. Excreción: renal: casi total, poca por vía GI. Su efecto dura de 4 a 10 horas, y la vida media es menor de 3 horas, que se incrementa con disfunción renal.
Contraindicaciones1. Hipersensibilidad al fármaco y a otros IECA. 2. Estenosis de arteria renal bilateral. 3. Estenosis de arteria renal en monorreno. 4. Nefropatía colágena o inmunológica. 5. Insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 3 mg dL ó
>300 mmol /L. 6. Neutropenia persistente. 7. Hipotensión y embarazo. 8. Pacientes hipersensibles a la hidroclorotiazida y derivados
de sulfamidas.
PrecaucionesFármacos que trastornan la función inmunológica: procainamida,
hidralazina y probenecid.
Interacciones1. Nitratos: mejora la tolerancia a los nitratos por el aporte de
grupos sulfidrilos. 2. Indometacina, ASA y otros antinflamatorios no esteroideos y
antiácidos. Pueden reducir el efecto hipotensor del captopril. 3. Con diuréticos y otros antihipertensivos: potencializa el
efecto hipotensor. 4. Si hay deterioro de la función renal o ICC, se le asocian al
captopril diuréticos ahorradores de potasio o suplementos del mismo: pueden desarrollar hiperpotasemia.
5. Aumenta en un 15 al 30% las concentraciones de digoxina. 6. Cirugía y anestesia: con agentes que producen hipotensión:
se puede corregir con expansores de volumen.
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Reacciones adversas: Hemáticas : leucopenia, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia. SNC : mareos, desvanecimiento. CV : hipotensión, taquicardia, angina de pecho, ICC, pericarditis. ORL : tos, disgeusia (pérdida del gusto). GI : anorexia. GU : proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulopatía membranosa, insuficiencia renal, polaquiuria. Metabólicas : hiperpotasemia. Piel : exantemas urticarial o macropapular, prurito. Otras : fiebre, angioedema facial y de extremidades.
Suspender el fármaco si ocurre neutropenia o insuficiencia renal.
Sobredosis y tratamiento Hipotensión.
Expansión de volumen con solución salina isotónica endovenosa.Efectuar lavado gástrico o provocar el vómito si hay ingestión accidental aguda. Carbón activado reduce la absorción. Hemodiálisis según gravedad. Tratamiento de sostén y sintomático.
Angioedema con obstrucción de vía aérea: epinefrina subcutánea (1:1000).
Angioedema limitado a la cara: suspender tratamiento.
Situaciones especiales 1. La terapéutica con diuréticos debe descontinuarse dos o tres
días antes de comenzar tratamiento con IECA para reducir el riesgo de hipotensión. Si el captopril no controla la HTA, se reanudará el diurético.
2. Antes del tratamiento ver hemograma con diferencial y después del mismo indicarlo cada 2 semanas hasta 3 meses. Vigile cifras de potasio.
3. En casos de disfunción renal, baje la dosis de captopril.
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4. Administre el fármaco 1 hora antes de las comidas. 5. Los efectos beneficiosos se observan varias semanas
después del inicio del tratamiento. 6. La proteinuria y el síndrome nefrótico pueden aparecer con
captopril. 7. Los antiácidos deben separarse de las tomas de captopril,
ya que reducen su efecto. 8. Advierta al paciente sobre los efectos adversos del fármaco.
Geriatría Para la edad avanzada, dosis más bajas.
PediatríaNo se ha establecido su seguridad y eficacia. Úselo siempre que
el beneficio potencial supere el riesgo.
LactanciaNo se recomienda.
ENALAPRILClasificación farmacológica: IECA.Riesgo en el embarazo: D.Presentación
Tabletas: 2.5. mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg.Inyección: 1.25 mg/ml, 2 ml.
IndicacionesHTA.HTA renovascular. ICC.
HTA – ICC Dosis en adultos: comenzar con 5 mg/d e incrementar dosis según necesidad hasta 10 a 40 mg en dosis única o fraccionada. Si no puede recibir el fármaco por vía oral puede usar enalaprilato inyectable 1.25 mg, c/6h en 5 minutos.
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Si insuficiencia renal. Con depuración de creatinina 30 ml/min.: 2.5 mg/d y controlar dosis según respuesta. Con hemodiálisis: añadir 2.5 mg el día de la diálisis.
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva: similar para los IECA.
Farmacocinética Absorción: vo: 60%, acción antihipertensiva a la horay máxima de 4-6 horas. Distribución: desconocida. Parece no atravesar la barrera hematoencefálica. Metabolismo: Su metabolito activo es el enalaprilato. Excreción: renal 60%, GI 40% como enaprilato y enalapril, respectivamente.
ContraindicacionesHipersensibilidad al fármaco.
Precauciones Enfermedad colágena, o inmunitaria. Hipotensión arterial. Deterioro de la función renal.
Interacciones1. ASA, indometacina y otros antinflamatorios no esteroideos
y antiácidos pueden reducir el efecto hipotensor. 2. Diuréticos, otros antihipertensivos: potencializa su efecto
hipotensor.3. Con deterioro de la función renal, ahorradores de sales,
suplementos de potasio y sustitutos de sal. Pueden causar hiperpotasemia.
4. Puede disminuir la depuración renal de litio.
Reacciones adversas Hemáticas: neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
depresión de médula ósea.
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SNC : cefalea, mareo, fatiga, insomnio. CV : hipotensión. GI : diarrea, náusea. GU : deterioro de la función renal. Piel : erupción. Otras : tos, angioedema.
El fármaco se suspenderá si ocurre neutropenia o insuficiencia renal.
Sobredosis y tratamiento Tratamiento: similar a los demás IECA. Hipotensión: similar a los demás IECA.
Situaciones especiales 1. Descontinuar el tratamiento con diuréticos 2 ó 3 días antes
de comenzar con los IECA, para reducir el riesgo de hipotensión. Si no se controla la HTA, reanude el diurético.
2. Antes del tratamiento ver leucograma con diferencial, y luego cada 2 semanas hasta 3 meses. Vigile cifras de potasio.
3. Vigile proteinuria y síndrome nefrótico. 4. Los alimentos no afectan su absorción.
Geriatría Dosis más bajas para edad avanzada.
PediatríaNo se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
LactanciaSe desconoce su distribución en leche materna. No se
recomienda.
LISINOPRILClasificación farmacológica: IECA.Riesgo en el embarazo: D.Presentación
Tabletas: 5 mg, 10 mg, 20 mg.
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IndicacionesHTA esencial. HTA renovascular.ICC.
HTA:Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d vo e incrementar a dosis de mantenimiento de 20 a 40 mg/d. Dosis máxima: 80 mg/d.
Ajuste la dosificación en pacientes con deterioro renal según la depuración de creatinina:
ml/min Dosis ml/día
30-70 5-10
10-30 2.5-5
10 incluye 2.5 pacientes en diálisis
FarmacodinamiaAcción antihipertensiva:
Inhibe la formación de angiotensina-I pulmonar, disminuyendo la resistencia arterial periférica y la secreción de aldosterona, por lo que disminuye la retención de sodio, agua y por consiguiente la PA.
Farmacocinética Absorción: GI: 25%. Valores séricos máximos: siete horas.
Comienza su actividad antihipertensiva: 1 hora Máxima actividad: 6 horas.
Distribución: se une a los tejidos, poco a las proteínas plasmáticas. Cruza la barrera placentaria y la hematoencefálica. Metabolismo: no se metaboliza. Excreción: renal sin cambios.
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ContraindicacionesHipersensibilidad al fármaco.
Precauciones Deterioro renal. ICC.Hipotensión.
Puede empeorar la oliguria y la hiperazoemia progresiva.
Interacciones1. Diuréticos y otros antihipertensivos: puede causar
hipotensión excesiva. 2. Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio,
sustitutos de sal que contienen potasio: puede producir hiperpotasemia.
3. Indometacina y analgésicos no esteroideos: pueden atenuar su efecto hipotensor.
Reacciones adversas Similares a los de otros IECA (ver enalapril).
Sobredosis y tratamiento Hipotensión: solución salina normal.
Situaciones especiales Similares para los IECA (ver enalapril).
Geriatría Dosis más bajas para edad avanzada.
PediatríaNo se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
LactanciaAparece en la leche materna, pero se desconoce su efecto sobre
lactante. Úselo con precaución.
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FOSINOPRILClasificación farmacológica: IECARiesgo en el embarazo: D (segundo y tercer trimestre); en el primer trimestre disminuye el riesgo. Presentación
Tabletas: 10 mg, 20 mg.
IndicacionesHTA.HTA renovascular. ICC.Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d e incrementar dosis, según necesidad hasta 20 a 40 mg en una o dos dosis. Dosis máxima: 80 mg/d.
FarmacodinamiaAcción antihipertensora:
Reduce la PA al inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aunque también ha sido eficaz en pacientes con HTA y renina baja; sin embargo, en pacientes negros su acción antihipertensiva es más baja que otros IECA.
Farmacocinética Absorción: lenta por vo al 36%; los anticálcicos y alimentos pueden atrasar su absorción. Distribución: más del 95% se fija a las proteínas plasmáticas. Su concentración máxima se alcanza en 3 horas. Vida media: 12 horas. Metabolismo: se hidroliza en hígado y en pared intestinaly se convierte en el fosinoprilato, elemento activo. Excreción: renal 50%; GI 50%.
ContraindicacionesSimilares a los IECA. Embarazo y lactancia.
Precauciones: Similares a los IECA.
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Interacciones1. Los antiácidos: disminuyen la absorción de fosinopril.
Administrarlo con dos horas de diferencia. 2. No se altera la biodisponibilidad de fosinopril cuando se
administra con: clortalidona, nifedipina, propranolol, hidroclorotiazida, cimetidina, metoclopramida, propantelina, digoxina y warfarina.
3. Con litio puede incrementar su concentración sérica y su intoxicación.
4. Resto similar a los IECA.
Reacciones adversas SNC : cefalea, mareo, fatiga, desfallecimiento, síncope, trastornos de la memoria, del sueño, cambio de
ánimo, parestesia, somnolencia, debilidad. CV : dolor torácico, angina, infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular, crisis hipertensiva, trastornos del ritmo, palpitaciones, hipotensión,
síncope. Piel : urticaria, rash, fotosensibilidad, prurito. GI : pancreatitis, hepatitis, disfagia, distensión y dolor
abdominal, flatulencia, constipación, pirosis, inapetencia, boca seca.
Metabólica : gota, disminución de la libido. Hemática : linfoadenopatía, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia, trombocitopenia. Inmunológica : angioedema. ORL : tinitus. Oftalmopatía : trastornos de la visión, irritación de los ojos. Respiratorio : tos, broncoespasmo, sinusitis, ronquera, rinitis, laringitis, epistaxis. Otras : angioedema, artralgia, dolores
musculoesqueléticos, mialgia, ictericia.
Sobredosis y tratamiento No se conocen en seres humanos sobredosis. Lo más frecuente
es la hipotensión, la cual debe tratarse con solución salina normal. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal no son eficaces para eliminar el fosinopril.
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Situaciones especiales 1. Similares a los IECA. 2. La PA baja en 1 hora, después de una dosis de 10 a 40 mg,
con reducciones máximas de 2 a 6 h después de la dosis, y extiende su efecto hasta 24 horas.
3. La eficacia del medicamento no es afectada por la edad, sexo o peso.
Geriatría No hay diferencia con la edad.
PediatríaNo se ha establecido su seguridad y eficacia.
LactanciaNo se recomienda.
PERINDOPRILClasificación farmacológica: IECA.Riesgo en el embarazo: D.Presentación
Tabletas: 2 mg, 4 mg.
Indicaciones• HTA. • ICC. • Dosis en adultos: comenzar con 4 mg vo hasta 8 mg tras
un mes de tratamiento, si es necesario. En ancianos ajustar la dosis a la mitad. La toma debe ser única, matinal y en ayuna. En insuficiencia renal, según aclaramiento de la creatinina (ver lisinopril). La interrupción del tratamiento no se acompaña del fenómeno de rebote.
FarmacodinamiaSimilar para los IECA.
Farmacocinética • Absorción: vo rápida; los alimentos disminuyen su
biotransformación.
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• Distribución: El volumen de distribución está próximo a 0.2 1/kg. para el perindoprilato libre, y se fija en menos de un 30% a las proteínas plasmáticas de su concentración. Presenta una biodisponibilidad de 65 a 70%.
• Metabolismo: se transforma en su metabolito activo: perindoprilato, y otros cinco inactivos. El perindoprilato es eliminado por la orina y la vida media de su fracción libre es de 3 a 5 horas, y una efectiva vida media de eliminación de 25 horas que alcanza un estado de meseta a los 4 días. La eliminación del perindoprilato es más lenta en las personas de edad avanzada, en la ICC y en la insuficiencia renal, y la dosificación debe ajustarse según el aclaramiento de la creatinina (ver arriba). El perindopril es dialisable (clearance) 70 mI/mm.
• Excreción: casi total por vía urinaria. El aclaramiento por diálisis peritoneal es de 70 ml/min.
Contraindicaciones y precauciones
ContraindicacionesHipersensibilidad al fármaco.
Precauciones • Hipotensión sintomática. • Hipovolemia (restituya volemia y luego IECA). • Estenosis renal bilateral. • Estenosis renal de monorreno. • Trasplante renal. • Deterioro de la función renal.
InteraccionesSimilares para los IECA.
Reacciones Adversas: 1. Similares para los IECA. 2. Raras y benignas.
Sobredosis y tratamiento Similares para los IECA.
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Geriatría Dosis más bajas para edad avanzada.
PediatríaNo se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
LactanciaNo se recomienda.
BIBLIOGRAFÍAAksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Publishedonline before print, 6 August 2007.
Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis S, Macmahon S, Neal B, PROGRESS Collaborative Group. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006; 24:1201– 1208.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165:1410–1419.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Blood pressure dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007; 25:951–958.
Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L, Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409–2417.
Carey R M, Jin X H, Siragy H M. Role of the angiotensin AT2 receptor in blood pressure regulation and therapeutic implications. Am J hypertens 2001; 14: 98-102
331
332
Carey, Robert M. Angiotensin Receptors and Aging. Hypertension 2007;50:33-34.
Cestari J, Vinicius M, Compagno L. Training-Induced Pressure Fall in Spontaneously Hypertensive Rats Is Associated With Reduced Angiotensinogen mRNA Expression Within the Nucleus Tractus Solitarii. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995–1003.
De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopoulos AD, Fagard RH, Leonetti G, Nachev C, Petrie JC, Rodicio JL, Rosenfeld JJ, Sarti C, Staessen JA, Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2213–2222.
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360:752–760.
Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G, Franzosi MG, Staszewsky L, Tognoni G, on behalf of the GISSI AF Investigators; Rationale and design of the GISSI-Atrial Fibrillation Trial: a randomized, prospective, multicentre study on the use of valsartan, an angiotensin II AT1-receptor blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J Cardiovasc Med 2006; 7:29–38.
Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB, Maggioni AP, Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M, Yusuf S, CHARM Investigators. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the
332
333
Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 152:86–92.
Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Zoppi A, Fogari E, Rinaldi A. Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47:46–50.
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751–1756.
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353:611–616.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
Kaplan N M. Management of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors. Am J hypertens 2001; 14 221-224.
Kaplan NM. Angiotensin II receptor antagonists in the treatment of hypertension. Am Fam Physician1999; 60(4): 1185-90.
Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288:1491–1498.
333
334
Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA, Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P, MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper R, Widimsky J, Zanchetti A, VALUE Trial Investigators. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:1405–1412.
Krum H, Gilbert RE. Novel therapies blocking the renin-angiotensinaldosterone system in the management of hypertension and related disorders. J Hypertens 2007; 25:25–35.
Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, Trevano F, Grassi G, Zanchetti A, Sega R. Metabolic Syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) Study: Daily Life Blood Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension 2007;49(1):40-47.
Mancia G, Parati G, Borghi C, Ghironzi G, Andriani E, Marinelli L, Valentini M, Tessari F, Ambrosioni E. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study. J Hypertens 2006; 24:837–843.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno SA. de C.V., México DF, 1995.
Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N for the Jikei Heart Study group. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007; 369: 1431–1439.
Muthumala A, Montgomery H, Palmen J, Cooper J, Humphries S. Angiotensin-Converting Enzyme Genotype Interacts With Systolic Blood Pressure to Determine Coronary Heart Disease Risk in Healthy Middle-Aged Men. Hypertension 2007;50:348-353.
O'Brien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C, Dicker P, Stanton A. Aliskiren Reduces Blood Pressure and Suppresses Plasma Renin Activity in Combination With a Thiazide Diuretic, an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, or an Angiotensin Receptor Blocker. Hypertension 2007;49(2):276-284.
334
335
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial–the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–1587.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, DeferrariG, Eisner G, Esmatjes E, Gilbert RE, Hunsicker LG, de Faria JB, Mangili R, Moore J Jr, Reisin E, Ritz E, Schernthaner G, Spitalewitz S, Tindall H, Rodby RA, Lewis EJ. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
Ridker P, Danielson E, Rifai N, Glynn R for the Val-MARC Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial. Hypertension 2006; 48:73-79.
Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua T. Reduced incidence of new onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE-trial. J Hypertens 2006; 24:S3 (abstract).
Schwartzkopff B, Brehm M, Mundhenke M, Strauer B E. Repair of Coronary Arterioles after treatment with perindopril in Hypertensive heart disease. Hypertension 2000; 36: 220.
Sellén CJ, Cabrera 1, Díaz L, Gallardo O, Sueiro M. Regresión de hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. Rey. Cubana lnvest Biomed 1996; 15: 16-20.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - 1. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 28-29.
Sever P. Cadesartan cilexetil: a new, long acting, effective angiotensin II type 1 receptor block. J Hum hypertens 1997; 11(2) 9 1-95.
Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos B, Hilbrich L, Pogue J, Schumacher H, ONTARGET/ TRANSCEND Investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk
335
336
patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials. Am Heart J 2004; 148:52–61.
Vademécum Internacional. 47 edición. Madrid: Medicom, 2006. Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. Do angiotensin
II receptor blockers increase the risk of myocardial infarction? Eur Heart J 2005; 26:2381–2386.
Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. Br Med J 2004; 329:1248–1249.
Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis AJ, Reid JL, de Zeeuw D, on behalf of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated Systolic Hypertension (ARAMIS) Study Group. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with isolated systolic hypertension: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Hypertens 2005; 23: 2055–2061.
Volpe M, Mancia G, Trimarco B. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction: the importance of dosage. J Hypertens 2006; 24:1681–1682.
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS, Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–719.
Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363:2049–2051.
336
337
Weir M R., Weber M A., Neutel J M., Vendetti J, Michelson E L., Wang R Y., for the ACTION Study Investigators. Efficacy of candesartan cilexetil as add-on therapy in hypertensive patients uncontrolled on background therapy: a clinical experience trial. Am J hypertens 2001; 14:567-572.
Xia Y, Ramón S, Kellems. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension 2007;50:269-275.
Zanchetti A, Hansson L, Clement D, Elmfeldt D, Julius S, Rosenthal T, Waeber B, Wedel H, HOT Study Group. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the HOT study with different risk profiles: does a J-shaped curve exist in smokers? J Hypertens 2003; 21:797–804.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Relación entre antihipertensivos y factoresde riesgo coronario (FRC) ....................................................339 Impacto de las tiazidas sobre los FRC ..................................340
Indapamida y FRC ................................................................341
Beta-bloqueadores y FRC .....................................................341
Vasodilatadores directos y FRC............................................342
Alfa-adrenérgicos y FRC ......................................................342
Riesgo cardiovascular ...........................................................342
Efectos de los antihipertensivos sobre el perfil metabólico .....................................................343
Capítulo 18
IMPACTO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO
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IMPACTO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO (FRC).
El objetivo primordial del tratamiento de la HTA consiste en reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular. Esta no sólo incluye los accidentes cardiovasculares, sino también la HVI y la nefropatía hipertensiva.
CUADRO 18.1 RELACIÓN ENTRE ANTIHIPERTENSIVOS Y FRC
Antihipertensivo FRC
Tiazidas baja dosis 3 de 18Beta-bloqueadores sin ASI 6 de 18Beta-bloqueadores con ASI 7 de 18Vasodilatadores directos 5 de 18Indapamida 3-4 de 18Labetalol 3 de 18Alfa-adrenérgicos periféricos (reserpina, guanetidina, guanadrel) 3 de 18Metildopa 2 de 18Alfa-agonistas centrales 0 de 18Alfa-bloqueadores 0 de 18Anticálcicos 0 de 18IECA 0 de 18ARA-II 0 de 18
Representa el índice de riesgo relativo desfavorable de enfermedad coronaria.
La eficacia del tratamiento antihipertensivo no sólo depende del control de la PA, sino también de los factores de riesgo. Aunque el riesgo relativo es superior en los pacientes más jóvenes, el riesgo absoluto es mayor en los ancianos y éste se incrementará en relación con otros factores de riesgo (FR).
La coexistencia, además, de un FR en un individuo incrementa el riesgo final de manera exponencial y no aditiva.
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340
La HVI es el principal FR vascular y contribuye en un 50% a las enfermedades cerebrovasculares y en un 20% a la cardiopatía coronaria.
Algunos estudios de población muestran relativo fracaso terapéutico para disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica a pesar de reducir los niveles de PA, para lo cual se plantean las siguientes posibilidades:
1. La naturaleza multifactorial de la cardiopatía coronaria. 2. La duración breve del tratamiento. 3. La falta de control adecuado de la PA: 4. Los efectos metabólicos indeseables u otros peligros en los
fármacos empleados. 5. El tratamiento excesivo en pacientes susceptibles.
CUADRO 18. 2 IMPACTO DE LAS TIAZIDAS SOBRE LOS FRC.
(SEGÚN DOSIS)
disminuye incrementa no cambios
FACTORES DE RIESGO ALTA BAJAHipertensión Dislipidemia -- Intolerancia a la glucosa --Resistencia a la insulina -oHVI o Ejercicio --Nivel de potasio --Nivel de magnesio --Nivel de ácido úrico -oViscosidad sanguínea --Velocidad circulatoria o -- Niveles de angiotensina-II -oNiveles de catecolaminas --Potencial de arritmia --Niveles de fibrinógeno --Función plaquetaria --Potencial trombogénico --Potencial anti-aterogénico No --
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CUADRO 18. 3 IMPACTO DE LA INDAPAMIDA SOBRE LOS FRC.
FRC Intolerancia a la glucosa:Potasio:Magnesio:Ácido úrico:
Índice relativo de enfermedad coronaria: 4/18.
CUADRO 18. 4 IMPACTO DE LOS BETA-BLOQUEADORES
SOBRE LOS FRC. FRC Sin ASI Con ASI
Dislipidemia Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina HVI Ejercicio Ácido Úrico Catecolaminas
Índice relativo de enfermedad coronaria: 6/18.
El enfoque actual de la HTA esencial concebida como un síndrome multifactorial reconoce trastornos genéticos que comprende anomalías en el transporte de iones a nivel de la membrana (sodio, calcio, potasio, magnesio), en las funciones metabólicas y bioquímicas con cambios estructurales y tróficos en el músculo liso vascular y cardíaco. Por lo tanto, si hacemos uso de una terapéutica lógica y racional, deberíamos reducir todos los FR modificables con vistas a lograr una disminución óptima del daño a los órganos diana y por ende de la cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal.
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CUADRO 18. 5 IMPACTO DE LOS VASODILATADORES
DIRECTOS SOBRE LOS FRC.
FRC VASODILATADORES DIRECTOS
HVIVelocidad circulatoria CatecolaminasAngiotensina II Arritmias I
Índice relativo de enfermedad coronaria: 5/18.
Se han determinado 18 FRC modificables por la terapéutica antihipertensiva y los de mejor índice de riesgo relativo desfavorable de cardiopatía isquémica se observan en el Cuadro 18.1.
CUADRO 18. 6 IMPACTO DE LOS ALFA-ADRENÉRGICOS
PERIFÉRICOS Y METILDOPA SOBRE LOS FRC.
FRC METILDOPA RESERPINA GUANETIDINA Y GUANADREL
Dislipidemia aumenta aumenta no cambios Vel. circulatoria aumenta disminuye no cambios Ejercicios no cambios disminuye disminuye Arritmia potencial disminuye aumenta aumenta Angiotensina II disminuye disminuye aumenta
Riesgo cardiovascular Las metas del diagnóstico y terapéutica de la HTA tienen como
objetivo no sólo el control de la PA sino también la evaluación de los diferentes FR que constituyen el riesgo vascular global, y de esta forma, estratificar al paciente para obtener un pronóstico que permita establecer una estrategia terapéutica global de todos sus factores, con el fin de evitar o retrasar la progresión de la lesión sobre el órgano diana e impedir las complicaciones y/o la muerte.
Un gran número de metanálisis han demostrado que el beneficio del tratamiento depende del control de la PA y para ello es necesario
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trazar una estrategia terapéutica multifactorial que conlleve cambios del estilo de vida, control de la PA, uso de antiagregantes plaquetarios e hipolipemiantes en los pacientes de alto riesgo necesitados de una terapia combinada para todos los FRC.
Índice relativo de enfermedad coronaria: Metildopa: 2/18 reserpina, guanetidina y guanadrel: 3/18.
Estos indicativos nos permiten un enfoque lógico, racional y simple lo cual contribuye a la individualización del tratamiento y evitar –en términos culinarios- “una receta de cocina” para cualquier hipertenso, cuando deberíamos brindarle un plan terapéutico “a la carta” que resuelva los trastornos complejos de tipo metabólico y neurohormonal y cumpla las premisas de eficacia, buena tolerancia y protección orgánica como sucede con los ARA-II, IECA, alfa-bloqueadores y algunos anticálcicos (Cuadro 18.7).
CUADRO 18.7 EFECTOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
SOBRE EL PERFIL METABÓLICO
GRUPO CT LDL HDL TG G I SIDiuréticos 0/- 0/- 0 0/- 0/- - 0/- Beta-Bloqueadores: Cardioselectivos 0 0 0 0 0 0 0 No C- selectivos 0/- - 0/- 0 - 0/- - BCC 0/+ 0/+ 0 0 0 0 0 IECA 0/+ 0/+ 0/+ + + + + Alfa - Bloqueadores + + 0/+ + + + + ARA-II 0/+ 0/+ 0/+ + + + 0/+
CT: Colesterol total, LDL: Lipoproteína de baja densidad, HDL: Lipoproteína de alta densidad, TG: triglicéridos, G: Glicemia, I: Insulina, SI: Sensibilidad a la insulina, BCC: Bloqueadores de los canales del calcio, IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, ARA-II: Antagonistas de los receptores de angiotensina-II, : Mejoría, : Empeora, 0: No modifica.
343
344
BIBLIOGRAFÍACohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac
risk. Am J Hypertens 2001; 14: 218-220. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of
antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201–207.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B, Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47: 352-358.
Kaplan NM. Management of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors Am J Hypertens 2001; 14: 221-224.
Mancia G, Seravalle G, Vailati S, Grassi G. Beneficios ver sus riesgos de los calcioantagonistas en pacientes hipertensos con factores de riesgo concomitantes. Journal of Hypertension 1996; 14 (4): 33-38.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión 2001; 18 (2): 63-64.
Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Original contribution. Antihypertensive Therapy in Diabetic Hypertensive Patients. Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
Ruilope LM. Kidney dys function: a sensitive predictor of cardiovascular risk. Am J Hypertens 2001; 14: 13-17.
Savoia C, Touyz R, Endemann D, Pu Q, Ko E, De Ciuceis C, Schiffrin E. Angiotensin Receptor Blocker Added to Previous Antihypertensive Agents on Arteries of Diabetic Hypertensive Patients. Hypertension 2006;48:271.
Sierra de la A, Ruilope ML, Coca A, luque-Otero M. Relación entre el perfil de riesgo cardiovascular y la selección y utilización de los fármacos antihipertensivos. GEDEC (Grupo Español de Estudios Cardiovasculares). Med Clin (Bars) 2000; 115(2): 41-5.
344
345
Vademécum Internacional 47 edición Madrid: Medicom, 2006. Wang w, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard
B. A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and Their Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart Study. Hypertension 2006;47:403-409.
Zhang Y, Lee E, Devereux R, Yeh J, Best L, Fabsitz R, Howard B. Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a Population-Based Sample: The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47:410-414.
345
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Introducción .............................................................................347
Población hipertensa en riesgo con enfermedades asociadas ....................................................349
Condiciones que favorecen a algunos antihipertensivos sobre otros....................................................350
Drogas antihipertensivas. Recomendaciones para su combinación ..................................351
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos................................................351
Capítulo 19
POBLACIÓN HIPERTENSAEN RIESGO
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POBLACIÓN HIPERTENSA EN RIESGO
INTRODUCCIÓNEl tratamiento de la HTA reduce la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular, aunque se ha demostrado que solamente la reducción de la presión arterial no normaliza el riesgo de los pacientes hipertensos. Algunos riesgos son irreversibles y la evidencia actual de los ensayos clínicos sugiere que modificaciones de la estrategia terapéutica pudieran incrementar los beneficios.
Resultados del tratamiento antihipertensivo (beneficios): 1. La reducción farmacológica de la PA se acompaña de una
disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. 2. Los beneficios ocurren a cualquier edad, incluso los
ancianos y muy ancianos, en los que la HTA sistólica aislada (HTASA) es más frecuente que la HTA sisto-diastólica, y en ambos cuando se normaliza la PA con fármacos la morbilidad y la mortalidad cardiovascular disminuyen. En las personas mayores de 80 años los beneficios del tratamiento antihipertensivo no son concluyentes pero si resultan exitosos, no hay motivos para interrumpirlos.
3. El control de la HTA produce una reducción significativa de los accidentes cerebrovasculares y del fallo del corazón como bomba y, en forma menos marcada, de la cardiopatía coronaria.
4. El grado de beneficio se relaciona con el descenso de la PA logrado por medio del tratamiento.
A pesar de los grandes beneficios del tratamiento anti-pertensivo aún persisten hechos sin esclarecer:
a. Se ha establecido que una reducción de la PA retarda el deterioro renal en hipertensos y normotensos con nefropatía diabética o parenquimatosa pero el efecto protector de los fármacos habituales en la HTA esencial no ha sido totalmente confirmado.
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b. El impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la cardiopatía coronaria está por debajo de lo esperado.
c. En el hipertenso bien tratado la mortalidad cardiovascular y la tasa global de mortalidad es mayor que en los controles.
Se han trazado un conjunto de estrategias con el objetivo de determinar si el beneficio alcanzado se puede incrementar:
1. Determinar la tasa de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes en que se reduce la PAD a la normalidad.
2. Combinaciones de fármacos antihipertensivos con otros tipos de tratamiento (antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes) para determinar si pueden reducir las complicaciones cardiovasculares y/o retrasar el proceso de la lesión a los órganos diana.
3. Determinar si alguna característica adversa de los diuréticos y los betabloqueadores utilizados en el pasado (dislipidemia, aumento de la resistencia a la insulina, hipopotasemia, etc.) haya impedido el beneficio total del tratamiento antihipertensivo (ver Cuadro 19.1).
El riesgo cardiovascular debe ser evaluado en todos los pacientes independientemente que presenten o no enfermedad cardiovascular documentada. Es importante indicar las pruebas de laboratorio para descartar diabetes mellitus, daño cardíaco o renal y causas de HTA secundarias a cualquier edad. Las pruebas para valorar el riesgo son: proteínas en orina, glicemia, ionograma sérico, colesterol total, HDL y ECG de 12 derivaciones.
En pacientes de raza negra o descendientes de caribeños o africanos la prevalencia de HTA es mayor que en blancos y la patogenia varia debido a que la afección se caracteriza por niveles bajo de renina y su sensibilidad a la sal para los que se considera que la elección terapéutica inicial debería ser un diurético tiazida o un antagonista del calcio tal como se sugiere en hipertensos mayores de 55 años. Para los menores de esa edad las normas europeas eligen como terapéutica inicial un IECA o un ARA-II si el primero no se tolera mientras que el estudio ALLHAT, el metanálisis de Psaty y colaboradores y el JNC-7 prefieren a un diurético tiazida como droga de primera línea.
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La evidencia disponible determina un marcado incremento del riesgo cardiovascular (CV) incluso con pequeñas elevaciones de creatinina sérica y/o microalbuminuria por lo que debe incluirse como prueba de rutina por su bajo costo y alto valor predictivo.
Por todo lo anterior actualmente se compara el efecto de los tratamientos tradicionales con las nuevas clases de fármacos como los anticálcicos, IECA y los ARA-II, los cuales han demostrado sus bondades, no sólo con el control de la HTA, sino sobre varios de los factores hemodinámicos, séricos y fisiopatológicos, con una adecuada tolerancia y seguridad en el empleo de los mismos durante los últimos veinte años. A estas familias antihipertensivas se suman los ARA-II, de reciente adquisición, que marcan un hito en el tratamiento del síndrome de HTA en su conjunto (ver cuadros 19.1 y 19.2).
CUADRO 19.1 POBLACIÓN HIPERTENSA EN RIESGO
CON ENFERMEDADES ASOCIADAS
Daño subclínico de órgano
HVIAterosclerosis asintomáticaMicroalbuminuria. Disfunción renal.
IECA, BCC, ARA-II. BCC, IECA. IECA, ARA-II. IECA, ARA-II.
Eventos clínicos
ACV previo Infarto de miocardio previo.Angina de pecho. Insuficiencia cardíaca.
FA recurrente. FA permanente. Insuficiencia renal/proteinuria.
Vasculopatía periférica. Síndrome metabólico. Diabetes mellitus.
Cualquiera antihipertensivo BB, IECA, ARA-II. BB, BCC. Diuréticos, BB, IECA, ARA-II, agente antialdosterona. ARA-II, IECA. BB, BCC no DHP.
IECA, ARA-II, Diuréticos del ASA. BCC.IECA, ARA-II, BCC. IECA, ARA-II.
Situaciones especiales
Hipertensión sistólica (ancianos). Embarzo.
Diurñeticos, BCC. BCC, metildopa, BB.
HVI: hipertrofia ventricular izquierda, IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II, BB:betabloqueadores, BCC: bloqueadores de los canales del calcio, FA: fibrilación auricular.
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CUADRO 19.2 CONDICIONES QUE FAVORECEN A ALGUNOS
ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE OTROS.
Drogas antihipertensivas: recomendaciones para su combinación.
En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en diuréticos y beta-bloqueadores, siempre ha existido una elevada proporción de pacientes bajo tratamiento combinado con varios medicamentos (Figura 19.1).
El V y el VI informe del JNC consideran como drogas de primera elección a los diuréticos y los beta-bloqueadores, limitando el uso de los anticálcicos, IECA y alfa-bloqueadores a los pacientes en los cuales están contraindicados las primeras dos clases de medicamentos. Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de HTA aceptaron las cinco clases de fármacos como de primera línea o elección y sugirieron las combinaciones más útiles, siempre que la monoterapia no sea totalmente efectiva (Cuadro 19.2). El JNC-7 sitúa a los diuréticos tiazidas como drogas de primera línea y la Nueva Guía-2007 europea sigue considerando a las cinco clases de drogas aptas para iniciar tratamiento antihipertensivo (Cuadro 19.3).
DIURÉTICOS TIAZIDAS HTASA (ancianos). Insuficiencia cardíaca. HTA en pacientes negros.
IECA
ICC, IMA previo, disfunción del ventrículo izquierdo, HVI, FA, nefropatía diabética y no diabética, proteinuria, microalbuminuria, síndrome metabólico. enfermedad carotídea.
BB IMA previo, angina de pecho, ICC, taquiarritmia, glaucoma, embarazo.
ARA-II
ICC, IMA previo, HVI, FA Nefropatía diabética, proteinuria, microalbuminuria, síndrome metabólico, tos inducida por IECA
BCC (dihidropiridinas)
HTASA (ancianos), HTA en negros, angina de pecho, HVI, enfermedad coronaria, enfermedad carotídea, embarazo.
DIURÉTICOS (antialdosterona) ICC, IMA previo.
BCC (verapamilo, diltiazem) Angina de pecho, enfermedad carotídea, taquicardia supraventricular.
DIURÉTICO del ASA ICC, insuficiencia renal crónica avanzada.
350
351
CUADRO 19.3 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS: RECOMENDACIONES
PARA SU COMBINACIÓN. MONOTERAPIA COMBINACIÓN Diuréticos tiazidas IECA, ARA-II, BCC
Beta bloqueadores (BB).
BCC dihidropiridinas (DHP) (mucho cuidado con disfunción sistólica o trastornos de la conducción especialmente con diltiazem y verapamilo).
Alfa bloqueadores (AB).
DIURÉTICOS BBBCCIECAARA-II
Alfa-agonistas centrales (AAC). BCCIECAARA-II
sólidas Inhibidores de la enzima convertidota en angiotensina (IECA).
DIURÉTICOS BCCARA-II BBAB
Bloqueadores de los canales de calcio (BCC).
IECAARA-II DIURÉTICOS BBABAAC Poco sólidas
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II).
DIURÉTICOS BCC DHP o no de DHP.
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos. 1 MEDICAL RESEARCH COUNCIL II (MRC II). 2 SYSTOLIC HIPERTENSION IN THE ELDERL Y PROGRAM (SHEP). 3 SWEDISH TRIAL IN OLD PACIENTS (STOP). 4 COOPE AND WARRENDER STUDY (Coope). 5 EUROPEAN WORKING PARTY CON HIGH BLOOD PRESSURE IN THE
ELDERLY (EWPHE). 6 INTERNATIONAL PROSPECTIVE PRIMARY PREVENTION STUDY
IN HIPERTENSION. 7 MEDICAL RESEARCH COUNCIL I (MRC I) 8 METOPROLOL ATHEROSCLEROSIS PREVENTION IN HIPERTENSION
(MAPHY).9 AUSTRALIAN NATIONAL BLOOD PRESSURE STUDY (ANBPS).
10 VETERANS ADMINISTRATION STUDY (VA).
351
352
FIGURA 19.1 PROPORCIÓN (VALORES PORCENTUALES) DE
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO COMBINADO EN ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN EN
HIPERTENSIÓN.
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BIBLIOGRAFÍAChatellier G, Ménard J. The absolute risk as a guide to influence the
treatment decision – making process in mild hypertension. J Hypertens 1997; 15: 217 – 219.
Cohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac risk. Am J Hypertens 2001; 14: 218 – 220.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Davis B, Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff D, Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M, Ellsworth A, et al. For the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure. Hypertension 2006;48 on line.
ESTUDIOS
PAC
IEN
TE
S B
AJO
TR
AT
AM
IEN
TO
C
OM
BIN
AD
O (%
)
352
353
Kaplan NM. Low-dose combination therapy: The rationalization for an ace inhibitor and a calcium channel blocker in higher risk patients. Am J. Hyper tens 2001; 14(5): 8-11.
Kaplan NM. Management of hypertensive patients with multiple cardiovascular risk factors Am J Hypertens 2001; 14: 221-224.
Krum H, Gilbert RE. Novel therapies blocking the renin-angiotensinaldosterone system in the management of hypertension and related disorders. J Hypertens 2007; 25:25–35.
Mancia G, Seravalle G, Vailati S, Grassi G. Beneficios versus riesgos de los calcioantagonistas en pacientes hipertensos con factores de riesgo concomitantes. Journal of Hypertension 1996; 14 (4): 33-38.
NICE Clinical Guideline 34. www. org. uk. Hipertensión: Manejo de la Hipertensión del Adulto en Atención Primaria. on line 2007.
Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, García-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW, INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805–2816.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003; 289:2534-2544.
Ruilope LM. Kidney dys function: a sensitive predictor of cardiovascular risk. Am J Hypertens 2001; 14: 13-17.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA 2005.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Zanchetti A, Hansson L, Dahlo¨ f B, Julius S, Menard J, Warnold I, Wedel H. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different baseline cardiovascular risk. J Hypertens 2002; 20:2301–2307.
Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, McInnes GT, Hua T, Weber M, Laragh JH, Plat F, Battegay E, Calvo-Vargas C, Cieslinski A, Degaute JP, Holwerda NJ, Kobalava J, Pedersen OL, Rudyatmoko FP, Siamopoulos KC, Storset O. Outcomes in subgroups of hypertensive patients treated with regimens based on valsartan and amlodipine: An analysis of findings from the VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:2163–2168.
353
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pá g .
Terapia farmacológica ............................................................355
Diuréticos................................................................................355
Calcio antagonistas .................................................................356
Beta-bloqueadores ..................................................................357
Vasodilatadores.......................................................................357
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina..........357
Inhibidores adrenérgicos.........................................................358
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................358
Capítulo 20
INVENTARIO TERAPÉUTICO
354
355
INVENTARIO TERAPÉUTICO
Los estudios en el campo de la HTA indican claramente que el tratamiento apropiado a cualquier edad favorece la reducción del riesgo cardiovascular y que la terapéutica activa de esta afección con fármacos disminuyen -en forma significativa- la morbilidad y la mortalidad cardiovascular mientras que el control de la HTA, sin lugar a dudas, limitan los accidentes cerebrovasculares, el fallo del corazón como bomba y en menor cuantía la cardiopatía coronaria.
Terapia farmacológica
Actualmente se dispone de un amplio arsenal terapéutico para combatir la HTA y es factible que con monoterapia a dosis única se pueda controlar un gran número de pacientes. La variedad de
DIURÉTICOS
NOMBREGENÉRICO NOMBRE PROPIO DOSIS
(mg/día) TIAZIDAS Y SIMILARES Bendroflumetiazida Naturetin 2.5 – 5
Benatiazida Aquatag, Exna, Proagua, Hydrey, Maraxide 12.5 - 50
Clorotiazida Diuril 125 – 500 Clortalidona Hygroton 12.5 – 50 Hidroclorotiazida Hydro-Diuril, Exodrix 12.5 – 50 Hidroflumetiazida Saluron 2.5 – 5 Indapamida Lozol 1.25 – 5 Meticlotiazida Enduron 2 – 4 Metolazona Zaroxolyn, Diulo 1.25 – 5 Politiazida Renose 1 – 4 DIURÉTICOS DE ASA Bumetadina Bumex 0.5 – 10 Acido etacrínico Edecrín 25 – 100 Furosemida Lasix 20 – 320 Torasemida Demadex 5 - 10 AGENTES AHORRADORES DE POTASIO Amiloride Midamor 5 – 10 Espironolactona Aldactone 25 – 100 Triamtereno Dyrenium 25 – 100
355
356
drogas y de mecanismos de acción sobre el proceso morboso hacen posible un mejor control de la HTA pero en la práctica esto no sucede así ya que las cifras de control generalmente están por debajo del 30%.
La educación del paciente hipertenso es un elemento básico para un mejor control de la HTA ya que le permite comprender su enfermedad y sus consecuencias, y esto facilita una adecuada adhesión al tratamiento y una mayor supervivencia con mejor calidad de vida.
Hoy se dispone de novedosos fármacos con efectos adversos similares al placebo que no solo reducen la PA sino que también actúan sobre todo los factores del síndrome de HTA con efecto protector sobre los órganos diana y de los cuales se espera un impacto sobre la nefropatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria, entidades cuyos controles aún permanecen por debajo de lo esperado.
CALCIO ANTAGONISTAS.
NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
Amlodipina Norvasc 2.5 – 20 Bepridil Vasocor 200 – 400 Diltiazem Cardizem 60 – 360 Felodipina Plendil 5 – 20 Gallopamil Gallopamil 50 – 200 Isradipina Dyna Circ 2.5 – 10 Lacidipino Motens 2 - 4 Lercanidipina Lercadip 10 - 30 Nicardipina Cardene 60 – 90 Nifedipina Procardia, Adalat 20 – 120 Nimodipina Nimotop 120 – 540 Nisoldipina Sular 20 – 60 Nitrendipina Bypress 5 – 40 Mibefradil Posicor 50 - 100
Verapamilo Calan, Isoptin, Verelan 120 - 480
356
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BETA-BLOQUEADORES.NOMBRE
GENÉRICO NOMBRE PROPIO
ACTIVIDAD CARDIO
SELECTIVA
ACTIVIDAD SIMPÁTICO-MIMÉTICA
DOSIS (mg/día)
Acebutolol Sectral + + 200 – 1200 Atenolol Tenormin + - 25 – 200 Betaxolol Kerlone + - 10 – 40 Bisoprolol Zebeta + - 5 – 20 Carvedilol Coreg - - 12.5 – 100 Carteolol Cartrol - + 2.5 – 10 Metoprolol Lopressor + - 40 – 320 Nadolol Corgard - - 40 – 300 Penbutolol Levatol - + 10 – 20 Pindolol Visken - + 10 – 80 Propanolol Inderal - - 40 – 480 Timolol Blocadren - - 20 – 80
Labetalol Normodyne, Trandate - - 200 – 1200
Nebivolol Lobivon - - 5
VASODILATADORES DIRECTOS. NOMBRE
GENÉRICO NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
Hidralacina Apresolina 50 – 300 (2 – 4) Minoxidil Loniten 5 -100
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA.
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
Benazepril Lotenzin, Labopal 5 – 40 Captopril Capoten 12.5 – 300 Cilazapril Inhibace 2.5 - 5 Enalapril Vasotec 2.5 – 40 Ramipril Altace, Caracel 2.5 – 10 Trandolapril Mavik 1 – 4 Lisinopril Privinil, Estril, Zestril 10 -20 Perindopril Coversyl 2 – 4 Fosinopril Monopril 10 - 40 Quinapril Accupril 10 - 40 La dosis inicial y de mantenimiento para los ancianos varía en dependencia del fármaco utilizado.
357
358
INHIBIDORES ADRENÉRGICOS. SITIO DE ACCIÓN (CLASE)
NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
Bloqueadores ganglionares Trimetafan Arfonad 0.5 - 5 mg/min.(ev)
Reserpina Serpasil 0.05 – 0.25 Rauwolfia Serpentina 50 – 100 Alseroxylon Raudixin 2 – 4 Rescinnamina Moderyl 0.25 – 0.50 Deserpina Harmonyl 0.25 – 0.50 Syrosingopina Singorerp 1 – 2 Guanetidina Ismelin 10 – 100
Posganglionares (compuestos depletores de catecolaminas)
Guanadrel Hylorel 10 – 150 (2) Metildopa Aldomet 250 – 2000 (2) Clonidina Catapres 0.1 – 1.2 (2) Clonidine TTS (parche) Catapres TTS 0.1 – 0.3 semanal
Guanabenz Wytensin 4 – 64 (2)
Bloqueadores alfa central (actúa sobre los receptores del músculo liso vascular y en el cerebro inhibe la liberación de renina)
Guanfasina Tenex 1 – 3
Fentolamina Regitine 5 – 10 (ev) Fenoxibenzamina Dibenziline 10 – 40 Doxazosina Cardura 1 – 16 Prazosin Minipress 1 – 20 (2 – 3)
Inhibidores receptores alfa-adrenérgicos (alfa –1)
Terazosin Hytrin 1 – 20 (1 –2) Agonista imidazolínico I1
Moxonidina Moxon 0.2 – 0.6
( ): representa la frecuencia por día
BLOQUEADORES DE LA ANGIOTENSINA II.
NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
Losartan potásico Cozaar 25 - 100 Valsartan Diovan 80 - 320 Irbesartan Karvea 150 - 300 Candesartan Atacand 4 - 16 Telmisartan Micardis 20 - 80 Eprosartan Teveten 600
358
359
BIBLIOGRAFÍA1999 World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999; 17: 151-83.
Lombera Romero F. et al Guías de práctica clínica de la SEC en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90.
Massie BM. Systemic hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment. McGraw-Hill, New York 2001; 448-472
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston.1995. Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial
hypertension. Journal of hypertension 2007; 25:1105-87. The seventh report of the Joint National Commitee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
359
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pag .
Atención primaria. Principales papeles y acciones ................361 Funciones específicas .............................................................363 Recomendación para el seguimiento terapéutico según las cifras encontradasen la primera visita.................................................................364 Primera consulta del paciente.................................................364 Recomendaciones terapéuticas...............................................365 Estrategia de tratamiento para la HTA ligera-moderada .....................................................................366 Causas de remisión de la HTA al hospital .............................368
Capítulo 21
CONDUCTA A SEGUIR EN EL NIVEL PRIMARIO
360
361
CONDUCTA A SEGUIR EN EL NIVEL PRIMARIO
Atención primaria. Principales papeles y acciones:prevención primaria.
La atención primaria es el único nivel asistencial capaz de establecer una estrategia integral en la detección, tratamiento, control y seguimiento de la HTA, y ello le da posibilidades de lograr un impacto en la reducción de la morbimortalidad por esta causa.
Las funciones específicas de la APS además del análisis de la situación de la HTA en la comunidad, es educar a los pacientes y al personal de salud, desarrollar actividades orientadas a mejorar la aptitud de los pacientes para que cumplan las indicaciones médicas, participar en investigaciones que contribuyan al mejoramiento de la atención primaria y enviar a consultas especializadas a los pacientes que lo requieran.
Los principales papeles y acciones de la APS, están en la prevención primaria ya que sin esta el problema de la HTA nunca se resolvería. Se conoce que los niveles de la PA están proporcionalmente relacionados con el riesgo cardiovascular y las enfermedades cerebrovasculares y cardíacas se presentan en personas con PA superiores al nivel óptimo (120/80 mmHg).
Otro de los problemas básicos de cualquier sistema de salud es que la mayoría de los hipertensos no están controlados ya sean porque no realizan suficientes cambios en sus estilo de vida, incumplen el tratamiento farmacológico o se quejan de efectos adversos.
Por otro lado, en relación con la mortalidad cardiovascular y global ésta es mayor en los pacientes hipertensos que en los normotensos, a pesar de recibir tratamiento adecuado.
Otra situación que enfrenta la APS es la HTA del anciano, población en crecimiento, que aunque no son consecuencia de la edad, constituyen uno de los problemas de nuestra civilización por su magnitud epidemiológica y sus consecuencias clínicas.
Actualmente se cree que la prevención primaria es insuficiente y la realización de la misma es una acción compleja que engloba toda la sociedad y a la cual se le otorga la máxima importancia de las acciones dirigidas a modificar el estilo de vida para la prevención de la HTA.
361
362
Las prioridades de la política de prevención primaria, estarían en la reducción del sobrepeso, del consumo de sal, del alcohol y en la práctica regular de ejercicios físicos. Estas acciones estarían orientadas a la detección precoz, al diagnóstico, al seguimiento y al control del hipertenso con programas de educación médica y de la población afectada con énfasis en la promoción de salud.
Para la prevención primaria de la HTA hay que hacer énfasis y comprometer a las personas en cinco medidas que han demostrado efectividad (ver Cuadro 21.1).
Los médicos de APS tienen la responsabilidad de educarse en la estratificación de riesgo, indicar tratamiento basado en la dis-minución de los mismos y en lo posible desarrollar estrategias de prevención para la HTA, que es uno de los principales FR en la patogénesis de la arterosclerosis. La terapéutica óptima de la HTA incluye medidas de prevención primaria y secundaria que disminuyen la muerte por cardiopatía isquémica y el stroke.
CUADRO 21.1 MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (MEV)
PARA CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN. Modificaciones Recomendaciones Reducción de la
PAS
Reducción de peso Mantener el peso corporal normal (índice de masa corporal 18,5-24,9 Kg/m2).
5-20 mmHg/10 Kg de pérdida
de peso Adoptar el plan de alimentación del DASH
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales, con productos de poca grasa con un contenido reducido en las grasas totales y saturadas.
8-14 mmHg
Reducción del sodio de la dieta
Reducir el consumo de sodio de la dieta a no más de 100 mmnol por día (2,4 gr de sodio o 6 gr de cloruro de sodio).
2-8 mmHG
Actividad física
Dedicarse a una actividad física aeróbica regular tal como caminar rápidamente (al menos 30 min por día, la mayoría de los días de la semana).
4-9 mmHg
Moderación en el consumo de alcohol
Limitar el consumo a no más de 2 vasos (30 ml de etanol; 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, o 3 tragos de whisky) por día en la mayoría de los hombres y no más de 1 vaso por día en las mujeres o en personas de bajo peso.
2-4 mmHg
Los efectos de la dieta DASH sólo se han probado en EE.UU. y son comparados con los de la dieta típica americana. Las características de la dieta DASH son similares aunque no idénticas a la dieta mediterránea que está asociada con una protección frente a la enfermedad cardiovascular.
362
363
El stroke es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Para la prevención primaria del stroke es necesaria una adecuada reducción de la PA y de la hiperlipidemia, el uso de antitrombóticos en la fibrilación auricular y antiagregantes plaquetarios en el infarto cardiaco, según se ha demostrado. La estrategia efectiva para la prevención secundaria incluye el control de la HTA y los lípidos, la fibrilación auricular con antitrombóticos, antiagregantes plaquetarios y/o endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea severa.
Finalmente, urge un plan de acciones integradas sobre los FR comunes a varias enfermedades de frecuente observación en la comunidad lo cual permitirá un ahorro substancial de recursos y planificar estrategias globales que mejoren la morbimortalidad por dichas causas.
Funciones específicas: 1. Análisis de la situación de la HTA en la comunidad:
Morbilidad: prevalencia e incidencia de la enfermedad y sus complicaciones.
Mortalidad del área. 2. Medir la PA y reconocer la HTA.3. Educar a los pacientes y participar en actividades que con
este fin se desarrollen en la comunidad. 4. Prescribir tratamiento de acuerdo al tipo de HTA y
controlarlo periódicamente. 5. Desarrollar actividades orientadas a mejorar la aptitud de
los pacientes para que cumplan las indicaciones médicas. 6. Registrar las actividades ejecutadas. 7. Enviar a consulta especializada a los pacientes que
necesitan diagnóstico diferencial de HTA secundaria o presenten repercusión orgánica y que en su momento requieren atención especializada.
8. Analizar cada caso ingresado en el hospital junto al equipo que lo atienda.
9. Participar en las reuniones de análisis de los fallecidos, donde se discuten las muertes por HTA de su área de salud.
363
364
10. Proponer y/o participar en investigaciones sobre la HTA, especialmente, en aquéllas que contribuyen al mejoramiento de la atención primaria.
CUADRO 21.2 RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS SEGÚN LAS CIFRAS ENCONTRADAS EN LA PRIMERA VISITA.
(modificado de JNC-VI)
Hallazgos iniciales de la PA
Primera consulta del paciente La primera visita del paciente es la base fundamental de un buen
comienzo para estrechar y fomentar la relación médico-paciente. Una actitud receptiva por parte del facultativo y el personal de
salud, genera la empatía y comprometen al paciente en el cumplimiento de las indicaciones y/o tratamiento. Establecer comunicación oral y/o por escrito donde se explique su afección y el porqué de cada medida. Evitar la iatrogenia y garantizar la próxima visita y el cumplimiento de la terapéutica. En la mayoría de los pacientes, un balance positivo de la primera consulta define su futuro y evita el ausentismo a la institución de salud y el abandono del tratamiento.
La evaluación que se recomienda para el seguimiento de la presión arterial en adultos según las cifras encontradas en la primera visita es sinónimo de diagnóstico, investigar y tratar.
Los pacientes con HTA estadio 1 y 2 deben confirmársele su diagnóstico en un plazo no superior a un mes y para ello deben
SISTÓLICA DIASTÓLICA RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
< 130 < 85 Visita al año. 130 - 139 85 - 89 Visita al año. 140 - 159 90 - 99 Confirmar en el plazo de un mes
160 - 179 100 - 109 Evaluar o remitir al paciente a una unidad de tratamiento en el plazo de 15 días.
180 110 Evaluar o remitir al paciente a una unidad de tratamiento inmediatamente o en el plazo de una semana según la situación clínica.
364
365
efectuarse tomas diarias de la presión arterial y seguir las orientaciones del Cuadro 21.3
Los estudios de poblaciones han confirmado que cuando la PA está por debajo de 120-80 mmHg, las personas tienen una menor frecuencia de complicaciones cardiovasculares y una menor prevalencia de HVI.
Recomendaciones terapéuticas1. Iniciar terapéutica con medidas no farmacológicas
(Cuadro 21.3), asociadas o no a una droga (monoterapia). Esta dependerá de las características del enfermo: HTA I con riesgo cardiovascular bajo o moderado, se indica la monoterapia en dosis baja.
2. Comenzar medicación con dosis media efectiva para disminuir efectos colaterales estableciendo un lapso de espera de tres semanas para aumentar la dosis diaria.
3. Cuando la HTA es grado 2-3 y el riesgo cardiovascular elevado: tratamiento combinado en dosis bajas.
4. Si la dosis utilizada es insuficiente se puede aumentar el mismo fármaco o sumarle otro antihipertensivo de diferente clase, o sustituir el primero. De esta forma escalonada y progresiva se pueden reevaluar todos los fármacos adicionados, retirándolos en el mismo orden en que se introdujeron, cada tres semanas.
5. Cuando la indicación de tratamiento con tres drogas no controla al hipertenso, investigue si el paciente cumple la terapéutica, y las causas que producen falta de respuesta a la terapia.
6. Si se demuestra resistencia real al tratamiento debe descartarse HTA secundaria (ver HTA resistente).
7. La medicación y la dosificación deben adecuarse a cada paciente. La frecuencia de las visitas se efectuará según el tratamiento y el paciente. Las visitas frecuentes se recomiendan al inicio del tratamiento o cuando se realicen cambios. Se sugiere controlar al paciente una vez por mes. En pacientes bien controlados el seguimiento será cada tres meses por parte del médico. En pacientes con mal control o parcialmente controlado, la frecuencia de la visita dependerá de las cifras de PA, enfermedades asociadas, complejidad y cumplimiento del tratamiento.
365
366
CUADRO 21.3 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LA HTA.
8. En pacientes hipertensos sin complicaciones, ni otros factores de riesgo cardiovasculares, se recomienda:
Examen físico, ECG, hemograma, microalbuminuria, creatinina: anual. Glicemia y lipidograma: anual en pacientes tratados conbeta-bloqueadores o diuréticos. Potasio sérico: al tercer mes del tratamiento diurético y anualmente indicar determinaciones de triglicéridos, colesterol, glicemia y ácido úrico. Además valoración de la función auditiva con la administración de diuréticos de asa.
Algoritmo de tratamiento de la PA.
HTA ligera. Riesgo CV bajo
o moderado
HTA Grado 2-3 Riesgo CV
elevado
Monoterapiaen dosis bajas
Tratamiento combinado en
dosis bajas
No se logra producir la PA a los valores
deseados
No se logra producir la PA a los valores
deseados
El mismo agente en dosis máxima
Renplazar por otro agente en
dosis baja
Agregar un tercer agente en
dosis baja
La misma combinación en dosis máxima
No se logra reducir la PA a los valores
deseados
No se logra reducir la PA a los valores
deseados
Tratamiento combinado con 2-3
agente en dosis máxima
Monoterapiaen dosis máxima
2-3 agente en dosis máxima
366
367
En pacientes tratados con metildopa debe vigilarse la hemoglobina, el hematocrito, el conteo de eritrocitos (anemia hemolítica) y pruebas de función hepática al iniciar la terapéutica y repetir este control periódicamente. En pacientes tratados con IECA o ARA II debe indicarse hemograma con diferencial antes del tratamiento y después del mismo, cada dos semanas hasta tres meses. Vigilar cifra de potasio. En pacientes que consumen anticálcicos debe indicarles pruebas de función hepática periódicamente.
9. El seguimiento del hipertenso deberá ser realizado por el mismo médico y éste estimulará el cumplimiento del tratamiento, advertirá sobre los efectos colaterales de las drogas para evitar de esta forma que la suspenda por creer que son efectos nocivos; mejorar la calidad de la comunicación, la empatía y la capacidad para motivar al paciente y compartir la responsabilidad de su tratamiento.
10. En pacientes geriátricos el tratamiento no debe ser agresivo. Evitar y/o utilizar, con sumo cuidado, las drogas que producen hipotensión ortostática o depresión psíquica (reserpina, metildopa).
11. Existe una enorme evidencia de alto riesgo por la presencia de microalbuminuria en diabéticos y en la población general que predice una evolución hacia el daño renal y eventos cardiovasculares menores, por lo que debe incluirse como prueba de rutina.
12. Ningún paciente que presente un cuadro de emergencia hipertensiva debe ser tratado en las áreas de salud de la atención primaria. (ver Cuadro 21.4).
367
368
CUADRO 21.4 CAUSAS DE REMISIÓN DE LA HTA AL HOSPITAL.
1. HTA maligna o acelerada. 2. Emergencia y algunas urgencias hipertensivas no
controlables.3. HTA secundaria. 4. HTA refractaria. 5. HTA mantenida en menores de 30 años. 6. HTA inapropiada. 7. HTA con repercusión orgánica que requiere
control hospitalario. 8. Evaluación prequirúrgica en HTA complicadas o
potencialmente complicables. 9. Aplicación de técnicas no disponibles en la
atención primaria.
BIBLIOGRAFÍABeilin L, Puddey B. Alcohol and Hypertension: An Update.
Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007. Gu Q, Paulose-Ram R, Dillon C, Burt V. Antihypertensive
medication use among US adults with hypertension. Circulation 2006;113:213-21.
Klungel OH, Kaplan RC, Keckbert ST, et al. Control of blood pressure and risk of stroke among pharmacologically treated hypertensive patients. Stroke 2000; 31: 420 – 424.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensión 2001; 18(2): 63-64.
Pérez CMO, Dueñas HA, Alfonso GL, Vázquez VA, Navarro PO, Hernández CM, Landrove SO, Sellén CJ, et al. Guía cubana de HTA 2006.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J, Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic
368
369
Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2007; 50:e28-e55.
Sarma Satyam, Schulze Paul. Exercise as a Physiologic Intervention to Counteract Hypertension: Can a Good Idea Go Bad? Hypertension 2007;50:294-296.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 29-32.
The seventh report of the Joint National Commitee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Inter Med 1997; 157: 2413 -2446.
Wang W, Lee E, Fabsitz R, Devereux R, Best L, Welty T, Howard B. A Longitudinal Study of Hypertension Risk Factors and Their Relation to Cardiovascular Disease: The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47:403-409.
Zhang Y, Lee E, Devereux R, Yeh J, Best L, Fabsitz R, Howard B. Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a Population-Based Sample: The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47:410-414.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Funciones específicas...............................................................371 Atención en el cuerpo de guardia.............................................371 Crisis hipertensivas ..................................................................371 Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas........372 Emergencias hipertensivas.......................................................372
Fisiopatología ..........................................................................373 Evaluación del paciente ...........................................................375 Causas ......................................................................................376
Medidas generales....................................................................377 Urgencias hipertensivas ...........................................................377 Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ....................379 Fármacos parenterales..............................................................380 Tendencias farmacológicas preferidas
en la crisis hipertensiva............................................................381 Encefalopatía hipertensiva .......................................................381 HTA maligna o acelerada ........................................................381 Insuficiencia ventricular izquierda...........................................382 Insuficiencia coronaria.............................................................382 Aneurisma aórtico....................................................................383 Exceso de catecolamidas circulantes .......................................383 Período posoperatorio ..............................................................384 Crisis de HTA en el anciano ....................................................384
Capítulo 22
LA CONDUCTA A SEGUIR FRENTEA UN PACIENTE CON HTA EN EL NIVEL SECUNDARIO
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CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UN PACIENTE CON HTA EN EL NIVEL SECUNDARIO.
Los hospitales deben constituirse en centros de apoyo y referencia, para la HTA, de las unidades de atención primaria situadas en su área de influencia. Deben cumplir tres funciones básicas: asistencial, docente e investigadora.
Funciones específicas 1. Efectuar el diagnóstico diferencial de los casos que lo requieran
(HTA secundaria).2. Diagnosticar y tratar a los pacientes enviados de los servicios
menos especializados (complicaciones, afecciones asociadas, HTA refractarias), así como remitir a dichos servicios con las indicaciones respectivas a los pacientes para que puedan ser seguidos ulteriormente por ellos.
3. Impartir educación a los pacientes y a la comunidad relacionada con el programa.
4. Crear consultas multidisciplinarias en los hospitales, para evaluar integralmente al enfermo que así lo requiera.
5. Discutir todos los fallecidos que tengan como causa básica o directa de muerte la HTA.
6. Participar en el adiestramiento del personal y efectuar la supervisión técnica de los que intervengan en el programa.
7. Efectuar y colaborar en investigaciones de diversa índole sobre la HTA.
Atención en el cuerpo de guardia Las emergencias y las urgencias hipertensivas deben ser tratadas
en las unidades de cuidados especiales por el equipo médico de más alta calificación que se encuentre de servicio en ese momento.
Se propone la siguiente nomenclatura:
Crisis hipertensivas: 1. Emergencias hipertensivas. 2. Urgencias hipertensivas.
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CUADRO 22.1 DIFERENCIAS ENTRE URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
EMERGENCIA URGENCIA 120 mmHg otros 140
Presión arterial Diastólica
120 mmHg otros 140
240 mmHg Presión arterial Sistólica 240 mmHg
Sicomplicaciones
Lesión en Órgano diana
Mínimo o Sin complicaciones
Si Peligro para la Vida No
SiRequiere Reducción
Inmediata de la Presión
En horas o días
EV Tratamiento Farmacológico Oral o EV lento
24 % Crisis hipertensiva 76 %
Emergencias hipertensivas Este término se empleará cuando la subida de la PA determine
síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana: a.Cerebro – Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia. b.Corazón – Claudicación ventricular izquierda y/o angina
hipertensiva.c.Riñón – Insuficiencia renal progresiva. d.Feocromocitoma. e.Drogadicción por cocaína. f. Otras causas.
Esta situación aguda determina el descenso de las cifras de PA en el plazo de una hora y que habitualmente necesita terapéutica parenteral en un centro hospitalario. El éxito del tratamiento estriba en no producir un descenso brusco de la presión arterial y en los pacientes con encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar, disección aórtica, eclampsia, HTA por bypass coronario y casos con incremento de catecilaminas circulantes la reducción de la presión arterial se aproximará a los valores normales, mientras que en los pacientes con hemorragia intracraneal hipertensiva, hemorragia subaracnoidea aguda, infarto
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cerebral, angina inestable e IMA requerirán reducción inmediata solamente cuando la presión arterial esté excesivamente alta. Es decir, la presión arterial se mantendrá ligeramente por encima de la normalidad. En espera de investigaciones que definan la situación del paciente con hemorragia aguda e infarto cerebral.
Según la nueva guía – 2007 si bien no existe evidencia de que el tratamiento antihipertensivo sea beneficioso en los casos de accidentes cerebrovasculares (ACV) agudo, se recomienda este tratamiento una vez que el ACV se haya estabilizado.
FisiopatologíaLa fisiopatología de la crisis hipertensiva y en particular de la
emergencia hipertensiva no es totalmente conocida en los humanos, a pesar de que se ha comprobado que se produce una elevación aguda de las resistencias vasculares debido a un incremento de la vasoreactividad producida por sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina-II, la norepinefrina, la acetilcolina y la sustancia P, unidos a la fuerza de cizallamiento (shear stress), ejercida sobre el endotelio en la HTA severa, produciendo una vasculopatía inflamatoria en el que la A-II tiene un efecto citotóxico directo sobre la pared vascular y en la disfunción de los órganos diana.
En pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular, el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente la recurrencia de ACV isquémico o hemorrágico y el beneficio es mayor si se alcanza la meta de reducir la PA a 130-80 mmHg y de esta forma se previene el deterioro de la función cognitiva y la demencia.
Se produce un fallo endotelial agudo en el cual se ha demostrado: 1. Alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(A-II, norepinefrina, acetilcolina, sustancia P). 2. Pérdida de los mecanismos vasodilatadores endógenos
(óxido nítrico, prostaciclina). 3. Aumento de los mediadores proinflamatorios (interleukina 6,
factor nuclear ).4. Liberación de sustancias vasoconstrictoras locales como
la endotelina-I. La experiencia en animales transgénicos ha establecido la
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importancia del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El endotelio juega un papel fundamental en el mantenimiento de la PA y en la secreción de sustancias como el óxido nítrico y la prostaciclina los cuales tiene una función moduladora vascular a través de la vasodilatación.
En la encefalopatía hipertensiva se produce edema de la sustancia blanca de los lóbulos parietal y occipital secundario al síndrome leucoencefálico. Este síndrome es potencialmente reversible si se administra rápidamente un tratamiento precoz y oportuno.
La inhibición del SRAA previene el desarrollo de HTA maligna en ratas transgénicas.
El flujo sanguíneo cerebral está autorregulado en un límite específico. En normotensos se alcanza con una presión arterial media entre 60 y 120 mmHg, mientras que cuando es de 180 mmHg la autorregulación no se produce y sobreviene vasodilatación y edema cerebral. La encefalopatía hipertensiva puede suceder en hipertensos crónicos cuando la PA se eleva a 220-110 mmHg o más y en individuos normotensos previos con PA de 160-100 mmHg. Se caracteriza por presentar en forma aguda o subaguda, letargo, confusión, cefalea, trastornos visuales, ceguera; puede ocurrir con o sin proteinuria o retinopatía hipertensiva, ser focal o generalizada con convulsiones tónico clónicas y progresar hasta la hemorragia cerebral, el coma y la muerte si no se trata adecuadamente.
La púrpura trombocitopénica y el síndrome hemolítico son típicos y exclusivos de la pre-eclampsia-eclampsia y también pueden conducir a la hemorragia intracraneal.
Los pilares para el diagnóstico de emergencia hipertensiva se basan en la evaluación del paciente y deben descartarse las siguientes alteraciones:
Encefalopatía hipertensiva. Neurorretinitis. Insuficiencia renal aguda. Hemorragia e isquemia cerebral. Disección aórtica. Cardiopatía isquémica aguda en cualquiera de sus formas. Edema agudo del pulmón. HTA maligna y/o acelerada.
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HTA (sistólica 210 mmHg). Crisis de feocromocitoma. Crisis HTA durante el cateterismo cerebrovascular. Eclampsia. Anfetaminas, LSD, cocaina, éxtasis. HTA perioperatoria.
Evaluación del paciente Comprende la historia de la HTA, grado de control, duración,
severidad, abandono del tratamiento, consumo de otros fármacos (simpáticomiméticos, antinflamatorios) y de drogas ilegales como la cocaína.
Si el paciente presenta un cuadro clínico donde predomina el dolor torácico o de espalda debe descartarse la cardiopatía isquémica, el IMA o el aneurisma disecante de la aorta; si el síntoma principal es la disnea debe pensarse en el edema agudo del pulmón o en la ICC mientras que si las manifestaciones neurológicas se caracterizan por alteraciones de la conciencia, la encefalopatía hipertensiva se descartará.
Síntomas Descartar Dolor torácico Cardiopatía isquémica, IMA, disección
aórtica.Dolor de espalda Disección aórtica. Disnea Edema aguda de pulmón, insuficiencia
cardiaca congestiva. Neurológicos Ataques o alteraciones de la conciencia:
encefalopatía hipertensiva.
Examen físico: el objetivo es detectar daño en órgano diana. - Toma de la PA acostado y de pie, si es posible. La diferencia
significativa de la PA en ambos brazos ayuda al diagnóstico de disección aórtica.
- Fondo de ojo: puede establecer el diagnóstico diferencial entre emergencia y urgencia: la presencia de nueva hemorragia, exudado o papiledema.
- Cardiovascular: los signos de ingurgitación venosa yugular, crepitantes, tercer ruido cardíaco o galope orientan a la insuficiencia cardíaca congestiva.
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- Neurológico: la exploración del nivel de conciencia, la irritación meníngea, los campos visuales y los signos de focalización neurológica, determinan encefalopatía, hemorragia o isquemia cerebral.
Laboratorio:Realizar urea, creatinina, determinación de proteinuria, monograma
sérico, hemograma con diferencial (hemolisis), parcial de orina, conjuntamente con electrocardiograma y radiografía de tórax. En algunos pacientes determinar actividad de renina plasmática (ARP) y aldosterona en sangre.
Se debe tratar de precisar etiología: 1. HTA primaria mal tratada. 2. Enfermedades renales. 3. Enfermedad hipertensiva gravídica. 4. Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes. 5. Traumas y tumores cerebrales. 6. Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote) con
clonidina, alfa-metildopa y beta-bloqueadores.
Causas de emergencias hipertensivas. 1. HTA primarias mal tratada.
2. a) Enfermedades renales parenquimatosas: - Glomerulonefritis. - Vasculitis. - Síndrome urémico hemolítico. - Púrpura trombocitopénica trombótica. 2. b) Enfermedad renovascular: - Estenosis de la arteria renal por ateromatosis o displasia fibromuscular.
3. Enfermedad hipertensiva gravídica (eclampsia). 4. Endrocrinopatía.
- Feocromocitoma. - Síndrome de Cushing. - Tumores secretores de renina. - Mineralcorticoides.
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5. Drogas - Cocaina, simpaticomiméticos, eritropoyetina, ciclosporina. - Interacciones con monoaminoxidasa (tiramina), anfetaminas.
6. Hiperactividad autonómica. - Síndrome de Guillén-Barré, Porfirio intermitente aguda.
7. Trastornos del sistema nervioso central. - Infarto y/o hemorragia cerebral, traumas y tumores cerebrales.
8. Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote).
Medidas generales 1 Garantizar vía venosa adecuada. Valorar abordaje venoso
profundo.2 Monitorización electrocardiográfica permanente. 3 Signos vitales frecuentes, especialmente de PA. 4 Medir diuresis horaria. 5 Si es necesario sonda de Levine permanente, de importancia
en los pacientes comatosos. 6 Indique monograma, creatinina, gasometría, RX de tórax,
ECG.
Urgencias hipertensivas El término de urgencia hipertensiva estará definido exclu-
sivamente por la magnitud de las cifras de PA (PA diastólica igual o mayor de 140 mmHG y PA sistólica igual o mayor de 240 mmHG), cuyos valores excesivos permiten presumir un daño progresivo de la vasculatura en ausencia de síntomas y las cifras de PA pueden ser disminuidas en un plazo de 24 horas, lo cual conlleva al uso de fármacos orales de acuerdo a las características específicas de cada enfermo.
De la definición anterior se desprende que hay que reducir las cifras tensionales en un tercio de su valor inicial en un plazo de:
a.Minutos u horas: emergencia. b.Horas o días: urgencia.
El tratamiento farmacológico comprende el uso de: 1. Medicamentos vasoactivos para el control inmediato de la PA. 2. Medicación complementaria (diuréticos de asa). 3. Medicación con fármacos de acción prolongada para evitar la recurrencia de la crisis hipertensiva.
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Se recomienda producir descenso de los niveles de PA en 60-120 minutos, controlando al paciente en forma permanente para determinar posibles complicaciones en casos de emergencia hipertensiva.
Si los pacientes están conscientes se recomienda tratamiento por vías sublingual y oral con alguna de las drogas. Ver Cuadro 22.2
ComentariosSe sugiere el uso de productos de vida media prolongada y la
administración de dosis fraccionadas debido, no tanto a una mejor eficiencia, como al hecho de que ofrecen una mayor seguridad en nuestro medio.
A pesar de que, en el pasado se prefería los fármacos intravenosos, en la actualidad varias drogas por vía oral resultan efectivas en las emergencias y urgencias hipertensivas. Ejemplo es la nifedipina, que reduce en forma significativa y sostenida la HTA sistólica y diastólica en un 20% en 20 ó 30 minutos, pero un meta-análisis reciente de 16 estudios clínicos en pacientes con enfermedad coronaria demostró un aumento de la mortalidad en los pacientes que recibieron nifedipina de acción corta en dosis iguales o superiores a 80 mg/d. El peligro de esta reducción rápida es la posible isquemia cerebral o miocárdica, por lo que algunos prefieren nicardipina en spray, ev o labetalol en dosis cuidadosas. En los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda aguda, el fármaco de elección es el enalapril, y en los síndromes coronarios la nitroglicerina ev. El diazóxido debe evitarse, y la hidralazina y la dihidralacina producen taquicardia y pudieran ser peligrosos en casos de angina en ausencia de beta-bloqueadores. Se han reportado descensos significativos de la PA con dinitrato de isosorbide o nitroglicerina en spray durante emergencia hipertensiva en ancianos.
Medicación complementaria Furosemida: rango de dosis variable. Complementa el efecto
hipotensor y constituye una piedra angular en casos de las crisis (edema agudo del pulmón, edema cerebral). No debe utilizarse como medicación única.
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La furosemida se utiliza a razón de 1-2 mg/Kg/día como coadyuvante de los medicamentos señalados anteriormente. Puede valorarse en el edema cerebral el golpe inicial con manitol y a continuación con furosemida.
Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos de efecto más prolongado por vía oral como metildopa o guanetidina, conjuntamente con el tratamiento parenteral, si las condiciones del paciente así lo permiten.
Si el paciente está en coma con manifestaciones de edema cerebral, debe imponerse tratamiento con manitol a las dosis establecidas.
CUADRO 22.2 AGENTES QUE SE EMPLEAN EN LA CRISIS
HIPERTENSIVA. AGENTE DOSIS
ORDINARIA EFECTOS
INDESEABLES COMENTARIOS
Nicarpina ev 5-15 mg/h sublingual
Pocos, rara vez “rebozamiento”, isq. miocárdica y cerebral
Autorizada en HTA severa
Nitroglicerina ev 5-100 g/min
Cefalalgia, bradicardia
Ideal para la insuficiencia ventricular izquierda e isquémica
Captopril 25 mg, masticar dosis de prueba 6.5 mg
Insuficiencia renal hipotensión No embarazo
Excluir estenosis arterial renal (especial bilateral)
Enalaprilev 0.625-1.25 mg durante 5 min cada 6 horas
Hipotensión, insuficienciarenal
Eficazen la insuficiencia cardíaca hipertensiva. Ver enalapril
Nitroprusiato ev 40-75 g/min
Hipotensión. Vigilar secuestro coronario
En especial si hay edema pulmonar, encefalopatía o accidente vascular agudo. Evitar lo demás.
Labetalol ev 2mg/min hasta un total de 1-2 mg/kg
Puede empeorar la insuficiencia cardíaca
Suele ser seguro: evita la taquicardia, disminución de la PA suave y rápida relacionada con la dosis.
Esmolol
ev 50-300 ug/Kg/min repetir 50 ug/Kg/min cada 5-10 min
Como en el bloqueo beta
Aprobado para la HTA perioperatoria.
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AGENTE DOSIS ORDINARIA
EFECTOSINDESEABLES COMENTARIOS
Furosemida ev 40-180 mg Hipopotasemia, hiponatremia
Mejor para la retensión de líquidos, insuficiencia renal.
Hidralacina ev 5-10 mg c/4-6 h
Taquicardia, contraindicada en la angina y en accidentesvasculares
Evitar en lo posible. Para la taquicardia administrar propranolol a dosis de 1-2 mg ev.
Fenoldopan 0.1-0.3 g/Kg/min
Hipotensión, taquicardia cefalea, náuseas, rubor
Alternativa al nitroprusiato en pacientes con riesgo de toxicidad por cianuro o tiocianato (disfunción renal ó IRC).
CUADRO 22.3 FÁRMACOS PARENTERALES PREFERIDOS PARA
CRISIS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (en orden de preferencia).
CRISIS PREFERIDO EVITAR MOTIVO
Encefalopatía Hipertensiva
Labetalol Nicardipina
Nitroprusiato
Metildopa DiazóxidoResepina
SedaciónDisminución del flujo
sanguíneo cerebral Sedación
Hipertensión Maligna
Labetalol Enalapril
Nicardipina Metildopa Sedación
Insuficiencia Ventricular Izquierda
EnalaprilNitroglicerina Nitroprusiato
Labetalol, esmolol y otros
Bloqueadores beta
Disminuyen gasto cardíaco
Aneurisma Aortico
Trimetafán Nitroprusiato
Esmolol
HidralazinaDiazóxido
Incrementa Gasto cardíaco
(idem)
Período Posoperatorio
Labetalol Nitroglicerina Nicardipina
Trimetafán Atonía intestinal
y vesical
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Tendencia farmacológica preferida en la crisis hipertensiva
Encefalopatía hipertensiva Orden de preferencia:
1. Labetalol. 2. Nicardipino.3. Nitroprusiato de sodio.
Labetalol:Es un bloqueador de los receptores alfa y beta, no selectivo, que
reduce en forma significativa la PA lentamente, disminuye la frecuencia cardíaca y los efectos indeseables del bloqueo beta (insuficiencia cardíaca y broncoespasmo), por acción alfa de su molécula, y es una droga segura (ver drogas antihipertensivas).
Nicardipino: Es un anticálcico derivado de las dihidropiridinas que por vía ev
reduce la PA durante la crisis hipertensiva, en forma menos rápida que la nifedipina.
Nitroprusiato de sodio: Este medicamento ofrece un rango de dosis muy amplio y es de
suma utilidad y eficacia casi infalible. Su mayor inconveniente es que requiere un control estricto del ritmo de infusión. Reduce la pre y poscarga y resulta muy efectivo en el edema agudo del pulmón y en la encefalopatía hipertensiva.
Debe evitarse la metildopa y la reserpina por la reacción que producen, y el diazóxido por la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
HTA maligna acelerada Orden de preferencia:
1. Labetalol. 2. Enalapril. 3. Nicardipina.
Enalapril:Endovenoso es un profármaco IECA que ha demostrado su
eficacia como fármaco de primera línea en la crisis de HTA, asociada con insuficiencia ventricular izquierda aguda. Al igual
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que en la encefalopatía hipertensiva resultan efectivos el labetalol y la nicardipina y debe evitarse la administración de bloqueadores centrales como la metildopa por sus efectos secundarios.
Los ARA-II deben cumplir funciones similares a los IECA aunque el comienzo de su acción es más lento y su efecto máximo más tardío.
Fenoldopam:Aprobado en 1997 para el uso intrahospitalario a corto plazo
(menos de 48 h.) de la HTA grave. Es un agonista del receptor D1 de la dopamina que estimula los receptores D1 posinápticos de las células tubulares renales y del músculo liso provocando una reducción de la resistencia vascular periférica total, aumento del flujo sanguíneo renal y de la excreción de sodio.
El fenoldopam, es un reductor eficaz de la presión arterial comparable al nitroprusiato con la ventaja de no generar cianuro o tiocianato; y este puede ser una opción segura en pacientes que requieran infusiones prolongadas y tengan disfunción renal.
El comienzo de desaparición de sus efectos son rápidos con una semivida de eliminación de 5 a 10 min. Sus principales efectos secundarios son la hipotensión arterial y la vasodilatación; puede provocar aumento reversible, relacionado con la dosis, de la presión intraocular, hipopotasemia, aumento del nitrógeno ureico, la glicemia, las transaminasas y la deshidrogenada láctica. El uso concomitante con betabloqueadores puede producir hipotensión excesiva.
Insuficiencia ventricular izquierda Los pilares del tratamiento son en orden de preferencia: 1. Enalapril. 2. Nitroglicerina. 3. Nitroprusiato.
No deben indicarse labetalol, esmolol u otros beta-bloqueadores por sus efectos nocivos sobre el gasto cardíaco.
Insuficiencia coronaria Se prefiere la nitroglicerina, el esmolol y la nicardipina. La
nitroglicerina es el fármaco de elección en estas situaciones de crisis cardíaca (angina de pecho e infarto agudo del miocardio).
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No deben indicarse hidralacina o dihidralacina, porque producen taquicardia y el consecuente aumento del gasto cardíaco. Por similares razones debe evitarse el diazóxido y el nitroprusiato, que pudieran producir secuestro coronario.
Aneurisma aórtico Se prefiere: . Trimetafán. . Nitroprusiato de sodio. . Esmolol.
Trimetafán (arfonad): Este producto se utiliza en infusión y fue desplazado por el
nitroprusiato. Actualmente sólo tiene prioridad en el caso de aneurisma disecante, por su efecto inotropo negativo que reduce también la velocidad de eyección del flujo sanguíneo, que es un determinante de la disección.
No deben indicarse hidralacina ni diazóxido porque incrementan el gasto cardíaco.
Exceso de catecolaminas circulantes Se prefieren: . Fentolamina. . Labetalol.
Fentolamina:Constituye la droga de elección en el feocromocitoma y en los
excesos de catecolaminas circulantes (HTA provocada por la supresión de clonidina, guanetidina, etc). Se caracteriza por su acción rápida y de corta duración. Es un alfa bloqueador que antagoniza competitivamente las aminas endógenas y exógenas de los receptores alfa adrenérgicos presinápticos y posinápticos, disminuyendo tanto la precarga como la poscarga. Bloquea la vasodilatación inducida por adrenalina y noradrenalina.
Su vida media es de 19 minutos después de la administración endovenosa. Sus efectos adversos habituales son cefalea, vómitos, hipotensión, choque, disrritmias, taquicardia, angina de pecho, hipoglicemia, etc.
El resto de los fármacos antihipertensivos son menos específicos.
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Período posoperatorio (ver drogas antihipertensivas) Se prefieren: . Labetalol. . Nitroglicerina. . Nicardipina. . Esmolol
Esmolol:Ha demostrado tener una eficacia comparable a la del
nitroprusiato de sodio en la reducción de la presión arterial en el hipertenso posquirúrgico. Es un betabloqueador cardioselectivo de acción ultracorta cuya actividad hipotensora ocurre en 1 ó 2 min. Con semivida terminal de 9 min. La reducción de presión arterial es dosis dependiente y dosis mayores de 500 g/kg/min. Pueden producir aumento paradójico de la presión arterial. Los cambios que produce el esmolol se revierten a los 30 min. de su interrupción. Se recomienda dosis de 50 a 100 g/kg/min. En infusión venosa y repetida cada 5-10 min.
No deben indicarse trimetafán, ya que pudiera producir atonía intestinal y vesical.
Crisis de HTA en el anciano: Reducir lentamente la PA. La nicardipina masticada o en spray
es tan segura en jóvenes como en ancianos, aunque debe evaluarse el riesgo de isquemia cerebral.
En pacientes con accidente vascular cerebral agudo e HTA no debe reducirse bruscamente la PA. Cuando el diagnóstico sea hemorragia subaracnoidea la nimodipina es útil en las primeras horas del evento agudo para disminuir el daño al órgano diana y contribuir al descenso de las cifras de PA.
Un estudio reciente sugiere que el dinitrato de isosorbide administrado en spray sublingual en ancianos con emergencias hipertensivas fue una alternativa terapéutica efectiva y útil para el control de dichas crisis hipertensivas.
384
385
BIBLIOGRAFÍAGoesastin LB. Blood pressure management in patients with acute
ischemic stroke. Hypertension 2004; 43:137-41. Handles J. Hypertension urgency. J Clin Hypert. 2006;8:61-69. Massie BM. Systemic hipertensión. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw-Hill, New York 2001; 448-472.
Moser M, Ozzo JJ. Hypertension emergencies. J Clin Hypert. 2006;8:275-81.
Nawarkas JJ, Crawford MH, Avances recientes en el tratamiento de las crisis hipertensiva. En Crawford NH, editor. Clínicas Cardiológicas. Anuario de farmacoterapia; Mc Graw-Hill/ Interamericana, 1999: 19-33.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995. Rosel EA, Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencias and
emergencias. ESH. Scientific Newsletter. 2006; 7: no.8. Rubio-Guerra AF. et al. Manejo de las emergencias hipertensivas
con dinitrato de isosorbide en nebulizador. Gac Med Mex. 2000; 136 (1): 17-21.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial-I. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 33-43.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vademécum Internacional 47 edición Madrid: Medicom, 2006. Vaugan CJ, Delante N. Hypertensive Emergencies. Lancet 2000;
356(9227): 411-17. Venkata C, Ram S. Hypertensive urgencies and emergencies.
Modern Medicine 2007; on line octuber 24, 2007.
385
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Hipertensión arterial y embarazo. Introducción.......................387 Clasificación.............................................................................387 HTA crónica en el embarazo....................................................387 Tratamiento ..............................................................................388 HTA en el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia ......................388 Fisiopatología...........................................................................389 Diagnóstico ..............................................................................390 Indicadores de pre-eclampsia-eclampsia..................................390 Diagnóstico diferencial ............................................................391 Tratamiento de la pre-eclampsia-eclampsia.............................392 Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia- eclampsia .................................................................................393
Fármacos antihipertensivos y embarazo ..................................395
Capítulo 23
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO
INTRODUCCIÓNLa HTA complica el 10% del total de embarazos. El
conocimiento de este tema, al menos en sus aspectos más generales, resulta útil para el clínico, ya que es un recurso de vital importancia en el manejo de una situación grave y a menudo desconocida.
La definición de HTA durante el embarazo no es uniforme ya que algunos consideraron en el pasado que esta HTA del segundo trimestre estaba basada en comparaciones de lecturas del primer trimestre o antes del embarazo. Actualmente se prefiere una definición basada en valores absolutos de la PA 140 – 90 mmHg, al menos en dos ocasiones y en distintos momentos. Por otro lado, el MAPA ha demostrado ser superior a la toma convencional de la PA para predecir la aparición de proteinuria, amenaza de parto prematuro y bajo peso fetal. Es útil para el seguimiento de embarazadas hipertensas con alto riesgo, diabéticas o daño renal.
Tomando en cuenta estas posibilidades se ha logrado una clasificación de la HTA en el embarazo:
1. HTA inducida por el embarazo: a) Sin proteinuria o edemas: HTA gestacional. b) Con proteinuria o edemas en miembros inferiores
o generalizado: b-1) Pre-eclampsia moderada. b-2) Pre-eclampsia severa. b-3) Eclampsia.
2. HTA crónica: previa al embarazo. 3. HTA crónica agravada por el embarazo: HTA crónica
con pre-eclampsia, eclampsia sobreañadida. 4. HTA tardía o pasajera: no aceptada por todos los autores.
Hipertensión arterial crónica en el embarazo: La HTA es previa al embarazo, se caracteriza por tener mayor
estabilidad hemodinámica, con menos expresión clínica, hematológicas y bioquímicas; y se observa con frecuencia en multípara.
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El objetivo del tratamiento en la HTA crónica durante el embarazo es minimizar los riesgos maternos-fetales que producen la HTA a corto plazo. La mayoría de los fármacos antihipertensivos, a excepción de los IECA y ARA-II, si se tomaban antes del embarazo pueden seguirse administrando.
Tratamiento de la HTA crónica en el embarazo: 1. Dieta normal. Los suplementos de calcio, aceite de
pescado, baja dosis de aspirina, no producen ningún beneficio, especialmente sobre el feto, y no se recomiendan. La aspirina se usa profilácticamente en mujeres con historia de pre-eclampsia. La reducción de peso no es recomendada durante el embarazo en obesas ya que pudiera reducir el tamaño y el peso del neonato. El tratamiento de la HTA crónica durante el embarazo ha sido muy debatido y algunos recomiendan que debe recibir drogas cuando la PA sea 150-95 mmHg sistólica y diastólica, respectivamente. Sin embargo debe ser menor de 140-90 mmHg, en la HTA gestacional.
2. Tomar TA seriada (2 veces por semana o diaria, según corresponda el riesgo).
3. Fármacos recomendados: metildopa, hidralazina, labetalol.
Diuréticos: si se tomaban, se pueden continuar. No se recomiendan en pre-eclampsia y no deben producir diuresis importante.
Beta-bloqueadores: pueden ser utilizados en la parte final de la gestación ya que pueden producir retraso en el crecimiento fetal.
Nifedipino: es eficaz y seguro. Se recomienda el de liberación prolongada, potencian los efectos del sulfato de magnesio, por lo que no se debe indicar en la pre-eclampsia.
IECA y ARA II: contraindicados por producir malformaciones, insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares.
HTA en el embarazo: (HTA gestacional, pre-eclampsia, eclampsia). Debe cumplir los criterios siguientes: 1. Aumento de la PA sistólica 30 mmHg y/o diastólica 15
mmHg en relación a cifras normales conocidas antes y hasta tres meses después del embarazo. La nueva guía – 2007 plantea 140 – 90 de PA sistólica y diastólica,
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respectivamente que se desarrolla 20 semanas después de la gestación o se presenta hasta 42 días después del parto.
2. PA > 140/85 mmHg durante el embarazo o en las 24 h siguientes al parto.
Pre-eclampsia: Se define como una triada formada por HTA con proteinuria y
edemas de miembros inferiores que aparecen después de las 20 semanas de gestación y/o 42 días después del parto. Es una causa importante de retraso del crecimiento fetal y de mortalidad perinatal. La pre-eclampsia es un trastorno multisistémico donde la HTA es una parte del problema que requiere tratamiento multidisciplinario.
El edema de miembros inferiores ocurre en un 60 % de embarazos normales y este dato aislado no debe ser usado como diagnóstico de pre-eclampsia.
Eclampsia:HTA severa con proteinuria > 3 g/24h y edemas generalizados
con síntomas de irritabilidad cerebral que produce convulsiones, muerte materna y fetal.
Fisiopatología:Su fisiopatología es compleja. La inadecuada vascularización de
la placenta unida a disfunción endotelial con desequilibrio de las sustancias vasoactivas a favor de los agentes vasoconstrictores, proagregantes plaquetarios y factores de crecimiento (tromboxano A2, endotelinas, serotonina, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, actividad de la trombina, etc.), en detrimento de los agentes vaso relajadores y antiagregantes (prostaciclina y óxido nítrico), y todo ello agravado por una mayor susceptibilidad a los efectos de la angiotensina-II exógena, conlleva una importante vasoconstricción local y sistémica, con disminución del flujo placentario.
Dentro de estos grupos la pre-eclampsia y la eclampsia representan las formas más graves y de peor pronóstico.
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Diagnóstico:La pre-eclampsia es la forma más frecuente de la HTA asociada al embarazo (50%). Se caracteriza por HTA “de novo” instaurada después de la semana 20 de gestación y hasta las seis semanas después del parto se asocia a proteinuria, edema periférico y anormalidades del funcionamiento renal y hepático. Se denomina pre-eclampsia severa al cuadro donde se manifiesta proteinuria mayor de 5g en 24 h, flujo urinario menor de 400 ml/d/1.7 m2 de superficie corporal, síntomas cerebrales y/o visuales (ver cuadro 23.1). La eclampsia es la asociación del cuadro clínico anterior y la presencia de convulsiones generalizadas. Complica el 5-7 % de los embarazos especialmente la primogesta.
CUADRO 23.1 INDICADORES DE PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
LUGAR INDICADOR LIGERA-MODERADA SEVERA
Sistema Nervioso Central
Síntomas y signos - hiperreflexia - cefalea
Visión borrosa Escotomas
Cefalea Clonus
Irritabilidad
RiñónProteinuria
Gasto urinario
0.3-5 g / 24 h
20-30 ml / h
5g/24h o sondaje uretral con ++++ proteína
20-30 ml / h
Hígado AST, ALT, LDH Normal
Pruebasfuncionales
hepáticas: elevadas Epigastralgia
Ruptura hepática
Hematológico Plaquetas:Hemoglobina:
100,000 / ml Normal
100,000 / ml Elevada
Vascular TA:Retina:
160-110 mmHg Espasmo arteriolar
160-110 mmHg Hemorragia
Feto-placenta Retardo
crecimiento Oligohidramnios
Distrés fetal
AusentePuede estar presente
Ausente
Presente Presente Presente
AST: aspartato amino transferasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa
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Aunque se observa con frecuencia en las primíparas la pre-eclampsia-eclampsia tiene alta incidencia en multíparas, HTA crónica, diabetes mellitus, enfermedades del colágeno-vascular y autoinmunes; y enfermedad trofoblástica gestacional.
La causa básica de la pre-eclampsia-eclampsia se desconoce. Los estudios epidemiológicos han sugerido una causa inmunológica ya que ocurre en mujeres primigrávidas con antecedentes de uso de anticonceptivos, nuevas parejas y familiares con historia de pre-eclampsia.
Una de las formas más severas de la pre-eclampsia es que se produce en el síndrome de HELLP (hemolisis, elevated liver enzimes, low platelets) caracterizado por HTA, hemolisis, hepatolisis y trombopenia grave con riesgo elevado materno fetal que obliga a inducir el parto antes de la semana 32.
Diagnóstico diferencial: - HTA crónica. - Enfermedad renal crónica. - Síndrome convulsivo primario. - Enfermedad bilio-pancreática. - Púrpura trombocitopénica trombótica o inmune. - Síndrome hemolítico urémico.
Además de los elementos clínicos pueden ayudar al diagnóstico las siguientes alteraciones analíticas (complementarios):
a) Hemograma: generalmente alterado por hemoconcentración. Condición que se cumple para los electrolitos séricos: ionograma.
b) Funcionamiento renal: caída de la tasa de filtración glomerular con retención de urea, creatinina, ácido úrico, sin relación directa con la gravedad del proceso.
c) Función hepática: en casos severos aumento de las enzimas hepáticas con hiperbilirrubinemia mixta.
d) Sistema de coagulación: la coagulación intravascular diseminada franca se reporta como un acontecimiento inusual, excepto en casos de abruptos-placentae asociado, trombocitopenia, cambios variables en los factores de coagulación, fibrinógeno y fibrina.
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Tratamiento pre-eclampsia: Es un trastorno multisistémico donde la HTA es una parte del
problema que requiere un tratamiento multidisciplinario. En pacientes normotensas previa al embarazo que desarrolla HTA ligera sin proteinuria y sin signos de pre-eclampsia.
Conducta a seguir: 1. Tratamiento no farmacológico. 2. Control estricto de la PA (tres veces por semana). 3. Proteinurias semanales. 4. Visitas al hogar de enfermera y/o médico de familia.
Si presenta proteinuria en ausencia de otros datos de pre-eclampsia.
Conducta a seguir: 1. Vigilancia médica estricta si se tiene amplia experiencia.
De lo contrario ingreso en hogar materno u hospital. 2. Iniciar tratamiento farmacológico.
HTA severa y/o pre-eclampsia grave: Labetalol: comenzar con 50 mg c/6h ó Hidralazina: 10 mg c/6h ó Metildopa: 250 mg c/12h y aumentar dosis hasta el control
de la PA. Nifedipino: puede ser indicado. Potencia los efectos del
sulfato de magnesio, el de acción corta puede producir hipotensión brusca.
Se ha recomendado para la prevención de la pre-eclampsia el ácido acetilsalicílico en mujeres con este antecedente.
- Hospitalización para las formas moderadas y severas de pre-eclampsia y en la forma ligera cuando no existan condiciones hogareñas adecuadas.
- Los exámenes de laboratorio cada 1 ó 2 días (conteo de sangre completo, plaquetas, electrolitos, enzimas hepáticas, orina 24 h (proteinuria), creatinina.
- Pruebas para evaluar la vitalidad del feto. - No administrar sedantes u opiácicos: pueden deprimir el
SNC del feto e interferir con las pruebas del mismo. - Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar fetal si el
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ingreso ocurre entre las 30-37 semanas de embarazo. Si inmadurez, administrar betametasona 12 mg o dexametasona 16 mg en dos dosis intramusculares en 12-14 h. Si fuera entre 26-30 semanas, la inmadurez puede ser asumida y comenzar con esteroides en igual dosis.
- La interrupción del embarazo está determinada por las condiciones de la madre y el feto y la cesárea está reservada para las indicaciones fetales.
La PAS 170 mmHg o PAD 110 mmHg son consideradas una emergencia y requiere hospitalización.El labetalol endovenoso, metildopa oral o nifedipino están indicados, no así la hidralazina por su efecto adverso perinatal al compararla a otras drogas.
- La pre-eclampsia con edema pulmonar la droga de elección es la nitroglicerina. Los diuréticos no están indicados porque reducen la volemia. El atenolol debe ser tomado con mucho cuidado. Se ha relacionado con retraso en el desarrollo fetal. Los IECA y los ARA II no deben ser indicados en el embarazo. El nitroprusiato de sodio es el tratamiento de elección en la crisis hipertensiva, a pesar de los inconvenientes de su uso prolongado, el cual debe evitarse.
Pre-eclampsia-eclampsia pospartum: Conducta a seguir:
1. Sulfato de magnesio 2-3 g/h de 1 a 7 días. El mejor indicador para descontinuarlo es la diuresis de 100 a200 ml/h.
2. Uso de anticonvulsivantes y antihipertensivos ya que muchas veces la pre-eclampsia-eclampsia se manifiesta con HTA o convulsiones en esta etapa.
Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia y la eclampsia:
1. El único tratamiento definitivo para la pre-eclampsia severa y la eclampsia resulta la extracción del feto y la placenta ya que la eclampsia no controlada es causa significativa de muerte materna. Los síntomas generalmente resuelven a las 48-72 h del procedimiento. Conductas expectantes sólo
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están justificadas en los casos de cuadros ligeros que no comprometan la viabilidad fetal o no pongan en peligro la vida de la madre.
2. Muchas personas necesitan, para su adecuado control, ser ingresadas en un servicio de terapia intensiva.
3. La reducción de la PA en estos pacientes a cifras normales debe ser gradualmente para no comprometer la circulación placentaria causando “distrés fetal”.
4. El aumento de la PA diastólica por encima de 110 mmHg es una indicación de la intervención terapéutica inmediata.
5. Todos los grupos de medicamentos antihipertensivos han sido evaluados en el tratamiento de esta entidad, y a pesar de la existencia de novedosos fármacos aún hoy siguen siendo los alfa2 agonistas y los vasodilatadores los más utilizados (ver cuadro 23.2).
6. La dosis de medicamentos con seguridad son: Alfa2 agonistas: METILDOPA: la dosis oscila entre 0.5 y 4 g/d., es de señalar que la elevada dosis diaria máxima está en relación con la elevada depuración del fármaco durante el embarazo. Vasodilatadores: HIDRALAZINA. Su dosis oscila entre 50 y 200 mg/d. Es la primera droga en el tratamiento de la HTA en la eclampsia. Por vía endovenosa -10 mg c/20 min.
7. Las convulsiones eclámpticas son usualmente prevenibles o al menos controlables. El SULFATO DE MAGNESIO sigue siendo la droga más comúnmente usada, pues une las propiedades anticonvulsivantes con efectos sedantes y depresores mínimo del sistema nervioso central. Se sugiere una dosis de 4 g al 20 % por vía ev, a un ritmo de 1 g por min. de inicio durante la crisis convulsiva. Se continuará con una infusión continua a un ritmo de 1-3 g por h hasta un mínimo de 24 h y hasta 7 días después de interrumpido el embarazo.
Recordar que los niveles terapéuticos de sulfato de magnesio se monitorizan mediante:
a) Presencia del reflejo patelar (su ausencia indica reducir el ritmo de infusión).
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b) Respiración deprimida (en caso de suceder, antagonizar con 1 g de gluconato de calcio ev).
c) Ritmo de diuresis superior a 30 ml/h (es el mejor indicador para discontinuar el sulfato de magnesio).
d) Medida de los niveles séricos del magnesio (fundamentalmente después del tratamiento superior a 8 h).
e) El diazepam 5-10 mg ev lento c/4min o hasta que cesen las convulsiones.
Fármacos antihipertensivos y embarazo: Los fármacos antihipertensivos durante el embarazo han sido
motivo de grandes preocupaciones y controversias, ya que se carece de estudios seguros durante este período. La categoría de riesgo para el embarazo identifica el peligro potencial para el feto, definidas por la Food and Drug Administration (FDA) para los datos clínicos disponibles, con el fin de definir el potencial del medicamento para producir defectos de nacimiento o muerte fetal. Estas categorías fueron denominadas A, B, C, D y X. Los fármacos de la categoría A suelen ser seguros durante el embarazo y los X están contraindicados.
Categorías: A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han
demostrado riesgo al feto en ningún trimestre. B: Estudios en animales no han demostrado un efecto
adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.
C: Estudios en animales han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en seres humanos. El medicamento puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.
D: Existe evidencia de riesgo para el feto humano pero los beneficios potenciales de uso en embarazadas pueden ser aceptable a pesar de los peligros potenciales.
X: Estudios en animales o seres humanos muestran anormalidades fetales, o los informes de reacciones adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos que implica el fármaco claramente sobrepasan los beneficios potenciales.
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CUADRO 23.2 EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO. FÁRMACO EFECTOS
INDESEABLES CATEGORÍADE RIESGO
TRIMESTRE EN RIESGO (1,2,3)
DIURÉTICOS TIAZIDAS: ClortalidonaClorotiazida Hidroclorotiazida Indapamida
B BBB
No recomendamos en la pre-eclampsia
NingunoDE ASA: FurosemidaTorasemida
C B
1Ninguno
AHORADORES DE POTASIO: EspironolactonaTriamtereno
C B
BETA-BLOQUEADORES:Acebutolol Atenolol * Metoprolol * Propranolol
Retraso del crecimiento intrauterino, hipoglicemianeonatal, bradicardia.
BCBC
1,3* son seguros en la fase final del embarazo
-BLOQUEADORES:FentolaminaPrazosina ClonidinaDoxazosinaMetildopa * Sometida a prueba en
el embarazo.
CCCBB
* de elección durante el embarazo Ninguno
y ß: Labetalol Similar a los beta-
bloqueadores C Mayor seguridad y
eficacia en el trimestre 3.
ANTICÁLCICOS: Nicardipino NimodipinoNifedipinoVerapamilo Diltiazem
Ninguno. Pueden retrasar el trabajo de parto.Embriopático de manera experimental.
CCCCC
Ninguno* con sulfato de magnesio puede reducir hipotensión severa
IECA:CaptoprilEnalapril y Lisinopril
Embriopáticos,pueden ser letales
D o X 1,2,3
VASODILATADOR: Hidralazina De uso habitual en el
embarazo (de elección).
C Ninguno
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CUADRO 23.3 OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVO DURANTE
EL EMBARAZO Y RIESGOS.
FÁRMACO CATEGORÍASDE RIESGO
DIURÉTICOS: Bendroflumetiazida B ß-BLOQUEADORES:Carteolol Nadolol Pindolol Timolol Pembutolol
CCBCC
-BLOQUEADORES:Guanetidina Guanfasina Reserpina TerazosinaFenoxibenzamina
CBCCC
VASODILATADORES: Minoxidilo Nitroglicerina Nitroprusiato Diazóxido
CCCC
ANTICÁLCICOS: Isradipino Felodipino
CC
IECA:BenazeprilCilazaprilFosinopril Perindopril Ramipril Trandolapril
Graves problemas neonatales, insuficiencia renal, muerte fetal
DDDDDD
BIBLIOGRAFÍAArguellas Quesada JA. Hipertensión Arterial en el Embarazo.
www.ampmd.com Agosto 2007; 75:1-6.Bar J. Maymon R, Padoa A, Wittenberg C, et al. White coat
hypertension and pregnancy outcome. J Hum Hypertens 1999; 13 (8): 541-5.
Bobst SM, Day MC, Gilstrap LC 3rd, Xia Y, Kellems RE. Maternal autoantibodies from preeclamptic patients activate
397
398
angiotensin receptors on human mesangial cells and induce interleukin-6 and plasminogen activator inhibitor-1 secretion. Am J Hypertens. 2005;18:330-336.
Buga G A, Lemus SB. Hypertension disorder of pregnancy Umtata General Hospital: prenatal and maternal outcomes. East Afr Med J 1999; 13(8): 541-5.
Cipolla, Marilyn J. Cerebrovascular Function in Pregnancy and Eclampsia. Hypertension 2007; 50:14-24.
Franchi M, A Pisera, P Ciolli, R Ruso, Hypertension in pregnancy. Retrospective epidemiologic study. Minerva Ginecol 1999; 51(5): 183-7.
Granger JP, Alexander BT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am J Hypertens 2001; 14(5): 178-185.
Granger JP, LaMarca BB, Cockrell K, Sedeek M, Balzi C, Chandler D, Bennett W. Reduced uterine perfusion pressure (RUPP) model for studying cardiovascular-renal dysfunction in response to placental ischemia. Methods Mol Med. 2006;122:383-392.
Haddad B. Sbal BM. Chronic hypertension in pregnancy. Ann Med 1999; 76(14): 217-22.
Kazuomi K. Thomas G. Pickering. Transition from pregnancy-associated white coat hypertension to sustained hypertension in a woman with domestic stress. Am H Hypertension 2001; 14: 489-490.
Levine RJ, for the CPED Study Group. Calcium for pre-eclampsia (CPEP): a double-blind, placebo-controlled trial in healthy nulliparas. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.
Massie BM. Systemic hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment. McGraw-Hill, New York 2001; 448-472.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Buenos Aires, 2004.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood Pressure Education Program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1689-1712.
398
399
North RA. et al. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. BJ Obstet Gynaecol 1999; 106: 767.
Pearce SH, Merriman TR. Genetic progress towards the molecular basis of autoimmunity. Trends Mol Med. 2006; 12:90-98.
Salas S, Giacaman A, Romero W, Downey P, Aranda E, Mezzano D, Vio C. Pregnant Rats Treated With a Serotonin Precursor Have Reduced Fetal Weight and Lower Plasma Volume and Kallikrein Levels. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Salas S, Marshall G, Gutiérrez B, Rosso P. Time Course of Maternal Plasma Volume and Hormonal Changes in Women With Preeclampsia or Fetal Growth Restriction. Hypertension2006;47: 203-208.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial-I, Ciencias Médicas, La Habana 1997; 43-49.
Suárez Laurés A. Marín Iranzo R. González Portal C. et al. Hipertensión crónica del embarazo: perfil clínico y pronóstico materno-fetal. Hipertensión 2000; 17(9): 400-404.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
Thway TM, Shlykov SG, Day MC, Sanborn BM, Gilstrap LC, 3rd, Xia Y, Kellems RE. Antibodies from preeclamptic patients stimulate increased intracellular Ca++ mobilization through angiotensin receptor activation. Circulation. 2004;110:1612-1619.
Walther T, Wallukat G, Jank A, Bartel S, Schultheiss HP, Faber R, Stepan H. Angiotensin II type 1 receptor agonistic antibodies reflect fundamental alterations in the uteroplacental vasculature. Hypertension. 2005; 46:1275-1279.
Xia Y, Ramin S, Kellems R. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension 2007; 50(2):269-275.
Zhou CC, Ahmad S, Mi T, Xia L, Abbasi S, Hewett PW, Sun CX, Ahmed A, Kellems RE, Xia Y. Angiotensin II induces soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) release via calcineurin signaling pathway in pregnancy. Circ Res. 2007; 100:88-95.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
¿Por qué y para qué estudiar la hipertrofiaventricular izquierda (HVI)....................................................401 Prevalencia.............................................................................403 La relación entre el índice de masa ventricular izquierda y las complicaciones ..............................................404 Génesis de la HVI ..................................................................404 Patogenia................................................................................407 HVI como factor de riesgo independiente en la HTA ...........409 Regresión de la HVI...............................................................410 Diuréticos y regresión de HVI ...............................................412 Beta-bloqueadores y regresión de HVI..................................413 Alfa-bloqueadores y regresión de HVI ..................................415 Antagonistas del calcio y regresión de HVI ..........................416 IECA y regresión de HVI ......................................................417 ARA-II y regresión de la HVI ...............................................421
Capítulo 24
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
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HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI)
¿Por qué y para qué estudiar la HVI? La hipertensión arterial (HTA) se relaciona con una elevada
morbimortalidad debido a las complicaciones vasculares en los órganos blancos: corazón, cerebro y riñón. Produce cambios estructurales en el sistema cardiovascular y por tanto la presencia de HVI, inclusive en pacientes asintomáticos, represente un incremento del riesgo para la formación y progresión de la placa de ateroma. La hipertrofia cardiovascular relacionada con la HTA puede identificar a grupos de alto riesgo para eventos cardiovasculares futuros.
La tendencia ascendente de muerte por enfermedad cardiovascular y la elevada frecuencia de complicaciones observadas en el seguimiento de pacientes hipertensos, llevó a la búsqueda de factores adicionales a las cifras de presión arterial (PA), que explicaran dicho problema.
El estudio de Framingham mostró, por primera vez, que la asociación de HTA y factores de riesgo cardiovasculares en el mismo individuo producían un aumento exponencial del riesgo final.
La HVI se ha revelado como un factor de riesgo cardiovascular independiente y el de mayor valor con poder predictivo en la morbilidad cardíaca, dado por su triple repercusión sobre la perfusión miocárdica, la función ventricular y la actividad eléctrica del corazón.
Los estudios de monitoreo ambulatorio de la PA han demostrado que la incidencia de HVI es aproximadamente 85-90% cuando la carga de tensión arterial sistólica es de más del 50% y la carga diastólica mayor del 40%, mientras que cuando la carga es inferior a estos valores la probabilidad de crecimiento ventricular izquierdo es solamente 8% con excepción de los hipertensos graves.
La HTA produce alteraciones cardíacas funcionales, anatómicas y clínicas que repercuten en el pronóstico de cada paciente.
La cardiopatía hipertensiva se genera a lo largo del tiempo, produciendo HVI, dilatación e hipertrofia de aurícula izquierda con alteraciones del electrocardiograma (ECG) o del ecocardiograma. Esta cardiopatía hipertensiva puede coexistir con la de tipo
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isquémica debido a que la HTA es una de las principales causas de riesgo para esta entidad y esta asociación ensombrece el pronóstico del enfermo.
CUADRO 24.1 PREVALENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA.
Diagnóstico de HVI % Población general................................... 9 - 12 Normotensos......................................... 3 - 4 Hipertensos:Estadio I................................................. 30 - 40 Estadio II................................................ 40 - 60 Estadio III.............................................. 96 - 100
Framingham Study (HTA): Mujeres mayores de 40 años.................. 21.5 Hombres mayores de 40 años................ 15.5
España (1995) Mujeres de 30 a 64 años........................ 45.8 Hombres de 30 a 64 años....................... 61 Mujeres de 65 a 79 años........................ 63 Hombres de 65 a 79 años....................... 73
Estudio Danés (1996) Normotensos: Mujeres.................................................. 2200Hombres................................................. 1144Hipertensos: Mujeres.................................................. 2255Hombres................................................. 2266
Las anomalías funcionales, corresponden a la disfunción diastólica o sistólica del ventrículo izquierdo que desde la clínica puede presentar insuficiencia cardiaca (ICC), arritmias supraventriculares y/o ventriculares, embolias y los síndromes coronarios agudos que engloban el IMA, la muerte cardíaca súbita (MCS), la angina de pecho en sus distintas variantes.
La HVI genera más del 50% de la disfunción diastólica y es el factor de riesgo independiente de mayor importancia para la
402
403
aterosclerosis, los accidentes cerebrovasculares (ACV), el IMA, la insuficiencia cardíaca y la MCS.
Según el estudio ALLHAT, el 91% de los pacientes con ICC tenían el antecedente de HTA.
Prevalencia de la HVILa prevalencia de la HVI, en otros países, se ha detectado entre
el 23% y el 48% de los hipertensos y estas cifras se incrementarán, proporcionalmente, según la severidad de la HTA; mientras que en los controles normotensos las tasas fueron de un 3.6%. En Cuba se desconocen con exactitud dichas variables a pesar de que la incidencia de HTA en la población es alta.
Antes de la ecocardiografía la HVI no era un problema de salud ya que por electrocardiografía sólo se diagnosticaba a menos de 8% de la población de los hipertensos, mientras que las investigaciones recientes muestran que la HVI está presente en el 40 al 60% de los hipertensos en estadio I, de 80 a 90% del estadio II y del 96 a 100% del estadio III de repercusión orgánica, por lo que la HVI constituye un problema de gran magnitud epidemiológica (Cuadro 24.1).
El riesgo relativo de las complicaciones cardiovasculares (ver Cuadro 24.2) fue conocido, en forma segura, a partir de los estudios de Framingham donde demostraron, por primera vez, que la presencia de HVI constituye un fuerte factor predictivo de complicaciones y muerte; y que este es un factor de riesgo independiente que complicaba o producía accidentes vasculares encefálicos cinco veces más que en los hipertensos sin HVI, cuatro veces más cardiopatía isquémica y, entre seis y diez veces más insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con HVI, presente en el electrocardiograma.
Como es sabido la HVI predispone al riesgo de complicaciones cardiovasculares y al compararla entre hombres y mujeres observa-mos que los primeros, desde un punto de vista cuantitativo, presentan más HVI, pero las mujeres poseen una magnitud mayor y un riesgo superior de complicaciones.
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404
CUADRO 24.2 RIESGO RELATIVO DE COMPLICACIÓN
CARDIOVASCULAR.
0
2
4
6
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10
12
1 2 3 4
La relación entre el índice de masa ventricular izquierda y las complicaciones
El estudio de Framingham, mostró que la presencia de HVI implica que el riesgo de complicaciones cardiovasculares se multiplique por cuatro entre los hombres y por cinco entre las mujeres para cualquier nivel de PA. Esto significa que aproximadamente el 30% de los pacientes con crecimiento ventricular izquierdo presentarán una complicación cardiovascular importante en los próximos cinco años y, en igual porcentaje, morirán por dicha causa.
Génesis de la hipertrofia ventricular izquierda La experiencia clínica y los datos de laboratorio han demostrado
dos tipos de HVI, la primaria y la secundaria. La primaria co-rresponde, generalmente, a un patrón genético conocido o en vías de investigación, como las distintas variantes de la miocardiopatía, mientras que la secundaria (ver Cuadro 24.3) se deriva de sobrecargas mecánicas, alteraciones hormonales del sistema renina angiotensina, catecolaminas circulantes, isquemia miocárdica y la elevación del sodio. Todos estos elementos secundarios
1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 3. INSUFICIENCIA CARDÍACA 4. HVI EN EL ECG
RIE
SGO
RE
LA
TIV
O
404
405
producirán una sobrecarga mecánica que incrementan la masa ventricular izquierda; otras causas serían las complicaciones valvulares, fístulas arterio-venosas y los defectos septales.
CUADRO 24.3 GÉNESIS DE LA HVI.
TIPOS:
PRIMARIASECUNDARIA
SECUNDARIA: SOBRECARGA MECÁNICA:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DEFECTOS SEPTALES. FÍSTULA ARTERIO-VENOSA. VALVULOPATÍAS.
ALTERACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: RIÑÓN-CORTEZA SUPRARRENAL-
GLÁNDULAS SALIVALES. HIPÓFISIS - CEREBRO - MÚSCULO LISO
VASCULAR – ENDOTELIO – MIOCARDIO. ALTERACIONES HORMONALES:
HIPERTIROIDISMO. CATECOLAMINAS. ISQUEMIA MIOCÁRDICA. SODIO ELEVADO.
La HTA es la más típica de las causas de sobrecarga mecánica que producen aumento de la masa ventricular izquierda, para lo cual se ha valorado que este factor mecánico determina una alteración del metabolismo energético mitocondrial de las fibras miocárdicas que, consecuentemente, ocasiona HVI (ver Cuadro 24.4).
405
406
CUADRO 24.4 FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO
DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
Aumento de la PA sistólica. Aumento del volumen ventricular. Incremento de la frecuencia cardíaca. Aumento de la presión diastólica ventricular. Estimulación simpática y liberación de angiotensina-II. Aumento de la ingestión de sodio.
Aproximadamente el 50% de los pacientes de HTA esencial no complicada tienen elevado nivel circulante de ouabaina, presión diastólica alta, incremento de la masa ventricular izquierda y del volumen sistólico con frecuencia cardíaca reducida, para lo cual se ha propuesto el ouabainlike factor (OLF), como el responsable de alteraciones cardiovasculares estructurales y funcionales que contribuyen al riesgo de eventos mórbidos.
CUADRO 24.5 RESPUESTA CARDÍACA A LA HTA.
1. HIPERFUNCIÓN COMPENSADORA. 2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. 3. FALLO DE BOMBA.
El corazón responde a la HTA de tres formas (ver Cuadro 24.5). La primera, que es la etapa inicial en la que se produce la hiperfunción compensadora, la segunda, que es una etapa intermedia en que existe una HVI franca y la tercera donde hay un fallo de bomba o agotamiento cardíaco o etapa tardía. La etapa inicial es asintomática y no se detecta HVI por los métodos diagnósticos habituales, en la segunda hay signos de disfunción diastólica durante el ejercicio y conservación de la función sistólica, mientras que en la tercera ambas funciones están comprometidas.
406
407
Patogenia de la HVI en la hipertensión arterial La HVI está condicionada u obedece a determinados factores
como son los hemodinámicos, los individuales y los tróficos. Los factores hemodinámicos están dados por la sobrecarga de volumen y por la sobrecarga de presión, la primera producirá, habitualmente, la hipertrofia excéntrica mientras que la segunda, la hipertrofia concéntrica (ver Cuadro 24.6).
Los factores individuales están constituidos por: genéticos, alimentarios y constitucionales. Los primeros están dados por la herencia en el cual elementos familiares y raciales pueden jugar algún papel en la patogenia de la HVI, la cual se ha detectado antes de la aparición de la HTA. Los segundos o factores alimentarios están dados por la ingestión de sodio, el aumento de peso corporal y el alcoholismo, mientras que los constitucionales se relacionan con la edad ya que con la misma pudiera favorecer o incrementar la HVI. Por otro lado, hay variaciones que pueden existir entre el hombre y la mujer o sea relacionada con el sexo y la obesidad.
CUADRO 24.6 PATOGENIA DE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
INDIVIDUALES
TRÓFICOS
MIOCITO
FIBROBLASTO
SÍNTESIS DE PROTEÍNAS
MIOCITO
INTERSTICIO
SÍNTESIS DE COLÁGENA
F
A
C
T
O
R
E
S
MASAMIOCÁRDICA
REMODELACIÓN
HVI
HEMODINÁMICOS
407
408
Los factores tróficos están dados por las hormonas vasoactivas como son la norepinefrina, la angiotensina-II y los factores de crecimiento similares a la insulina tipo I, los de las plaquetas y los del fibroblasto; también las hormonas de crecimiento y la paratohormona. Todos estos elementos actúan sobre el miocito y los fibroblastos que son los elementos constitutivos del miocardio. En este caso sobre el miocito que va a incrementar la síntesis de proteínas a expensas, fundamentalmente, de la miosina V3 y en los fibroblastos que incrementan la síntesis de colágena.
Normalmente los fibroblastos o sea la colágena es de tipo I, II y III. Hay un crecimiento normal del tipo I al 80% y del tipo III al 20%. Con el proceso de la HVI el tipo I y el III crecen por igual, y por lo tanto, ellos van a crear un aumento del tamaño de los miocitos y del volumen intersticial que incrementan la masa miocárdica produciéndose la remodelación, primer evento -desde el punto de vista morfológico- que se produce en la HVI y después si persisten los factores causales pasará a una HVI franca.
CUADRO 24.7RESPUESTA MIOCÁRDICA EN LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
SOBRECARGA PRESIÓN
FACTORES DE CRECIMIENTO
SUSTANCIAS VASOACTIVAS
MIOCARDIOCITOS
SEGUNDOS MENSAJEROS
ACTIVANCANALESIÓNICOS
CAMBIOSMETABÓ-
LICOS IÓNICOS
HVI
PROTO- ONCOGENES
SÍNTESIS DE PROTEÍNAS
408
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Los eventos celulares (ver Cuadro 24.7) implicados en la respuesta de la hipertrofia de las fibras miocárdicas están dados por la misma sobrecarga de presión que produce un estiramiento de los miocardiocitos y esto provoca cambios del Ph intracelular con aumento del calcio. Estos van a producir -conjuntamente con los factores de crecimiento y las sustancias vasoactivas, que actúan sobre los receptores de las células miocárdicas y sobre segundos mensajeros- un cambio en la composición iónica y en la actividad metabólica del miocito y producirá -como expresión protoncogénica- una replicación del DNA y una transcripción del RNA que codifican la síntesis de proteína y facilitan la HVI. En este caso hay una disminución de los cambios de la actividad metabólica en animales y humanos, que van a traer por consiguiente un descenso entre un 10 y un 30% de la GTP, UTP, CTP y otros nucleótidos, mientras que en la síntesis de proteínas las miosinas van a aumentar a expensa de la miosina V3 con incremento de la CPK, de la alfa actina y de la LDH. Los protoncógenos son el c-myc,* c-fos, c-jun.
HVI como factor de riesgo independiente en la HTA La HVI secundaria a la HTA está definida como un incremento
de la masa del músculo cardíaco que se diferencia de la miocardiopatía de origen genético desde el punto de vista funcional, mecánico e histológico y obedece a factores extrínsecos en respuesta a incrementos del trabajo cardíaco.
La HVI actuando sobre los tres elementos básicos del corazón (miocito, coronarias y sistema de conducción) provocará la triple repercusión que, consecuentemente, ocasionará: compromiso de llenado ventricular que afecta la función diastólica y de la contractilidad miocárdica (función sistólica) que lleva al paciente a la insuficiencia cardíaca. La HVI también compromete la perfusión miocárdica ya que comprime las coronarias y eso producirá una cardiopatía isquémica -muchas veces asintomática- con coronarias normales, muerte cardíaca súbita e IMA (Ver Cuadro 24.8). El compromiso en la actividad eléctrica del corazón dará lugar a alteraciones del sistema de conducción que pudiera presentar arritmias ventriculares con incremento de la morbimortalidad cardíaca y por lo tanto, un aumento del riesgo cardíaco para las complicaciones y la muerte por esta causa (ver Cuadro 24.9).
409
410
CUADRO 24.8 FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE EN LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Regresión de la HVI En resumen pudiéramos decir que el corazón del hipertenso está
sometido a cinco males (Figura 24.1). El primer mal es la propia HTA, el segundo es que esa HTA a largo plazo producirá una HVI y, secundariamente, esa HVI generará arritmias ventriculares, cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca.
Desde el comienzo de la HTA hasta que se desarrolla la ICC hay todo un proceso fisiopatológico, en el que la HVI desempeña un papel decisivo, por lo que -probablemente- la lucha contra el incremento de la masa ventricular izquierda sea la clave de la prevención de la cardiopatía hipertensiva (ver Cuadro 24.9).
CORONARIAS
PERFUSIÓN
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
ARRITMIAS VENTRICULARES
MORTALIDAD
CONTRAC- TILIDAD
ICC
PD2
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
MIOCITO HVI MIOCITO
RIESGO CARDÍACO
410
411
FIGURA 24.1 EL CORAZÓN HIPERTENSO.
Las investigaciones farmacológicas que evalúan drogas anti-pertensivas mostraron que algunos de estos agentes son más eficientes que otros en la regresión de la HVI, por ejemplo, los vasodilatadores directos tipo hidralacina o minoxidil no son eficaces -lo cual señala una disociación entre el efecto antihipertensivo y la regresión de la HVI- mientras que los bloqueadores alfa y beta adrenérgicos, los anticálcicos y los IECA son más efectivos. Este hecho no sólo depende de la acción farmacológica, sino también de la duración de la terapéutica.
CUADRO 24.9 CLASIFICACIÓN DE LA CARDIOPATÍA
HIPERTENSIVA (MODIFICADA).
DD HVIECG - ECO CF FE IC CI
GRADO I + - N 50 - -GRADO II + + 50 - -GRADO III + + 70 + +GRADO IV + + < 50 + ++
DD: Disfunción diastólica; CF: Capacidad funcional; IC: Insuficiencia cardíaca; CI: Cardiopatía isquémica
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
HIPERTROFIAVENTRICULAR
IZQUIERDA
PRESIÓN ARTERIALELEVADA
CARDIOPATÍA CORONARIA
411
412
Diuréticos y regresión de la HVI Los beneficios de los diuréticos en el corazón hipertenso
dependen de la dosis de administración, los efectos secundarios son proporcionales a su mayor dosificación. Ellos actúan sobre dos elementos básicos que son: la HTA y la insuficiencia cardíaca. En relación con la HTA, los diuréticos han demostrado que pueden ser efectivos para descender la presión arterial (Cuadros 24.10 y 24.11) y mejorar la insuficiencia cardíaca pero administrados en altas dosis (Figura 24.2) favorecen la cardiopatía coronaria ya que pueden producir hipomagnesemia, hipopotasemia e hiponatremia y estos desplazamientos de iones pueden agravar los extrasístoles u otras arritmias ventriculares y por último los diuréticos también pueden ocasionar hiperglicemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, todas las cuales pueden provocar cardiopatía coronaria.
CUADRO 24.10 RAZONES PARA EL EMPLEO DE DIURÉTICOS
COMO ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN.
Papel epidemiológico y fisiopatológico del sodio en la patogenia de la HTA. Efectos farmacológicos y hemodinámicos de los diuréticos. Eficacia terapéutica. Escasos efectos secundarios con el uso de dosis bajas. Buen cumplimiento terapéutico. Relativo bajo costo.
CUADRO 24.11 BENEFICIOS DE LOS DIURÉTICOS EN BAJAS DOSIS
EN LA PREVENCIÓN Y REGRESIÓN DE LA HVI.
Disminución sobre todo de la presión arterial sistólica. Disminución del volumen ventricular. Disminución del contenido corporal de sodio. Ausencia de modificación significativa del gasto cardíaco. Estimulación refleja simpática y del sistema renina-angiotensina mínima o nula.
412
413
Por otro lado, en el estudio VA multicéntrico reciente, que se extendió durante dos años, el mejor de seis agentes sometido a prueba fue la hidroclorotiazida, mientras que en otra investigación, a doble ciega, donde se compararon los efectos de indapamida con hidroclorotiazida, nifedipina, enalapril y atenolol sobre hipertensos con HVI demostró que la indapamida a una dosis de 1.25mg/d durante cuatro semanas puede ser mejor que la hidroclorotiazida para reducir la HVI. En consecuencia, parece que aún, no está claro el mejor criterio de estos fármacos ante la HVI ya que un metaanálisis reciente mostró que diuréticos y betabloqueadores tenían un efecto significativamente inferior a los IECA y antagonistas del calcio para reducir la masa ventricular izquierda. Los resultados del estudio VA multicéntrico se cree que estuvieron influenciado por la población estudiada y el probable efecto de los diuréticos sobre la HTA sistólica. Actualmente los diuréticos tiazidas a bajas dosis, han demostrado sus excelentes cualidades, no solo para el control de la HTA sino también en la regresión de la HVI.
FIGURA 24.2 LOS DIURÉTICOS Y EL CORAZÓN HIPERTENSO.
Beta-bloqueadores y regresión de HVI Los beta-bloqueadores disminuyen la presión, mejoran la HVI,
no sabemos como actúan frente a los extrasístoles ventriculares y en ocasiones se observa ritmo idioventricular. Por supuesto que se pueden administrar en caso de cardiopatía coronaria pero no deben
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
HIPERTROFIAVENTRICULAR
IZQUIERDA
PRESIÓN ARTERIALELEVADA
CARDIOPATÍA CORONARIA
413
414
administrarse en insuficiencia cardíaca congestiva debido a su acción inotrópica negativa (Figura 24.3).
FIGURA 24.3 LOS BETA-BLOQUEADORES Y EL CORAZÓN
HIPERTENSO.
FIGURA 24.4 PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO. INICIO ATENOLOL 6 MESES
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular izquierda.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
HIPERTROFIAVENTRICULAR
IZQUIERDA
CARDIOPATÍA CORONARIA
PRESIÓN ARTERIALELEVADA
8%29%
63%
49%
5%
HVI CONCÉNTRICA HVI EXCÉNTRICA
REMODELACIÓN CONCÉNTRICA NORMAL
29% 17%
414
415
Los beta-bloqueadores inhiben la estimulación simpática de los receptores beta adrenérgicos que aumentan la presión arterial y la frecuencia cardíaca, por lo que el principal mecanismo de acción de estos fármacos será el bloqueo de dichos receptores. Sin embargo, se han propuesto otras teorías, entre ellas se menciona que contrarresta el efecto del sistema simpático sobre el aparato yuxtaglomerular renal, provocando liberación de renina, la cual es bloqueada por los antagonistas beta adrenérgicos.
Además de su efecto sobre el gasto cardíaco, los beta-bloqueadores controlan la función de neuronas adrenérgicas y controlan los centros nerviosos centrales que regulan la PA, así como la sensibilidad de los barorreceptores y la síntesis de prostaglandinas.
Entre los mecanismos por los que los beta-bloqueadores logran regresión del crecimiento miocárdico se señalan: la disminución de la liberación de la noradrenalina (factor de crecimiento tisular) y descenso de la actividad plasmática de renina.
Por tanto, a estos fármacos se les atribuye un papel cardioprotector debido a sus efectos beneficiosos: antiadrenérgicos, antiarrítmicos, antihipertensivos y reductores de la HVI. Figura 24.4.
Alfa-bloqueadores y regresión de HVI FIGURA 24.5
LOS FÁRMACOS ANTI-ADRENÉRGICOS Y EL CORAZÓN HIPERTENSO.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVAEXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
HIPERTROFIAVENTRICULAR
IZQUIERDA
CARDIOPATÍA CORONARIA
PRESIÓN ARTERIALELEVADA
?
415
416
Los fármacos adrenérgicos alfa reducen la presión arterial y regresan la HVI, por lo que mejoran las extrasistolias ventriculares pero no actúan sobre la cardiopatía coronaria y respecto a la insuficiencia cardíaca congestiva la situación varía: la metildopa tiene poco efecto para reducir la precarga.
La clonidina, por otra parte, tiene algunas propiedades inotrópicas negativas y las dosis altas pueden llevar al enfermo a la insufiencia cardíaca congestiva (Ver Figura 24.5).
Los alfa-bloqueadores se indican en pacientes que tienen algunos trastornos metabólicos: del perfil de lípidos sanguíneos o en diabéticos y en varones con hipertrofia prostática benigna. Se combinan bien con los beta bloqueadores, los diuréticos y con los anticálcicos, pudiendo provocar hipotensión excesiva con estos últimos. Se sabe poco sobre su asociación con IECA.
Antagonistas del calcio y regresión de HVI Los antagonistas del calcio como el verapamilo tienen más
ventajas que otros de su propia familia para reducir, gradualmente, la presión arterial, proteger los órganos diana e incrementar su flujo sanguíneo; regresan la HVI y disminuyen los extrasístoles ventriculares producidas por la propia HVI (Figura 24.6).
FIGURA 24.6 ANTAGONISTAS DEL CALCIO E INHIBIDORES ECA
Y ARA-II EN EL CORAZÓN HIPERTENSO.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVAEXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
HIPERTROFIAVENTRICULAR
IZQUIERDA
CARDIOPATÍA CORONARIA
PRESIÓN ARTERIALELEVADA
416
417
Se señala que los antagonistas del calcio son reductores de la HVI al mermar el contenido miocitario de calcio ya que se postula que el aumento de calcio intracelular es uno de los mecanismos que estimulan la síntesis de proteínas en los miocitos y conduce a su hipertrofia.
Otros efectos beneficiosos de los antagonistas del calcio, además de la regresión de la HVI, incluyen: prevención o mejoría de la función renal en la HTA al aumentar el flujo renal, supresión de arritmias supraventriculares, acción antianginosa al aumentar el flujo coronario, disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio y mejoran el espasmo coronario. Poseen acción antiaterosclerótica al inhibir los efectos deletéreos que presentan los iones de calcio en la génesis del daño endotelial, la agregación plaquetaria y las alteraciones de la capa íntima.
En nuestra experiencia con diltiazem administrado durante seis meses obtuvimos los resultados de la figura 24.7
IECA y regresión de HVI Los cambios anatómicos que se aprecian, a través del ecocar-
diograma, en la pared posterior, grosor del septum intraventricular, grosor relativo de la pared, masa de ventrículo izquierdo e índice de MVI, están reportados como indicadores de regresión de HVI, después del tratamiento con IECA y otros fármacos (ver Cuadro 24.8).
FIGURA 24.7 PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO . INICIO DILTIAZEM 6 MESES
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular izquierda.
HVI CONCÉNTRICA HVI EXCÉNTRICA
REMODELACIÓN CONCÉNTRICA NORMAL
17%17%66%
21%
19% 11% 49%
417
418
HVI CONCÉNTRICA HVI EXCÉNTRICA
REMODELACIÓN CONCÉNTRICA NORMAL
CUADRO 24.8 CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE LA GEOMETRÍA
VENTRICULAR IZQUIERDA (IECA).
ÍNDICE DE MASA MESES
6 12 18 24 6 % 24 % 34 % 41 % GROSOR DE LA PARED POSTERIOR Y DEL
SEPTUM DE VI 8 % 26 % 25 % 25 %
INCREMENTO DE LA CAVIDAD DE VI 15 % 26 % 39 % 42 %
P 0.001
La angiotensina-II actúa como un factor de crecimiento miocárdico. En un estudio reciente del autor, el patrón geométrico que se halló en mayor frecuencia fue la HVI concéntrica, anomalía más frecuentemente observada en la sobrecarga de presión. En este ensayo clínico realizado durante seis meses hubo cambios de los patrones geométricos del ventrículo izquierdo y regresión del HVI, según muestra la figura 24.9.
FIGURA 24.9 PATRONES GEOMÉTRICOS DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO. INICIO IECA 6 MESES
13%67%20%
26%
13%
51%
10%
Sellén CJ. y colaboradores: Estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular izquierda
418
419
Las modificaciones estructurales que aparecían a los seis meses del tratamiento obedecían a cambios significativos del índice de masa ventricular izquierda (IMVI) y la tendencia hacia la normalización del grosor relativo de la pared de VI, todos ellos indicadores sensitivos del patrón anatómico en la HVI.
El advenimiento de los IECA ha permitido una mejor com-prensión del papel que el sistema renina angiotensina juega en la génesis y mantenimiento de la enfermedad hipertensiva. En su mecanismo de acción en la regresión de la HVI se plantea la inhibición de la producción de angiotensina-II, la cual actúa como factor de crecimiento, demostrado en la correlación positiva entre la actividad de la renina plasmática y el peso del corazón en ratas hipertensas espontáneas.
Por otro lado, a los IECA se les atribuye un papel cardio-protector debido a sus efectos beneficiosos que incluyen:
Regresión de la HVI y del remodelado vascular. Reducen la HTA y el consumo de O2 miocárdico. Inhiben el remodelado ventricular pos IMA y mejora la función ventricular. Retrasa la evolución de la insuficiencia cardíaca. Modifican la lesión renal y retardan la aparición de nefroangiosclerosis.Inhiben las arritmias por isquemia-reperfusión. Inhiben la progresión de la placa de ateroma.
Cuando se comparan los IECA con un beta-bloqueador cardioselectivo como el atenolol la diferencia en la calidad de vida es trivial. Igual sucede con los distintos IECA entre sí, pero al compararse con los antagonistas del calcio los efectos indeseables podrían diferir: en el caso de los IECA la tos y algunas reacciones inmunológicas puede obligar a suspender su administración, mientras que la cefalalgia y los edemas en miembros inferiores en pacientes que consumen anticálcicos, pueden ser el motivo de supresión del fármaco.
Informes recientes de dos meta-análisis se inclinan a favor del concepto de que los agentes más efectivos para lograr la regresión de la HVI son los IECA y los antagonistas del calcio más que los beta-bloqueadores y los diuréticos.
419
420
CUADRO 24.10 REGRESIÓN DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
(METANÁLISIS DE 39 ESTUDIOS ALEATORIZADOS).
En nuestra experiencia la monoterapia con IECA, diltiazem y atenolol fue efectiva para controlar la HTA y producir regresión significativa de la HVI en un período de tiempo relativamente corto con modificación de los patrones geométricos del ventrículo izquierdo. Los IECA provocaron elevación discreta del potasio sérico, mientras que el diltiazem mejoró el perfil lipídico y el atenolol lo deterioró. Los efectos indeseables fueron infrecuentes en los tres fármacos evaluados.
CUADRO 24.11 VARIABLES ECOCARDIOGRÁFICAS QUE INDICAN
REGRESIÓN DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.
VARIABLESDEL VI
IECAN = 39
DILTIAZEM N = 47
ATENOLOL N = 35
t = 6 t = 0 t = 6 t = 0 t = 6 PP 11.9 (1.6) 10.9ª (1.6) 11.5 (1.4) 9.4b (1) 11.3 (1.3) 10.6b (1.5)
SEPTUM 12.4 (2.2) 11.3ª (2) 11.5 (1.5) 9.3b (1) 11.5 (1.5) 10.6b (1.5) GRP 0.53 (0.1) 0.51c(0.1) 0.52 (0.1) 0.40ª(0.1) 0.53 (0.1) 0.51c (0.1)
ÍNDICE DE MASA
144.4(44)
127.7ª (33) 137.8 (40)
98.9ª(22)
127.1(29)
112.2ª(23)
PP- Pared posterior GRP- Grosor relativo de pared VI- Ventrículo izquierdo( )- Desviación standard t- Tiempo a- p 0.0001 b- p 0.001 c- p 0.05 Sellén J. y colaboradores: estrategia terapéutica en la regresión hipertrofia ventricular izquierda.
CAMBIOS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA EN %
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
420
421
ARA-II y regresión de HVI Los ARA-II son una familia de fármacos recién llegados al
arsenal terapéutico de HTA. Su primer miembro fue el losartan, menos potente para reducir la PA que los IECA, no así el resto de su grupo (valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan y eprosartan) que han demostrado efectos similares. Los ARA-II bloquean los receptores AT1, de la A-II y modulan los AT2 que tienen actividad antiproliferativa y vasodilatadora.
Muchos autores lo indican cuando aparece intolerancia a los IECA y otros indistintamente en lugar de los IECA. En la práctica médica y en modelos experimentales los ARA-II reducen, en forma significativa, la masa ventricular izquierda y han mostrado mejor eficacia que el resto de los antihipertensivos para regresar la HVI y está por estudiarse si este efecto reductor es superior al que se obtiene con los IECA.
Por otro lado, se sabe que no sólo los fármacos regresan la HVI sino también las medidas no farmacológicas que participan en el control de la HTA. Por tanto, la regresión de la HVI se considera un éxito terapéutico del tratamiento antihipertensivo y se relaciona con un mejor pronóstico.
BIBLIOGRAFÍAAgarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-of-
Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006;47:62-68.
Baessler A, Kwitek A, Fischer M, Koehler M, et al. Association of the Ghrelin Receptor Gene Region With Left Ventricular Hypertrophy in the General Population: Results of the MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy.Hypertension 2006;47:920-927.
Bayés de Luna A. Crecimientos ventriculares. En: Bayés de Luna A, editor. Electrocardiografía clínica. Barcelona: Doyma, 1992: 111 - 126.
Cabrera IR, Cabrera SA, Cabrera CC, Sellén CJ, Padrón R. Valor del electro y vectorcardiograma combinados en la estimación de la masa ventricular izquierda en la tercera edad. Acta Científica Venezolana 1992; 43: 360 - 367.
421
422
Casale PB, Devereux RB, Alonso DR. Improved sex specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation and autopsy findings, Circulation 1987; 75: 565 - 572.
Cipriano C. et al. Prognostic value of left ventricular mass and its evolution during treatment in the bordeaux cohort of hypertensive patients. Am J hypertens 2001; 14: 524-529.
Crow RS, Prineas RJ, Rautaharju P, Hannan P, Liebson PR. Relation between electrocardiography and echocardiography for left ventricular mass in mild systemic hypertension (results from Treatment of Mild Hypertension Study). Am J Cardiol 1995; 75 (17): 1233 - 1238.
Devereux RB, Agabiti-Rosei E, Dahlöf B, et al. Regression of left ventricular hypertrophy as a surrogate end-point for morbid events in hypertension treatment trials. J Hypertens 1996; 14 (2): 95-102.
Devereux RB, Casale PN, Wallerson DC. Cost-effectiveness of echocardiography and electrocardiography for detection of left ventricular hypertrophy in patients with systemic hypertension. Hypertension 1987; 9 (2): 69 - 71.
Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55: 613 - 618.
Devereux RB. Do antihypertensive drugs differ in their ability to regress left ventricular hypertrophy? Circulation 1997; 95: 1983 - 1985.
Dorn, Gerald W. The Fuzzy Logic of Physiological Cardiac Hypertrophy. Hypertension 2007;49(5):962-970.
Fagard R, Pardaens K. Left ventricular diastolic function predicts outcome in unconplicated hypertension. Am J hypertens 2001; 14: 504-508.
Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM, Materson BJ, Williams DW, Anderson RJ, for the VA Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents; the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on
422
423
Antihypertensive Agents. Circulation 1997; 95: 2007 - 2014. Guarini P, et al. Presence and severity of carotit atherosclerosis in
asymptomatic hypertension patiens whit left ventricular hypertrophy. G Ital Cardiol 1999; 29(8): 910-4.
Hennersdorf P, Schueller O, Steiner S, Strauer B. Prevalence of Paroxysmal Atrial Fibrillation Depending on the Regression of Left Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension. Hypertension Research 2007;30(6):535-540.
Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H, Ogihara T, Kawano Y.Uric Acid, Left Ventricular Mass Index, and Risk of Cardiovascular Disease in Essential Hypertension. Hypertension 2006;47:195-202.
Kannel WB, Dannenberg AL, Levy D. Population implications of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1987; 60: 851 - 931.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implication of echocardographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561 - 1566.
Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 1786 - 1793.
McLenachan JM, Dargie HJ. Ventricular arrhytmias in hypertensive left ventricular hypertrophy. Relationship to coronary artery disease, left ventricular dysfunction and myocardial fibrosis. Am J Hypertension 1990; 3 (10): 735 - 740.
McNiece K.; Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K, Poffenbarger T, Sorof J, Portman R. Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Adolescents: Analysis of Risk by 2004 National High Blood Pressure Education Program Working Group Staging Criteria. Hypertension 2007;50:392-395.
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis, and Inflammation. Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
423
424
Meyers K, Mosley T, Fox E, Boerwinkle E, Arnett D, Devereux R, Kardia S. Genetic Variations Associated With Echocar-diographic Left Ventricular Traits in Hypertensive Blacks. Hypertension 2007;49(5):992-999.
Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214 - 1218.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a Direct Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for Another Look. Hypertension 2007;49(6):1385-1391.
Rodríguez C, Lin F, Sacco R, Jin Z, Boden-Albala B, Homma S, Di Tullio M. Prognostic Implications of Left Ventricular Mass Among Hispanics: The Northern Manhattan Study. Hypertension 2006;48:87-92.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL, Peláez HI, García HL. Estrategia Terapéutica en la Regresión de la Hipertrofia Ventricular Izquierda. Premio al Mejor Trabajo Científico del Año 1996. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 1996: 1-47.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL. Repercusión Orgánica de la Hipertensión Arterial. Premio al Mejor Trabajo Científico del Año 1994. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana 1994:1-40.
Sellén CJ, Cabrera I, Díaz L, Gallardo G, Sueiro M. Regresión de hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. Rev. Cubana Invest Biomed 1996; 15: 16 -20.
Simone Giovanni. Severe Obesity and Left Ventricular Geometry. Hypertension 2007;49(1):7-9.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Electrocardiografía. Patrones en la HTA ...............................426
Ecocardiografía. Patrones geométricos del ventrículo
izquierdo ................................................................................428
Función diastólica ..................................................................431
Períodos o fases de la diástole ...............................................432
Medición de la función diastólica ..........................................433
Disfunción diastólica. Patrones..............................................435
Tratamiento del hipertenso con disfunción diastólica ...........438
Capítulo 25
REPERCUSIÓN CARDÍACADE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA. TRATAMIENTO.
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REPERCUSIÓN CARDÍACA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA. TRATAMIENTO.
En la hipertensión arterial (HTA), uno de los órganos más afectados es el corazón. Se establece una relación directa entre la HTA y la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), la cual es detectada por diferentes métodos diagnósticos como electrocardiograma (ECG), vectocardiograma, telecardiograma, resonancia magnética nuclear y ecocardiograma (ECO). Este último constituye el de elección en el diagnóstico de las alteraciones anatómicas y funcionales del corazón aunque la resonancia magnética aporta mayor precisión y reproducibilidad para detectar la HVI, pero aún es muy cara.
Electrocardiografía Los criterios diagnósticos para la HVI son establecidos, de
forma muy precoz, por la ecocardiografía, la cual ha demostrado poseer mayor sensibilidad y especificidad que la electro-vectocardiografía y menor costo que la resonancia magnética nuclear. Los métodos electrocardiográficos describen el crecimiento de ventrículo izquierdo (VI) cuando es significativamente alto, pero aún en estos casos la exactitud es sustancialmente inferior a la ecocardiografía.
La HTA es la más típica causa de HVI detectada por ECG. Los estudios que relacionan la HTA con el ECG han descrito
sus patrones en esta entidad:
CUADRO 25.1 PATRONES ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA HTA.
NormalHVIDesnivel negativo del segmento RST Onda T negativa Trastornos de la conducción intraventicular Crecimiento auricular izquierdo aislado
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En un estudio reciente, de tres ensayos clínicos en hipertensos esenciales donde los pacientes se incluían por presentar HVI en el ecocardiograma, se hallaron los siguientes resultados:
CUADRO 25.2 HALLAZGO ELECTROCARDIOGRÁFICO (ECG) EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
EECCGG nn %%Normal 51 42.15
HVI 14 11.57TRV 28 23.14
HVI+TRV 11 9.09Bloqueos 7 5.79
Otros 10 8.26Total 121 100
Sellén Crombet J. y colaboradores: Estrategia en la regresión de la HVI.
La HVI suele cambiar el sentido de la repolarización ventricular y retardar su conducción en dependencia de la masa ventricular izquierda (HVI), y habitualmente en los casos ligeros y moderados del crecimiento del VI pueden hallarse ECG normales.
En la aparición de alteraciones de la repolarización ventricular ST-T (TRV) intervienen dos factores: grado de lesión y años de duración de la enfermedad hipertensiva.
CUADRO 25.3 ÍNDICE DE VOLTAJE ELECTROCARDIOGRÁFICO EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
EEnnssaayyoo ccllíínniiccoo 11 22 33Índice Media DS Media DS Media DSSokolow-Lyon (mm) 29 8(a) 25 10(a) 25 8(a)Cornell (mm) 15 6(b) 12 6 13 7Total de pacientes 39 47 35
Pacientes tratados con IECA (1), diltiazem (2) y atenolol (3) a p 0.001 b p 0.05 DS desviación estándar
Sellén Crombet J. y colaboradores. Estrategia en la regresión de la HVI.
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De los muchos criterios diagnósticos de HVI basado en conclusiones anatómicas y/o ecocardiográficas el del índice de Sokolow-Lyon es el que aporta una mayor especificidad ( 95%) y una sensibilidad del 50% (ver Cuadro 25).
Diferentes estudios epidemiológicos han demostrado que la presencia de HVI en un ECG es un signo de mal pronóstico.
Existen modificaciones en el ECG que se aceptan en los pacientes hipertensos como indicadores tempranos de cambios a nivel del VI, entre los cuales los TRV y el bloqueo de la transmisión del impulso eléctrico, tanto derecho como izquierdo, son los más significativos, aunque esto último es posible pero a veces resulta difícil. En nuestra experiencia al realizar un ensayo clínico con IECA, se detectaron nueve pacientes con TRV y sin HVI antes de recibir la terapéutica y aumentaron a doce al finalizar la misma, y de igual forma sucedió en el grupo 3 (atenolol) que de 5 hipertensos aumentaron a 8 los portadores de TRV.
En ambos grupos obedece a que los sujetos que previamente presentaban HVI asociada a TRV al regresar la masa ventricular izquierda (MVI) disminuyeron los índices de voltaje pero no se modificaron los TRV.
Por otra parte la asociación entre HVI y TRV observada en el grupo 1 (IECA) 13% disminuyó a 8%, en el grupo 2 (diltiazem) desapareció y en el último grupo (atenolol) de un 11% descendió a un 3%, a expensas de la regresión de la hipertrofia cardíaca.
La disminución de la MVI justifica el descenso de los valores de los índices de voltaje electrocardiográficos que indican HVI por regresión de los vectores.
EcocardiografíaEl ecocardiograma bidimensional y modo M se realiza en
adultos, utilizando transductores de frecuencia 2.4 a 3.5 MHz, con registros directos de ambas modalidades a una velocidad de 50 mm/seg., en decúbito supino después de diez minutos de reposo. Se visualiza el eje longitudinal del corazón donde se realizan, en tres ciclos cardíacos diferentes, mediciones diastólicas de tres variables del VI: grosor del septum interventricular (GSIV), grosor de la pared posterior (PPD) y diámetro (DVI). Estas variables permiten estimar la MVI y el índice de MVI (IMVI) a través de fórmulas validadas previamente:
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MVI 1.04 (DVI + PPD + GSIV)3 – DVI3) – 13.6 g
IMVI MVI/superficie corporal g/m2
Se calcula el grosor relativo de la pared (GRP) del VI:
GRP 2 (PPD/DDVI)
Lo que permite clasificar el cambio estructural del corazón en diferentes patrones geométricos:
Patrones geométricos del VI IMVI GRP
Normal Normal Normal
Remodelación concéntrica Normal Elevado
HVI concéntrica Elevado Elevado
HVI excéntrica Elevado Normal
Se consideran valores normales de IMVI en hombres 112 g/m2 y en mujeres 107 g/m2 para un 95% de confianza, mientras que el grosor relativo de la pared (GRP) para ambos sexos 0.44, lo que implica el 99% de confiabilidad.
También se calcula el estrés meridional de la pared del VI (SMER) a través de tres mediciones del diámetro sistólico del VI (DSVI) y de la pared posterior del VI en sístole (PPS):
SMER
Además, se mide el diámetro aórtico y de aurícula izquierda, según la Sociedad Americana de Ecocardiografía y se estima la fracción de eyección (FE) y el acortamiento fraccionario (AF) del VI:
FE (VDVI-VSVI)/VDVI) 100 AF (DDVI-DSVI)/DDVI) 100
donde VDVI es el volumen diastólico del VI y VSVI es el volumen sistólico del VI y DDVI es el diámetro diastólico de VI.
0.334 PAS DSVIPPS (1+ PPS/DSVI)
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En el estudio de Ganau, Devereux (1992) en HTA no tratados halló los siguientes resultados:
CUADRO 25.4 PATRONES DE ADAPTACIÓN VENTRICULAR EN HTA
( 140-90) SIN TRATAMIENTO. 1. Normal 52 %
2. Remodelación 13%
3. HVI Excéntrica 27%
4. HVI Concéntrica 8 %
RPT más alta: remodelación concéntrica
Riesgos más altos: HVI concéntrica en 10 años: 21% muerte cardíaca. 31% eventos mórbidos.
Ganau, Devereux, Roman et. al, 1992.
Mientras que nosotros en un estudio de población hallamos los siguientes patrones geométricos del VI:
CUADRO 25.5 PATRONES GEOMÉTRICOS DEL VI.
Normal ............................................22% Remodelación .................................29% HVI Excéntrica...............................20% HVI Concéntrica............................ 29%
(Repercusión orgánica de la HTA: Sellén Crombet J. y colaboradores)
FIGURA 25.1 REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA.
Estos pacientes se distribuyeron según estadio de repercusión orgánica de la HTA: (Repercusión orgánica de la HTA: Sellén Crombet J. y colaboradores)
45%
55%ESTADÍO II 55%
ESTADÍO I 45%
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Función diastólicaHasta hace poco tiempo el deterioro de la función del corazón
como bomba se atribuía a la disfunción sistólica del VI (inotropismo y contractilidad deficientes) y ésta era la única responsable del deterioro hemodinámica, que daba como resultado bajas fracciones de eyección y acortamiento miocárdico.
El advenimiento de la ecocardiografía y de la gammagrafía nuclear, y su empleo en el estudio de la función cardíaca, ha conducido al reconocimiento de la disfunción diastólica del VI, la cual puede ocurrir muy tempranamente en los pacientes con HTA, aún antes de ser tratados como tales y antes de que el deterioro de la función sistólica sea reconocida. La tercera parte de los pacientes con ICC, presentaron disfunción diastólica cuya causa más frecuente fue la cardiopatía hipertensiva.
CUADRO 25.6 ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA.
FUNCIÓN DIASTÓLICA
MEDIDA EXACTA
DOPPLER PULSADO
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
ECO 2D-MODO M
ALTS. ANATÓMICAS FUNCIONALES DEL CORAZÓN
TAMAÑOFUNCIÓN CONTRACTIBILIDAD VÁLVULAS
HVIIMVIFUNCIÓN SISTÓLICA
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El llenado ventricular que se produce durante la diástole está influído por:
Duración de la diástole. Retorno venoso. Relajación activa y pasiva del VI. Contracción auricular. Frecuencia cardíaca.
Períodos o fases de la diástole La diástole comienza con el cierre de las válvulas sigmoideas
aórtica-pulmonares y termina con el cierre de las aurículo-ventriculares mitral-tricúspides, y consta de 4 fases o períodos para su mejor estudio:
1. Relajación isovolumétrica 60 ms 0 %. 2. Llenado ventricular rápido 200 ms 80 %. 3. Diástasis 5 %. 4. Sístole auricular 0.56 ms 15-20 %.
Los % corresponden a la cantidad de sangre que pasa de aurícula a ventrículo y ms el tiempo en milisegundos.
Fase de relajación isovolumétrica. Comienza con el cierre aórtico-pulmonar hasta la aperturamitral-tricúspide. Dura aproximadamente 60 ms. La presión ventricular desciende rápidamente. No hay variación importante del volumen ventricular.
Prolonga esta fase (deterioro de la función miocárdica): HVI.Isquemia miocárdica. HTA.
Llenado ventricular rápido Comienza con la apertura de las válvulas aurículo-ventricular La presión intraventicular desciende por debajo de la auricular y permite el paso de sangre de la aurícula izquierda al VI.
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Aumenta el volumen ventricular (succión activa), ocurre el 80% del llenado de la cámara ventricular. Disminuye esta fase: - hipertensión arterial.
- senectud normal. - cardiopatía isquémica.
- hipertrofia ventricular izquierda
Diástasis o fases de llenado ventricular lento Depende de las propiedades pasivas del músculo cardíaco. Comienza cuando la relajación y el efecto de succión han disminuído y se produce un llenado pasivo del VI. La presión ventricular puede ser similar a la de la aurícula y el llenado ocurrir por inercia. Contribuye al 5 % del llenado VI. Las enfermedades pericárdicas o miocárdicas restrictivas afectan la función diastólica y la diástasis.
Fase sistólica auricular o contracción auricular activa Fase final de la diástole, en que la contracción auricular aumenta el gradiente de presión aurículo-ventricular, produciéndose la expulsión final del volumen auricular durante el ciclo cardíaco. Contribuye con un 15 a un 20%del llenado diastólico. En la HVI el mayor llenado ocurre durante esta fase debidoa que la HVI altera la relajación ventricular. En la insuficiencia cardíaca congestiva o en presenciade tercer y cuartos ruidos también aumenta la contracción auricular.
Medición de la función diastólica Ecocardiografía Doppler (Cuadros 25.6 y 25.7). Gammagrafía.
Durante la diástole se produce un flujo de sangre que va de aurícula a ventrículo y recibe el nombre de flujograma AV o mitral, el cual puede ser medido, en forma precisa la velocidad y los intervalos de tiempo y establecer los volúmenes y las presiones de estas cavidades.
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En el flujograma mitral, que se obtiene cuando se coloca la toma de la muestra en la cámara de entrada del VI por debajo de la mitral, presenta tres accidentes (ver Figura 25.2):
1. Curva de velocidad temprana u onda E. 2. Fase de desaceleración. 3. Curva de velocidad tardía u onda A.
Onda E: representa el llenado rápido e incluye la relajación isovolumétrica está determinada por la presión auricular en la apertura valvular, la velocidad de relajación ventricular, la distensibilidad ventricular y pericárdica, el volumen telesistólico y las propiedades vasoelásticas del miocardio.
Onda A: representa la presístole o contracción auricular activa y puede incluir la diástasis y los trastornos de distensibilidad ventricular. Está determinada por la presión auricular izquierda, la rigidez ventricular, la frecuencia cardíaca, la contractilidad auricular y la presión telediastólica de VI.
Onda A grande:1- deterioro de la relajación ventricular. 2- envejecimiento. 3- HTA (cardiopatía hipertensiva).
FIGURA 25.2 PATRÓN DOPPLER DEL FLUJOGRAMA MITRAL
NORMAL.
E
A
RIV TA TD Cierre Apertura mitral de aorta
RVI: Relajación isovolumétrica, TA: tiempo de aceleración TD: tiempo de desaceleración E: onda E A: Onda A Patrón normal: onda E 1onda A 0.75 relación E/A 1.3.
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Disfunción diastólica Son los trastornos que se producen durante la diástole. Por lo
tanto toda anomalía del llenado ventricular y/o que afecta el flujograma mitral. En la cardiopatía hipertensiva el hallazgo más frecuente es la disfunción diastólica por trastornos de la relajación ventricular.
CUADRO 25.7 DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
La disfunción diastólica (DD) de la HTA se produce por una disminución de la distensibilidad ventricular izquierda (VI) que al aumentar su rigidez dificulta el llenado del VI con incremento de las presiones de aurícula izquierda y del capilar pulmonar que secundariamente causan congestión pulmonar y síntomas de insuficiencia cardíaca. La DD genera una mala tolerancia a la depleción de volumen, a la vasodilatación excesiva y a la taquicardia y los pacientes pueden presentar manifestaciones de bajo gasto cardíaco anterógrado.
Estudios experimentales han mostrado que la relajación miocárdica incompleta es una de las posibles causas de la disfunción de la DD de VI. La elevación de la precarga puede afectar la presión
HTA - NORMAL FLUJOGRAMA MITRAL MIOCARDIOPATÍA - ANORMAL DIAG. DE CERTEZA
C. ISQUÉMICA - CAI GAMMAGRAFÍA TC-99
DIABETES TIPO 1 - HVI CONFIRMA DIAGNÓSTICO DISNEA PROGRESIVAFATIGA
ONDA “a”CREPITANTES 3-4 R CARDÍACO
- NORMAL - ANORMAL: CARDIOMEGALIA CONGESTIÓN PULMONAR
CLÍNICO
ECGINTERROGATORIO ECO 2D DOPPLER
RADIOGRAFÍA DE TORAX
EXÁMEN FÍSICO:
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de llenado del VI incluyendo la presión telediastólica y que esta DD inicial puede perpetuar los mecanismos de la ICC.
La HTA induce a DD con incremento de la poscarga, crecimiento auricular izquierdo y fibrosis miocárdica lo cual favorece las arritmias supraventriculares y ventriculares. De las primeras la fibrilación auricular (FA) paroxística y crónica es la más frecuente para lo cual se ha propuesto y de hecho muchas investigaciones han demostrado su reversión con la regresión de la HVI, fundamentalmente con ARA-II e IECA.
La DD con función sistólica normal pudiera ser reversible si se trata a tiempo y se controla la PA, aunque per se la DD tiene mejor pronóstico que la sistólica ya que por lo general no es la HTA la causa única de esta última y frecuentemente se asocia a la cardiopatía isquémica o a la dilatada de diverso origen.
El empleo de drogas vasodilatadoras e inotrópicas que revierten la disfunción diastólica deben contribuir a disminuir la congestión pulmonar.
Patrones de disfunción diastólica (Figura 25.3). Relajación ventricular retardada o prolongación de la relajación isovolumétrica (patrón tipo 1). a) con presión auricular normal, se caracteriza por:
. Velocidad de la onda E reducida (onda E disminuye).
. Índice E/A 1
. Tiempo de relajación isovolumétrica prolongado ( 110ms)
. Tiempo de desaceleración prolongado ( 275 ms)
. Aumento de llenado auricular ( 35%) En este caso ocurre una disminución de la velocidad y de la
amplitud de la fase de llenado rápido.
FIGURA 25.3 PATRONES DE FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
E AA
AA
E
EE
NORMAL TIPO I TIPO II TIPO III
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Causas de relajación isovolumétrica retardada 1. Cardiopatía hipertensiva. 2. HVI. 3. Envejecimiento (índice E/A 1). 4. Cardiopatía isquémica. 5. Hipertensión pulmonar primaria. 6. Miocardiopatía. 7. Deshidratación.
Patrón tipo II de alteración de la distensibilidad, (restrictivo). Es menos frecuente en la cardiopatía hipertensiva y es la fase
más avanzada de cualquier cardiopatía como ocurre en pacientes con disfunción sistólica. Representa un signo de mal pronóstico. Se caracteriza por aumentos de las presiones auriculares y telediastólica y en el flujograma mitral por:
- Velocidad de la onda E aumentada. - Índice E/A 1.5. - Tiempo de relajación isovolumétrica acortado ( 90 ms). - Tiempo de desaceleración acortado ( 110 ms).
Patrón tipo III o de pseudonormalización: Es un estadio intermedio entre el patrón I y II; es similar al
patrón normal y puede ser interpretado como una mejoría del patrón de llenado que previamente estaba alterado. Se diferencia del patrón normal en que el tiempo de desaceleración está generalmente prolongado y la onda A reducida.
Flujos de venas pulmonares La ecocardiografía transesofágica con toma de muestra en la
entrada de venas pulmonares aporta con mayor exactitud los patrones de la función diastólica y el llenado ventricular. Otros métodos de estudios de la función diastólica son el Doppler tisular, el eco-Doppler con métodos de estrés.
Gammagrafía Los índices comúnmente utilizados incluyen la proporción del
llenado ventricular pico, tiempo de valor máximo de llenado y primer tercio de la fracción de llenado que es la proporción de
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llenado del VI durante el primer tercio de la diástole (eritrocito marcado con tecnecio-99).
Tratamiento de la disfunción diastólica en HTA Muchos estudios se han realizado para validar los beneficios
terapéuticos de los distintos grupos de antihipertensivos en la HTA asociadas a la HVI. Se han comparado entre sí ya que por razones obvias no pueden ser con un placebo.
Estas investigaciones adolecen –muchas veces- del número necesario de pacientes a tratar para detectar diferencias entre los distintos fármacos, de la duración del tratamiento, el cual debe ser mayor de 9-12 meses, la PA debería ser reducida igual y demostrar regresión de la HVI.
La mayoría de los grupos de drogas, menos los vasodilatadores directos, han mostrado ser capaces de reducir la masa de VI y la PA; la mayor información proviene de los IECA, anticálcicos, alfabloqueadores, betabloqueadores y diuréticos; y más recientemente de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y los antagonistas de la aldosterona que han sido comparados con distintos fármacos confirmando sus excelentes condiciones para el control y regresión no sólo de la HVI sino también del remodelado vascular, aumento de la reserva coronaria, disminución de lesiones cardíacas y no cardíacas como los IECA en los procesos vasculocerebrales y renales, y en las complicaciones cardiovasculares como la ICC y las arritmias cardíacas que se presentan en la cardiopatía hipertensiva y en la isquemia miocárdica aguda o crónica como expresión del daño vascular y cardíaco.
Informaciones recientes sitúan a los IECA, ARA-II y anticálcicos con eficacia similares, y probablemente, a los antagonistas de la aldosterona como la eplerenona, mientras que los betabloqueadores y diuréticos tiazidas son menos poderosos que los ARA-II. Un diurético tiazida (indapamida) mostró superioridad sobre el enalapril y esta se incrementó cuando se unió al perindopril. Por norma terapéutica estos pacientes requieren más de un antihipertensivo para su control por lo que las combinaciones de drogas, cuando se indican correctamente, aportan beneficios adicionales. El estudio LIFE mostró que losartan fue superior que atenolol en la regresión electrocardiográfica (ECG), ecocardiográfica
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de la HVI y esto estuvo, significativamente, asociado a una menor frecuencia de morbilidad y mortalidad. De igual forma otras investigaciones realizadas con irbesartan halló menos efectivo al atenolol y el enalapril mejor que la nisoldipina en los indicadores electrocardiográficos de HVI. En la actualidad muchos estudios se han concentrado en los datos ecocardiográficos de la HVI como predictor de eventos cardiovasculares y fibrilación auricular (FA) y han observado el uso de ARA-II versus atenolol, amlodipino y/o placebo. Los primeros han sido superiores para disminuir la incidencia de fibrilación auricular correlacionada con la regresión de la HVI.
No hay comparaciones entre ARA-II e IECA. Finalmente, la HTA es una de las principales causas de FA,
arritmias cardíacas e insuficiencias cardíacas las cuales tienen alta prevalencia y comorbilidad. La mayoría de las investigaciones concluyen que una regresión de la masa ventricular izquierda reduce los diámetros de la aurícula izquierda y esto disminuye consecuentemente la prevalencia de FA intermitente. Esto puede ser explicado por una mejor función diastólica de VI seguida de un descenso de la resistencia vascular y extravascular de las arterias coronarias.
Objetivos del tratamiento: 1. Disminución de la presión veno-capilar-pulmonar
y sistémica. 2. Disminución de la frecuencia cardíaca y mantenimiento
del ritmo sinusual. 3. Aumentar la relajación miocárdica. 4. Aumentar la distensibilidad o compliance. 5. No usar drogas contraindicadas (absolutas o relativas):
. Digitálicos.
. Diuréticos.
. Vasodilatadores directos.
. Alfa-bloqueadores.
Disminución de la presión veno-capilar-pulmonar y sistémica: . Restricción de sal y líquidos (1.5 a 2 litros por día). . Uso cauteloso de diuréticos y nitratos.
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Disminución de la frecuencia cardíaca y mantenimiento del ritmo sinusal:
Disminuir la frecuencia cardíaca para aumentar el tiempo de llenado diastólico:
-Beta-bloqueadores (atenolol, metoprolol, nadolol, carvediloly nevibolol).
-Anticálcicos (verapamilo). La taquicardia empeora la disfunción diastólica ya que
disminuye el tiempo para la relajación, y el efecto bradicardizante y reductor en la HVI de estos fármacos es beneficioso. El verapamilo disminuye también la frecuencia cardíaca e inhibe la entrada de calcio que aumenta la relajación ventricular.
Si existiera fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, esto significa un compromiso para el llenado ventricular, ya que se perdería el 15% que aporta la contracción auricular.
Drogas recomendadas Amiodarona y sotalol (clase III), si no revierte: ablación por
radiofrecuencia del nodo aurículo ventricular y colocación de marcapaso definitivo.
Aumentar la relajación miocárdica Las drogas anticálcicas verapamilo y diltiazem pueden ser muy
útiles para aumentar la relajación ventricular. En los ancianos mayores de 60 años se ha comprobado que el cociente E/A es menor que 1 y que el diltiazem ha sido exitoso.
Aumentar la distensibilidad o compliance Fármacos antirremodeladores:
a) Previenen la fibrosis: -IECA, ARA-II. -Antagonistas de la aldosterona.
b) Inducen regresión de la HVI: -ARA-II.-IECA.-Bloqueadores alfa-adrenérgicos (metildopa). -Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, carvedilol). -Bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem), nisoldipina, lacidipino).
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-Diurético tiazida a baja dosis (indapamida). -Antagonista de la aldosterona (eplerenona, espironolactona).
Pacientes asintomáticos con disfunción diastólica Debido a que las anormalidades del llenado y de la relajación
ocurren en hipertensos con HVI, debería esperarse que las drogas que regresen la HVI pudieran ser ventajosas en el tratamiento de la disfunción diastólica y por consiguiente mejorarían el pronóstico de la enfermedad.
Más de 20% de hipertensos no tratados tienen disfunción diastólica, la cual precedió a la HVI detectada por el clínico. Estas correlaciones obligan a orientar un tratamiento individualizado de estos pacientes que tienen disfunción diastólica ventricular izquierda sin HVI.
Tratamiento de la remodelación Drogas:
1. IECA.2. ARA-II.3. Antagonistas de la aldosterona (eplerenona,
espironolactona).4. Bloqueadores alfa-adrenérgicos (metildopa). 5. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol). 6. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nisoldipino,
lacidipino).
Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a disfunción diastólica
Tratamiento:1. IECA.2. ARA-II.3. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol). 4. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nitrendipino). 5. Nitratos (Vigilar disminución del gasto cardíaco e
hipotensión).
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Efectos adversos - Digital: Inhibe la bomba Na-K+, incrementa el calcio
intracelular, aumenta la contractilidad, los requerimientos energéticos y la disfunción diastólica.
- Diuréticos: disminuyen el retorno venoso y el volumen de llenado ventricular izquierdo.
BIBLIOGRAFÍAAgarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-of-
Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006; 47:62-68.
Baessler A, Kwitek A, Fischer M, Koehler M, et al. Association of the Ghrelin Receptor Gene Region With Left Ventricular Hypertrophy in the General Population: Results of the MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy.Hypertension 2006;47:920-927.
David B. Young.Potassium Depletion and Diastolic Dysfunction. Hypertension 2006;48:201-202.
Dhingra R, Pencina M, Wang T, Nam BH, Benjamin E, Levy E, Larson M, Kannel W, D’Agostino R, Vasan RS. Electrocardiographic QRS Duration and the Risk of Congestive Heart Failure: The Framingham Heart Study. Hypertension 2006;47:861-867.
Guarini P, et al. Presence and severity of carotit atherosclerosis in asymptomatic hipertension patiens whit left ventricular hypertrophy. G Ital Cardiol 1999; 29(8): 910-4.
Hennersdorf P, Schueller O, Steiner S, Strauer B. Prevalence of Paroxysmal Atrial Fibrillation Depending on the Regression of Left Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension. Hypertension Research 2007;30(6):535-540.
Klein AL, et al. Role of transesophageal echocardiography in assessing diastolic dysfunction in alarge clinical practice: A 9 year experience. Am Heart J 1999: 138(5): 880-9.
Leite-Moreira AF, et al. Afterload induced changes in myocardial relaxation: a mechanism for diastolic dysfunction. Cardiovase Res 1999; 43(2): 344-53.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implication of echocardographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566.
442
443
McNiece K.; Gupta-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K, Poffenbarger T, Sorof J, Portman R. Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Adolescents: Analysis of Risk by 2004 National High Blood Pressure Education Program Working Group Staging Criteria. Hypertension 2007;50:392-395.
Mehta S, Rame J E, Khera A, Murphy S, Canham R, Peshock R, et al. Left Ventricular Hypertrophy, Subclinical Atherosclerosis, and Inflammation. Hypertension 2007;49(6):1196-1201.
Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the Herat background and current application Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc 1989; 64:181-204.
Parodi G, Carrabba N, Santoro G, et al. Heart Failure and Left Ventricular Remodeling After Reperfused Acute Myocardial Infarction in Patients With Hypertension. Hypertension2006;47: 706-710.
Perlini S, Ferrero I, Palladini G, Tozzi R, Gatti C, et al. Survival Benefits of Different Antiadrenergic Interventions in Pressure Overload Left Ventricular Hypertrophy/Failure. Hypertension2006;48:93-97.
Reudelhuber T, Bernstein K, Delafontaine P. Is Angiotensin II a Direct Mediator of Left Ventricular Hypertrophy?: Time for Another Look. Hypertension 2007; 49(6):1385-1391.
Schultz, Harold D, Li Yu L, Ding Yanfeng. Arterial Chemo-receptors and Sympathetic Nerve Activity: Implications for Hypertension and Heart Failure. Hypertension 2007; 50:6-13.
Sellén CJ, Cabrera RI, Gallardo MOG, Díaz PL. Repercusión Orgánica de la Hipertensión Arterial. Premio al Mejor Trabajo Científico del Año 1994. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de La Habana 1994:1-40.
Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure: a clinical mechanistic overview. Arch Intern Med. 1996: 156: 1789-1796.
Verdecchia P, Schilllacci G. Borgioni G, Ciucci D, Gattobigio R, Zampi et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97: 48-54.
Wahr PA, et al. Parvalbumin gene transfer corrects diastolic dysfunction in diseased cardiac myocytes. Proc Nat Acad Sci USA 1999; 96(21): 11982-5
443
444
Yamashita T, Yamamoto E, Kataoka K, Nakamura T, Matsuba S, Tokutomi Y, Dong Y, Ichijo H, Ogawa H, Kim-Mitsuyama S. Apoptosis Signal-Regulating Kinase-1 Is Involved in Vascular Endothelial and Cardiac Remodeling Caused by Nitric Oxide Deficiency. Hypertension 2007; 50: Published online before print, 6 August 2007.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO Pág.
Antagonista de los receptores de la angiotensina-II, (ARA-II). Clasificación ........................446
Mecanismo de acción...............................................................446 Toma de decisiones ..................................................................447 Ensayos clínicos .......................................................................449 Comparación entre ARA-II......................................................450 Beneficios según metanálisis ...................................................450 Losartan....................................................................................451 Valsartan ..................................................................................454 Candesartan ..............................................................................456 Irbesartan..................................................................................457 Telmisartan...............................................................................459
Capítulo 26
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA-II (ARA-II)
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ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA - II (ARA-II)
Clasificación de los ARA-II: Candesartan Irbesartan Tasosartan Eprosartan Losartan Telmisartan Florasartan Ripisartan Valsartan
Mecanismos de acción de los ARA-Il Estudios de biología molecular han demostrado que en el
hombre existen dos receptores el AT1 y el AT2 y en los animales el AT3 y el AT4.
El Gen que codifica el receptor AT1 se localiza en el cromosoma 3 y el del AT2 en el X. La A-II produce sus acciones fisiológicas a través de los receptores AT1, independientemente de cual sea su vía de síntesis. Los ARA-II son potentes agentes antihipertensivos, capaces de producir un bloqueo competitivo y específico de los receptores AT1. Aunque se logra con los ARA-II un bloqueo eficaz de estos receptores se produce un aumento de la actividad de la renina plasmática y de la A-II que es degradada por los receptores AT2, que modulan la acción que ejerce la A-II a través de los receptores AT1.
Los ARA-II han demostrado mejorar la función y estructura cardíaca, vascular y renal similar a los IECA, no interfieren directamente con el metabolismo de la bradicinina y no actúan sobre los receptores AT2 permitiendo que la A-II se una a los AT2 yse produzca la liberación de NO, prostaglandina I2 con propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas e incremento de la salida de potasio de la célula del músculo liso vascular que hiperpolariza la célula e impide la conducción del Ca++, lo que contribuye también a producir dilatación arteriolar. Con los ARA-II se activan diversas colagenasas que facilitan la regresión de la fibrosis y de la hipertrofia ventricular izquierda de la HTA.
Los ARA-II producen acciones vasodilatadoras y antipro-liferativas por el bloqueo de los receptores AT1 y por la estimulación de los AT2.
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Los ARA-II pueden bloquear al receptor AT1 de dos formas: a) Competitivas y no reversible modifica su estructura y el
receptor AT1 no es capaz de fijar de nuevo la A-II. b) Competitiva y reversible; el ARA-II se une a los mismos
puntos que la A-II e interactúan entre si a nivel del segmento 7 del receptor.
CUADRO 26.1 TOMA DE DECISIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
ARA-II
Beneficios:1- HTA leve moderada. 2- HTA vasculorrenal y maligna (con renina alta). 3- HVI. 4- ICC. 5- Diabetes mellitus. 6- Cardiopatía isquémica. 7- Hiperuricemia. 8- Vasculopatía periférica. 9- Asma. 10- EPOC. 11-Depresión.12- Conserva estado metabólico.
Contraindicaciones: Embarazo. Lactancia.
Niños. - Alergia al componente.
Reacciones adversas: - Similares al placebo: - Mareos.- Hipotensión.
Los estudios experimentales en ratas han demostrado que los ARA-II disminuyen la presión arterial en hipertensos con activación del SRAA, normotensos, en la deplesión salina secundaria a diuréticos e hiperreninémicos. El losartan redujo la presión en ratas normorreninémicas y fue ineficaz después de nefrectomía bilateral lo
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cual sugiere que el SRAA debe estar activado para ejercer su acción antihipertensiva. Fueron poco efectivos en ratas normotensas e hiporreninémicas. El efecto antihipertensivo depende del nivel de la presión arterial previa (a mayor presión más efectividad), se acentúa en personas con hiponatremia ya sea por falta de ingestión o por acción de diuréticos tiazídicos o de asa, los cuales estimulan el SRAA.
La disminución de la presión arterial se produce de forma más gradual que con los IECA y alcanza su efecto máximo a las 4 horas y se extiende a 24 horas con un índice de T/P > 0,6, estabilizándose de cuatro a seis semanas; no produce hipotensión postural, ni de la primera hora y su efecto antihipertensivo no tiene relación con la edad, sexo o raza del paciente, como pudiera ocurrir con varios de los IECA.
Los ARA-II no se asocian a taquicardia refleja, ni a cambios significativos del volumen minuto, la presión capilar pulmonar, la presión de llenado ventricular, no modifican los lípidos, la glicemia, la insulina, el potasio o la creatinina; y tampoco producen retención hidrosalina, depresión, insomnio e impotencia.
Estos fármacos son efectivos en el tratamiento de la HTA y en estudios comparativos se ha demostrado que los beneficios del losartan, valsartan, irbesartan y candesartan son similares al captopril, enalapril, lisinopril, atenolol, amlodipino, hidroclorotiazida y el felodipino, pero los ARA-II tienen una tolerabilidad similar al placebo en todas las dosis o tasas de abandono.
Los ARA-II regresan la HVI y el remodelado de la pared vascular de forma similar a los IECA y aumentan la reserva coronaria. En modelos experimentales disminuyen las lesiones cardíacas, renales y cerebrales y la mortalidad (84% frente a 26%) en forma muy superior a la observada por otros fármacos. Son útiles en el remodelado ventricular posinfarto y en los pacientes con disfunción ventricular pos IMA.
A pesar de compartir un mecanismo de acción común existen diferencias farmacológicas entre los ARA-II que podrían dar lugar a diferentes perfiles clínicos debido a los mecanismos de acción de los distintos ARA-II establecen diferencias entre ellos en cuanto a su afinidad por el receptor, su capacidad para unirse y disociarse (ver Cuadro 26.3).
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CUADRO 26.2 RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS
CON ARA-II EN HTA.
ENSAYO PACIEN-TES
EDAD(AÑOS)
TRATA-MIENTOS
TAINCLUSIÓN
(mm Hg S OBJETIVO
PRINCIPAL
VALUE(1997) 14,400 >50
-Valsartan-- -Amlodipino-HTZDA-Otros no IECA, BCC o ARA-II
160 -210 95-115 (5)
Disminuir la mortalidad y la morbilidad cardíacas en HTA esencial, tratados con Valsartan vs Amlodipino
IDNT(Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) (1998)
1650 30-70
-Irbesartan-Amlodipino-Placebos-Otros No IECA, BCC O ARA-II
>135—85HTA + DMtipo 11+ proteinuria
900 mg/d
(3)
Determinar la eficacia de Irbesartan para reducir la progresión a la nefropatía en hipertensos de alto riesgo
IRMAII(1998) 550 30 - 70 Idem.
Idem +microalbumi-nuria (20-200
g/min
(2)
Idem + DM tipo 11 con microalbumi-nuria
LIFE (1997) 9200 - Losartan vs
AtenololHTA + HVI (ECG) (4)
Mortalidad Morbilidad Cardio vascular
S: seguimiento de los pacientes en años.
Ventajas Clínicas de los ARA-Il 1. Acción selectiva y específica. 2. Perfil farmacocinético favorable. 3. Acción prolongada. 4. Eficacia independiente de la edad, el sexo y la raza. 5. Porcentaje de respuestas como mínimo equivalente al de
los otros antihipertensivos. 6. Tolerabilidad excelente. 7. Ausencia de efectos secundarios de tipo metabólico.
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CUADRO 26.3 COMPARACIÓN ENTRE ARA-II.
Fármaco Dosis(mg/d)
IniciaAcción(min.)
Concen-tración
SanguíneaMáxima
VidaMedia (h)
Efecto de la comida
Biodispo-nibilidad
%
LOSARTAN 50-100 30-60 1-2 h 6-9 Mínimo 33 VALSARTAN 80-320 30-60 2 h 6-9 <40-50% 25
CANDESARTAN 4-16 < 120 3-4 h 5-10 Ninguno 15-40 IRBESARTAN 150-300 < 120 1.5-2 h 11-15 Ninguno 60-80
TELMISARTAN 20-80 < 120 3-4 h 18-24 ninguno 43
Beneficios según metanálisis: Los ensayos clínicos han demostrado las ventajas de los ARA-II,
los cuales ejercen un bloqueo selectivo y específico sobre los receptores AT1, mejoran la estructura vascular, cardíaca y renal.
Los metanálisis comparando los ARA-II contra placebo o no tratamiento, se halló reducción de riesgo de 42% de ICC, 24% de eventos cardiovasculares mayores, 14% de mortalidad cardiovascular y 17% de mortalidad total.
Estudios clínicos controlados y metanálisis, en pacientes de alto riesgo cardiovascular (ICC, pos IMA y disfunción del ventrículo izquierdo) e HTA, no mostraron diferencias en los pacientes tratados en IECA y ARA-II en la incidencia de accidente cerebrovascular, eventos coronarios mayores e insuficiencia cardíaca y reafirmaron que ambos tienen el mismo efecto beneficioso sobre los eventos coronarios en dependencia del control de la PA.
Los investigadores del VALUE (amlodipino versus valsartan, en pacientes de alto riesgo), mostraron mayor descenso de la PA con amlodipino pero no diferencias significativas en la incidencia de eventos cardíacos, stroke y muerte. Hallaron reducción significativa de IM y menor riesgo de ICC con valsartan. Otros datos han mostrado que los beneficios de los ARA-II en la prevención de la ICC son grandes, especialmente en diabéticos y en la disfunción renal. Recientemente se informó que estos fármacos proporcionaban menos protección contra el IM que otros antihipertensivos, lo cual no fue confirmado por un metanálisis posterior que demostró que la incidencia de IM es similar a la que ocurre con otras drogas.
Por otro lado, estudios pioneros con telmisartan indican que estos pueden ser útiles en el síndrome metabólico, no sólo, por ser
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un ARA-II, si no porque disminuye la obesidad debido a su efecto sobre la adiponectina y al resto de los elementos que forman el síndrome. Un elemento de valor pronóstico son los niveles aumentados de proteína C reactiva (PCR), los cuales son altamente sensibles y están asociados a eventos hipertensivos y cardiovascularesya que la angiotensina-II, es un potente mediador pro inflamatorio. Un estudio prospectivo con valsartan redujo los niveles de PCR de manera independiente a la disminución de la PA, por lo que se plantea la hipótesis de que los ARA-II pueden tener efectos antinflamatorios adicionales a su condición de antihipertensivo y cito protector, actuando sobre las principales complicaciones de la HTA como son la ICC, las arritmias cardíacas y la hipertrofia ventricular izquierda.
LOSARTAN Clasificación farmacológica: antagonista del receptor de la angiotensina-Il (ARA-II). Riesgo en el embarazo: D.Presentación
• Tabletas: 25 mg, 50 mg., 100mg.
Indicaciones• HTA. • ICC. • Dosis en adultos: 50 mg/d y/o, comenzar por 25 mg/d y
administrar, según necesidad, de 50 a 100 mg/d. En casos de pacientes con ICC e IRC se recomienda dosis inicial baja de 12.5 mg/d e incrementarla cada semana hasta 50 mg/d según tolerancia del paciente.
FarmacodinamiaInhibe la formación de angiotensina II por 24 h, actuando como
antagonista directo de los receptores AT1. Reduce la resistencia sistémica vascular y la PA e incrementa las concentraciones plasmáticas de renina y angiotensina II. No afecta la respuesta a la bradicinina y disminuye las concentraciones de aldosterona, y tiene muy poco efecto sobre el potasio sérico. Aventaja a los IECA en la ausencia de tos que es inducida por la bradicinina y la prostaglandina. Disminuye la hipercolesterolemia.
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Los resultados de los bioensayos de fijación y farmacológicos indican que se une selectivamente al receptor AT1 in vivo e in vitro; tanto losartan como su metabolito activo, el ácido carboxílico (E -3174) bloquean todas las acciones fisiológicas importantes de la angiotensina-II, independientemente de su origen o vía de síntesis.
El losartan se une selectivamente a los receptores AT1 y respeta otros receptores hormonales o canales de iones importantes en la regulación cardiovascular.
Se ha demostrado que el losartan bloquea las respuestas a las angiotensinas I y II sin incrementar y/o modificar la producción de bradicinina ya que no inhibe la enzima que la degrada (cininasa II), y ésta es una de las diferencias farmacológicas entre losartan y los IECA. Por esta razón el losartan produce menos tos que los IECA, y es similar en los tratados con placebo. Otros beneficios informados en los hipertensos no diabéticos con proteinuria es la reducción de la misma y el descenso de ácido úrico, disminución relativamente suave de la PAS y la PAD en 24 horas, poco efecto sobre la frecuencia cardíaca, ausencia del efecto rebote por supresión del losartan y sobre los reflejos autonómicos. Finalmente resulta eficaz en hombres y mujeres jóvenes y en mayores de 65 años.
Farmacocinética • Absorción: buena por vía oral. • Distribución: el metabolito activo y el losartan ( 99%) se
unen a las proteínas plasmáticas en su gran mayoría. En ratas atraviesan la barrera hematoencefálica en grado escaso o nulo.
• Metabolismo: de primer paso por el citocromo P-450. El metabolito activo es el ácido carboxílico responsable de antagonizar los receptores de angiotensina-II. La concentración máxima de losartan y del metabolito se alcanza a la hora y de 3-4 horas, respectivamente. Produce otros metabolitos inactivos y su biodisponibilidad es aproximadamente del 33%. El 14% de la dosis oral o ev se transforma en su metabolito activo. Se conocen dos metabolitos inactivos principales formados por hidroxilación de la cadena butil secundaria y un metabolito de menor importancia, un N-2 tetrazol-glucurónido.
• Excreción: GI, 60%; renal, 35% (losartan oral) ev: GI 50% y renal 45%.
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La vida media del losartan es de 2 horas, y la de su metabolito, aproximadamente, de 6 a 9 horas. Ninguno de los dos puede ser eliminado por hemodiálisis.
Contraindicaciones1. Hipersensibilidad al fármaco. 2. Embarazo. 3. Lactancia y edad pediátrica. 4. Insuficiencia renal o hepática severa.
Precauciones 1. Pacientes con enfermedades inmunológicas.2. Deterioro renal o hepático (losartan no se hemodializa). 3. EDA. 4. Pacientes con hiperpotasemia potencial. 5. Hipovolemia o deshidratación por diuréticos. 6. Enfermedad isquémica o cerebrovascular.
InteraccionesLos compuestos estudiados en los ensayos farmacocinéticos
clínicos son: Hidroclorotiazida, digoxina, warfarina, cimetidina y fenobarbital.
• El losartan no afecta la farmacocinética y fármacodinamia de warfarina y digoxina. La cimetidina lo incrementa en 18%.
• Con fenobarbital disminuye su actividad el losartan o su metabolito en 20%.
• Con hidroclorotiazida: potencializa su efecto antihipertensivo (aditivo).
Reacciones adversas: (similares al placebo) • Cefalea. • Erupción cutánea, angioedema. • Hiperpotasemia (1.5%).• TGP (transaminasa glutámica pirúvica): aumenta.
En caso de disfunción hepática: suspender el fármaco.
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Sobredosis y tratamiento Síntomas de hipotensión excesiva, taquicardia, bradicardia. Tratamiento:
• Sintomático y de sostén. • Disminuir la dosis del fármaco o suspenderlo.
Situaciones especiales Su efecto antihipertensivo es menor en negros que en otros
grupos raciales según algunos, se ha reportado eficacia independiente de edad, sexo o raza.
Geriatría No contraindicada. Se metaboliza igual que en jóvenes. En
mayores de 75 años se recomienda una dosis más baja: 25 mg/d.
PediatríaNo se recomienda.
LactanciaNo se recomienda.
VALSARTAN Clasificación farmacológica: ARA-IlRiesgo en el embarazo: D. Presentación: • Cápsula de 8Omg, 180 mg Indicaciones
• HTA. • ICC. • Dosis en adultos: de 80 —320 mg/d. En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o
moderada no debe pasar de 80 mg/d.
FarmacodinamiaEs un antagonista selectivo y específico de los receptores AT1
de la A-II con una afinidad sobre el receptor AT1 20,000 veces superior que sobre el AT2 y no posee actividad agonista.
Tras una dosis oral su actividad antihipertensiva se produce en las primeras dos horas y su concentración sanguínea máxima de 4
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a 6 horas, mientras que los efectos antihipertensivos duran 24 horas y es máximo de 2 a 4 semanas. Tiene efectos aditivos con la hidroclorotiazida, es bien tolerado con otros fármacos, no interfiere con la glicemia, perfil hepático y su interrupción brusca no está asociada al efecto rebote.
Farmacocinética • Absorción: buena por vo aunque las comidas grasas reducen
su absorción. • Distribución: tiene una biodisponibilidad del 23%, del 94-
97% se une a las proteínas plasmáticas. • Metabolismo: posee un metabolito inactivo. No es un pro
fármaco. • Excreción: GI 83%, renal 13%, no se hemodializa.
ContraindicacionesVer Losartan.
Precauciones Ver Losartan.
InteraccionesSimilares a los ARA-Il.
Reacciones adversas Similares al placebo. Ver Losartan,
Sobredosis y tratamiento Ver Losartan.
Situaciones especiales Similar a los ARA-Il.
Geriatría Similar a los jóvenes.
PediatríaNo se recomienda.
LactanciaNo se recomienda.
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CANDESARTAN Clasificación farmacológica: ARA-IIRiesgo en el embarazo: D.Presentación: • Comprimidos: 4 mg, 8 mg, 16 mg.
IndicacionesHTA. ICC. Dosis en adultos: dosis inicial: 4 mg/ d.
dosis habitual: 8 mg / d. dosis máxima: 16 mg / d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera moderada comenzar con la mitad de la dosis.
FarmacodinamiaEs un antagonista de los receptores de la A-II, selectivos para
los receptores AT1 a los que se une fuertemente y se disocia lentamente. No presenta actividad agonista. No inhiben la ECA, disminuyen la aldosterona plasmática. Su acción antihipertensiva se produce por descenso de la resistencia periférica sistémica, sin aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión de la primera dosis o efecto rebote después del cese del tratamiento. Se absorbe bien por vía oral en las primeras dos horas, alcanza su concentración sanguínea máxima de tres a cuatro horas, su efecto antihipertensivo dura 24 horas y es máximo a las cuatro semanas y posee escasa diferencia entre los efectos valle y pico.
Su administración con hidroclorotiazida es aditiva y es bien tolerada con otros fármacos (amlodipino). No interfiere con la glicemia, ni con el perfil lipídico y no se dispone de datos sobre la morbilidad y mortalidad en hipertensos.
Farmacocinética • Absorción: vo es buena, es un profármaco, los alimentos no
disminuyen su absorción. • Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 99%.• Metabolismo: después de una dosis oral de Candesartan
cilexetilo se convierte en el fármaco activo (Candesartan).
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• Excreción: - renal 33 % resto por las heces fecales - no se hemodializa.
ContraindicacionesVer ARA-II (losartan).
Precauciones Ver losartan.
InteraccionesNo se han identificado interacciones farmacológicas de
significación clínica. Los compuestos estudiados en ensayos fármaco-cinéticos son: hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos orales, glibenclamida y nifedipino. Con fármacos antihipertensivos incrementa este efecto.
Reacciones adversas Similares al placebo. Ver losartan.
Sobredosis y tratamiento Ver losartan.
Situaciones especiales • Eficacia independiente de edad, sexo, raza. • Ver indicaciones y contraindicaciones.
Geriatría Similares a los jóvenes.
PediatríaNo se recomienda.
LactanciaNo se recomienda.
IRBESARTAN Clasificación farmacológica: ARA-IIRiesgo en el embarazo: D. Presentación:
• Tabletas: 75 mg, 150 mg, 300 mg.
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Indicaciones:HTA.ICC.Dosis en adultos: 75mg, 150 mg, 300 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal e hipotensión ligera o moderada debe comenzarse con 75 mg/d.
FarmacodinamiaSimilar al Valsartan.
El irbesartan se absorbe en las primeras dos horas, su concentración sanguínea máxima se alcanza a las dos horas mientras que la reducción de la presión arterial se observa de 3 a 6 horas y se mantiene su efecto por 24 horas y es máximo de 4 a 6 semanas. La supresión brusca no produce efecto rebote, con la hidroclorotiazida tiene efecto aditivo, se tolera bien con otros fármacos y su eficacia no se modifica con la edad o el sexo, mientras que los pacientes de raza negra la respuesta terapéutica a la monoterapia, mejora cuando se administran con hidroclo-rotiazida.
Farmacocinética • Absorción: buena por vo, las comidas no modifican su
absorción.• Distribución: presenta una biodisponibilidad de 60-80%, se
une a las proteínas plasmáticas en un 90%. • Metabolismo: el principal metabolito circulante es el
irbesartan glucurónido (6%). Se oxida con la enzima del citocromo P450 CYP2C9. Aunque el irbesartan presenta una farmacocinética lineal y proporcional a dosis superiores a 600 mg su absorción es inferior a lo esperado y se desconoce el mecanismo.
• Excreción: GI 8%, renal 20%. no se hemodializa.
ContraindicacionesSimilares a los ARA-II.
InteraccionesSimilares a los ARA-II.
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Reacciones adversas Similares al placebo.
Sobredosis y tratamiento Similares a los ARA-II.
Geriatría En mayores de 75 años valorar e iniciar terapéutica con 75 mg / d.
Pediatría y lactancia No se recomienda.
TELMISARTANClasificación farmacológica: ARA-IIRiesgo en el embarazo: D.Presentación
• Tabletas: 40 mg y 80 mg.
IndicacionesHTA.ICC.Dosis en adultos: de 20 a 80 mg/d. Dosis promedio 40 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o moderada y en ancianos no se necesita ajustar la dosis.
FarmacodinamiaSimilar al valsartan:
El telmisartan es un potente y selectivo bloqueador de los receptores AT1 con una afinidad de unión seis veces superior al losartan. Se disocia muy lentamente de los receptores AT1 con una vida media de 24 horas. Después de la administración de la primera dosis de telmisartan, el inicio de la actividad anti-pertensiva es gradual en tres horas alcanzando las 24 horas y una reducción máxima de 4 a 8 semanas. La relación valle pico está por encima del 80%, no afecta la frecuencia cardíaca ni produce efecto rebote.
Farmacocinética • Absorción: por vo es rápida, las comidas no la modifican.
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• Distribución: se une en el 99.5% a las proteínas plasmáticas y tienen una biodisponibilidad del 50%.
• Metabolismo: se metaboliza por conjugación del glucurónido el cual no tiene actividad farmacológica. Las concentraciones sanguíneas del telmisartan fueron superiores en mujeres.
• Excreción: casi exclusivamente por las heces fecales sin cambios (61-99%).
Contraindicacionesl. Hipersensibilidad al principio activo o sus componentes. 2. Embarazo y lactancia. 3. Trastornos obstructivos biliares. 4. Insuficiencia hepática grave. 5. Insuficiencia renal grave.
Precauciones Similares a los ARA-II.
InteraccionesSimilares a los ARA-II.
Reacciones adversas Similares al placebo.
Sobredosis y tratamiento Similares a los ARA-II.
Geriatría No se requiere ajuste de dosis.
Pediatría y lactancia No se recomienda.
BIBLIOGRAFÍAAksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
460
461
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007; 25:951–958.
Carey R M, Jin X H, Siragy H M. Role of the angiotensin AT2 receptor in blood pressure regulation and therapeutic implications. Am J hypertens 2001; 14: 98-102.
Carey, Robert M. Angiotensin Receptors and Aging. Hypertension 2007; 50:33-34.
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995–1003.
De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopoulos AD, Fagard RH, Leonetti G, Nachev C, Petrie JC, Rodicio JL, Rosenfeld JJ, Sarti C, Staessen JA, Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2213–2222.
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002; 360:752–760.
Disertori M, Latini R, Maggioni AP, Delise P, Di Pasquale G, Franzosi MG, Staszewsky L, Tognoni G, on behalf of the GISSI-AF Investigators; Rationale and design of the GISSI-Atrial Fibrillation Trial: a randomized, prospective, multicentre study on the use of valsartan, an angiotensin II AT1-receptor blocker, in the prevention of atrial fibrillation recurrence. J Cardiovasc Med 2006; 7:29–38.
Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB, Maggioni AP, Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M, Yusuf S, CHARM
461
462
Investigators. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 152:86–92.
Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Zoppi A, Fogari E, Rinaldi A. Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47:46–50.
Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353:611–616.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
Kaplan NM. Angiotensin II receptor antagonists in the treatment of hypertension. Am Fam Physician1999; 60(4): 1185-90.
Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, paril S, Snapinn S, Wedel H, LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002; 288:1491–1498.
Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA, Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P, MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper R, Widimsky J, Zanchetti A, VALUE Trial Investigators. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:1405–1412.
462
463
Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, Trevano F, Grassi G, Zanchetti A, Sega R. Metabolic Syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) Study: Daily Life Blood Pressure, Cardiac Damage, and Prognosis. Hypertension 2007; 49(1):40-47.
Mancia G, Parati G, Borghi C, Ghironzi G, Andriani E, Marinelli L, Valentini M, Tessari F, Ambrosioni E. Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study. J Hypertens 2006; 24:837–843.
Mochizuki S, Dahlof B, Shimizu M, Ikewaki K, Yoshikawa M, Taniguchi I, Ohta M, Yamada T, Ogawa K, Kanae K, Kawai M, Seki S, Okazaki F, Taniguchi M, Yoshida S, Tajima N for the Jikei Heart Study group. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007; 369: 1431–1439.
Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ, Konstam MA, Riegger G, Klinger GH, Neaton J, Sharma D, Thiyagarajan B. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial–the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–1587.
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, De Alvaro F, Deferrari G, Eisner G, Esmatjes E, Gilbert RE, Hunsicker LG, de Faria JB, Mangili R, Moore J Jr, Reisin E, Ritz E, Schernthaner G, Spitalewitz S, Tindall H, Rodby RA, Lewis EJ. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027–3037.
Ridker P, Danielson E, Rifai N, Glynn R for the Val-MARC Investigators. Valsartan, Blood Pressure Reduction, and C-Reactive Protein: Primary Report of the Val-MARC Trial. Hypertension 2006; 48:73-79.
463
464
Schmieder R, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua T. Reduced incidence of new onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE-trial. J Hypertens 2006; 24:S3 (abstract).
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - 1. Ciencias Médicas, La Habana 1997; 28-29.
Sever P. Cadesartan cilexetil: a new, long acting, effective angiotensin II type 1 receptor block. J Hum hypertens 1997; 11(2) 9 1-95
Teo K, Yusuf S, Sleight P, Anderson C, Mookadam F, Ramos B, Hilbrich L, Pogue J, Schumacher H, ONTARGET/ TRANSCEND Investigators. Rationale, design, and baseline characteristics of 2 large, simple, randomized trials evaluating telmisartan, ramipril, and their combination in high-risk patients: the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) trials. Am Heart J 2004; 148:52–61.
Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. Do angiotensin II receptor blockers increase the risk of myocardial infarction? Eur Heart J 2005; 26:2381–2386.
Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction. Br Med J 2004; 329:1248–1249.
Vogt L, Navis G, Koster J, Manolis AJ, Reid JL, de Zeeuw D, on behalf of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan Micardis in Isolated Systolic Hypertension (ARAMIS) Study Group. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with isolated systolic hypertension: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Hypertens 2005; 23: 2055–2061.
Volpe M, Mancia G, Trimarco B. Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction: the importance of dosage. J Hypertens 2006; 24:1681–1682.
Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS, Devereux RB. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to
464
465
atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:712–719.
Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363:2049–2051.
Xia Y, Ramón S, Kellems. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activating Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension 2007;50:269-275.
465
466
I N D I C E D E M A T E R I A S
AAcción simpaticomimética intrínseca (ASI), 239. Acebutolol 247. Actividad de renina plasmática (ARP) 158, 165. Ácido etacrínico 218, 222. ADN 80, 84. ALLHAT 177. Aldosterona 72, 73, 76, 78. Aldosteronismo 151, 164, 165. Amilorida 230, 234. Angina 181, 183. Angiotensina 72-78, 83, 84, 86-88, 95. Angiotensinógeno 72, 75. Antagonistas del calcio 296-298, 300, 302, 306. Antagonistas de los receptores de A-II. 446, 456.Anticonceptivos orales 159. Anticálcicos 290, 291, 293, 294, 299, 301. Anticálcicos comparación y beneficios 294. Antihipertensivos clasificación de los 190
- dihidropiridinas 290, 291, 293, 294. - FRC y 339.- efectos secundarios de los 191-200. - y perfil metabolico 343.
Aneurisma aórtico 375, 383. Amlodipino 291, 293. Arritmias cardíacas 183. Arritmias 183. Atenolol 237, 239. Atención primaria 361, 364, 367, 368.
- funciones 361, 363. - primera visita 364. - remisión 368.
A
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467
C
BBarorreceptores 123, 124. Benazepril 315. Bepridil 290. Beta-adrenérgicos 240. Bisoprolol 237. Beneficios de las tiazidas 206. Bloqueadores de SRAA y clasificación 313.
- alfa 259. - beta 237. - con acción simpaticomimética intrínseca 237. - del receptor de angiotensina II 451. - sin acción simpaticomimética intrínseca 237.
Bradicinina 72. Broncoespasmo 244, 252. Bumetanida 218, 224.
CCampañas de Control 65. Candesartan 446, 448, 456, 462. Calidad de vida 185. Catecalamina circulante 383. Captopril 313, 315 -322. Capacitación 61, 63. Cardiopatía. 174, 178, 180-183. - coronaria 171, 174, 180, 410, 412, 413, 416.
- hipertensiva 401, 410, 411. - isquémica 178, 183, 402, 403, 409, 411.
Cardioprotector 419. Carga de presión arterial 42. Carteolol 237. Carvedilol 237, 239, 253, 255. Catecolaminas 80, 86. Celiprolol 237. Cilazapril 313, 315, 316. Clonidina 260, 262. Coartación aórtica 160. Colesterol-HDL 90, 91,93, 96.
B
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468
E
D
Colesterol-LDL 96. Consecuencias de la HTASA 120, 126, 128, 139, 142. Clorotiazida 203, 206-211. Clortalidona 203, 205, 206, 210. Crisis hipertensiva 371-373, 377, 379-381, 384. Creatinina 152-155. Curva en J 128, 129, 142. Cushing, síndrome 151.
DDaño de órgano 176, 177. Datos demográficos 177, 184. Diabetes mellitus 171, 181, 186. Diazóxido 287. Diagnóstico de HTA secundaria 152. Dihidropiridinas 290, 291, 293, 294. Diltiazem 292, 293, 294. Dipper 36, 39. Disección aórtica 372, 374, 375. Disfunción diastólica 431, 435, 438, 440, 441. - patrones de 436. Disfunción endotelial 154, 155. Disfunción renal 153. Diuréticos
- ahorradores de potasio 230, 232, 234, 235. - de asa 218, 219, 222, 224-226. - tiazidas 203-206, 209, 211-213, 215.
Doxazosina 277.
EEclampsia 387, 389, 390, 393. Ecocardiografía bidimensional 428.
- doppler 431, 433-35, 437. - modo M 428, 431.
Efectos adversos 177, 185, 186.
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469F
Ejercicio físico 176. Electrocardiograma (ECG) 426. Emergencia hipertensiva 373, 374, 378. Empleo de diuréticos 205. Enfoques de la terapéutica 176. Enfermedades asociadas 170, 176, 177, 181. Encefalopatías hipertensiva 372, 374, 375, 381, 382. Enalapril 313, 315-317, 322, 323, 326. Endotelina 79. Endotelina-I 373. Epidemiología 53. Eprosartan 446. Espasmo coronario 295, 303. Espironolactona 230, 233. Estudio ASCOT 184. - ASCOT-BPLA 239, 256. - australiano 121. - de administración de veteranos 121. - EIPPPSH 121. - HDFP 121. - HEP 122. - HOPE 182. - HOT 182. - HYVET 122. - IDNT 182. - LIFE 182, 184. - MAPHY 122. - Melbourne 182. - MRC 121. - RENAAL 182. - SHEP 122,129. - SIST.-EUR 122. - WPHE 121. Enfermedad cerebrovascular 183, 184.
FFentolamina 260, 262, 283. Feocromocitoma 151, 162, 164. Furosemida 218, 219, 221, 222. Factor cardiovascular 339, 342.
469
470
HG
- de crecimiento similares a la insulina (IGF-I) 94. - riesgo coronario (FRC) 177-180, 184, 186, 187, 339.
Felodipino 291, 293, 298. Fisiopatología 177, 178. Fosinopril 313, 315, 316, 327, 328. Función diastólica 431, 433, 437, 439.
- medición 437. - patrón dopler 437. - sistólica 431,433, 436.
GGasto cardíaco 130-132, 135, 137, 141. Guías NICE-2006 185. Guías europeas 2007 177, 182, 187. Guanabenz 259, 262.
HHerencia 72, 85, 86. Hidroclorotiazida 203, 206, 209. Hidralazina 199, 287. Hiperinsulinemia 91, 94, 95. Hipertensión arterial (HTA) - 2015 62.
- anticálcicos e 290, 291, 293, 294. - bases genéticas de la 71, 88. - causas de remisión 368. - clasificación de la 105, 108-111. - complicaiones de la 57, 58. - control 14-17, 19, 21-27, 53, 56-65.- curable 114. - definición de 32. - diagnóstico de 104-106, 108, 110. - ecocardiografía de la 429, 431, 433, 437. - electrocardiografía de la 403. - en adultos 110.
470
471
- en el anciano 120, 123-125, 128, 133, 137, 138, 140, 384 - enmascarada 108. - esencial 32, 47.
- hemodinámica de la 129, 130. - inapropiada 115, 116. - ligera 115. - maligna 106, 107, 381. - MAPA por 35, 43, 45-48. - moderada 115. - niños 105. - patogenia 71, 79, 89, 95. - población en riesgo e 349. - post operatorio 380, 384. - prevalencia 55-58, 62, 64, 65. - primaria 78, 90. - refractaria 107.- renovascular 158, 159. - repercusión orgánica de la 403, 430. - secundaria 151-153. - seguimiento de la 361, 362, 364, 367. - severa 115. - síndrome de 32. - sistólica aislada (HTASA) 20, 25, 120, 122, 125, 127-129. - sodio e 76, 79. - urgencia 372, 375, 377, 378. - variabilidad de la 33,36-39.- vasculorrenal 157-159, 164. - y embarazo 395. - y la resistencia a la insulina 88-92, 94-96.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) - alfa-bloqueadores e 415, 416. - antagónicos del calcio e 413, 416, 417, 419. - ARA-II e 416, 421. - betabloqueadores e 413-415, 419. - concéntrica 407. - diuréticos e 412, 413, 416. - electrocardiografía de la 426. - excéntrica 407. - factor de riesgo 401-401, 409, 410. - génesis de la 404,405.
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I
J
- IECA e 411, 413, 417, 419-421. - patogenia de la 407. - prevalencia 402, 403. - regresión de la 410-421.
Hipopotasemia 163.
IInfluencias genéticas 180. Indapamida 214, 215. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA). 313, 315.
- beneficios 318. - mecanismo de acción 198, 313. - ensayos clínicos 316-318. - reacciones adversas 314, 318. - clasificación 315. - comparación 316. - contraindicaciones 315. - indicaciones 198, 315.
Insulin growth factor (IGF-I) 84, 85. Insulinorresistencia 88, 89. Insuficiencia coronaria 382. - renal crónica 153.
- ventricular izquierda 372, 378, 379, 381, 382. Irbesartan 448, 449, 458, 463. Isradipino 290, 293, 298, 299. Indicadores de pre-eclapsia-eclapsia 390.
JJNC - V 187. JNC - VI 187. JNC - VII 177, 187.
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M
LKK
Korotkoff, ruidos de 105.
LLabetalol 237. Lercanidipino 290. Lesión de órgano diana 171, 174, 176, 177, 182, 186, 187. Lipoproteinlipasa 96. Lisinopril 313, 315, 317. Losartan 447, 449, 452, 453. Labetalol 237, 238, 239, 240.
MMetanálisis 54. Metanálisis comparado tratamiento 204, 205. Metildopa 259, 260, 262, 263, 265. Metoprolol 237. Mibefradilo 290, 293, 294. Minoxidilo 287. Microalbuminaria 154-157, 166. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
- costo-beneficio 48. - criterio de HTA por 43. - indicaciones 44.
Moxonidina 259, 262. Modificación de estilo de vida (MEV) 361, 362.
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O
N
P
NNadolol 237. Nebibolol 237. Nicardipina 300. Nifedipina 291-299, 301. Nitrendipina 290, 293. Nitroglicerina 287. Nitroprusiato de sodio 287. No-dipper 36, 38, 39, 47, 48. Nefropatía diabética 157.
OObesidad 53, 56-58, 89-91, 93, 94, 96.
PPerindopril 313, 315, 317, 330. Potasio 230-234. Prazosina 259, 261, 262, 276, 278. Prehipertensión 108-110. Prevalencia de microalbuminuria 155. Pretratamiento 170. Proteinuria 155-157. Proadrenomedulina 88. Programa aplicación del 59.
- estrategias de trabajo 62.- organigrama del 60.
Propranolol 251, 252, 255. Prostaglandina 78. Protoncógeno 94. Psaty 205.
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S
RQQ
Quinina 72, 78, 88.
RRamipril 313, 315. Raynaud, fenómeno de 293. Receptores
- AT1, AT2 446, 450-452, 454, 556, 459. Remodelado vascular 80-84. - ventricular 76. Renina-angiotensina 73, 77, 87. Reserpina 259, 260, 262, 269, 270. Resistencia a la insulina 89, 90.
- periférica total 76, 78, 79, 82, 130. - Respuesta cardiaca a la HTA 406.
Retinopatía hipertensiva 113, 114.Riesgo de HTA 56. Ritmo circadiano 35, 37, 41, 44-46.
- causas que alteran el 38. RNA 409.
SSíndrome de HELLP 391. - X 91.Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
72, 73, 78. Sodio 72, 76, 78, 79. Sodio/potasio 73. Shear stress 373. Sustancia P 373.
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T
V
U
TTratamiento
- algoritmo del 366. - crisis hipertensiva de la 381.- farmacológico 176, 177, 187. - indicación del 177, 182, 185. - no farmacológico 174. - objetivos del 170, 178. - y factores de riesgo 339.
Triamtereno 230. Telmisartan 450, 459, 460. Torasemida 218, 226, 227. Trandolapril 315.
UUrgencias hipertensivas 371, 377, 378.
VValsartan 449, 451, 460, 462 Variabilidad de la presión arterial 38, 39. Verapamilo 293, 294, 306.
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