Patologia: la Hipertension hipertension, vasos sanguineos,Aneurisma y disecciones
HiPerTension
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Manejo médico de pacientes con hipertensión arterial
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Depto. de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM
Octubre de 2009
Hipertensión arterial esencial, definición
1. Elevación sostenida de la presión arterial . 140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión diastólica.
2. Sin causa identificable como estenosis de la a. renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, fármacos, etc.
Niveles de presión arterial en adultos
Clasificación mmHgsistólica
mmHgdiastólica
Normal 120 y 80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
Hipertensión Grado 1 140-159 o 90-99
Hipertensión Grado 2 160 y 100
Manifestaciones clínicas
1. Enfermedad “silenciosa”,
2. 60% d’ hipertensos ignoran estar enfermos
3. Prácticamente asintomática: cefalea y
mareo inconstantes. Magnitud q/no guarda
relación con el grado de elevación
4. Lecturas de presión constituyen:
a. Único dato p/diagnosticar hipertensión
b. Parámetro que guía el tratamiento
a. Han transcurrido varios años desde el inicio del proceso
patológico
b. Probablemente ya exista daño a órganos blanco: vasos
sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.
Al acudir al médico:
Factores determinantes
1. Componente genético
2. Sistema renina-angiotensina-aldosteronaHipertensión dependiente de renina
Predominio de vasoconstricción por angiotensina.Hipertensión dependiente de volumen
Predominio volumen (líquido extracelular)
3. Sistema nervioso simpático resistencia vascular periférica y el gasto cardíaco. TA = GC x RVP
4. Factores vasoconstrictores como las endotelinas
HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO
ESTILOS DE VIDA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
Normal Mantener
Prehipertensión Modificar Sin fármaco
Hipertensión Grado 1 Modificar Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA o un Bloqueador Canales de Ca2+.
Control de 40-70%. Fármacos adicionales p/casos resistentes.
Hipertensión Grado 2 Modificar Combinar 2 fármacos, depende d/complicación coexistente:
Diurético (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca, nefropatía o diabetes.Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardio
Diurético + BCC: insuficiencia coronaria
Cambio en los estilos de vida (medidas generales)
• Ejercicio aeróbico, consumo moderado de alcohol, peso, tabaquismo.
• Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (plátano,
papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en Na2+..
• Cambios q’ pueden presión en grado comparable al
observado con un solo medicamento antihipertensivo, y
– potenciar la respuesta al tratamiento farmacológico cuando ambas medidas se combinan.
Cuadro 16-1 Fármacos útiles en el tratamientode la hipertensión arterial
1. Diuréticos. Clortalidona, hidroclorotiazida
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo
b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartán, candesartán, valsartán
3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina
4. Inhibidores del sistema nervioso simpático:
a. Antiadrenérgicos : prazosina
b. Antiadrenérgicos : metoprolol
c. Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina
5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio
Justificación del tratamiento antihipertensivo
• Cada de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica: al doble el riesgo de sufrir complicaciones de órganos blanco:
• vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.
• Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg.• Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la
incidencia de:– accidente vascular cerebral en 35 a 40%,
– infarto miocárdico en 20 a 25%, y
– insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento.
Diuréticos antihipertensivos: clortalidona, hidroclorotiazida
• Inhiben al transportador de sodio y cloro (túbulo distal) su reabsorción y su excreción
• Efecto natriurético moderado y sostenido-útil como antihipertensivo líquido intersticial y plasmático:
retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial, el último parámetro se mantiene
• EAF: Na2+, K+, hiperglucemia e hiperuricemia. Con dosis >12.5 mg para diuresis marcada q es innecesaria para efecto antihipertensivo.
• Se prefiere a clortalidona por su t 1/2 de 47 h.
2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
Bloquea la formación o acción de uno de los vasoconstrictores más potentes
Inhibidores de ECA: captopril, enalapril
Angiotensina II: tono simpático, secreción aldosterona, bradicinina
(vasodilatación) y retención de sodio y agua resistencia periférica,
– No el gasto, no frecuencia ni la contractilidad cardiacas– Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven más)
RAF, inhibidores de ECA
TA de personas normotensas• Hipotensión: riesgo de síncope con 1ª dosis• Hiperpotasemia, supervisar niveles• Fetotóxico, tos seca c/hipersensibilidad y
ardor de garganta (5-35%).• Contraindicado en insuf. renal
• Angioedema ¿toma un IECA?
Inflamación de dermis y tejido subcutáneo/submucoso.
Mecanismo de la tos inducida por IECA
• El mecanismo de la tos inducida por los IECA permanece sin resolver, pero
• probablemente involucre a los mediadores protusivos bradicinina y sustancia P,
• agentes que son degradados por la ECA, y que en caso de su inhibición se acumulan en el tracto respiratorio superior o pulmones.
• La bradicinina puede estimular la producción de prostaglandinas.
CHEST 2006;129 (Suppl):169S.
Antagonistas de receptor para angiotensina II (ARA)
• Losartan, candesartán, telmisartán
– Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones periféricas de angiotensina II
– Reduce la resistencia periférica– Reduce la hipertrofia cardiaca– Todos lo beneficios de los IECA?
• Admón oral• Contraindicados durante el embarazo• RAF: cefalea, mareo• Precaución al conducir y/o manejar maquinaria debido al
mareo
Bloqueo canales p/calcio
Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo• Bloquean canal tipo L (lento) en corazón y músculo liso: a.
coronarias y vasos periféricos (arterias, arteriolas y venas). – Vasodilatación: disminuye presión total: sistólica,
diastólica, media. – Estreñimiento (efecto adverso)
• Usos:– hipertensión en pacientes con: asma, diabetes, enf.
coronaria, enf. vascular periférica• Admón. oral; nifedipina en formulaciones de liberación
prolongada
RAF del bloqueo de canales para calcio
• Dispepsia, malestar abdominal
• Dolor muscular, fatiga• No administrar verapamilo en
pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrópico negativo (bradicardia)
4. Inhibidores del sistema nervioso simpático
Antiadrenérgicos 1: prazosinaAntiadrenérgicos 1: metoprololInhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina
Antiadrenérgico 1: prazosina
• Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas• Acción q’ reduce resistencia periférica y retorno venoso,
– Efecto relativamente rápido (1-2 h) y breve (8-10 h): útil en URGENCIAS HIPERTENSIVAS
– Alternativo en hipertensión leve-moderada, a menudo combinado (diurético o bloqueador, y ajustar dosis menor).
– Mínimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtración glomerular
• RAF: Fenómeno de primera dosis: hipotensión postural, taquicardia, palpitaciones, síncope, vértigo
frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco
• Inhiben liberación de renina (antagonismo 1 en cél.
yuxtaglomerular)• Admón oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios días • Elección en pacientes:
– <60 años con hipertensión no complicada – Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria
o infarto al miocardio (<2 años).– Agente adicional para casos de hipertensión
descontrolada.
Antiadrenérgicos 1: atenolol, metoprolol
RAF, bloqueadores
• Bradicardia HDL, de triglicéridos• Interrupción abrupta, puede provocar
hipertensión
• Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)– Útil en temblor esencial, hiperturoidismo– Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca
congestiva y enf. vascular periférica
Antihipertensivos inhibidores del tono simpático central: clonidina, metildopa
• Agonistas de receptores adrenérgicos de 2 neuronales cuyas descargas generan la actividad simpática
• Puesto que estos receptores son inhibidores, su activación disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reducción de la presión arterial y de la función cardíaca.
Clonidina, metildopa
• Clonidina es un agonista 2 central, oral.
hipotensión por actividad de SN simpático, – Útil: hipertensión moderada resistente a otros fármacos y daño
renal
• Metildopa actúa mediante su metabolito metilnoradrenalina• Ninguno es antihipertensivo de 1a línea, por la frecuencia de
efectos indeseables:– Ambos producen somnolencia, sequedad de boca– hipertensión de rebote al suspender el tratamiento (clonidina)– formación de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemolítica (metildopa:
Nitroprusiato de sodio
• Profármaco, biotransforma en óxido nítricoEstimulante de guanilato ciclasa y producción de GMPc en
músculo liso vascular
Efecto vasodilatador arterial y venoso
Útil en urgencia y emergencias hipertensivas
Necesaria infusión continua para mantener efecto
• RAF: con taquicardia refleja, hipotensión por sobredosis
• No admón oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).
Tendencias en la prescribción de fármacos antihipertensivos
Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218
Emergencias hipertensivas
• Nifedipina, nitroglicerina e hidralazina: no recomendadas
• Reducciones súbitas descontroladas y severas pueden precipitar eventos isquémicos: cerebral, renal y miocárdicos, los cuales se asocian con resultados fatales
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Minimicemos las complicaciones de la hipertensión
• Ateroesclerosis
Insuficiencia renalInsuficiencia cardiaca
Infarto al miocardio
Retinopatía hipertensiva
Isquemia cerebral
Lecturas recomendadasLecturas recomendadas1. Vidrio H. Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión. En: Guía de
farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.
2. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.