hipertension portal
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ISSSTEISSSTECMN “20 de Noviembre”
Departamento de Cirugía Experimental
HIPERTENSION PORTALASCITIS
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HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular esplácnico
– Aumento en la resistencia vascular– Aumento del flujo sanguineo en el
territorio portal
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HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular sistémico
– Aumento del gasto cardiaco– Disminución de resistencia
vascular.
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HIPERTENSION PORTALHISTORIA
Egipto– Papiros de Ebers– Relación entre ascitis y
enfermedad hepática.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1877 Eck
– Sugirió la aplicación de un shunt portocava en ascitis.
1893 Pavlov– Desarrolló experimentalmente la
encefalopatía posterior a la derivación.
1894 Banti– Aconseja la esplenectomia en
hipertensión porta.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1900 Gilbert y Cols– Acuña el termino de hipertensión
portal. ?
– Relación entre várices esofágicas con obstrucción venosa portal.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1903 Eck– Primera fistula en humanos.
1907 Routte– Primer shunt peritoneo venoso por
ascitis
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1912 Lenoir– Primer shunt portocava termino lateral.
1912 Rosenstein– Primera derivación portocava latero-
lateral.– No reporta supervivencia a largo plazo.
1913 Bogoras– Realiza el shunto portocava inferio
mesentérica superior .
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1928 Mc Indoe– Asocia cirrosis a hipertensión
portal.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1933 Walters– Sugiere el uso de escleroterapia para
tratamiento de varices esofágicas. 1936 Craaford y Frenckner
– Aplican por primera vez escleroterapia.
1937 Thomposn y cols– Asocia la hipertensión venosa
esplénica a la hipertensión porta.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1940 Macbeth– Emplea por primera vez escleroterapia
en USA. 1940 Whipple y cols
– Inician la era moderna de la cirugía descompresiva con anastomosis portosistémicas centrales.
1942 Blalock– Aconseja la anastomosis con sutura y
shunt esplenorrenal terminolateral.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1942 Linton– Efectua esplenectomia y shunt
esplenorrenal termino-lateral. 1949 Boerma
– Introduce la ligadura transesofágica de várices.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1953 Marion y Clatworthy– Reintroducen el shunt cava inferior-
mesentérica superior por interposición en forma independiente.
1955 Macbeth– Usa la escleroterapia con buenos
resultados en Inglaterra.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1963 De Rosende-Alves– Emplea injertos para shunt
mesocava. 1967 Warren
– Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1970 Maillard– Primera arterialización de hígado y shunt
portocava. 1975 Bailey
– Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual.
1977 Sugiura y Futagawa– Introducen la desvascularización
esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1985 Millikan– Efectua derivaciones esplenorenal
central. 1986 Orloff
– Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia.
1989 Soutter– Apoya en manejo de urgencia de las
várices esofágicas.
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HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
90´s – Inicia la era de uso de TIPS .
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PREGUNTAS
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta
Se forma por detrás del cuello de páncreas– Unión de la mesentérica
superior y de la esplénica. – Mide 5 cm.
Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
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HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
– 9a causa de muerte en México.– 4a causa de muerte en individuos
de 25 a 45 años.– STDA e HP se presentan en el
15% de pacientes con cirrosis.– 30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la
Nutrición Salvador Zubirán.1995
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HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP Se presentan en el 15% de
pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el
primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán.1995
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HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP El 25% fallece por hemorragia
dentro del primer año. 30% del total de pacientes con
HP son candidatos a tratamiento quirurgico.*Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán.1995
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA
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HIPERTENSION PORTALANATOMIA
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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HEMODINAMICA– Presion en cuña suprahepáticas normal
– Presion en cuña suprahepáticas elevada
CRONOLOGICA– Aguda– Crónica
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
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FISIOPATOLOGICAS– Aumento de resisitencia vascular
– Aumento en el flujo sanguineo
EPIDEMIOLOGICA– Frecuentes
– Esporádicas.
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
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HISTOLOGICAS– Presinusoidal
– Sinusoidal
– Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL– 1a.- Extrahepática– 1b.- Intrahepática
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
– 3a..- Intrahepática– 3b.- Extrahepática
– 3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo
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HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION
1a.-
1b.-2.-
3a.-
3b.-
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HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales– Onfalitis neonatal– Atresia congénita
Sec. a estasis– Secundaria a cirrosis– Secundaria a deshidratación grave
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HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Hipercoagulabilidad– Policitemia– Trombocitosis – Anticonceptivos orales
Obstrucción mecánica – Tumores– Adenopatias periportales– Adenopatías pancreatitis.
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HIPERTENSION PORTAL (1)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas
– Esquistosomiasis– Sarcoidosis
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HIPERTENSION PORTAL (2)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.
Esclerosis hepatoportal (HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:– Enf. Hodgkin– Leucemia mieloide
Toxicidad por arsénico
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HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson
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HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1). Cirrosis:
– Nutricional– Posnecrótica– Biliar secundaria.
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HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis
– Viral– Alcoholica
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HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari
– Intrahepático con enfermedad venoclusiva
Estados de hipercoagulabilidad
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HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos
suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático
Traumatismos
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HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias
– Hepáticas– Renales y suprarrenales
Sepsis
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HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS– Pericarditis constrictiva– Insuficiencia cardíaca
congestiva
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HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensión portal por hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y:– Vena porta – Esplénica– Mesentérica
Esplenomegalia masiva
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PREGUNTAS
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HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho
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HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas:
• Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)
• Presión suprahepática enclavada.
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HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica.– V. gastrica izq.– V. gastricas cortas– V. esofágicas
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HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general– V. Intercostales– V, diafragmáticas– Comunicación con sistema ácigos.
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HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica
Comunicación con venas
paraumbilicales.
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HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete
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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTE
Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática
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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión
osmótica.
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HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia Leucopenia menor de
4000/ml Trombocitopenia
100-000/ml
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HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
Presión porta arriba de 12 mm Hg
Erosión de mucosa esofágica Espesor de la pared y de la
mucosa que cubre la várice.
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HIPERTENSION PORTAL
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HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración
de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la
conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma
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HIPERTENSION PORTAL GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEX– Biopsia de Hígado*
Estudios c/medio de contraste– Angiografía– TAC– Gamagrafia de hígado y bazo
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HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA– CPRE
LABORATORIO– Estimación indirecta de HP:
análisis de ascitis*
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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURUGICO – ELECTIVO– URGENCIA
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HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo Restricción
– sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs– líquidos 1000 ml/24 hr
Diuréticos– Espironolactona 100mg/24 hrs – Con hidroclortiazida 100mg/ 24
hrs.
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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la
circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas
Tratar parámetros reversibles
*Dependerá del estadio de la encefalopatía.
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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX
Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa
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HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
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Reemplazo de volúmen y control liquidos
Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ???
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Medicamentos– Propanolol 20 a 40 mg/24 h– Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min– Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc
sol. Gluc• CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
– Somatostatina Prevención de encefalopatía
(enemas)
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HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
Ligadura de las várices Sección del esófago
Vigilar causas gástricas de
sangrado.
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HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistémicas de urgencia:– Shunt portocava termino-lateral– Latero-lateral– Mesocava con injerto en H.
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HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.
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HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO
QUIRURUGICO
Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica
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HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava término - lateral
Shunt portocava látero - lateral
Shunt mesocava en H
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HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transtorácicas– Ligadura de várices– Transección esofágica simple– Transección esofágica con devasc.
esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.
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HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transabdominales– Devascularización esofago-gástrica,
(Tanner)– Cardiectomía y ligadura de las venas
coronarias.
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HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal (Warren)
Shunt espleno-cava
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HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA WARREN
– Paciente no alcoholico– Función hepática relativamente
satisfactoria– Estado general adecuado– Hemorragia moderada
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HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
– Pacientes que no se puede realizar
derivación por trombosis de venas porta,
mesentérica y esplénica.
– Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca– Pacientes con función hepática
razonablemente satisfactoria.
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HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohólica aguda
Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación
![Page 82: hipertension portal](https://reader036.fdocumento.com/reader036/viewer/2022062420/55cf6c77bb61eb21588b47c1/html5/thumbnails/82.jpg)
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía:– IRA– Sepsis– Cardiopaatia intensa– Enf. respiratoria grave
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HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
GABINETE Medición directa del gradiente de
presión portal: – Presión de vena porta
intrahepática– Presión cuneiforme capilar de
vena hepática– Presión intraesplénica– Catéter de vena umbilical