Hipertension pulmonar
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Dra. Sonia Raquelline Roque Cañas
Residente de Cirugía General
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La hipertensión pulmonar (HTP) aguda y
crónica es una patología de baja prevalencia
pero de alto impacto en la morbilidad y
mortalidad.
En la actualidad, la expectativa de vida de
los pacientes con HTP idiopática ha
mejorado, haciendo probable que algunos de
ellos se presenten para cirugía general.
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Presión de arteria pulmonar media (PAPm)
mayor a 25 mmHg en reposo o a 30 mmHg en
ejercicio.
Resistencia vascular pulmonar (RVP) elevada,
El diagnóstico requiere cateterismo cardíaco.
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MUJERES, CON SINTOMAS
El test de la caminata de los 6 minutos es
una prueba de esfuerzo submáximo, útil en
la evaluación inicial del paciente con HTP y
en su seguimiento.
Cateterismo cardiaco.
Ecocardiograma.
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PULMON= alto flujo y baja resistencia.
Endotelio.
Aumento agudo de la PAP, el VD responde
generando presiones hasta de 40 a 60 mmHg
y aumenta el volumen de fin de diástole
Gasto cardíaco (GC) y se produce
insuficiencia cardíaca.
Generando aumento de precarga y dilatacion
ventricular.
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Dióxido de carbono/acidosis.
Tensión de oxígeno.
Volumen pulmonar.
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OXIDO NITRICO: Se sintetiza a partir de la L-
arginina, a través de la óxido-nítrico
sintetasa (NOs). Aumenta la concentración
intracelular de GMPc, relajando al músculo
liso.
Prostaciclina (PGI) Pacientes con HTP de
diversas causas tienen síntesis de PGI
disminuida comparado con controles sanos.
Endotelina 1 (ET1) Potente vasoconstrictor
sintetizado por el endotelio, clave en la
patogénesis y progresión de la HTP.
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A. Paciente con diagnóstico de HTP que se
presenta a cirugía no cardíaca.
Ramakrishna evaluó la morbilidad y
mortalidad a 30 días de 145 pacientes con
diagnóstico preoperatorio de HTP (no
secundaria a enfermedad de corazón
izquierdo)
42% tuvo al menos 2 eventos mórbidos
La mortalidad fue de 7%.
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La sedación su beneficio sería disminuir la actividad
simpática secundaria al estrés perioperatorio, pero
conlleva el riesgo de desaturación y retención de CO2.
Anestesia peridural posee el riesgo teórico de disminuir
el GC por caída del retorno venoso, no se ha asociado a
mayor mortalidad de este grupo de pacientes.
La anestesia espinal, por sus cambios hemodinámicos
bruscos, no es recomendable, siendo una alternativa
atractiva la anestesia mixta (general más epidural)
Evitar la caída de la RVS, siendo prudente iniciar
vasopresores desde el momento de la inducción
anestésica
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Baja incidencia. tasas a 30 días de 42% de
morbilidad y 9,7% de mortalidad.
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Los pacientes que se presentan a cirugía
cardíaca (para revascularización miocárdica
o reparación valvular), tienen una
aproximación perioperatoria diferente, ya
que la patología basal les da un riesgo
conocido de presentar esta complicación
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CUIDADOS ESPECIALES POST QUIRURGICOS.
ESTRES QUIRURGICO. CATECOLAMINAS.
Propofol y el tiopental parecen ser seguros
en pacientes con HTP.
Bajo anestesia general, los halogenados
podrían disminuir la VPH pero sin repercusión
clínica importante.
La ventilación mecánica debe asegurar una
oxigenación adecuada (PEEP 5 a 10 cmH2O y
fracción inspirada de O2 alta) y mantener un
CO2 en rango normal bajo
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- Si la HTP se diagnostica en el preoperatorio
y la cirugía es impostergable, iniciar
tratamiento con sildenafil.
- Dar FiO2 100%.
- Mantener el CO2 teleespiratorio en rango
normal bajo (30-35 mmHg).
- Mantener el pH normal, si no es suficiente
con la ventilación, agregar bicarbonato
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- Evitar tanto el colapso pulmonar como la
sobredistención.
- Mantener una adecuada profundidad
anestésica y analgésica.
- Mantener temperatura normal
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Asegurar normovolemia y adecuada presión de perfusión para el miocardio (preferir noradrenalina).
Si la presión arterial sistémica se logra mantener con noradrenalina, se puede agregar milrinona intravenosa.
Si la HTP no disminuye, y aún compromete la hemodinámica, se pueden iniciar nebulizaciones con iloprost.
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GRACIAS.