Hipertiroidismo y falla hepatica
-
Upload
tuendocrinologo -
Category
Documents
-
view
228 -
download
3
description
Transcript of Hipertiroidismo y falla hepatica
![Page 1: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/1.jpg)
Dra. Jimena Cabrera – Dr. William AcostaProf. Adj. Dra Cristina AlonsoAsist. Dra. Mercedes Piñeyro
Martes 6 de noviembre de 2012
![Page 2: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/2.jpg)
FP Hombre, 32 años
Ex -recluso
Panadero
Situación de calle
FI: 6/8/12 por emergencia ( Saint Bois)
FI sala de medicina: 11/ 8/ 12
Fecha consulta a endo: 12/9/12
![Page 3: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/3.jpg)
EA 1 mes de evolución
20 kgs Polifagia Aumento de deposiciones Nerviosismo Debilidad muscular Ocular
Protrusión No dolor, eritema, sensación de cuerpo extraño
4 meses de evolución Tumoración cuello
No síntomas locorregionales
Niega situación vital estresante
![Page 4: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/4.jpg)
EA Agrega en la evolución (20 dias previos al ingreso)
Intolerancia digestiva
Anorexia
Dolor en hemiabdomen superior
Astenia, adinamia
Sensación febril
Coloración amarilla de piel y mucosas
TU: coluria
TDB: hipocolia
![Page 5: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/5.jpg)
AP Tabaquista intenso
Consumo de PBC ( 3 meses de abstinencia), niega drogas i/v
Niega consumo de alcohol
2011: VDRL + ( penicilina)
![Page 6: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/6.jpg)
AF
Madre HTA
Padre DM2
Fliares 1° y 2° grado con hipertiroidismo
![Page 7: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/7.jpg)
Examen físico ( emergencia) Glasgow 15
Tax 36,7 °C
Irritable, verborrágico
Desnutrición proteico-calórica Peso 42 kgs
IMC 14.38
Bien hidratado y perfundido
Py M: Ictericia de piel y mucosas
Cuello: bocio III difuso
Protrusión globos oculares
CV:
RR 80 cpm, sin elementos de IC
PP:
MAV + sin estertores
Abd:
Blando, depresible
Dolor a la palpacionsuperficial y profunda en hemiabdomen superior
Dolor intenso en HD
![Page 8: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/10.jpg)
Planteos en emergencia
Colangitis aguda
Hipertirodisimo
![Page 11: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/11.jpg)
Paraclínica en emergencia
Sangre
Ecografía de abdomen
TC de abdomen
![Page 12: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/12.jpg)
Paraclínica emergenciaValores de referencia
BT 19.82 0.3- 1
BD 13.12 0.1-0.3
BI 6.7 0.3- 0.7
FA 184 40- 130
TGP 185 2- 30
TGO 129 2- 33
GGT 38 3- 48
Albúmina 38 3.30- 5
Orina
Turbia
Colúrica
Bilirrubinatos +
![Page 13: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/13.jpg)
TSH 0.01(0.27-4.2)
K+ 2.5
Na+ 134
Glicemia 168
Amilasa 34
Crea 0.72
Azo 0.55
Serología VHA,B y C
Negativa
VIH test rápido Negativo
Crasis s/p
Hb 9
Hto 25
VCM 78
HCM 27.5
![Page 14: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/14.jpg)
Ecografía abdomen
Hígado de forma y tamaño habitual, ecogenicidaddifusa como en la esteatosis
Vesícula con barro biliar con microlitiasis
VB intra y extrahepática sin dilataciones
![Page 15: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/15.jpg)
TC abdomen Hígado de forma, tamaño y densidad habitual,
granuloma en segmento VI
Vesícula de paredes finas, con algunas calcificaciones parietales a nivel del fondo vesicular
VB intra y extrahepática no dilatada
Bazo, páncreas y suprarrenales s/p
AU: Riñones s/p, no dilatación de vías excretoras
No adenomegalias
Líquido perihepático y perivascular
![Page 16: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/16.jpg)
Planteos en Emergencia Ictericia
Patrón colestásico
Hipertiroidismo
Enfermedad autoinmune
Colangitis esclerosante
Hepatitis
Tóxicos
![Page 17: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/17.jpg)
DISCUSIÓN
![Page 18: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/18.jpg)
Indicaciones en emergencia
V/O suspendida
SF 1 lt c/8 hs
Ampicilina- sulbactam 1.5 mg i/v c/6 hs
Vitamina K 1 ampolla i/v c/ 12 hs
Ranitidina 50 mg i/v c/8 hs
![Page 19: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/19.jpg)
8/8
Diazepam 5 mg v/o c/12 hs
Metimazol 10 mg v/o c/8 hs
Propranolol 20 mg v/o c/12 hs
![Page 20: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/20.jpg)
9/8
Se suspende metimazol por alteraciones en FyEhepático
![Page 21: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/21.jpg)
Ingresa a sala de Medicina el 11/8
Planteos en sala:
Bocio grado IV, hipertiroidismo florido
Ictericia patrón colestático:
Secundario a hipertiroidismo?
EAI?
![Page 22: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/22.jpg)
Indicaciones sala Metimazol 10 mg c/ 12 hrs
Propranolol 20 mg c/ 12 hrs
Diazepam 5 mg c/ 12 hrs
Tiamina 100 mg i/v c/ 8hrs
![Page 23: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/23.jpg)
Perfil tiroideo 21/8
TSH mU/l (0.27- 4.2) < 0.01
T4L ( 0.93- 1.71) 1.87
T3L ( 2- 4.4) 8.11
![Page 24: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/24.jpg)
05/8 11/8 13/8 17/8 21/8 27/8 7/9 12/9
BT(0.3-1) 19.82 16.05 9.41 4.63 3.27 1.88 0.74 0.59
BD(0.1-0.3) 13.12 12.9 8.29 3.89 2.58 1.33 0.41 0.33
BI(0.3-0.7) 6.7 3.15 1.12 0.74 0.69 0.55 0.33 0.26
FA( 40-130) 184 184 102 97 83 104 148 134
TGO (2-33) 129 136 66 56 59 41 30 32
TGP(2-30) 185 126 102 94 96 72 40 51
GGT(3-48) 38 48 48 79 142 186 102 73
Consulta conEndocrinología
![Page 25: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/25.jpg)
Evolución en sala Evaluado por Toxicología
se descartó etiología por tóxicos
Oftalmología Exoftalmometría
NO exoftalmos ( 18- 16/ 92)
Psiquiatría Mala conducta en sala
Fugas reiteradas
Quetiapina , clonazepam
![Page 26: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/26.jpg)
En sala
MMZ 10 mg c/ 8hrs
Propranolol 40 mg c/ 8 hrs
![Page 27: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/27.jpg)
Ecografía de tiroides Tiroides aumentada de tamaño en forma difusa a
ligero predominio de LD, con volumen 36 cc.
En 1/3 medio sector posterior de LD nódulo sólido, hiperecogénico, homogéneo, bien definido, de 18 Lx 11 APx15 Tmm, con fino halo periférico completo, vascularización central y periférica.
Aumento de vascularización en forma homogénea en parénquima.
No adenomegalias
LD AP 21mm, T 36 mm, L 51mm
LI AP 18mm, T 32 mm, L 50mm
Istmo 6mm
![Page 28: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/28.jpg)
TC cuello
Eje bien centrado
Bocio difuso a predominio de LD
Vía aérea simétrica y permeable, diámetro 16 mm
![Page 29: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/29.jpg)
TC cuello
![Page 30: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/30.jpg)
Centellograma tiroideo 99mTc
![Page 31: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/31.jpg)
Centellograma tiroideo 99mTc Tiroides alterada en su forma y aumentada de tamaño
a expensas de LD.
Captación de radiotrazador intensa y uniforme en todo el parénquima
Peso 60 grs
% captación Iodo 70.8%
Se sugiere dosis terapéutica 18-20 mCi
![Page 32: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/32.jpg)
Ecocardiograma
Normal
FEVI 60%
![Page 33: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/33.jpg)
Visto por equipo de piso para discutir tratamiento definitivo
![Page 34: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/34.jpg)
Examen físico P 62 kgs T 1.73 IMC 20.6
Manos sudorosas y calientes
CV: RR 133 cpm, pulso de Corrigan
Cuello Bocio III difuso, asimétrico a derecha, no se palpa borde
inferior, no se palpan nódulos
Latido visible
No frémito
No soplo
No desviación traqueal
No matidez esternal
Marañón-Pemberton negativo
![Page 35: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/35.jpg)
Ocular Impresiona protrusión ocular Retracción párpado superior Aumento de brillo en mirada No elementos de actividad Nistagmo en extrema mirada
SNM: Temblor fino distal Hiperreflexia Maniobra de Plummer positiva
Abdomen: Blando, depresible, indoloro Se palpa borde hepático No esplenomegalia
![Page 36: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/36.jpg)
Evolución
1/octubre
Perfil tiroideo 27/9
TSH ( 0.27-4.2) <0.01
T4L(0.93- 1.71) 2.11
T3L( 2- 4.4) 12.52
Con Metimazol 20 mg c/ 12 hrs
Aumentamos Metidazol 30 mg c/ 12 hrsPropranolol 40 mg c/ 8 hrs
![Page 37: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/37.jpg)
Paraclínica actualF Y E Hepáticos 3/9 7/9
BT ( 0.3- 1) 1.05 0.74
BD ( 0.1- 0.3) 0.65 0.41
BI ( 0.3 – 0.7) 0.4 0.33
FA ( 40- 130) 138 148
TGP( 2- 30) 52 40
TGO ( 2- 33) 38 30
GGT ( 3 – 48) 130 102
HbAC1 5.2%
![Page 38: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/38.jpg)
Perfil tiroideo 19/9 27/9 octubre
TSH ( 0.27-4.2) < 0.014 <0.01 <o.o1
T4L(0.93- 1.71) 2.83 2.11 1.45
T3L( 2- 4.4) 15.55 12.52 8.79
Metimazol
60 mg/ día40 mg/ día30 mg/ día
![Page 39: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/39.jpg)
Planteos
Enfermedad de Graves- Basedow
Pendiente anticuerpos.
Forma colestática
Mejoría con antitiroideos
Continúa en hiperfunción
Tratamiento definitivo
Radioyodo
![Page 40: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/40.jpg)
DISCUSIÓN
![Page 41: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/41.jpg)
Revisión:
EFECTOS HEPÁTICOS DEL HIPERTIROIDISMO
![Page 42: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/42.jpg)
HIPERTIROIDISMO
Definiciones:
Hipertiroidismo: Niveles elevados de hormonas tiroideas de origen tiroideo.
Tirotoxicosis: Efecto del exceso de hormonas tiroideas de cualquier origen.
Causas:
Enfermedad de Graves
BMN tóxico
Adenomas tiroideos
Nygaard B. Hyperthyroidism. Clinical Evidence 2010
![Page 43: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/43.jpg)
Reche I, et al. Hipertiroidismo: clínica, diagnóstico y tratamiento. Medicina General y Familia. 2000.
![Page 44: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/44.jpg)
EFECTOS ADVERSOS DEL HIPERTIROIDISMO: mortalidad
Brandt F, et al. A critical review and meta-analysis of the association between overt hyperthyroidism and mortality. European Journal
of Endocrinology. 2011.
![Page 45: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/45.jpg)
EFECTOS GASTROINTESTINALES
ESÓFAGO Y ESTÓMAGO:
Disfagia: compresión, miopatía, alteración neurohumoral.
Dispepsia crónica: aumento de la velocidad de contracciones
Hipergastrinemia
INTESTINO Y COLON:
Diarrea: 25% pcts.
Hipermotilidad intestinal
Efecto adrenérgico
Incremento del apetito sin aumento de peso
Alteración en absorción: , ↓calcio
Daher R, et al. Consequences of dysthyroidism on the digestive tract and viscera. World J Gastroenterol. 2009
![Page 46: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/46.jpg)
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Enfermedad de Graves: 5 veces más riesgo de enf. Celiaca
– Empeora diarrea y mala absorción
Colitis Ulcerosa: 4% de pacientes
Daher R, et al. Consequences of dysthyroidism on the digestive tract and viscera. World J Gastroenterol. 2009
![Page 47: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/47.jpg)
EFECTOS HEPÁTICOS
TGO y TGP
– Aumento 30 y 40%
GGT
– Elevación en 20% del valor normal
Fosfatasa alcalina
– Incremento en la mayoría de pacientes
Histología
– Cambios mínimos
– Falla hepática fulminante
– Cirrosis
Khemichian S, et al. Hepatic Dysfunction in Hyperthyroidism. Gastroenterology & Hepatology. 2011
![Page 48: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/48.jpg)
FALLA HEPÁTICA EN HIPERTIROIDISMO
Pocos casos reportados
Causa: multifactorial
Daño centrolobulillar intrahepático
Hiperbilirrubinemia y elevación de fosfatasa alcalina
Daño isquémico: actividad metabólica hepática elevada con bajo flujo relativo
Congestión hepática secundaria a insuficiencia cardiaca
Kibirige D, et al. Cholestatic hepatic injury due to a thyroid storm: a case report from a resource limited setting. Thyroid Research 2012
![Page 49: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/49.jpg)
FALLA HEPÁTICA EN HIPERTIROIDISMO: tratamiento
Propiltiuracilo y Metimazol
Hepatitis colestásica hepatocelular
ATD: Medicación de elección en agudo
Adyuvantes
Corticoides: inhiben conversión T4 a T3
Beta bloqueantes
Barzilay L, et al. Thyrotoxic Hepatitis. IMAJ 2011
![Page 50: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/50.jpg)
Cooper D, et al. Antithyroid Drugs. N Engl J Med 2005;352:905-17.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
![Page 51: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/51.jpg)
Rivkees S, et al. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiouracil and Methimazole in Children.JCEM 2010;95:3260-3267
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTITIROIDEOS: casos de falla hepática
![Page 52: Hipertiroidismo y falla hepatica](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051119/568c3ad31a28ab0235a7c0fc/html5/thumbnails/52.jpg)
GRACIAS