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Hipnóticosy
AnsiolíticosSara García ChulbiR1 psiquiatría. Rafalafena.
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Ansiedad
La angustia normal forma parte del devenir mismo de la vida de todo ser humano y,generalmente, se explica cuantitativa y cualitativamente por el estímulo que la desencadena.
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Angustia patológica
Estereotipada
Fantasmagórica
Anacrónica
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Clasificación Tr ansiedad. DSM IV.
• Crisis de angustia.• Tr angustia +/- agorafobia.• Tr ansiedad 2º a enfermedad médica.• Tr ansiedad 2º a sustancias.• Tr ansiedad no especificado.• TAG• TOC• TEPT• Tr por estrés agudo• Fobia social• Fobia específica.
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Criterios crisis de angustia.
4 ó + sintomas de aparición brusca:• FC, opresión toracica, disnea• Sudoración, sensación distérmica.• Temblor. Parestesias• Disfagia,Nauseas,Mareo• Desrealización o Despersonalización• Miedo a perder el control, volverse loco o
Miedo a morir.
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Criterios, tr de angustia.
• DSM IV-Tr:Crisis de angustia inesperadas recidivantes
+1 crisis asocia durante 1mes, 1ó+sintomas:*Inquietud /preocupacion por padecer nueva
crisis y por consecuencias de ésta.*Cambio del comportamiento.
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Criterios, TAG
• Expectación aprensiva >6m.• Dificil controlar preocupación.• 3 ó + síntomas:inquietud o impaciencia.fatigabilidad.dificil concentrarse o mente en blanco.irritabilidad. Tensión muscular.Alteración del Sueño.
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Comorbilidad Tr.ansiedad
• Síntomas depresivos• Síntomas hipocondríacos• Uso tóxicos (alcohol)
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Tr ansiedad 2º a sustancias.
Fármacos:isoniacida, xantinas,hipoglucemiantes. Broncodilatadores, antagonistas ca++.Teofilina. Nitrito. Nicotina, organofosforados, anticolinérgicos. Agonistas B adrenérgicos. Intoxicación salicilatos. ISRSTóxicos:EstimulantesAbstinencia sustancias depresoras SNC
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Tr 2º enfermedad médica
Hipoxemia, AR, LES, arteritis temporal.EM. Wilson, Huntington, migraña , delirium, hemorragia subaracnoidea.PTH, T3, Cortisol, Corticoides, Androgenos,
Otras: Mononucleosis, uremia, porfiria, Pelagra,CBP, B12, Pelagra, sd febril cronico.Sd posthepatitis.
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Resumen etiologia ansiedadTr angustia
TEPTTOC
FOBIA
Acontecimiento estresante reciente
• Terapia de apoyo. BZD.
Factor organico
• Ttoenfermedad de base.
Otro trastorno psiquiatrico
• Trdepresivo
• Tr psicotico
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Fisiopatologia:RED del miedoInflujo sensorialTalamo Corteza
AmigdalaLC SGPA Hipotalamo
lateral PV
Noradrenalina Defensa/ simp. CRFHuida
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Etiologia tr ansiedad.
• Locus coeruleus ( NA)• Nucleo accumbens: ansiedad anticipatoria• Lóbulo frontal: conductas evitación.• Amigdala ( miedo)• Hipocampo (memoria)• SG perisilviana (huida, bloqueo o defensa)• Reg. Tegmentaria ventral ( activa HHS)
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Efectos ISRS en red del panico
La proyeccion de neuronas 5HT a:1) LC suele ser inhibidora.( NA)2)SGPA, también inhibidora( comportamiento defensa/escape)3)hipotálamo,tb inhibidora ( CRF)4)amigdala,inhibe influjos excitatorios de vía
talámica y cortical.(!!! Asiento 1º del efecto ansiolítico de los ISRS).
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Puros: BuspironaAnsiolíticos
Sedantes: BZD“Antidepresivos sedantes”
Hipnóticos BarbitúricosAntihistamínicos clometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclona.
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Algoritmo tto ansiedad
• Medidas generales• Farmacoterapia:ISRS 1º elecciónIRNS 2º elección+ BZD vida media larga• psicoterapia
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Buspirona
• Agonista parcial 5HT1a.• 5Ht,efecto ansiolítico.• Afinidad por receptores D2.• Metabolito parcialmente activo
(1PP),mejora disfunción sexual.
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BuspironaVentajas respecto a BZD Desventaja respecto a BZD
Relativamente seguro en sobredosis 4-6sem. Tiempo de respuesta
Menos abuso/dependencia Ineficaz en paciento en tto previo con BZD.
No interacciona con BZD o alcohol
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BUSPIRONA
• Indicaciones y posología.• Precauciones.• Contraindicaciones• Reacciones adversas. Intoxicación.• Interacciones
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BUSPIRONA
Posología: 15mg-60mg (1-1-1)
Precaución/contraindicación:IMAO; Tr.convulsivo.Insuficiencia hepática o renal.
Reacción adversa:Cardiovascular.cutánea,digestiva, SNC(mareo, somnolencia,náuseas y cefalea, lo +frecuente)Intoxicación: No antídoto. No hemodiálisis.
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BUSPIRONA
ToxicidadDebuspirona
Transaminasas Efecto de…
Antag. CalcioAzolesEritromicinaFluvoxaminaNefazodona
Trazodona HaloperidolWarfarina
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βbloqueantes
• Ansiedad somatizada• Fobia social• Propanolol (20-40mg/dia)• Atenolol (50mg/día)• Contraindicado:Asma,EPOC• Precaución:cardiópata,diabético.
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Agonista α2
• Clonidina (0,8-2 mg/día)• Sd abstinencia en procesos de
deshabituación.
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bzd
• Aumentan la actividad del receptor tipo A GABA, con lo que aumenta influjo de cloro a interior celular (incluyendo neuronas NA), hiperpolarizacion y disminucion de la excitabilidad.
• BZD:agonistas puros del lugar de unión benzodiazepínico del receptor GABA.
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BENZODIAZEPINAS
Características generales:• Indicaciones.• Precauciones.Contraindicaciones.• Interacciones.• Reacciones adversas. • Dependencia y tolerancia.
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Receptores GABA
GABA-B.GABA-A: en realidad es un complejo de
receptores con lugares de unión para BZD, OH, hipnóticos no BZD, proconvulsivantes y antiepilépticos.
En el caso del lugar de unión de las BZD se han descrito 5 subtipos con 3 perfiles farmacológicos diferentes:ῳ1,ῳ2 y ῳ3.
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Receptores de BZDTipo de receptor de BZD
Localizacion del receptor Efectos mediados por ese receptor
ῳ1 Cortex.palido.talamo.nucleo subtalamico. Sustancia negra.cerebelo.
Sedantehipnótico
ῳ2 Corteza.hipocampo.limbico.medula espinal
AnsiolíticoAnticonvulsivo
ῳ3 SNCRiñonplaquetas
¿inmunomodulación?
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BZD.Indicaciones
• INDICACIONES:Ansiolítico.Hipnótico-sedanteMiorrelajanteAnticonvulsivanteAnestésico
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Benzodiazepinas
• Liposolubles (placenta y BHE)
• Vía oral: absorción completa y sinmodificar.
• Im: absorción lenta y errática (excepto midazolam y clonazepam).
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BenzodiazepinasDistribución:• BZD acción prolongada,95%• Resto BZD, 75-85%• Midazolam, 0.8-2%Metabolización: hepática• (hidroxilación,glucuronoconjugación y
desalquilación)Eliminación: orina (diazepam también
enterohepática)
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ACCION Fármaco Comienzo de accionclorazepato 20-45min
Mayor clordiazepoxido 15-45minde diazepam 15-45min24 flurazepam 15-45minhoras halazepam 45-60min
ketazolam 15-45minaccion Bromazepam 15-30minintermedia clonazepam 20-60min12-24h flunitrazepamaccion alprazolam 15-30mincorta loprazolam 15-30minde lorazepam 30-60min6-14h lormetazepam 15-30minMuy corta midazolam 15-30min
Menos 6h triazolam 15-30min
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BZD ansiolíticasBZD Dosis
min.-máx.Hipnótico Otra
indicaciónalprazolam 0.5-10mg NObromazepam 1.5-18mg 3mg Hipocondrías
Obsesiones, Compulsiones.clobazam 10-40mg sí Ansiedad somatizada
+/-depresión+/-psicosis
clorazepato 5-100mg0ral.im.iv
sí
clotiazepam 5-60mg NO
diazepam 2-60mg sí Oh: 10mg/8hmiorrelajante
halazepam 20-160mg
ketazolam 15-75mg sí miorrelajante
lorazepam 1-10mg sí
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BZD,situación especial Situación especial BZDembarazo BZD vida media larga
(diazepam)lactancia Evitaranciano Alprazolam,
lorazepam,temazepam
Insuficiencia hepática Lorazepam,oxazepam
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BZD. Contraindicaciones
Precauciones:• Anciano, Insuficiencia hepática y
respiratoria crónica, antecedentes tóxicos.
Contraindicaciones:• Es Posible, reacción cruzada entre BZD• Glaucoma de ángulo cerrado.
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BZD. Interacciones
EfectodeBZD
EfectodeBZD
Efecto de…
CafeínaTabaco carbamazepinaAntiácidos
CimetidinaEstrógenosDisulfiranEritromicinaisoniacida
Levodopa
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BZD. Reacciones adversas
Todas las BZD,Perfil de toxicidad similar(incidencia y gravedad de efectos adversos)que depende de dosis y vía administración.
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BZD.Reacciones adversas .
Amnesia anterógrada.Reacción psiquiátricaReacción paradójica, insomnio reboteEfecto residualotras:cardiovascular,cutánea,digestiva,genitourinariaSNC(depresión respiratoria…)
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BZD hipnóticas
Insomnio de conciliación:Fármacos de absorción rápida y duración de efecto corto.Si ansiedad matutina, fármacos de acción intermedia o larga.
Insomnio de mantenimiento o por despertar precoz:Fármacos de acción intermedia o larga aunque pueden producir efecto residual.
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BZD hipnóticasVida media CORTA(insomnio conciliación)
INTERMEDIA LARGA(insomnio mixto)
OxazolamBrotizolam(0.25-0.5mg)Midazolam(7.5-15mg)Triazolam (0.125-0.5mg)
Flunitrazepam (0.5-1mg)Lormetazepam (1-2mg)Loprazolam (1-2mg)
NitrazepamFlurazepam*(15-30mg)Quazepam (7.5-15mg)
Lorazepam Bromazepam ClobazamClorazepatoDiazepamKetazolam
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BZD hipnoticas
El tratamiento no debe durar más de 3 semanas consecutivas,con el fin de evitar dependencia.
Recomendable suspender el fármaco una vez que el paciente duerme adecuadamente durante 3-4días consecutivos.
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BZD. Epidemiología de su uso4.7% Consumo
ansiolíticos y 2.5%, hipnóticos en último
mes. (2007)
2.6% consumo diario de ansiolíticos y 1.1% de hipnóticos (2007)
ECOM: 1995, 39,71
DDD/1000hab./día 2002, 62.02
DDD/1000hab./día
60% prescripciones BZD 2002:
Alprazolam,lorazepamy lormetazepam.
70% prescripciones BZD, pensionistas
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BZD. Epidemiología de su uso.
UCA: 1.2%hipnosedantes
Consumo drogas en urgencias
hospitalarias:24.6%hipnosedantes.
Fallecimiento por consumo de drogas: 53%, BZD
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BZD.
Tolerancia farmacológica.Dependencia“dependencia a baja dosis”Abuso (intencionado o inintencionado)AdicciónSd abstinenciaPseudosindrome abstinencia
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Sd supresión BZD.
Fenómeno síntomas Intensidad EvoluciónRebote Iguales a los
originalesMayor que losoriginales
Inicio rápido.Curso temporal
Recidiva Iguales a losoriginales
Igual que los originales
Inicio gradual. Curso persistente
Abstinencia nuevos Variable Variable y limitado (2-4 sem.)
administración NT GAGA (inhibidora) NT Glutamato (excitadora)aguda
crónica
Retirada BZD
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Dependencia BZD,factor riesgo
• Dosis • Duración tratamiento• Acción y potencia de la BZD.• HC previa de dependencia/alcoholismo• HC con enfermedades crónicas• TP, tr.ansiedad o tr. Afectivo
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Tto dependencia de BZD
Reducción gradual pauta BZD.Sustitución por:BZDsemivida larga“Antidepresivos sedantes”Antihistamínicos ClometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclonaPregabalina
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AntihistamínicosAntihistamínicos de 1º generación: • Bromfeniramina• Clorfeniramina,• Difenhidramina• Hidroxicina• Prometazina• Mepiramina• triprolidina
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ANTIHISTAMÍNICOS
Difenhidramina, hidroxizina,Doxilamina
Indicación:AH1Hipnótico-sedanteAntivertiginosoantiemético
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ANTIHISTAMÍNICOS
• Contraindicación:Retención urinaria, asma,glaucoma ángulo cerrado, taquiarritmia, hipertiroidismo, ulcera péptica,estenosis píloro…
• AH1:Potencia anticolinérgicos y depresores de SNC.
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CLOMETIAZOL
• Derivado de la vitamina B1.• Hipnótico-sedante.Indicación:
Deprivación alcohólica, agitación.• Dar sólo en ancianos.• Potencia efecto de depresores SNC.
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Zaleplon,zolpidem,zopiclona
• Agonistas selectivos del receptor ῳ1BZD.(hipnóticos pseudoBZD)
• No union a receptor ῳ2BZD
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Zaleplon, zolpiden, zopiclona
• Todas tienen inicio accion rapido.• Vida media:• Zaleplon y zolpidem entre 1-3h ( eficaz en
inducción, p.ej. Jet lag, insomnio conciliacion)
• Zopiclona entre 3-6h (eficaz en insomnio mantenimiento)
• NO efecto residual diurno
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Zaleplon, zolpiden, zopiclona• Se ha notificado comportamientos
complejos en pacientes que no están totalmente despiertos.Alcohol y otros depresores aumentan el riesgo.
• Contraindicaciones: insuficiencia hepática o respiratoria grave,SAOS,miastenia gravis.
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Zaleplon, zolpiden, zopiclonaEfecto defármacos z
Efecto de Fármacos z
Riesgo alucinaciones
CimetidinaEritromicinaKetoconazol
RifampicinaFenitoinacarbamacepina
FluoxetinaParoxetinaSertralinavenlafaxina
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Antidepresivos SEDANTES
Mecanismo de accion:efecto antiH1 de algunos tricíclicos(Amitriptilina,doxepina,Trazodona,
Mianserina y mirtazapina)
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Trazodona• antiH1 Hipnótico• bloqueo α1 • antag.5HT2a Ansiolítico
Efectos adversos:• Somnolencia,mareo,cefalea.• Hipotension,aumento peso,• Arritmias, bloqueos, alarga QT.• priapismo
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Bibliografía.• http://www.psiquiatrialdia• http://www.semergen.es• http://www.fisterra.com• Sinopsis psiquiatría Kaplan.10º edición.• Manual psiquiatría. Jimenez-Arriero• Introducción a la psicopatología. V.Ruiloba.6º edicion.• Manual psicofarmacoterapia. H.clinico Valencia 2º
edicion.• Cliniguia 2009• Guía práctica farmacologia SNC 2009• Psicofarmacología esencial. S.m.Stahl.• Manual psicofarmacología clínica. A.F. Schatzberg