Hipoacusia inducida por ruido(HIR)Hctor Hernndez Snchez

Introduccin

La hipoacusia inducida por ruido es un problema de salud que se incrementa, conjuntamente con el avance de la civilizacin. La exposicin a ruidos da origen a efectos ms importantes de los que podamos pensar, ya que la incapacidad para la comunicacin personal reduce la calidad de vida del ser humano y su socializacin, fenmeno este conocido como socioacusia, representando un alto costo econmico por lo que afecta a la sociedad entera. Entre los posibles factores causales de hipoacusia en el medio laboral debemos considerar dos: la exposicin a niveles altos de ruido ambiental y a diferentes productos txicos (Ej. Anhdrido carbnico, arsnico, tolueno etc.).

Introduccin

La referencia ms antigua sobre el efecto del ruido en la audicin, es una observacin registrada en el siglo I de NE por Plinio el viejo en su Historia natural, cuando menciona que la gente que viva cerca de las cataratas del Nilo quedaba sorda. A finales del siglo XIX, con el advenimiento de la mquina de vapor y la iniciacin de la era industrial, aparece el ruido como un importante problema de salud pblica. En esta etapa comienza a documentarse la sordera de los trabajadores expuestos, tales como los forjadores y los soldadores. Fosbroke, en 1831, mencion la sordera de los herreros y Wittmarck hizo lo propio en 1907, al mostrar el efecto histolgico del ruido en el odo; en 1927, McKelvie y Legge informan acerca de la sordera de los algodoneros; en 1939, Lars describe la sordera de los trabajadores en astilleros y, en 1946, Krisstensen se refiere a la sordera de los aviadores y de los tripulantes de submarinos. Para prevenir el dao auditivo en ambientes con niveles de ruido elevado, cobran auge en la actualidad los denominados programas de conservacin auditiva.

Epidemiologa Se estima que un tercio de la poblacin mundial y el 75 % de los habitantes de ciudades industrializadas padecen algn grado de sordera o prdida auditiva causada por exposicin a sonidos de alta intensidad. La OPS refiere una prevalencia promedio de hipoacusia del 17% para Amrica Latina, en trabajadores con jornadas de 8 horas diarias, durante 5 das a la semana con una exposicin que vara entre 10 a 15 aos. En los Estados Unidos de Amrica, la prdida auditiva inducida por exposicin al ruido de origen industrial es una de las enfermedades ocupacionales ms frecuentes. En ese pas se ha estimado que la exposicin a un nivel de ruido ocupacional superior a 90 decibeles afecta a una poblacin de 2.9 a 3.4 millones de trabajadores, mientras que en el intervalo de exposicin de 85 a 90 dB se encuentran entre 5.2 y 8.9 millones de trabajadores. En Europa se estima que alrededor de 35 millones de personas estn expuestas a niveles de ruidos perjudiciales.

Definiciones Ruido: Tal como lo define la OMS y la Organizacin Internacional del Trabajo, ruido es un sonido desagradable y molesto, con niveles excesivamente altos que son potencialmente nocivos para la audicin.

Trauma acstico: Considerado un accidente, ms que una verdadera enfermedad profesional, es causado por un ruido nico, de corta duracin pero de muy alta intensidad (por ej. Una explosin) y resulta en una prdida auditiva repentina y generalmente dolorosa.

Hipoacusia inducida por ruido (HIR): Se define como la disminucin de la capacidad auditiva de uno o ambos odos, parcial o total, permanente y acumulativa, de tipo sensorioneural que se origina gradualmente, durante y como resultado de la exposicin a niveles perjudiciales de ruido en el ambiente laboral, de tipo continuo o intermitente de intensidad relativamente alta (> 85 dB SPL) durante un periodo grande de tiempo

DefinicionesTipos de Ruidos

Los ruidos se pueden clasificar atendiendo a su distribucin temporal de la siguiente forma:

Continuo estable: Cuando su nivel de presin sonora es relativamente uniforme, con muy pocos cambios ( 2 dB) durante un periodo de tiempo dado.Continuo fluctuante: Cuando se tiene variaciones apreciables del nivel de presin sonora considerando periodos de tiempo relativamente cortos.Intermitente: Cuando se presentan niveles significativos de presin sonora en perodos no mayores de 15 minutos y con variaciones de 3 dB. Puede ser I) intermitente fijo o II) intermitente variable. La exposicin intermitente es menos daina para el odo que la exposicin continua, incluso si los niveles de presin sonora son considerablemente ms altos en la exposicin intermitente que los de la continua.De impacto o impulso: Es aquel de corta duracin que presenta pronunciadas fluctuaciones del nivel de presin y que se produce con intervalos, regulares o irregulares, superiores a 1 segundo. Cuando los intervalos son menores de 1 segundo el ruido se considera como continuo.

Patognia.Mecanismos favorecedores del dao por ruido.Teora del Micro trauma: Los picos del nivel de presin sonora de un ruido constante, conducen a la prdida progresiva de clulas, con la consecuente eliminacin de neuroepitelio en proporciones crecientes. Teora Bioqumica Postula que la Hipoacusia se origina por las alteraciones bioqumicas que el ruido desencadena, conllevando a un agotamiento de metabolitos y en definitiva a la lsis celular. Estos cambios bioqumicos son: Disminucin de la presin de O2 en el conducto coclear. Disminucin de los cidos nucleicos de las clulas. Disminucin del Glucgeno, ATP, etc. Aumento de elementos oxigeno reactivos (ROS), como los superxidos, perxidos, y radicales de hidroxilo, favoreciendo el estrs oxidativo inducido por ruido. Disminucin de los niveles de enzimas que participan en el intercambio inico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)-ATPasa). Teora de la conduccin del Calcio intracelular: Se sabe que el ruido es capaz de despolarizar Neuronas en ausencia de cualquier otro estimulo. Los niveles bajos de calcio en las clulas ciliadas internas, parece intervenir en la prevencin de la hipoacusia inducida por ruido. Mecanismo mediado por Macro trauma: La onda expansiva producida por un ruido discontinuo intenso es transmitida a travs del aire generando una fuerza capaz de destruir estructuras como el tmpano y la cadena de huesecillos.

Patognia.Mecanismos protectores del dao por ruido.Mecanismo neural: Estudios en cobayos confirman la hiptesis que el sistema eferente coclear est involucrado en los mecanismos que subyacen en el "efecto de endurecimiento" a las altas frecuencias. Este efecto se define como una reduccin progresiva del umbral cuando exposiciones repetidas a un mismo ruido son aplicadas. Mecanismo antioxidativo: La ausencia de sustancias antioxidantes como las superoxido dismutasas (CuZn-SOD) y glutatin potencian el dao inducido por ruido. Las mismas ejercen un mecanismo protector sobre la cclea. Mecanismo de acondicionamiento del sonido: Se continan acumulando evidencias que demuestran la importancia de la reduccin de los efectos deletreos del trauma acstico por acondicionamiento del sonido. El acondicionamiento del sonido es un proceso de exposicin a niveles bajos de ruido no daino, para crear efectos protectores a largo plazo en detrimento de las formas perjudiciales subsecuentes de trauma acstico. Este fenmeno puede ocurrir en una variedad de mamferos, incluso los gerbos, chinchillas, conejillos de Indias, conejos, ratas, ratones y humanos. Diferentes paradigmas de sonido condicionado han sido probados con xito previniendo los cambios patolgicos del sistema auditivo.

Factores influyentes en la lesin auditiva

Intensidad del ruido: Se considera que el lmite para evitar la hipoacusia es de 80 dB (A) para una exposicin de 40 h. semanales, a un ruido constante. Aunque no es un punto de total seguridad, por encima de esta cifra, la lesin aparece y aumenta en relacin con la misma. Frecuencia del ruido: Las clulas ciliadas ms susceptibles corresponden a las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz, siendo la lesin en la banda de 4000 Hz el primer signo en la mayora de casos.Tiempo de exposicin: La lesin auditiva inducida por ruido sigue una funcin exponencial. Si el deterioro es importante puede continuar tras la exposicin.Susceptibilidad Individual: Se acepta como un factor de riesgo, aunque es de difcil demostracin por la cantidad de variables que intervienen en el desgaste fisiolgico de la cclea. La susceptibilidad al ruido puede ser hereditaria, debida a ototxicos, meningitis, Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial y otros. Para determinar la "sensibilidad al ruido" se emplea la denominada Prueba de Peyser. Traumas craneales: En lo que concierne al odo, un golpe severo en la cabeza equivale a una explosin y, por lo tanto, puede originar hipoacusia.Edad: No hay acuerdo. La mayor probabilidad de lesin a partir de la mediana edad, se contrarresta con estudios en animales jvenes que sugieren lo contrario, planteando que el mecanismo y las estructuras daadas por ruido difieren en adultos jvenes y personas de edad avanzada.

Factores influyentes en la lesin auditiva

Trastornos genticos: El estudio de las perdidas auditivas de causa gentica presenta dificultades cuando se trata de separar casos genticos de casos afectados por influencias ambientales. Esto es debido a que los mtodos audiolgicos son muy insensibles a las causas y la localizacin anatmica de las estructuras afectadas origina dificultades en la verificacin histopatolgica. Los recientes progresos en la investigacin gentica, esclarecen los modelos humanos y animales. Recientes estudios en el campo gentico, han puesto de manifiesto que existe un polimorfismo gentico relacionado con la fisiopatologa de la perdida auditiva, la cual puede conferir vulnerabilidad para el dao; la obtencin de datos sobre este polimorfismo permite determinar si un trabajador es ms o menos resistente que otros al dao del rgano de Cort, posterior a la exposicin a un ambiente ruidoso, lo que permite una prevencin ms eficiente.Edad: No hay acuerdo. La mayor probabilidad de lesin a partir de la mediana edad, se contrarresta con estudios en animales jvenes que sugieren lo contrario, planteando que el mecanismo y las estructuras daadas por ruido difieren en adultos jvenes y personas de edad avanzada.Sexo: No hay estudios que confirmen la supuesta proteccin auditiva de la mujer con respecto al ruido.

Factores influyentes en la lesin auditiva

Enfermedades del odo medio: Si existe una hipoacusia de conduccin, se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado.Por otra parte, cabe suponer mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva sensorioneural, aunque tampoco existen evidencias suficientes.Naturaleza del ruido: Es evidente que la exposicin a ruido, de forma intermitente, es menos lesiva. Uno de los mecanismos organizados para disminuir la probabilidad de lesin, es disminuir el tiempo de exposicin.Los ruidos permanentes son menos lesivos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias al sistema muscular de amortiguacin del odo medio. Otros: Habito de fumar, hipercolesterolemia, grupo sanguneo (Grupo O).

Efectos del ruido sobre la salud.

Efectos del ruido sobre la salud.En general, dentro de los efectos del ruido se encuentran:Dificultad para la comunicacin oralCefaleaDisminucin de la capacidad auditiva o hipoacusiaPerturbacin del sueo y descanso.EstrsFatiga, neurosis, depresin.Molestias o sensaciones desagradables que el ruido provoca. A menudo s acompaa de zumbido y tinnitus, en forma continua o intermitente.Efectos sobre el rendimientoAlteracin del sistema circulatorio (Hiperpresin arterial y vasoespoasmo) y digestivo (Aumento de secreciones y peristaltismo intestinal).Aumento de secreciones hormonales: tiroides y suprarenales (cortisol)Trastornos en el sistema sensorioneuralDisfuncin sexualOtros efectos.

Efectos del ruido sobre la salud.

Morfologa.Eldredge y colab (1958-1961), adoptan una escala de nueve puntos para juzgar el grado de lesin.

1-2: Normal o dentro de lmites normales.3-4: Tumefaccin moderada y picnosis de clulas ciliadas junto a un ligero desplazamiento de los ncleos de las clulas ciliadas, formacin de pequeas vacuolas en las clulas de sostn y cierto desplazamiento de clulas mesoteliales, las que se encuentran sobre la superficie basal de la membrana basilar.5-6: Denotan pronunciada tumefaccin, desintegracin, picnosis y/o cariorrexis de las clulas ciliadas externas y separacin de las mismas. Los estereocilios pueden doblarse en vez de sobresalir perpendicularmente. Formacin de vacuolas en las clulas de sostn, desaparicin de aproximadamente la mitad de las clulas mesoteliales. Las estereocilias pueden fusionarse entre ellas formando clulas gigantes.7: Algunas clulas ciliadas faltan por completo o es evidente su destruccin. 8: Indica una perdida ms severa de clulas ciliadas con dao de las internas y rotura de la membrana de Reissner.9: Todas la clulas ciliadas estn destruidas y el rgano de corti se ha colapsado por completo, se ha separado de la membrana basilar o falta.

Mecanismos de desarrollo del HIRAdaptacin.La adaptacin es la respuesta de un receptor a un estmulo sostenido. Dicha respuesta declina en funcin del tiempo, hasta alcanzar un nivel estable en el que la energa utilizada por el receptor se equilibra con la energa metablica de que dispone el mismo para mantener dicha respuesta. Este mecanismo fisiolgico, protector del aparato auditivo, se manifiesta subjetivamente por una reduccin de la sensibilidad del odo humano. Visto de otro modo, si el nivel de descargas de los elementos sensorioneurales del odo ha sido saturado por la presencia de un estmulo, entonces, el mismo no podr ser incrementado ante la llegada de un nuevo estmulo, fenmeno conocido como efecto de lnea ocupada.La estimulacin por ruidos intermitentes no da lugar a la adaptacin ya que la fibra nerviosa tiene la posibilidad de recuperarse.

Mecanismos de desarrollo del HIRFatiga acstica.La fatiga acstica es la consecuencia de cambios fisiolgicos en la cclea, que se traducen como un incremento transitorio del umbral auditivo (persistente por ms de 2 minutos y que se recupera en un tiempo no mayor a las 16 horas). Se plantea que la base de este fenmeno no es un dao tisular, sino ms bien alteraciones bioqumicas. Ms aun en el espacio extracelular se ha podido constatar una disminucin de la tensin de oxgeno en la perilinfa y un acumulo de metabolitos en la endolinfa. Estudios recientes de microscopa electrnica confirman la limitacin del dficit a la tercera fila de clulas ciliadas externas, donde slo se ve afectada la extremidad de sus estereocilios cuyos microfilamentos se ven reducidos substancialmente.

diferencias entre los mecanismos de adaptacin y fatiga auditiva

La HIR o deterioro permanente del umbral auditivo seria el estadio de irreversibilidad de la fatiga acstica.

El sitio de mxima amplitud depende de la frecuencia, el mximo para las frecuencias altas ocurre hacia el extremo basal y para las frecuencias bajas hacia el vrtice. El rea ms afectada por los ruidos en la coclea, se ubica en el segundo cuadrante de la espira basal, a unos 10 mm de la ventana oval. All es donde se encuentran las clulas receptoras de la frecuencia 4000 Hz; originando una curva caracterstica (en cuerda floja) o escotadura denominada por algunos autores muesca del calderero. Las altas frecuencias son las ms afectadas, tanto por la fatiga como por el trauma acstico, particularmente los 4 kHz.

Existen varios factores que se invocan para explicar el hecho de que ambos fenmenos ocurran en el rango de las altas frecuencias.

Uno de ellos es el dficit de vascularizacin producido en la regin basal de la cclea, sitio que se corresponde con la ubicacin tonotpica de las altas frecuencias. Este sitio coincide con la bifurcacin y ramificacin de la arteria cocleo-vestibular y por tanto tiene una menor irrigacin. Otro factor se relaciona con la asimetra de la mecnica coclear: la regin basal de la cclea responde, tanto a los sonidos de baja frecuencia, como a los de alta frecuencia (no siendo as en la parte apical) de modo tal que la velocidad de propagacin de la onda viajera y la amplitud del desplazamiento son mayores en la zona de los 4 kHz; Las estructuras anatmicas de la cclea causan un mayor impacto de los lquidos en la mitad de la primera espira, que es la zona de los 4 kHz Las caractersticas de resonancia del conducto auditivo externo, al amplificar en 10 db o ms las frecuencias de 2000 y 5000 Hz parecen influir significativamente sobre las muesca de los 4 kHz.

Desde un punto de vista conductual y para su mejor compresin y adecuado seguimiento audiolgico la Hipoacusia Inducida por Ruido se puede dividir en cuatro fases o etapas basndonos en las clasificaciones de Azoy y Maduro:

Fase I (de instalacin de un dficit permanente): Antes de la instauracin de una HIR irreversible se produce un incremento del umbral de aproximadamente 30-40 dB en la frecuencia 4 kHz. Esta fase tiene como caracterstica que el cese de la exposicin al ruido puede revertir el dao al cabo de los pocos das.

Fase II (de latencia): Se produce despus un periodo de latencia donde el dficit en los 4 kHz se mantiene estable, amplindose a las frecuencias vecinas en menor intensidad e incrementndose el umbral entre 40-50 dB, sin comprometer aun la compresin de la palabra pero ya no hay reversibilidad del dao auditivo. Su descubrimiento reviste importancia en lo concerniente a la profilaxis.

Fase III (de latencia subtotal): Existe no solo afectacin de la frecuencia 4 kHz sino tambin de las frecuencias vecinas, se produce un incremento del umbral entre 70-80 dB, acarreando por ende la incapacidad en la compresin de la palabra.

Fase IV (Terminal o hipoacusia manifiesta): Dficit auditivo vasto, que afecta todas las frecuencias agudas, con compromiso de frecuencias graves y un incremento del umbral a 80 dB o ms.

Cuadro Clnico

Sntomas:a. Efectos auditivos: Hipoacusia. Tinnitus. Vrtigo. (Habitualmente los reportes de la literatura plantean que el ruido no produce efectos adversos sobre el sistema vestibular. Estudios recientes plantean la existencia de trastornos vestibulares en hipoacusias asimtricas, estando ausentes en las hipoacusias simtricas). Otros plantean que el ruido de impulso origina deterioro del sistema vestibular, principalmente del rgano otoltico. 61, 73.b. Efectos no auditivos:La exposicin a ruidos de elevada intensidad puede tener otros efectos en el ser humano. Se considera factor condicionante de hipertensin arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminucin del apetito. Interfiere con una eficaz comunicacin hablada y puede causar distraccin. Mayor propensin a sufrir accidentes de trabajo. Posible disminucin en el desempeo laboral. Puede incrementar el nivel personal de estrs. Adems originar irritabilidad y alteraciones del sueo.Signos: Examen otoscpico normal.

Diagnstico diferencial

Algunas enfermedades auditivas son indistinguibles de la hipoacusia por ruido, en algn momento de su evolucin. La otosclerosis laberintinizada, ciertas hipoacusias hereditarias, la ototoxicidad o la prdida de audicin en las otitis crnicas, pueden tener audiogramas idnticos o bien sumar sus efectos si estn presentes los individuos expuestos a ruido.

Sin duda el arsenal tcnico actual es importante para dilucidar la etiologa de la lesin, pero an lo es ms la correcta anamnesis, tanto profesional como extralaboral. En ocasiones, la actitud reivindicativa y la presencia de ruido en el lugar de trabajo hacen olvidar que entre los antecedentes figuran enfermedades sistmicas, traumatismos craneales o alteraciones genticas coadyuvantes.

El diagnstico de lesin auditiva por exposicin a ruido se har slo cuando existan razones suficientes en la anamnesis y la exploracin. Para establecer el origen laboral de la hipoacusia es necesario concretar, lo ms exactamente posible, la exposicin profesional actual y anterior y estudiar, si es posible, el nivel de ruido en el puesto de trabajo con ayuda de los higienistas

Exmenes y Pruebas Diagnsticas.

Acumetra Instrumental o prueba dediapasones (Prueba de Rinne, Pruebade Weber).Logoaudiometra.Logometra.Audiometra de impedancia:TimpanometraReflejo auditivo o estapedialAudiometra Tonal liminar.Potenciales evocados auditivos de tallocerebral (PEATC).Audiometra tonal supraliminar:Investigacin del reclutamiento (SISI)Fatiga acstica (Prueba de Peyser)Prueba de Cahart Tone Decay)Potenciales Evocados Auditivos deestado estable a Mltiples Frecuencias(PEAeeMF)Emisiones otoacsticas

Clasificacin de las audiometras SAL (del ingls Speech Average Loss).Sistema ELI (Early Loss Index). Mtodo de la American Academy of Otolaryngology (AAO).

Prevencin y control.

En la dcada de los 70 se comienza la implantacin de sistemas de prevencin y control ms integrales, los denominados programas de conservacin auditiva, El empleo de estos programas tiene los siguientes objetivos:

Prevenir la prdida de la audicin inducida por ruido industrial (100%)Previene efectos a la salud derivados de la exposicin a ruido industrialReduccin del ausentismo laboralMejora la productividad industrialMejora las condiciones administrativas de las empresas

Componentes de un Programa de Conservacin Auditiva (PCA)

Auditorias iniciales y anuales de procedimientos.Diagnostico del problema (evaluacin del ruido).Mtodos de control del ruido (en la fuente y en el medio de transmisin).Proteccin auditiva individual (seleccin y uso de protectores auditivos).Evaluacin Audiomtrica y Monitoreo de la Audicin de los trabajadores. Educacin para la salud sobre ruido e hipoacusia.Sistema de registro de la informacin.Evaluacin de la efectividad del programa.

Mapa conceptual

Tratamiento y rehabilitacin.Han sido propuestos numerosos tipos de tratamientos con el objetivo de retardar la aparicin de la perdida auditiva o disminuir la susceptibilidad individual resultante de la exposicin al ruido, pudindose mencionar los trabajos referidos al empleo de la vitamina A, vitamina B12 (Cianocobalamina), el cido nicotnico, el hidrocloruro de papaverina, el dextrn.Otros estudios evidencian la efectividad del empleo de oxigenacin hiperbrica (OHB) como tratamiento nico o combinado con esteroides al favorecer la recuperacin morfolgica y funcional de las clulas ciliadas daadas. Estudios en conejos empleando cido ascrbico previo al evento nocivo del ruido plantean el posible efector protector de la cclea al inhibir la peroxidacin lipdida y el dao oxidativo de las protenas en los conejos expuestos a ruido. Se comprob en ratas el uso de antioxidantes como la N-L-Acetilcisteina (NAC) y el alfa-Tocoferol en conejillo de Indias sugirindose un papel protector parcial de la cclea al dao por ruido de impulso.

Tratamiento y rehabilitacin.Investigaciones en animales empleando magnesio (Mg2+) para incrementar la actividad de las clulas ciliadas externas, han demostrando la utilidad del mismo al comprobar que la pre-existencia de niveles bajos del mismo incrementan los niveles de prdida auditiva inducida por ruido, mientras que la existencia de niveles elevados proporcionan un significativo efecto biolgico-protector coclear. Recientes estudios sugieren que las clulas madre en el odo de ratones adultos tienen el potencial de desarrollarse en clulas ciliadas para reemplazar a las que ya no existen o han sido daadas (proyecto odo binico).Varias estrategias clnicas han sido propuestas como nuevas alternativas de tratamiento, entre las que destacan la terapia gnica y el implante de clulas embrionarias de tallo. Prtesis auditivas.Implantes cocleares.La rehabilitacin auditiva convencional donde interviene el rehabilitador audiolgico y los pacientes afectados de hipoacusia, se propone ser reemplazada por una nueva estrategia rehabilitadora individualizada.

Consideraciones mdico-legales.La hipoacusia inducida por ruido, es calificada como una enfermedad profesional, por lo que le corresponde una adecuada proteccin legal al ser diagnosticada.

Es necesario establecer un adecuado sistema legal que permita, con toda clase de garantas, asegurar una atencin al trabajador y una compensacin econmica que mitigue la disminucin de su capacidad laboral.

Es necesario evitar la aparicin de nuevos casos, lo cual constituye la meta ideal, para ello se necesita el establecimiento de una legislacin que regule los aspectos concernientes al ambiente en que se desenvuelve el trabajador, con el fin de disminuir los riesgos asociados al mismo.