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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

NO. DE EXPEDIENTE___________

FECHA DE INGRESO___________

NOMBRE DEL ALUMNO:______________________________________ GRUPO____________________FECHA___________________________

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1.-NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________

2.-SEXO F M EDAD____________ESTADO CIVIL________________ 3.-FECHA Y LUGAR DE NACIMIENT0____________________________________ 4.-DIRECCIÓN_______________________________________________________ CALLE No. EXTERIOR COLONIA C.P.

5.-TELEFONO________________________________________________________

6.-DERECHOHABIENTE DE: IMSS ISSSTE ISSEMYM OTRO ___________________________________ 7.-GRADO DE ESCOLARIDAD: PRIMARIA _____ SECUNDARIA _____ PREPARATORIA _____ PROFESIONAL _____ OTRO _____

8.-LUGAR DE TRABAJO________________________________________________

II MOTIVO DE LA CONSULTA __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III INTERROGATORIO MARQUE CON UNA CRUZ EN LA RESPUESTA APROPIADA

1.- SU SALUD GENERAL ES BUENA O SATISFACTORIA? SI NO 2.- HA TENIDO ALGUN CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD GENERAL DURANTE EL

ULTIMO AÑO? SI NO

3.-HA SIDO HOSPITALIZADO O HA SUFRIDO ALGUNA LESIÓN SERIA EN LOS

ULTIMOS AÑOS? SI NO

4.- ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE? SI NO PORQUE_______________________________________________________________ FECHA DEL ULTIMO EXÁMEN MÉDICO________________________________________ 5.-NOMBRE Y TELEFONO DEL MÉDICO QUE LO ATIENDE________________________ ________________________________________________________________________ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

6.-DIABETES SI NO PARENTESCO______________________

7.-PROBLEMAS CARDIACOS SI NO PARENTESCO____________________

8.-TUMORES O CANCER SI NO PARENTESCO____________________

9.-ENFERMEDADES MENTALES SI NO PARENTESCO____________________ 10.-OTRAS ESPECIFIQUE_______________________________________________________ USTED HA TENIDO O TIENE (ANTECEDENTES PATOLÓGICOS) 11.-ENFERMEDADES DEL CORAZÓN SI NO 12.-ATAQUES AL CORAZÓN O DEFECTOS EN EL CORAZÓN SI NO 13.-SOPLO EN EL CORAZÓN SI NO 14.- VÁLVULAS EN EL CORAZÖN SI NO 15 .-FIEBRE REUMÁTICA SI NO 16.-PRESIÓN ALTA SI NO 17.-TUBERCULOSIS, ENFISEMA U OTRAS ENFERMEDADES EN LOS PULMONES. SI NO 18.-HEPATITIS, OTRAS ENFERMEDADES DEL HIGADO. SI NO 19.-PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO, ULCERAS. SI NO 20.- GASTRITIS SI NO

21.- ALERGIAS: DROGAS, ALIMENTOS, MEDICAMENTOS, SI NO ANESTESIA 22.- SIDA

SI NO

23.- TUMORES, CANCER

SI NO

24.- ARTRITIS, REUMATISMO SI NO

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25.-ENFERMEDADES DE LOS OJOS SI NO 26.- ENFERMEDADES DE LA PIEL SI NO 27.- ANEMIA U OTRA ENFERMEDAD DE LA SANGRE SI NO ESPECIFICAR______________________ 28.-ENFERMEDADES VENEREAS (SÍFILIS, GONORREA, ETC.) SI NO 29.-HERPES SI NO 30.- ENFERMEDADES DEL RIÑON Y VESÍCULA SI NO 31.- NFERMEDADES DE TIROIDES O CÁPSULA SUPRARENAL SI NO 32.- DIABETES SI NO 33.- TRATAMIENTO PSIQUÍATRICO SI NO 34.-TRATAMIENTO CON RADIACIÓN SI NO 35.- TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA SI NO 36.-ALGÚN MIEMBRO ARTIFICIAL SI NO 37.-ASMA SI NO 38.-TRANSFUCIONES DE SANGRE SI NO ESPECIFICAR EN QUE FECHA_______________ SI NO 39.-CIRUGÍA _____________ SI NO 40.-MARCAPASOS SI NO 41.-LENTES DE CONTACTO 42.-SINUSITIS SI NO HA EXPERIMENTADO O HA TENIDO LO SIGUIENTE? 43.-PALPITACIONES SI NO 44.-DOLOR DEPECHO SI NO 45.-DIFICULTAD PARA ORINAR, SANGRE EN LA ORINA SI NO 46.-ORINA FRECUENTE 47.-INFLAMACIÓN DE LOS TOBILLOS O EDEMA SI NO 48.-DIFICULTAD PARA PASAR (TRAGAR) SI NO 49.-DIARREA, ESTREÑIMIENTO, SANGRE EN HECES FECALES SI NO

50.-VÓMITOS FRECUENTES, NAUSEAS SI NO 51.-DIFICULTAD PARA RESPIRAR SI NO 52.-TOS PERSISTENTE EXPULSANDO SANGRE SI NO 53.- PROBLEMAS DE SANGRADO, ESPECIFICAR._________________ SI NO 54.-PERDIDA RECIENTE DE PESO, FIEBRE, SUDORACIÓN NOCTURNA

SI NO

55.-MAREOS SI NO 56.-ZUMBIDO DE OIDOS SI NO 57.-DOLOR DE CABEZA SI NO 58.-DESMAYO SI NO 59.-VISIÓN BORROSA SI NO 60.-ATAQUES SI NO 61.-SED EXCESIVA SI NO 62.-BOCA SECA SI NO 63.-COLORACIÓN AMARILLENTA DE LA PIEL SI NO 64.-DOLOR DE ARTICULACIONES SI NO ¿ ESTA USTED TOMANDO? (FARMACOS Y ADICCIONES) DROGAS SI NO MEDICAMENTOS, ESPECIFICAR EL TIPO DE MEDICAMENTO SI NO ________________________DOSIS______________________ TABACO SI NO FRECUENCIA Y CANTIDAD ____________________ ALCOHOL SI NO FRECUENCIA Y CANTIDAD______________________ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS ¿ SE CONTROLA CON ANTICONCEPTIVOS? SI NO ¿ TOMA HORMONAS? ¿ESTA USTED EMBARAZADA SI NO ¿LA ESTA ATENDIENDO REGULARMENTE SU MÉDICO? ¿CUANTOS MESES DE EMBARAZO TIENE? _____________________ ¿CON QUE FRECUENCIA ASISTE A SU CONSULTA? ______________________ ¿SU MÉDICO LE HA INFORMADO SI ES UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO?

SI NO

¿QUE CUIDADOS ESPECIALES LE HA RECOMENDADO?

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SI USTED PADECE DE OTRA ENFERMEDAD QUE NO SE MENCIONA EN EL FORMATO O TIENE ALGÚN OTRO PROBLEMA ESPECIFIQUE.

DECLARO HABER CONTESTADO CON LA VERDAD

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE______________________________________

IV EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES

TEMPERATURA__________________ FRECUENCIA CARDIACA______________ PRESION ARTERIAL______________ FRECUENCIA RESPIRATORIA __________ PESO___________________TALLA_________GRUPO SANGUÍNEO____________ * PIEL DE CARA: NORMAL____ PALIDA ____ CIANOTICA ____ ENROJECIDA____ TERCIO SUPERIOR_________DERECHO ___________IZQUIERDO____________ TERCIO MEDIO____________ DERECHO _____ _____ IZQUIERDO __________ TERCIO INFERIOR ________ DERECHO _____ _____I ZQUIERDO ___________

*PIEL DE CUELLO REGION ANTERIOR _____ REGIÓN IZQUIERDA _____ REGIÓN DERECHA_____

REGIÓN POSTERIOR ____ REGIÓN IZQUIERDA ____ REGIÓN DERECHA_____ SE PALPA LA GLANDULA TIROIDES SI _____ NO _____

V EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLOGICO

ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR:

RUIDOS AL ABRIR O CERRAR LA BOCA SI NO

DOLOR A LA APERTURA SI NO

DOLOR AL CIERRE SI NO

DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA SI NO

SE HA QUEDADO ALGUNA VEZ CON LA BOCA SI NO ABIERTA Y NO LA HA PODIDO CERRAR GANGLIOS

PALPABLES SI NO

SUPURACIÓN SI NO UNICO _____ UNILATERAL _____ ADHERIDO _____ DURO _____ MÚLTIPLE _____ BILATERAL _____ MOVIL _____ BLANDO _____ *LABIOS LABIO SUPERIOR _____ LABIO INFERIOR _____ COMISURA _____ *REGION VESTIBULAR MUCOSA LABIAL SUPERIOR _____ INFERIOR _____ MUCOSA VESTIBULAR DERECHA _____ IZQUIERDA _____ PALADAR DURO _____ PALADAR BLANDO _____ ITSMO DE LAS FAUSES _____ OROFARINGE _____ *LENGUA DORSO _____ VIENTRE _____ BORDES LATERALES __________ MOVIMIENTO NORMAL _____LIMITADO _____PISO DE BOCA _____

CRITERIOS: * A).- AUMENTO DE VOLUMEN B).-MANCHA ( BLANCA O ROJA) C).-ULCERA D).-FISURA O GRIETA E).-NINGUNO DE LOS ANTERIIORES

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OCLUSION TIPO DE DENTICIÓN TEMPORAL _____ PERMANENTE _____ MIXTA _____ DENTICIÓN TEMPORAL: ARCO ABIERTO _____CERRADO____________ TERMINACIÓN DISTAL: RECTA________E.MESIAL_______E.DISTAL_______ CLASIFICACIÓN DE ANGLE: I _____ I I _____ III _____ MORDIDA ABIERTA ANTERIOR: ANTERIOR_____POSTERIOR____ MORDIDA CRUZADA: ANTERIOR_____POSTERIOR_____ SOBRE MORDIDA: VERTICAL_____HORIZONTAL _____ LINEA MEDIA: NORMAL _____ DESVIADA _____ APIÑAMIENTO ______ DIASTEMAS ______ HABITOS: BRUXISMO _____BRICOMANIA _____ CHUPA DEDO_____OTROESPECIFICAR:____________________________ PERIODONTO:

Evaluación Periodontal 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 8

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Diagnóstico:_______________________________________________________________

_

_________________________________________________________________________

_

Superior derecho Izquierdo

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Inferior derecho Izquierdo

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

NOTA: Rellenar con rojo-caries, azul-obturado por superficie. CRITERIOS

Dentición permanente Dentición Temporal

0 Sano A

1 Caries (Marcar con bicolor) B

2 Obturado con caries C

3 Obturado sin caries D

4 Perdido por caries E

5 Perdido por otras razón -

6 Sellante F

7 Pilar de puente o corona G

8 No erupcionado -

9 Diente excluido -

DIENTES

NUMERO DE TEMPORALES __________ NUMERO DE PERMANENTES __________

DIENTES SUPERNUMERARIOS SI NO

DIENTES AUSENTES SI NO

DIENTES FRACTURADOS SI NO

HIPOPLASIA DEL ESMALTE SI NO

MANCHAS SI NO REBORDES ALVEOLARES (PACIENTES PARCIAL O TOTALMENTE EDENTULOS).

B P

Li V

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HIGIENE BUCAL SE CEPILLA USTED LOS DIENTES _______________

FRECUENCIA DIARIA DE CEPILLADO 0 1 2 3 OTROS___________ ¿USA LO SIGUIENTE?

HILO DENTAL SI NO FRECUENCIA______________________

CEPILLOS INTERPROXIMALES SI NO FRECUENCIA______________

PALILLOS SI NO FRECUENCIA______________________________ OTROS_________________________________________________

DENTÍFRICO: SI NO CUAL________ FRECUENCIA____________

ENJUAGUE: SI NO CUAL__________FRECUENCIA__________ ¿LE HAN REALIZADO APLICACIONES DE FLUORURO?

CONSULTORIO SI NO FRECUENCIA__________________

ESCUELA SI NO FRECUENCIA_________________ PORCENTAJE DE PLACA_______________________________________________ PORCENTAJE DE SARRO______________________________________________

SALIVA: FLUJO NORMAL _____ DISMINUIDO_____

FLUIDA _____ VISCOSA _____ RESULTADOS ANÁLISIS NUTRICIONAL Y DIETETICO.

RESULTADOS DE OTRAS PRUEBAS.

V DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO SISTEMICO___________________________________________________

__________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO BUCAL.

DIAGNOSTICO EDUCATIVO

__________________________________________________________________________

V I PRONOSTICO

_________________________________________________________________________

V II PLAN DE TRATAMIENTO

NOTA: PREVENTIVO POR PRIORIDAD Y JUSTIFICADO.

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VIII CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente, doy autorización para que se me realicen los estudios y tratamientos preventivos, que se consideren necesarios para la recuperación de mi salud, aceptando los riesgos y consecuencias médicas que puedan presentarse.

NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE RESPONSABLE.

_________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR.

_________________________________________________

IX NOTAS DE EVOLUCION

FECHA NOTA

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X ANEXOS

EVALUACION DE PLACA DENTOBACTERIANA Y CALCULO

Nº de Control:________________Fecha:______________

Nº de Control:________________Fecha:______________

Nº de Control:________________Fecha:______________

AUTORIZACIÓN POR EL PROFESOR: FIRMA: FECHA: