HISTORIA CLINICA

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Documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su salud.

• Documento privado

• Obligatorio

• Sometido a reserva,

• Condiciones de salud:

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ESTADO DE SALUD

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CONDICIÓN SOMÁTICA

PSÍQUICA

SOCIAL

CULTURAL

MEDIO AMBIENTAL ECONÓMICA

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EQUIPO DE SALUD

Realizan atención clínico

asistencial directa al usuario

AuditoresMédicos de

AseguradorasY prestadoras

TécnicosAuxiliares

Profesionales

ARCHIVO DE GESTIÓN

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Donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

ARCHIVO CENTRAL

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Donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco años desde la última atención.

ARCHIVO HISTÓRICO

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Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente

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AMBITO DE APLICACIÓN

Prestadores de servicios de salud.

Personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad Secuencialidad Racionalidad científica Disponibilidad Oportunidad

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INTEGRALIDAD

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Debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos en las diferentes fases, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, sicológico y social e interrelacionando con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria

SECUENCIALIDAD

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Los registros de la prestación de los servicios de salud deben

Consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención

RACIONALIDAD CIENTÍFICA

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Aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario.

DISPONIBILIDAD

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Es la posibilidad de Es la posibilidad de utilizar la historia clínica utilizar la historia clínica en el momento en que en el momento en que se necesita, con las se necesita, con las limitaciones que impone limitaciones que impone la ley.la ley.

OPORTUNIDADEs el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica simultanea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

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DILIGENCIAMIENTO

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Clara

Legible

Sin tachones

Enmendaduras

Sin dejar espacios en blanco

Sin utilizar siglas

Cada anotación llevar fecha y hora en que se realiza.

Nombre completo y firma del autor de la misma

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

• IDENTIFICACIÓN: Número de cédula, tarjeta de identidad, registro civil, pasaporte o cédula de extranjería

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COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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Identificación del usuario

Los registros específicos

Los anexos

• Apellidos y nombres completos.

• Estado civil.• N° documento de identidad.• Fecha de nacimiento.• Edad.• Sexo.• Ocupación.• Dirección.

• Teléfono del domicilio.• Lugar de residencia.• Nombre y teléfono del

acompañante.• Nombre, teléfono y parentesco

de la persona responsable del usuario.

• Aseguradora.• Tipo de vinculación.

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IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

REGISTROS ESPECÍFICOS

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Documento en que se consignan datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registros que respondan a sus necesidades

Se pueden incluir en éste grupo:

Epicrisis, anamnesis y examen físico, informe de laboratorio, notas de evolución, ordenes médicas, gráficas de signos vitales, hoja de medicamentos, notas de enfermería , informe de interconsulta, informe de radiología, informe de electrocardiograma, informe de encefalograma, informe de anestesia, informe de cirugía, informe anatomopatológico, informe de recuperación, balance de líquidos, informe de radioterapia, informe de fisioterapia, informe de trasfusión, informe de servicio social.

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ANEXOS

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Aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención.

• Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado)

• Autorizaciones para necropsia• Declaración de retiro voluntario• Documentos que la IPS considere pertinentes• Constancia de entrega de paraclínicos al paciente luego de registro

en historia clínica en registro especifico.• Constancia de entrega de imágenes diagnosticas luego de

consignarse en registro especifico (si no se hace la IPS es responsable), debe advertirse al paciente la importancia de su conservación

• En imágenes diagnosticas que no se entreguen al usuario se aplica la normatividad archivística. 

•  

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ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

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El usuario

El equipo de salud

Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley

Las demás personas determinadas en la ley

OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

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Todo prestador debe tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico de acuerdo a reglamento general de archivos expedido por el archivo general de la nación.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

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A cargo del prestador de servicios de salud quién podrá entregar copia de la hc al usuario o a su representante legal.

MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTRORIA

CLINICA

• Los prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos. (computadores y medios magnéticos)

• Programas automatizados así como sus equipos y soportes documentales. Provistos de mecanismos de seguridad

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COMITÉS DE HISTORIAS CLÍNICAS

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Conjunto de personas que al interior de una ips, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la hc.

• Velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo.

• Comité integrado por: personal del equipo de salud. De las reuniones levantar actas, copia Dirección de la institución

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FUNCIONES• Promover la adopción de normas nacionales de hc.

• Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del prestador, incluida la hc

• Elevar a la dirección y al comité técnico científico recomendaciones sobre los formatos y anexos que debe contener la hc.

• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de historias clínicas

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